CC BY
45
Врачебная ошибка как антропологический,
V V ■
этический и правовой феномен
Гр.Г. Хубулава1*, С.Н. Турченюк2
1ФГБУ "Научно-исследовательский детский ортопедический институт имени Г.И. Турнера" Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия 2 ГБОУ ВПО "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Статья раскрывает философско-антропологические основания феномена врачебной ошибки. Ответственность врача за неверный шаг невероятно высока, однако наказание (в том числе и самонаказание) не всегда должно ставить крест на праве врача исполнять свой долг.
Ключевые слова: ошибка, ответственность, врач, пациент, ценность человеческойжизни, опыт, права врача на защиту, интуиция.
Medical Blunder as Anthropological, Ethical and Legal Phenomenon
Gr.G. Khubulava1*, S.N. Turchenyuk2
1 Federal State Budgetary Institution G.I. Turner Research Pediatric Orthopedic Institute of the Ministry of Health of the Russian Federation, Saint-Petersburg, Russia
2 State Budgetary Educational Institution of Higher Vocational Education, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
This paper discovers philosophical and anthropological fundamental reasons of the medical error phenomenon. Liability of a physician for a false move is incredibly high; however, the punishment (including self-punishment) must not always put an end to the physician's right to perform his/her duties.
Keywords: error, liability, physician, patient, value of human life, experience, physician's right to defense, intuition.
Взаимоотношения врача и пациента -часть жизни любого из нас. Это неизбежная данность несовершенной человеческой природы. Эти отношения проходят через всю нашу жизнь, сопровождая нас от рождения и до физической смерти: от рук акушера до рук патологоанатома.
Свойственная современности автоматизация, механизация и коммерциализация этих взаимоотношений приводят к неизбежному росту недоверия, отчуждения и непонимания, возникающих в процессе комму -
Людские нужды заставляют нас решать и действовать. Но если мы будем требовательны к себе, то не только успехи, но и ошибки станут источником знаний.
Гиппократ
никации как между врачом и пациентом, так и между людьми вообще. Врач, неизбежно обреченный и на роль пациента, не всегда помнит о том, что все его пренебрежение к вопросу межличностной коммуникации с больным может обернуться и обернется против него самого. А пациент, видящий в своем враче голую функцию, снова поражается его человеческому безразличию.
В подобной ситуации взаимного непонимания и отчуждения повышается риск возможности врачебной ошибки. Классическое
этическое определение этого феномена выглядит так: заблуждение или неверное решение врача в его профессиональной деятельности, имеющее в основе несовершенство современного состояния медицинской науки и методов обследования больного, объективные внешние условия работы врача, а также недостаточную подготовку и повлекшее за собой неумышленное нанесение тяжкого вреда здоровью больного.
Врачебная ошибка (medical blunder) в отличие от неверного поступка или орфографической ошибки (mistake) и статистической ошибки или ошибки в расчетах (error) является именно путаницей, смятением (blunder), что верно отражает не только ее природу, но и состояние врача, совершившего такую ошибку. Формально принято различать такие виды врачебной ошибки, как диагностическая техническая ("сорвалась рука") и лечебная (неверно подобрана схема лечения, не учтены побочные эффекты препаратов). Врачебную ошибку следует отличать от халатности, в случае которой причиной нанесения вреда пациенту служит врачебная некомпетентность или ненадлежащее отношение врача к исполнению своих обязанностей. "Профессионал - это тот, кто знает все о типичных ошибках в своей области, и потому достаточно опытен, чтобы устоять от их совершения" (1), - напоминает нам известный и опытнейший врач-анестезиолог профессор А.П. Зильбер.
Известно, что законодательство, регламентирующее ответственность медиков за врачебные ошибки, появилось еще в глубокой древности. Одним из наиболее известных законодательных актов, дошедших до нас, является высеченный на камне Свод законов Хаммурапи. В нем ответственности за врачебную ошибку отведено три параграфа, где последовательно описываются ошибки врачей во время приготовления отваров, снадобий, а также операции, повлекшие за собою увечье или гибель больного. В соответствии с принципами естественного права вавилонский врач нес наказание, адекватное вреду, нанесенному вследствие ошибки: пил вредное снадобье, лишался конечности и т.п.
В Древней Индии, согласно Своду законов Ману, врач за ошибочное лечение подвергался штрафу, размер которого определялся в зависимости от кастового положения больного.
В Древней Греции врачебное мастерство ценилось очень высоко, поэтому медики за ошибки освобождались от ответственности, если больной умирал "против воли врачующего".
Римское право предусматривало наказание врача за грубые ошибки, причем понятие "врачебные ошибки" было весьма широким. Сюда относились и неопытность, и неосторожность врачей, и неоказание медицинской помощи. Римское право уже допускало правомерность смерти больного вследствие тяжести заболевания. Умышленное умерщвление больного, отравление его с помощью яда, аборт, кастрация не относились к профессиональным преступлениям, ответственность медиков за них была такой же, как и других граждан.
В истории Древней Руси врачевание приравнивалось к волхованию и чародейству. Поэтому за врачебные ошибки врач нес ответственность как за умышленное преступление. Примером может служить умерщвление лекаря Леона, который лечил больного сына великого князя Иоанна III, но не смог его спасти от смерти. В 1686 г. в одном из царских указов лекари предупреждались, что "буде из них кто нарочно или не нарочно кого уморят, а про то сыщется, им быть казненными смертью".
В Англии в XV веке хирург, который нанес ущерб пациенту, представал перед судом мэра города и по приговору последнего подвергался штрафу, тюремному заключению или на определенный срок лишался врачебной практики (2).
