CC BY
114-я Школа врачей Регистра АГ. Оценка лечебно-профилактической помощи больным артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения (по данным Регистра АГ)
С.Е. Евстифеева, В.И. Гриднев, Е.В. Ощепкова
22-23 ноября 2007 г. в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе (РКНПК) прошла четвертая Школа Регистра артериальной гипертонии (Регистр АГ), в работе которой участвовали врачи первичного звена 11 субъектов РФ (Алтайский и Красноярский края, Волгоградская, Воронежская, Кировская, Московская, Нижегородская, Ленинградская, Свердловская, Томская и Саратовская области).
Врачи этих регионов, а также вновь подключившихся четырех регионов (Архангельская, Рязанская, Орловская и Южно-Сахалинская области) работают с автоматизированной информационно-аналитической сис-
темой Регистра АГ на основе Интернет-технологий.
Во вступительном слове заместитель генерального директора РКНПК профессор С.А. Бойцов отметил важность проблемы борьбы с высоким уровнем сердечно-сосудистых заболеваний, одной из ведущих причин которого является плохой контроль артериальной гипертонии. Для снижения высокой смертности от сердечнососудистых заболеваний необходим комплекс мер, включающих профилактику факторов риска, раннюю диагностику современными методами, доступное и эффективное лечение, в том числе с применением высокотехнологичных методов лечения. В связи с тем, что официальная статистика не отражает качество медицинской помощи, назрела необходимость создания и широкого внедрения в стране регистров заболеваний, которые позволят объективно оценивать качество лечебно-профилактической помощи больным. Созданный Регистр АГ является важным инструментом в оценке качества оказания лечебно-профилактической помощи больным АГ в амбу-латорно-поликлиническом звене здравоохранения.
О пятилетних итогах реализации федеральной целевой программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации" в 2002-2006 годах и о значе-
нии созданного в рамках этой программы Регистра АГ доложено профессором Ощепковой Е.В.
Канд. мед. наук Евстифеевой С.Е. подведены итоги четырехлетней работы по созданию, апробации и оптимизации Регистра АГ и проведен сравнительный анализ оценки качества лечебно-профилактической помощи больным АГ в амбулаторно-поликли-ническом звене здравоохранения за 2005-2007 годы. Основным документом для ввода медицинских данных о больных АГ в Регистр АГ является "Медицинская карта амбулаторного больного" (учетная форма 025/у-04). Анализ базы данных проводился с помощью автоматически рассчитываемых индикаторов в соответствии с заложенным в Регистр АГ алгоритмом расчетов.
Принципы Регистра АГ основаны на анализе оказываемой лечебно-профилактической помощи больным АГ в амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения и соответствия выполнения врачами Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (ВНОК, 2004) (далее Рекомендации). Лечебно-профилактическая помощь оценивается специально разработанными в Регистре клиническими индикаторами.
На 01.03.2007 г. на федеральном уровне Регистра АГ (РКНПК) сформи-
Светлана Евгеньевна Евстифеева - канд. мед. наук, науч. сотрудник лаборатории профилактики артериальной гипертонии Института кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий, Москва. Владимир Иванович Гриднев -канд. мед. наук, руководитель лаборатории кардиологических информационных технологий Саратовского НИИ кардиологии Росмедтехнологий. Елена Владимировна Ощепкова - профессор, руководитель лаборатории профилактики артериальной гипертонии Института кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий, Москва.
□ 2005 г. □ 2006 г.
I 2007 г.
Рис. 1. Артериальная гипертония установлена согласно Рекомендациям (индикатор 1).
рована база данных, включающая 12500 первичных и 4500 повторных больных АГ.
При анализе базы данных Регистра АГ с помощью индикаторов было выявлено, что диагностика АГ согласно требованиям Рекомендаций в 2007 и 2006 годах по сравнению с 2005 г осуществлялась врачами значительно лучше (рис. 1).
Ведущей причиной невыполнения Рекомендаций по установлению АГ являлось отсутствие динамического наблюдения за больными АГ (в 79% случаев).
Мероприятия по выявлению модифицируемых факторов риска (МФР), определяющих риск больного, а соответственно, прогноз заболевания и тактику лечения, в полном объеме осуществлялись на протяжении трех лет с одинаковой частотой и у небольшого количества больных: в 2005 г. - у 11,1%, в 2006 г. - у 7,3% и в 2007 г. - у 10,9% больных (рис. 2). Хотя бы один из МФР (курение, избыточная масса тела, дислипидемия, гиподинамия и др.) в 2007 г. выявлялся чаще по сравнению с 2005 г. и с одинаковой частотой по сравнению с 2006 г. (59, 49,6 и 61,4% соответственно). Высокая представленность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний свидетельствует о том, что эти больные АГ относятся к категории высокого риска сердечно-сосудистых осложнений.
Главной причиной невыявления МФР было отсутствие ежегодного исследования показателей липидного спектра (таблица) и отсутствие данных в амбулаторных картах о привычках питания, факте курения, уровне
физической активности, употреблении алкоголя, росте, весе.
