CC BY
349
Код специальности ВАК: 14.02.05 09.00.05
УДК: 171
О ФИЛОСОФИИ «ВРАЧЕБНОЙ ОШИБКИ»
Г.Г. Хубулава,
ФГБОУ вПо «Санкт-Петербургский государственный университет»
Хубулава Григорий Геннадьевич - e-mail: g.hubulawa@yandex.ru
БИОЭТИКА
Статья раскрывает философско-антропологические основания медицинской диагностики. Ответственность врача за неверный шаг невероятно высока, однако наказание (в том числе и самонаказание) не всегда должно ставить крест на праве врача исполнять свой долг. Каждая врачебная ошибка должна быть подвергнута тщательному анализу во врачебном коллективе дабы сделанные выводы могли лечь в основу последующего опыта.
Ключевые слова: ошибка, ответственность, врач, пациент.
The article reveals the philosophical and anthropological basis of medical diagnosis. Responsibility for the doctor misstep is incredibly high, however, the penalty (including the self-punishment) does not always have to put a cross on the right of a doctor to do his duty. Each medical error must be subjected to scrutiny in a medical team so that the findings could form the basis of subsequent experience.
Key words: blander, the responsibility, the doctor, the patient.
Никакие наши достижения и никакие «благие дела» не делают из нас тех, кто мы есть в той степени, в какой способны на это наши ошибки. Победы и успехи, все присущие нам положительные черты мы делим с родными, с окружением, с плодами культуры и «достойного воспитания», а вот ошибки, проступки, грехи, оговорки, описки уже неотделимы, неотличимы от нас как вина, как боль, как плоть, как собственное наше неповторимое лицо. Наши ошибки - это не опыт, это и есть мы сами. Потому-то, видимо, списывать нашу неловкость и кособокость на тех же родных, воспитание, окружение, делящее с нами успех, считается очень дурно. Может и верно: глупо приписывать людям и обстоятельствам то, что присуще только нам.
Известно, что законодательство, регламентирующее ответственность медиков за врачебные ошибки, появилось еще в глубокой древности. Одним из наиболее известных законодательных актов, дошедших до нас, является высеченный на камне Свод законов Хаммурапи. В нем ответственности за врачебную ошибку отведено три параграфа, где последовательно описываются ошибки врачей во время приготовления отваров, снадобий, а также операции, повлекшие за собою увечье или гибель больного. В соответствии с принципами естественного права, вави-
лонский врач нес наказание, адекватное вреду, нанесенному вследствие ошибки: пил вредное снадобье, лишался конечности и т. п.
В Древней Индии согласно Своду законов Ману врач за ошибочное лечение подвергался штрафу, размер которого определялся в зависимости от кастового положения больного.
В Древней Греции врачебное мастерство ценилось очень высоко, поэтому медики за ошибки освобождались от ответственности, если больной умирал «против воли врачующего».
Римское право предусматривало наказание врача за грубые ошибки, причем понятие «врачебные ошибки» было весьма широким. Сюда относились и неопытность, и неосторожность врачей, и неоказание медицинской помощи. Римское право уже допускало правомерность смерти больного вследствие тяжести заболевания. Умышленное умерщвление больного, отравление его с помощью яда, аборт, кастрация не относились к профессиональным преступлениям, ответственность медиков за них была такой же, как и других граждан.
В истории Древней Руси врачевание приравнивалось к волхованию и чародейству. Поэтому за врачебные ошибки врач нес ответственность как за умышленное преступление.
Примером может служить умерщвление лекаря Леона, который лечил больного сына великого князя Иоанна III, но не смог его спасти от смерти. В 1686 г. в одном из царских указов лекари предупреждались, что «буде из них кто нарочно или не нарочно кого уморят, а про то сыщется, им быть казненными смертью».
В Англии в XV веке хирург, который нанес ущерб пациенту, представал перед судом мэра города и по приговору последнего подвергался штрафу, тюремному заключению или на определенный срок лишался врачебной практики [1].
«Профессионал - это тот, кто знает все о типичных ошибках в своей области и потому достаточно опытен, чтобы устоять от их совершения» [2], - напоминает нам известный и опытнейший врач-анестезиолог А.П. Зильбер.
Сухим юридическим языком врачебная ошибка ныне квалифицируется как «добросовестное заблуждение» -то есть ситуация, в которой совершающий ошибку и впоследствии несущий за нее ответственность человек не подозревает, что его действие является ошибочным и может повлечь за собой «вредный медицинский эффект».