Сухим юридическим языком врачебная ошибка ныне квалифицируется как "добросовестное заблуждение" - то есть ситуация, в которой совершающий ошибку и впоследствии несущий за нее ответственность человек не подозревает, что его действие является ошибочным и может повлечь за собой "вредный медицинский эффект".
Этот "эффект" либо неисправимый, либо крайне трудно исправимый, на примере врачебной ошибки (как ни одной другой) иллюстрирует природу понятия ошибки как "ложного шага" (un faux pas), по совершении которого мы уже не вольны "шагнув обратно", обратить его последствия.
В этом смысле врачебная ошибка родственна понятию греха, поскольку всякий грех есть, по сути, несовпадение цели и результата, "промах", достойный искупления. Но врачу подчас не оставляют шанса на
искупление, а то и торопятся обвинить даже при отсутствии вины.
"Ошибки могут случаться в любой деятельности человека, однако ни в одной другой области (в отличие от медицины) они не приобретают такой общественной значимости... Поэтому любой медицинский работник должен иметь представление о юридической ответственности, которую он может понести за невыполнение или ненадлежащее выполнение своих профессиональных обязанностей" (3).
До вступления в силу ФЗ № 323, регламентирующего уголовную и административную ответственность врача за врачебную ошибку или врачебную халатность, врач, согласно законодательству, был наделен особым юридическим статусом, состоявшим в том, что решение о привлечении врача к ответственности за совершенную им ошибку в большей степени зависело не от ее негативных последствий, а от состояния его совести (3).
Нормы права и практика правоприменения, признающие совесть субъективной категорией, настаивают на необходимости наказания врача, допустившего ошибку, в соответствии со степенью физического и морального вреда, нанесенного пациенту.
При этом трудность и неоднозначность адекватного правоприменения в случае врачебной ошибки лежат в плоскости, выходящей далеко за рамки юридических коллизий. Дело в том, что общество, превратившее процесс оказания медицинской помощи в процесс оказания платных услуг, при котором пациент становится клиентом, априорно снимает с последнего ответственность за собственное здоровье, состоящую в том числе и в надлежащем исполнении пациентом жизненно важных для него рекомендаций врача. Неисполнение этих рекомендаций, лежащее на совести пациента, никак юридически не регламентировано и не подразумевает никакой юридической ответственности как с его стороны, так и со стороны его близких, несмотря на обязательное подписание ими письменного согласия на проведение врачебных манипуляций. Вся ответственность за врачебную ошибку односторонне ложится на плечи врача и медицинского коллектива, не имеющих права ссылаться на халатное отношение пациента к своему здоровью в случае рассмотрения дела о врачебной ошибке. Особенно больно эта практика бьет по врачу в ситуации, когда
невозможность оказания помощи безответственному пациенту приводит к инвалидности или смертельному исходу.
Даже врачи-юристы вынуждены признать тот факт, что подобная практика двойных стандартов зачастую превращает врача в заложника правовой системы, почти всегда находящейся на стороне пациента и позволяющей ему и его близким стараниями своих юристов манипулировать конфликтной ситуацией.
Более того, пациент на правах клиента вправе требовать наказания для врача и его коллектива за неоказание ими оплаченной услуги вне зависимости от медицинской составляющей дела, поскольку в условиях сложившейся ситуации авторы исков к врачам и медицинским учреждениям формально защищают не только права пациента на жизнь, но и его права потребителя, в то время как оказавшийся в подобной ситуации врач фактически лишен механизма правовой защиты.
Иначе говоря, лишая врача права руководствоваться при анализе последствий своей ошибки категорией совести, но целиком оставляя данное право за оплатившим услугу пациентом, мы, по сути, имеем дело с юридически обоснованной презумпцией виновности врача, негласно бытующей в правовой и этической практике современного общества.
Данное положение дел представляется тем более угрожающим, что общественное мнение, не в последнюю очередь сформированное процессами против врачей, в сознании обывателя бросает тень как на целые отрасли медицины, так и на официальную медицину в целом, что негативно сказывается не только на репутации врачей, подвергая сомнению социальную и личностную составляющую ценности их жизни но, - что в конечном итоге куда важнее - и на здоровье общества в целом, поскольку незащищенность врача, приводящая к увеличению числа медицинских исков, на деле приводит к нивелированию его авторитета в глазах пациентов и общества, увеличению числа хронических и трудно излечимых больных, ухудшению условий работы врача, трудящегося под постоянным давлением со стороны общества и закона, росту риска врачебной ошибки и как следствие новым судебным тяжбам.
Возможный выход из этого этико-право-вого замкнутого круга заключается во вне-
сении в законодательство изменений, предполагающих не особый статус врача, но совокупную ответственность врача и пациента за ситуации, связанные с состоянием здоровья последнего. Наделение врача соответствующими правовыми механизмами, необходимыми ему в вопросах защиты своего профессионального и человеческого достоинства, также обязано играть важную роль в вопросе о медицинских исках.
Взаимоотношения врача и пациента носят интерсубъективный, то есть межличностный, характер, при котором действие каждого из двух взаимозависимых субъектов этих отношений влияет на состояние и действия другого. Центральным принципом этих непростых взаимоотношений является идея ценности человеческой жизни. Но прежде чем мы рассмотрим феномен врачебной ошибки в свете данной идеи, предлагаем снова кратко определиться в терминах.
Понятие ценности человеческой жизни предполагает отношение к человеку как к разумному существу, которому необходима абсолютная полнота физического, социального и личностного бытия. Под физической полноценностью мы понимаем возможность естественной реализации потенциала физического и психологического здоровья. Социальный аспект ценности жизни предполагает не только встроенность личности в господствующую социальную схему и реализацию в рамках этой схемы востребованных обществом профессиональных качеств, но и уважение к человеку со стороны общества как к своему полноценному члену и равноправному участнику социальной жизни. Личностный характер ценности человеческой жизни определяется отношением человека к самому себе и отношением к нему его ближайшего окружения.