Для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ, а это основная цель лечения согласно Рекомендациям, большое значение имеет достижение целевого уровня артериального давления (АД) и коррекция модифицируемых факторов риска. Регистр АГ позволяет оценивать работу врачей с точки зрения достижения и поддержания целевого уровня АД и проведенных профилактических мероприятий у больных АГ. Число больных, у которых достигнут и поддерживался на протяжении года целевой уровень АД, в 2007 г. было больше по сравнению с 2005 и 2006 годами (28,5; 8,9 и 20,8% соответственно) (рис. 3). У большинства больных АГ це-
левой уровень АД не достигнут и не поддерживался на протяжении года наблюдения.
При анализе данных Регистра АГ можно отметить некоторое снижение величины персонального риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений (рис. 4). В 2005 г. персональный риск в целом по группе больных АГ соответствовал высокому уровню - 5%, в 2006 и 2007 годах - умеренному уровню (4,7 и 4,1% соответственно). Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений произошло в основном за счет снижения уровня АД. Учитывая недостаточную полноту диагностических мероприятий (отсутствие данных об уровне общего холестерина, курении) по выявлению факторов риска (данные для расчета риска име-
Индикатор 2
Больные с МФР, у которых выполнены мероприятия по выявлению МФР в полном объеме □ 2005 г. □ 2006 г.
Больные с МФР
I 2007 г.
Рис. 2. Мероприятия по выявлению МФР: индикатор 2.1, индикатор 2.
100 г
Поддерживалось Не поддерживалось
целевое АД целевое АД
□ 2005 г. □ 2006 г. ■ 2007 г.
Рис. 3. Поддержание целевого уровня АД (индикатор 8).
Атм сферА. Кардиология 4*2007 (19
угол». а^овриеге-рп. ги
Достаточно данных для расчета ПР
□ 2005 г. □ 2006 г.
Недостаточно данных для расчета ПР
■ 2007 г.
Рис. 4. Персональный риск (ПР) 10-летнего развития фатальных сердечно-а> судистых осложнений (SCORE) (индикатор 4).
лись в 2005 г. только у 42,5% больных АГ, в 2006 г. - у 58,7% и в 2007 г. - у 61,9%), необходимо более тщательное последующее изучение этого показателя с учетом численности и половозрастной структуры анализируемой выборки.
В целом анализ базы данных Регистра АГ свидетельствует о неудовлетворительной клинической работе врачей первичного звена с больными АГ.
О двухлетнем опыте применения клинического аудита, направленного на оценку медицинской помощи больным АГ в поликлинике г Саратова, доложила канд. мед. наук Поснен-кова О.М. Повторный цикл аудита в 2007 г, проведенный в одной из поли-
клиник г Саратова, выявил улучшение некоторых показателей по сравнению с 2006 г. Так, в 2007 г. улучшилась диагностика артериальной гипертонии и МФР, больным с МФР врачами чаще давались советы по изменению образа жизни, увеличилось число больных, у которых целевой уровень АД поддерживался на протяжении года наблюдения. В то же время исследование показало, что диспансерное наблюдение врачами за больными АГ в течение двух лет велось неудовлетворительно. Таким образом, клинический аудит позволяет объективно оценивать качество медицинской помощи больным АГ, выявлять недостатки и готовить предложения к их устранению.
О создании новой информационной технологии (с использованием мобильной телефонной связи), направленной на повышение эффективности длительного лечения в амбулаторных условиях больных АГ, доложил канд. мед. наук Гриднев В.И. В Саратовском НИИ кардиологии разработана система ЭМЭ-сообщений (система мобильного мониторинга), которая позволяет осуществлять более тесную взаимосвязь между врачом и больным АГ, находящимся под наблюдением. С помощью мобильного телефона и ЭМЭ-со-общений больной отправляет врачу данные об уровне АД и самочувствии, в ответ от врача получает уточненные рекомендации по лечению. Система мобильного мониторинга позволяет врачу проводить активное наблюдение за большим количеством больных АГ, а пациентов избавляет от дополнительных посещений поликлиники и повышает приверженность больных лечению.
В рамках Школы Регистра АГ был проведен мастер-класс по интерактивному обучению врачей работе с компьютерной программой Регистра АГ (пошаговая работа с компьютерной программой Регистра АГ, продемонстрирована новая структура банка данных и алгоритмы расчета каждого индикатора).
В заключительной части работы Школы Регистра АГ с врачами-участниками был обсужден ряд важнейших вопросов по дальнейшей работе Регистра АГ и сформулированы следующие предложения:
1) продолжить ввод данных в Регистр АГ на новых и повторных больных с целью динамического наблюдения за больными;
2) разработать в Регистре АГ "Карту выбытия (исходов) больного";
3) подготовить проект приказа Минздравсоцразвития России о внедрении Регистра АГ в практику медицинских учреждений первичного звена здравоохранения с целью оценки качества лечебно-профилактических мероприятий, проводимых больным АГ. ✓
Причины невыявления модифицируемых факторов риска
Доля больных АГ,
Причина невыполнения индикатора у которых отсутствуют
данные,%
Отсутствуют данные о курении 69
Отсутствуют данные об употреблении алкоголя 72
Отсутствуют данные о привычках питания 80
Отсутствуют данные об уровне физической активности 76
Отсутствуют данные о росте 66
Отсутствуют данные о весе 75
Отсутствуют данные об уровне общего холестерина 40
Отсутствуют данные об уровне холестерина ЛПВП 98
Отсутствуют данные об уровне холестерина ЛПНП 98
Отсутствуют данные об уровне триглицеридов 94