Этот «эффект», либо неисправимый, либо крайне трудно исправимый, на примере врачебной ошибки (как ни одной другой) иллюстрирует природу понятия ошибки как «ложного шага» (une feux pas), по совершении которого мы уже не вольны «шагнуть обратно».
Попробуем рассмотреть идею врачебной ошибки с точки зрения понятия ценности человеческой жизни. Определимся в терминах: понятие ценности человеческой жизни предполагает отношение к человеку как разумному существу, которому необходима абсолютная полнота физического, социального и личностного бытия. Под физической полноценностью мы понимаем возможность естественной реализации потенциала физического и психологического здоровья. Социальный аспект ценности жизни предполагает не только встроенность личности в господствующую социальную схему и реализацию в рамках этой схемы востребованных обществом профессиональных качеств, но и уважение к человеку со стороны общества как к своему полноценному члену и равноправному участнику социальной жизни. Личностный характер ценности человеческой жизни определяется отношением человека к самому себе и отношением к нему его ближайшего окружения.
Этический феномен врачебной ошибки переводит взаимоотношения врача и больного в ту «скользкую» плоскость, где под вопросом оказывается ценность жизни обоих субъектов взаимоотношений. Страдает и репутация врача в профессиональном сообществе (как часть социальной составляющей ценности жизни), и его отношение к самому себе как к человеку, допустившему промах (то есть личностная составляющая ценности жизни). Под угрозой может оказаться и физический аспект ценности жизни врача в случае угроз (или их реализации) со стороны пациента или его близких, страдающих в результате врачебной ошибки.
Больной, которому в результате этой ошибки, могущей повлечь за собой его инвалидность, повторное длительное лечение или летальный исход, также оказывается в
положении, в котором ошибочные действия врача обесценивают жизнь больного. Часто больной и его близкие склонны обвинять врача, допустившего ошибку, в отсутствии профессионализма или обычного человеческого внимания к конкретному больному. Сложность заключается в том, что иногда больной и его близкие могут говорить о врачебной ошибке, будучи недовольными результатами лечения.
Ни один профессионал своего дела не может быть застрахован от ошибки, но так сложилось, что именно врач имеет право на подобную роскошь в меньшей степени, чем другие. Как правило, даже быт практикующего врача (особенно в неотложной медицине) так или иначе связан с реалиями его работы. Поэтому дабы свести к минимуму возможность ошибок, связанных с усталостью и расстройством внимания, врач должен иметь возможность снять с себя груз повседневных бытовых проблем.
В практической деятельности врача неоценимую роль играет его наставник. Под руководством учителя, вселяющего уверенность в ученика, доктор имеет больше возможностей для профессионального роста и развития. Случается и так, что наставник берет ответственность за ошибку ученика на себя.
Благожелательная и спокойная атмосфера в коллективе позволяет специалистам не просто качественно выполнять свою работу, но и учиться друг у друга. Обучение, самосовершенствование - один из аспектов врачебного долга.
Возможность обмена профессиональным опытом между коллегами ценна в любой профессии. В медицине эта возможность кроме всего прочего позволяет избежать повторения чужого горького опыта. Таким образом, работа и общение врачей на различных семинарах и конференциях также является своего рода профилактикой врачебной ошибки. Более того, обмен теоретическим опытом важен, но часто недостаточен для повышения врачом своего профессионального уровня. Увидеть и перенять здесь бывает гораздо важнее, чем просто услышать.
Нельзя сбрасывать со счетов и значения технических, автоматических средств диагностики и поддержания жизнеспособности пациента, к которым прибегает современный врач. С одной стороны, эти средства, безусловно, позволяют не только проводить ряд сложнейших манипуляций, но и облегчить и даже спасти жизнь пациенту в условиях, прежде не оставлявших ему никакой надежды. «Основная польза такой [технологической] медицинской революции - это более высокая рентабельность лечебно-диагностического процесса, охват огромного количества здоровых и больных людей профилактическими, диагностическими и лечебными мерами. В конечном счёте, эффективность, рационализм и экономичность медицины от этого возрастают».