Этический феномен врачебной ошибки переводит взаимоотношения врача и больного в ту "скользкую" плоскость, где под вопро сом оказывается ценность жизни обоих субъектов взаимоотношений. Страдает и репутация врача в профессиональном сообществе (как часть социальной составляющей ценности жизни), и его отношение к самому себе как к человеку, допустившему промах (то есть личностная составляющая ценности жизни). Под угрозой может оказаться и физический аспект ценности жизни врача в случае угроз (или их реализации) со стороны пациента или его близких, страдающих в результате врачебной ошибки.
Больной, который в результате этой ошибки, могущей повлечь за собой его инвалидность, повторное длительное лечение или летальный исход, также оказывается в положении, в котором ошибочные действия врача обесценивают жизнь больного. Часто больной и его близкие склонны обвинять врача, допустившего ошибку, в отсутствии профессионализма или обычного человеческого внимания к конкретному больному. Сложность заключается в том, что иногда больной и его близкие могут говорить о врачебной ошибке, будучи недовольными результатами лечения.
Ни один профессионал своего дела не может быть застрахован от ошибки, но так сложилось, что именно врач имеет право на подобную роскошь в меньшей степени, чем другие. Как правило, даже быт практикующего врача (особенно в неотложной медицине) так или иначе связан с реалиями его работы. Поэтому дабы свести к минимуму возможность ошибок, связанных с усталостью и расстройством внимания, врач должен иметь право на личное время и возможность полноценно отдыхать. Это тем более важно, учитывая то обстоятельство, что для врача медицина является не просто работой, но образом жизни и образом мыслей. Поскольку подлинный врач не может перестать быть врачом, чем бы он в данный момент ни был занят, вопросы его больных, его долга, как и боль допущенных им ошибок, никогда не покидают его.
В практической деятельности врача неоценимую роль играет его наставник. Под руководством учителя, вселяющего уверенность в ученика, доктор имеет больше возможностей для профессионального роста и развития. Случается и так, что наставник берет ответственность за ошибку ученика на себя.
Благожелательная и спокойная атмосфера в коллективе позволяет специалистам не просто качественно выполнять свою работу, но и учиться друг у друга. Обучение, самосовершенствование - один из аспектов врачебного долга.
Возможность обмена профессиональным опытом между коллегами ценна в любой профессии. В медицине эта возможность, кроме всего прочего, позволяет избежать повторения чужого горького опыта. Таким образом, работа и общение врачей на различных семинарах и конференциях также являются своего рода профилактикой вра-
чебной ошибки. Более того, обмен теоретическим опытом важен, но часто недостаточен для повышения врачом своего профессионального уровня. Увидеть и перенять здесь бывает часто важнее, чем просто услышать.
Нельзя сбрасывать со счетов и значения технических, автоматических средств диагностики и поддержания жизнеспособности пациента, к которым прибегает современный врач. С одной стороны, эти средства, безусловно, позволяют не только проводить ряд сложнейших манипуляций, но и облегчить и даже спасти жизнь пациенту в условиях, прежде не оставлявших ему никакой надежды. "Основная польза такой [технологической] медицинской революции - это более высокая рентабельность лечебно-диагностического процесса, охват огромного количества здоровых и больных людей профилактическими, диагностическими и лечебными мерами. В конечном счете эффективность, рационализм и экономичность медицины от этого возрастают" (2).
С другой же стороны, излишний "тех-низм", механицизм, внедренный в лечебный процесс, может не способствовать приобретению врачом нового опыта и росту его личного авторитета в глазах больного, увеличивая дистанцию между взаимозависимыми врачом и пациентом. Действительно, "одна из главных обязанностей врача-гос-питалиста - это контроль комфортности больного, то есть проблемы, не относящиеся к технологии специализированного отделения, в котором больной не находит человека - врача или сестру, заинтересованных в личности больного, а не в его синдроме! Да и как реализовать личностный контакт -для этого ведь надо разговаривать, а всю соматику можно измерить и зафиксировать точными приборами!" (2). Именно дефицит «личностного контакта», зачастую рискующий превратиться в дефицит клинического опыта, может стать причиной ложного шага со стороны врача.
Врач-труэнт В.И. Даль сообщает нам, что русское слово "врач" происходит от слова "врати" - "говорить". Основой врачевания, как и любой другой социальной науки, является умение врача "успокоить, выслушать и убедить пациента в справедливости своих доводов", в том, что страждущий находится в надежных руках, и тут уж воистину "мы в ответе за тех, кого приручили". Своеобразным контрапунктом русскому "врач" является средневековый европейский термин "док-
тор", восходящий к латинским корням ^сеге - "учить" и ^эсеге - "учить, изучать".
Можно сказать, что "врач", увещевающий, обязан быть и "доктором", изучающим, знающим. Так же, как знающий, должен уметь убеждать. В этой двойственности врачебной природы и открывается нам одна из первичных проблем деонтологии в медицине: сочетание врачом необходимых знаний и навыков с обязательными для его нелегкого труда личностными качествами: чуткостью, вниманием, отзывчивостью, терпением, усердием.
Действия, доведенные до "автоматизма", часто заслуженно считаются признаком врачебного профессионализма. Однако излишнее доверие автомату нередко вручает судьбу врача и его пациента опасной случайности. Ведь автомат от греческого а-бто^ото^ - случайный. А полагающийся на случайность рискует совершить ошибку.
Для врача, совершившего ошибку, помощь и поддержка его семьи и ближайшего окружения в условиях давления и депрессии, ситуации, когда его профессионализм и ценность собственной жизни ставятся им самим под сомнение, может оказаться спасительной.
В особенно тяжелых случаях, когда причиной ошибки может стать синдром профессионального выгорания, врач должен иметь возможность обратиться за профессиональной помощью к психотерапевту.
Исходя из ряда причин, в данной статье мы не возьмемся рассматривать конкретные клинические примеры. Однако природа врачебной ошибки по сути своей может выходить далеко за рамки клинической практики.
Один из известных хирургов начала ХХ века (по свидетельству И.П. Павлова) вспоминал: "На утреннем обходе один из молодых коллег спросил меня о том, верю ли я в жизнь после смерти. Я отмахнулся от этого вопроса и не преминул пожурить молодого врача за ненаучность его взгляда. Вечером того же дня мне стало известно, что днем ранее у врача, задававшего этот вопрос, умер отец. Осознав, что юноша обращался ко мне как к старшему и знающему за утешением, я испытал досаду и стыд за совершенную мною ошибку. Ведь к врачу, прежде иного идут за надеждой" (4).
Крайняя опасность врачебной ошибки отнюдь не означает, что риску не место в работе врача. Медицина - это поиск, и ради открытия новых путей борьбы с болезнью
врач обязан идти на риск. Одним из хрестоматийных примеров такого риска является открытие Эдвардом Дженнером вакцины от оспы. Дженнер был сельским врачом, когда обратил внимание на то, что доярки, заразившиеся коровьей оспой, не заболевают натуральной, человеческой. Опасная болезнь ограничивается у них появлением на руках оспенных пузырьков (пустул) и лишь иногда сопровождается небольшим недомоганием. Наблюдательный врач задумался над этим интересным явлением. Вскоре он провел опыт: привил себе и 8-летнему Джеймсу Фипсу коровью, а через полтора месяца - человеческую оспу; опыт оказался удачным. Возможность фатальной ошибки в случае Дженнера была велика, но, не найди он в себе отваги, чтобы пойти на этот риск, нам бы вряд ли стало известно о вакцинации, и множество жизней не было бы спасено.
Врач нередко вынужден идти с открытым забралом против ветряных мельниц. Потому так показательно замечание известного врача Ф. Мэйо: "Чтобы стать хорошим врачом, читайте Дон Кихота" (5).
Медицинская практика, разумеется, является крайне рациональным полем деятельности. И все-таки, бывает, что самого большого опыта и виртуозного умения недостаточно для решения острой проблемы. В этой ситуации врач, подобно всем нам, прибегает к помощи иррационального. Нередко можно услышать о невероятной интуиции того или иного специалиста. "В человечестве, часть которого мы составляем, интуиция была почти целиком пожертвована в пользу интеллекта... Сохранилась, правда, и интуиция, но смутная и отрывочная. Она походит на почти угасшую лампу, которая вспыхивает время от времени, всего на несколько мгновений. Но, в общем, она вспыхивает именно тогда, когда дело идет о наших жизненных интересах. Ее свет освещает наше Я, нашу свободу, то место, которое мы занимаем в целой вселенной, наше происхождение, а также, может быть, и нашу судьбу; правда, этот свет, колеблющийся и слабый, но он все же проясняет ту ночную тьму, в которой оставляет нас интеллект", - пишет Анри Бергсон. Концепцию интуитивного, созданную французским философом, можно кратко представить так: жизнь - это поток (dure), в котором все убывающее время все прибавляет нам памяти и опыта. Однако в данном потоке за повторением и совершенствованием чужих умений и способно-
стей мы иногда начинаем двигаться против течения, отрицая опыт и память и принимая на веру (justifier) нечто кажущееся и невозможное. Вот эти вспышки безумия, которые, по мнению Бергсона, являются вовсе не неосознанным опытом, а особым даром (сродни музыкальному слуху) и являются интуицией.
"... Наша мысль в своей чисто логической форме неспособна представить себе действительную природу жизни, глубокий смысл эволюционного движения. Жизнь создала ее (мысль) в определенных обстоятельствах для воздействия на определенные предметы; мысль - только проявление, один из видов жизни, - как же может она охватить жизнь?" - спрашивает он. Более того, именно представления Бергсона о связи мира и человека (на наш взгляд) наиболее родственны медицинской практике. В известном смысле врач, как никто другой, осознает, что "человек предстает в единстве с природой, со всей Вселенной, судьбу которой он не только разделяет, но и направляет своими сознательными усилиями, а значит, и несет за нее ответственность..." (6).
Ответственность, уж если не за вселенную, то за жизнь своих пациентов, тяготит врача. Но часто именно опыт и возможности конкретного человека играют огромную роль в спасении жизней. Поэтому даже совершенная им роковая ошибка, за которую он имеет мужество понести наказание, не должна убивать в нем врача.
В завершение подведем сказанному краткий итог.
Ни один профессионал не застрахован от ошибки. Однако, поскольку врачебная ошибка часто имеет для пациента и врача серьезные последствия, возможность таких ошибок должна быть сведена к минимуму.
Современное общество потребления, низводящее медицину до уровня сферы услуг, в случае врачебной ошибки априорно защищает пациента как "клиента" и "потребителя", оставляя врачу лишь формальное и слабо юридически подкрепленное право на юридическую защиту его интересов.
Дабы максимально сосредоточиться на волнующей его проблеме, врач, во избежание ошибок, вызванных усталостью и потерей концентрации, должен (в идеале) иметь возможность полноценно отдыхать.