С другой же стороны, излишний «технизм», механицизм, внедренный в лечебный процесс, может не способствовать приобретению врачом нового опыта и росту его личного авторитета в глазах больного, увеличивая дистанцию между взаимозависимыми врачом и пациентом. Действительно, «одна из главных обязанностей врача-госпиталиста -это контроль комфортности больного, т. е. проблемы, не относящиеся к технологии специализированного
отделения, в котором больной не находит человека - врача или сестру, заинтересованных в личности больного, а не в его синдроме! Да и как реализовать личностный контакт -для этого ведь надо разговаривать, а всю соматику можно измерить и зафиксировать точными приборами!» [2] Именно дефицит «личностного контакта», зачастую рискующий превратиться в дефицит клинического опыта, может стать причиной ложного шага со стороны врача.
Врач-труэнт В.И. Даль сообщает нам, что русское слово «врач» происходит от слова «врати» - «говорить». Основой врачевания, как и любой другой социальной науки, является умение врача «успокоить, выслушать и убедить пациента в справедливости своих доводов», в том, что страждущий находится в надежных руках и тут уж воистину «мы в ответе за тех, кого приручили». Своеобразным контрапунктом русскому «врач» является средневековый европейский термин «доктор», восходящий к латинским корням docere - «учить» и discere - «учить, изучать».
Можно сказать, что «врач» увещевающий обязан быть и «доктором», изучающим, знающим. Так же, как знающий должен уметь убеждать. В этой двойственности врачебной природы и открывается нам одна из первичных проблем деонтологии в медицине: сочетание врачом необходимых знаний и навыков с обязательными для его нелегкого труда личностными качествами: чуткостью, вниманием, отзывчивостью, терпением, усердием.
Действия, доведенные до «автоматизма», часто заслуженно считаются признаком врачебного профессионализма. Однако, излишнее доверие автомату нередко вручает судьбу врача и его пациента опасной случайности. Ведь «автомат» - от греческого аот6|иато<; - «случайный». А полагающийся на случайность рискует совершить ошибку.
Исходя из ряда причин, в данном очерке мы не возьмемся рассматривать конкретные клинические примеры. Однако природа врачебной ошибки по сути своей может выходить далеко за рамки клинической практики.
Один из известных хирургов начала ХХ века (по свидетельству И.П. Павлова) вспоминал: «На утреннем обходе один из молодых коллег спросил меня о том, верю ли я в жизнь после смерти. Я отмахнулся от этого вопроса и не преминул пожурить молодого врача за ненаучность его взгляда. Вечером того же дня мне стало известно, что днем ранее у врача, задававшего этот вопрос, умер отец. Осознав, что юноша обращался ко мне, как к старшему и знающему, за утешением, я испытал досаду и стыд за совершенную мною ошибку. Ведь к врачу прежде иного идут за надеждой» [3].
Крайняя опасность врачебной ошибки отнюдь не означает, что риску не место в работе врача. Медицина - это поиск, и ради открытия новых путей борьбы с болезнью врач обязан идти на риск. Одним из хрестоматийных примеров такого риска является открытие Эдвардом Дженне-ром вакцины от оспы. Дженнер был сельским врачом, когда обратил внимание на то, что доярки, заразившиеся коровьей оспой, не заболевают натуральной, человеческой. Опасная болезнь ограничивается у них появлением на руках оспенных пузырьков (пустул) и лишь иногда сопровождается небольшим недомоганием. Наблюдательный врач задумался над этим интересным явлением. Вскоре он провел опыт: привил себе и 8-летнему Джеймсу
Фипсу коровью, а через полтора месяца - человеческую оспу; опыт оказался удачным. Возможность фатальной ошибки в случае Дженнера была велика, но не найди он в себе отваги, чтобы пойти на этот риск, нам бы вряд ли стало известно о вакцинации и множество жизней не было бы спасено.
Врач нередко вынужден идти с открытым забралом против ветряных мельниц. Потому так показательно замечание известного врача Ф. Мэйо: «Чтобы стать хорошим врачом читайте Дон Кихота» [4].
Медицинская практика, разумеется, является крайне рациональным полем деятельности. И все-таки бывает, что самого большого опыта и виртуозного умения недостаточно для решения острой проблемы. В этой ситуации врач, подобно всем нам, прибегает к помощи иррационального. Нередко можно услышать о невероятной интуиции того или иного специалиста. «В человечестве, часть которого мы составляем, интуиция была почти целиком пожертвована в пользу интеллекта... Сохранилась, правда, и интуиция, но смутная и отрывочная. Она походит на почти угасшую лампу, которая вспыхивает время от времени, всего на несколько мгновений. Но, в общем, она вспыхивает именно тогда, когда дело идет о наших жизненных интересах. Ее свет освещает наше Я, нашу свободу, то место, которое мы занимаем в целой вселенной, наше происхождение, а также, может быть, и нашу судьбу; правда, этот свет колеблющийся и слабый, но он все же проясняет ту ночную тьму, в которой оставляет нас интеллект», - пишет Анри Бергсон. Концепцию интуитивного, созданную французским философом, можно кратко представить так: жизнь - это поток (Durée), в котором все убывающее время все прибавляет нам памяти и опыта. Однако в данном потоке за повторением и совершенствованием чужих умений и способностей мы иногда начинаем двигаться против течения, отрицая опыт и память и принимая на веру (justifier) нечто кажущееся и невозможное. Вот эти вспышки безумия, которые, по мнению Бергсона, являются вовсе не неосознанным опытом, а особым даром (сродни музыкальному слуху), и являются интуицией.