Врач - специалист, обучающийся всю жизнь. Огромное значение имеет также самообразование врача. Велика в становлении
врача роль учителя- наставника и профессионального коллектива. Умение использовать чужой опыт снижает риск ошибки.
В столкновении со своим врагом - болезнью врач часто обязан идти на риск, сопряженный с использованием новаторских или просто неочевидных методов. Возможность ошибки в случае подобного риска невероятно велика, но вне этого риска невозможны прорывы в борьбе с недугом.
Для решения проблемы лечения болезни в ряде случаев профессионального опыта и мастерства бывает недостаточно. Это обязывает врача к тому, чтобы не просто быть всесторонне развитой личностью, но и "замечать неочевидное".
Несмотря на то что врачебная ошибка ставит под угрозу понятие ценности жизни как больного, так и врача, она не должна впоследствии становиться непреодолимой преградой между врачом и больным, равно как и между врачом и его коллегами.
Ответственность врача за неверный шаг невероятно высока, однако наказание (в том числе и самонаказание) не всегда должно ставить крест на праве врача исполнять свой долг.
Каждая врачебная ошибка должна быть подвергнута тщательному анализу во врачебном коллективе, дабы сделанные выводы могли лечь в основу последующего опыта.
Mutual relations between a physician and a patient are a part of everyone's life. It is an unavoidable reality of the imperfect human nature. These relationships last through our entire life accompanying us from birth to physical death: from the obstetrician's hands to the hands of a anatomic pathologist.
Automatization, mechanization and commercialization of these relationships typical for modern era results in unavoidable increase of mistrust, alienation and miscommunication occurring during communication both between a physician and a patient and between people in general. A physician who is inevitably destined for the role of a patient does not always remember that his/her ignorance towards the issue of the interpersonal communication with the patient may be and will be turned against him/her. And the patient who sees only a bare function in the doctor again and again is surprised by his/her human indifference.
In such a situation of communications gap and alienation, the risk of medical error increases. Classical ethical definition of this phenomenon is as follows: mistake or a wrong decision of a physician in his/her professional activity based on imperfect modern state of the medical science and methods of patients' investigation, objective ambient operational environment of a physician as well as insufficient training resulting in unintentional grievous bodily harm to the patient.
Human needs force us to make decisions and act. But if we are self-rigorous, then not only successes but errors as well will become the source of knowledge.
Hippocrates
Medical blunder, unlike a mistaken action or spelling mistake (mistake) and statistical error or computational error (error), is particularly a confusion, perturbation (blunder) which correctly reflects not only its nature but also a condition of the physician, who made such blunder. Formally, it is conventional to distinguish such types of medical blunder as diagnostic technical ("an arm slipped out") and therapeutic (incorrectly selected treatment regimen, adverse effects of drugs were not considered). Medical blunder should be distinguished from negligence in case of which the harm to the patient is caused by the physician's incompetence or improper physician's attitude towards fulfillment of his/her duties. "Professional is the person who knows everything about typical errors in his field and therefore is experienced enough to avoid them" (1), reminds us Professor A.P. Zilber, famous and very experienced anesthesiologist.
It is known that the legislation regulating liability of the healthcare professionals for medical blunder is dated back to antiquity. One of the most known extant legislative acts is the Code of Hammurabi engraved on the stone. It contains three paragraphs dedicated to the liability for medical blunder where physicians' blunders during preparation of decoctions, potions are consecutively described as well as the surgeries which resulted in the patient's injury or death. According to the principles of natural justice, the Babylonian physician was punished
adequately to the harm caused as a result of the blunder: drank harmful potion, was deprived of the extremity etc.
According to the Laws of Manu in the Ancient India, the physician was incurred a penal fine for incorrect treatment amount of which was determined in accordance with the caste status of the patient.
In the Ancient Greece the medical skill was highly valued, therefore, medical professionals were not held liable if the patient died "against the doctor's will".
The Roman law prescribed punishment of the physician for major blunders provided that the term "medical blunder" was very comprehensive. It included not only the lack of experience, but also negligence of physicians and failure to provide health care. The Roman law, however, permitted lawfulness of the patient's death due to the disease severity. Intentional killing of the patient, poisoning him by the poison, abortion, castration were not considered as professional crimes, liability of healthcare professionals for them was the same as of other people.
In the Ancient Rus history practice of medicine was equal to sorcery and witchery. Therefore, a physician was liable for it as for intentional crime. For example, Leon the Healer who treated the ill son of Grand Prince John III but could not save him from death was killed. In one of the Tsar's orders dated 1686 healers were cautioned that "if one of them intentionally or unintentionally kills somebody and it is proved, he/she will be executed".
In England in the XVth century the surgeon who harmed the patient faced the trail conducted by the mayor of the city and in accordance with the verdict was incurred a penal fine, imprisoned or deprived of the medical practice for a specified period (2).
The barren style legal language qualifies the medical blunder as an "honest misapprehension" which means that the situation in which the person who makes the blunder and as a consequence is liable is unsuspicious that his/her action is wrong and can result in a "harmful medical effect".
This "effect" is either incurable or extremely difficult to cure and, as exemplified by a medical blunder (as no other), it illustrates a nature of the blunder term as a "false step" (un faux pas) after which we are not able to take a step back and reverse its consequences.
In this context medical blunder is related to sin, since any sin is ultimately a non-conformity
of the goal and result, a "fault" worthy of redemption. However, a physician sometimes has no chance for redemption or even is pushed to be blamed even in the absence of guilt.
"Mistakes can happen in any of human activities, however, they are not as socially significant in any other field [as in the medical] ... Therefore, any healthcare professional should know about legal liability which he/she may bear for non-fulfillment or improper fulfillment of his/her professional duties." (3)
Prior to the Federal Law No. 323 coming into effect which regulates criminal and administrative liability of a physician for medical blunder or medical negligence, a physician in accordance with the legislation was granted a special legal status stating that the decision on physician's liability for his/her blunder to a great extent depended not on its negative consequences, but on the of physician's conscience (3).
The legal standards and administration of the law enforcement, that declare the conscience as a subjective entity, insist on a necessity to punish a physician who made a mistake in accordance with the extent of physical and moral harm to the patient.
Moreover, difficulty and uncertainty of the adequate administration of the law enforcement in case of the medical blunder is centered far beyond the boundaries of legal collisions. The thing is that the society which converted the process of medical care provision in the process of commercial services provision with a patient becoming a client, a priori waives the responsibility from the latter for his/her own health which consists, among other things, of appropriate fulfillment by a patient of life-critical physician's recommendations. Nonfulfillment of these recommendations that lies on the patient's conscience is not regulated legally and does not involve any legal liability both from his/her side and from the side of his/ her relatives, despite their mandatory signing of the written consent for medical manipulations. Entire responsibility for the medical blunter unilaterally falls on the shoulders of a physician and medical staff, who do not have the right to refer to the patient's negligence of his/her health during the case hearing on medical blunder. Especially this practice stings the physician in the situation when impossibility to provide care to the irresponsible patient results in disability or lethal outcome.
Even physicians-lawyers are bound to acknowledge the fact that such practice of double
standards often converts the physician into a victim of the legal system that almost always takes the patient side and allows him/her and his/her relatives using the efforts of their layers to manipulate the conflict situation.
Moreover, the patient as a client has a right to require punishment for the physician and his/ her staff for a failure to provide purchased services regardless of the medical component of the case because in the current situation the authors of claims to physicians and medical institutions legally protect not only the patient's rights for life, but also his/her right as a consumer while the physician in this situation is practically deprived the legal defense.
In other words, depriving a physician of the right to be guided by the conscience category when analyzing consequences of his/her blunder, and entirely reserving this right for the patient who purchased the service, as a matter of fact, we are dealing with legally valid physician's presumption of guilt, in a quiet way existing in legal and ethical practice of the modern society.
This state of things is particularly dangerous since the public opinion, in no small part shaped by trials against physicians, in the layman's consciousness overshadows the entire fields of medicine and official medicine in general, which negatively affects not only physicians reputations discrediting social and personal components of their life value, but, more importantly, the health of the society in general, since the physician's insecurity that leads to increased number of medical claims in reality results in his/her authority levelling in the minds of the patients and the society, increasing number of chronic and hardly treatable patients, worsening of physician's working conditions who works under the non-stop pressure from the society and the law, increasing risk of medical blunders and, as a result, in new litigations.
The possible exit from this ethical-legal endless circle consists of implementing changes to the legislation that propose cumulative liability of a physician and a patient for situations related to the health condition of the latter rather than a special status of a physician. Providing a physician with appropriate legal instruments that he/she needs to protect his/her professional and human dignity should also play an important role in the issue of medical claims.
Relationships between a physician and a patient are of intersubjective or in other words of interpersonal nature, during which an action of each of two mutually dependent subjects in this relationship impacts the condition and
actions of the other one. The central principle of such complicated relationships is the concept of value of a human life. However, before we review the medical blunder phenomenon in the light of this concept, I suggest to briefly define the terms once again.
The concept of human life value refers to a human being as a reasonable being, who needs the absolute completeness of physical, social and individual existence. By the physical full value we mean that there is possibility to naturally implement the physical and psychological health potential. Social aspect of life value suggests not only integration of an individual into the dominating social scheme and implementation of professional qualities required by the society within the frames of this scheme, but also the respect of an individual by the society as fully valid and equal member of social life. Personalization of the human life value is determined by an attitude of the person towards himself/herself and the attitude of his/ her immediate circle.
The ethical phenomenon of medical blunder transfers relationships of a physician and a patient into the "slippery" plane where the life value of both subjects of the relationship becomes questionable. Both physician's reputation in the professional association (as a part of a social component of the life value) and his/ her attitude towards himself/herself as a person who made a mistake (i.e. personal component of the life value) suffer. Physical aspect of physician's life value may also become at risk in case of threats (or their implementation) from a patient or his/her relatives, suffering from consequences of the medical blunder.
The patient who as a result of this blunder that may cause his/her disability, repeated long-term treatment or lethal outcome, also falls in a state in which physician's erroneous actions devaluate the patient's life. Often a patient and his/her relatives are inclined to blame the physician who made the mistake for a lack of professionalism or usual human attention to the certain patient. It is challenging that sometimes the patient and his/her relatives may talk about the medical blunder when they are not satisfied with the treatment results.
Neither one expert could be fail-safe but, historically, namely a physician has the right for such luxury to a lesser extent than the others. As a general rule, even the daily routine of a medical practitioner (especially in the emergency medicine) one way or another is related to realia of his/her work. Thus, in order
to minimize the possibility of errors related to fatigue and loss of concentration, physician must have a right for personal time and a proper rest. This is even more important considering the fact that for a physician medicine is not only just work, it is the way of living and a mentality. Since the true physician cannot stop being a physician no matter what he/she is doing at the present moment, issues of his/her patients, his/her duty, as well as the pain of the mistakes he/she made never go away.
In practice, physician's mentor plays an invaluable role. Under the guidance of a teacher who instills confidence in a student, a doctor has more possibilities for professional growth and development. It also happens that the mentor takes responsibility for the student's mistake.