«... Наша мысль в своей чисто логической форме неспособна представить себе действительную природу жизни, глубокий смысл эволюционного движения. Жизнь создала ее [мысль] в определенных обстоятельствах для воздействия на определенные предметы; мысль - только проявление, один из видов жизни, - как же может она охватить жизнь?» - спрашивает он. Более того, именно представления Бергсона о связи мира и человека (на наш взгляд) наиболее родственны медицинской практике. В известном смысле врач, как никто другой, осознает, что «человек предстает в единстве с природой, со всей Вселенной, судьбу которой он не только разделяет, но и направляет своими сознательными усилиями, а значит, и несет за нее ответственность...» [5].
Ответственность, уж если не за вселенную, то за жизнь своих пациентов, довлеет над врачом. Но часто именно опыт и возможности конкретного человека играют огромную роль в спасении жизни. Поэтому даже совершенная роковая ошибка, за которую он имеет мужество понести наказание, не должна убивать в нем врача.
В завершение подведем краткий итог сказанному.
Ни один профессионал не застрахован от ошибки. Однако, поскольку врачебная ошибка часто имеет для пациента и врача серьезные последствия, возможность таких ошибок должна быть сведена к минимуму.
Дабы иметь возможность максимально сосредоточиться на волнующей его проблеме, врач, во избежание ошибок, вызванных усталостью и потерей концентрации, должен быть (в идеале) максимально освобожден от повседневных бытовых проблем.
Врач - специалист, обучающийся всю жизнь. Огромное значение имеет также самообразование. Велика в становлении врача роль учителя-наставника и профессионального коллектива. Умение использовать чужой опыт снижает риск ошибок.
В столкновении со своим врагом - болезнью, врач часто обязан идти на риск, сопряженный с использованием новаторских или просто неочевидных методов. Возможность ошибки в случае подобного риска невероятно велика, но вне этого риска невозможны прорывы в борьбе с недугом.
Для решения проблемы лечения болезни в ряде случаев профессионального опыта и мастерства бывает недостаточно. Это обязывает врача к тому, чтобы не просто быть всесторонне развитой личностью, но и «замечать неочевидное».
Несмотря на то что, врачебная ошибка ставит под угрозу понятие ценности жизни как больного, так и врача, она не должна впоследствии становиться непреодолимой преградой между врачом и больным, равно как и между врачом и его коллегами.
Ответственность врача за неверный шаг невероятно высока, однако наказание (в том числе и самонаказание) не всегда должно ставить крест на праве врача исполнять свой долг.
Каждая врачебная ошибка должна быть подвергнута тщательному анализу во врачебном коллективе дабы сделанные выводы могли лечь в основу последующего опыта. __
Вд
ЛИТЕРАТУРА
1. Иванов В.Г. История этики Средних веков. СПб. 2002.
Ivanov V.G. Istoriya etiki Srednikh vekov. SPb. 2002.
2. Зильбер А.П. Этюды медицинского права и этики. СПб. 2008.
Zil'ber A.P. Etyudy medicinskogo prava i etiki. SPb. 2008.
3. Войно-Ясенецкий В.Ф. Исповедую хирургию (1933-1937). М. 2000.
Voyno-Yaseneckiy V.F. Ispoveduyu khirurgiyu (1933-1937). M. 2000.
4. Роум Джеффри. Клиника Мэйо о хронической боли. 2007.
Roum Dzheffri. Klinika Meyo o khronicheskoy boli. 2007.
5. Бергсон Анри. Собрание сочинений Т. 1. Опыт о непосредственных данных сознания. СПб. 1992.
Bergson Anri. Sobraniye sochineniy T. 1. Opyt o neposredstvennykh dan-nykh soznaniya. SPb. 1992.