Kind and quiet atmosphere in the team allows specialists not only to perform a high-quality work but also to educate each other. Training and self-perfection are one of the aspects of physician's duty.
The possibility of professional experience exchange between colleagues is valuable in any profession. In the medical field this possibility, additionally, allows to avoid someone else's bitter experience. Thus, work and communication of physicians during different workshops and conferences also prevent from a medical blunder. Moreover, sharing of theoretical experience is important, but often not sufficient for a physician to increase his/her professional level. To observe and adopt is often more important here than simply to hear.
Importance of technical, automatic means of diagnostics and life support of a patient, which are used by modern physicians, should not be disregarded. On one hand, those means certainly allow not only to perform a variety of complex manipulations but also to alleviate and even save the patient's life in conditions, in which no hope was left for him/her earlier. "The main benefit of such [technical] medical revolution is higher profitability of the treatment-diagnostic process, coverage of a great number of healthy and diseased people by preventive, diagnostic and treatment measures. Finally, efficacy, rationality and cost effectiveness of medicine benefit from that." (2).
On the other hand, excessive "technicaliza-tion", mechanization implemented in the treatment process may not contribute to accumulating new experience by the physician and the increase of his/her personal authority in in the eyes of a patient, thus increasing the distance
between mutually dependent physician and a patient. Indeed, "one of the main duties of a hospital physician is to control the patient's comfort, i.e an issue that is not related to technology of the specialized department, in which the patient cannot find a human - physician or a nurse interested in the patient's individuality and not in his/her syndrome! How is it possible to make a personal contact - you should talk in order to do so, and all somatic signs can be measured and documented by accurate devices!" (2). In particular, the lack of a "personal contact" which often is at risk to transform into a clinical experience deficit, may be a cause of the physician's wrong step.
Truant physician V.I. Dal informs us that Russian word "doctor" ("vrach") originates from the word "to speak" ("vrati"). A skill of the physician "to soothe, hear and assure a patient in correctness of his/her conclusions" and that the striken is in good hands and "we are truly responsible for what we have tamed" is the basis of practicing medicine as of any other social science. Peculiar counterpoint to the Russian "vrach" is a medieval European term "doctor" which originated from the Latin routs "docere" ("to learn") and "discere" ("to learn, to study").
It can be said that "vrach", exhortative, also must be a "doctor" who is learning and skilled. And the knowing person must be able to persuade. In this duality of medical nature one of the primary deontological problems in medicine, combination of necessary knowledge and skills with personal qualities mandatory for the physician's hard work (sensitivity, kindness, empathy, patience, diligence), has been revealed to us.
Actions which are practiced until they become automatic are often rightly considered as an attribute of medical professionalism. However, excessive confidence to an automated device often entrusts the destiny of a physician and his/ her patient to a dangerous chance. The word "automatic" is derived from Greek atiTO^OTO^ which means accidental. And the one who relies on a chance risks to make a mistake.
For the physician who made a blunder help and support of his/her family and immediate circle may become salvational under the conditions of pressure and depression, in a situation where his/her professionalism and life value are questioned by himself/herself.
In extremely severe cases, when the syndrome of professional burnout can cause the blunder, the physician should have an opportunity to seek professional help of a psychotherapist.
For a variety of reasons, we will not review specific clinical cases in this article. However, the nature of medical blunder fundamentally can extend well beyond the clinical practice frames.
One of the famous surgeons of the early XXth century (according to I.P. Pavlov) recollected: "During the morning rounds one of my younger colleagues asked me if I believe in afterlife. I waved aside this question and reprimanded the young physician for his unscientific view. In the evening I became aware that the farther of physician who asked me that question passed away a day earlier. When I realized that the young man reached out to me as a senior and experienced person for consolation, I felt disappointment and shame for the mistake I made. Indeed, first of all, we go to the physician for hope" (4).
Extreme danger of a medical blunder does not really mean that there is no risk in the work of a physician. Medicine is a search and in order to discover new ways to fight a disease a physician should take risks. One of the classic examples of such risk is the pox vaccine discovery by Edward Jenner. Jenner was a country physician when he noticed that milkmaids, who become infected by the cowpox do not get sick with natural, human smallpox. The dangerous disease was limited by the pox vesicles (pustules) on their hands and only sometimes accompanied by slight illness. The observant physician reflected over this interesting phenomenon. Soon he conducted an experiment: he inoculated himself and 8-years old James Phipps with cowpox and one and half month later - with smallpox; the experiment was a success. The possibility of a fatal error in the Jenner's case was high, but if he was not courageous enough to take this risk, we would hardly become aware about vaccination and a lot of lives would not have been saved.
Physician often is forced to go with his visor raised against windmills. This is why the remark of a famous physician F. Mayo is so illustrative: "In order to become a good doctor, read Don Quixote" (5).
The medical practice is, certainly, an extremely rational field of activity. However, it happens that the most solid experience and virtu-osic skills are not enough to resolve the acute problem. In this situation a physician, like the rest of us, relies on the irrational. Often one can hear about an incredible intuition of this or that specialist. "In humankind, a part of which we are, the intuition was almost totally sacrificed in favor of intellect... The intuition, however, was
also preserved, but vague and fragmentary one. It is like an almost faded lamp which flashes from time to time just for some moments. However, in general, it flashes exactly when our vital interests are at issue. Its light illuminates our ego, our freedom, the place that we occupy in the universe in general, our ancestry and also possibly our fate; however, this light is oscillating and weak, but still it brightens up the night darkness in which our intellect leaves us", Henri Bergson wrote. The concept of intuitional created by the French philosopher can be summarized as follows: the life is a flux (durée), in which the time which is running out gives us memory and experience. However, in this flux, while replicating and perfecting someone else's skills and abilities, we sometimes start to move against the current, denying the experience and memory and trusting (justifier) something phantom and impossible. These flashes of madness which, according to Bergson, are anything but the subconscious experience; on the contrary, they are a special gift (like sense of pitch) are the intuition itself.
" ... Our thought in its pure logic form is incapable of realizing the real nature of life, deep meaning of the evolutionary progress. The life created it [the thought] in certain circumstances to influence the certain objects; the thought is only a manifestation, one of the types of life, so how can it grasp the life?", Bergson asked. Moreover, Bergson's concept on relationship between the world and a human being (in our opinion) are maximally related to the medical practice. To a certain extent a physician like nobody else realizes that "a human being appears in unity with the nature, with the entire Universe, the destiny of which he does not only share, but also directs with his conscious efforts, which means that he is responsible for it..." (6).
Responsibility, if not for the entire universe, but for the life of his/her patients, burdens the physician. But often it is experience and abilities of the certain man that play a role of great importance in salvation of lives. Thus, even the fatal error he/she has made for which he/she has the courage to receive punishment, should not kill the physician in a person.
In conclusion, let's summarize the mentioned above.
None of the professionals is fail-safe. However, since the medical blunder often has serious consequences for the patient and the physician, the possibility of such blunders should be minimized.
The modern consumer society that diminishes the medicine to the level of the service industry, in case of a medical blunder a priori protects the patient as a "client" and a "consumer:, leaving only the formal and poorly legally enforced right for a physician to legally protect his/her interests.
In order to concentrate maximally on the issue that worries him/her, in order to avoid mistakes caused by fatigue and loss of concentration, the physician should have a possibility (in an ideal scenario) to rest properly.
Physician is a specialist who studies throughout life. Also, self-education of the physician is of great importance. The role of a mentor and professional staff in the physician's progress is of considerable importance. Ability to use someone else's experience diminishes the risk of a blunder.
In a clash with his enemy, a disease, a physician must take a risk related to the use of innovative or just unobvious methods. The possibility of mistake in case of such risk is incredibly
Список литературы [References]
1. Зильбер А.П. Этюды медицинского права и этики. СПб., 2008.
Zilber A.P. Essay on Medical Law and Ethics. Saint-Petersburg, 2008. (In Russian)
2. Иванов В.Г. История этики Средних веков. СПб., 2002. Ivanov V.G. History of Medieval Ethics. Saint-Petersburg, 2002. (In Russian)
3. Тимофеев И. В. Право и медицина: конституционно-правовые, организационные вопросы доступности и качества медицинской помощи: Учебное пособие для врачей и юристов. СПб., 2017.
Timofeev I.V. Law and Medicine: Constitutional and Legal, Organizational Issues of Availability and Quality
high, but without this risk the breakthroughs in the fight with diseases are impossible.
In order to resolve an issue of a disease treatment in some cases the professional experience and expertise is not enough. This obliges the physician to be not only many-sided person, but also "to notice the unobvious".
Even though the medical blunder jeopardizes the value of life both of the patient and the physician, it should not subsequently become the insurmountable barrier between the physician and the patient, as well as between the physician and his/her colleagues.
Liability of a physician for a false move is incredibly high; however, the punishment (including self-punishment) must not always put an end to the physician's right to perform his/her duties.
Each medical blunder should be thoroughly investigated in the medical team so that the drawn conclusions could provide the basis for the future experience.
of Medical Care: textbook for physicians and layers.
Saint-Petersburg, 2017. (In Russian)
4. Войно-Ясенецкий В.Ф. Исповедую хирургию (19331937). М., 2000.
Voino-Yasenetskiy V.F. I Confess Surgery (1933-1937).
Moscow, 2000. (In Russian)
5. Роум Д. Клиника Мэйо о хронической боли. М., 2007.
Rome J. Mayo Clinic on Chronic Pain. Moscow, 2007.
(In Russian)
6. Бергсон А. Собрание сочинений. Т. 1. Опыт о непосредственных данных сознания. СПб., 1992.
Bergson H. Complete Works, V. 1. An Essay on the
Immediate Data of Consciousness. Saint-Petersburg,
1992. (In Russian)
Статья получена 8 октября 2018 г Принята в печать 18 декабря 2018 г
Manuscript received on October 08, 2018. Accepted for publication on December 18, 201 i
Сведения об авторах [Authors info]
Хубулава Григорий Геннадьевич - доктор филос. наук, научный сотрудник Научно-исследовательский детский ортопедический институт имени Г.И. Турнера Минздрава России, Санкт-Петербург
Турченюк Сергей Николаевич - канд. юр. наук, профессор кафедры реконструктивной и эстетической хирургии СевероЗападного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург.
* Адрес для переписки: Хубулава Григорий Геннадьевич - Научно-исследовательский детский ортопедический институт имени Г.И. Турнера. 196603 Санкт-Петербург, Пушкин, Парковая ул. дом 64-68. E-mail : g.hubulawa@yandex.ru
Khubulava Grigoriy Gennad'evich - Doct. of Philosophical Sci., Research Associate of G.I. Turner Research Pediatric Orthopedic Institute, Saint-Petersburg.
Turchenyuk Sergey Nikolaevich - Cand. of Juridical Sci., Professor of the Department of Reconstructive and Esthetic Surgery Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg.
* Address for correspondence: Khubulava Grigoriy Gennad'evich - G.I. Turner Research Pediatric Orthopedic Institute, 64-68, Parkovaya street, Saint-Petersburg, Pushkin, 196603. E-mail: g.hubulawa@yandex.ru
