CC BY
77
УДК 174 : 616-051/052
Г. Г. Хубулава
Врач и больной: отношения со-субъективности
В статье рассматриваются отношения больного, врача и общества в дотехнологическую и современную эпохи и показывается, что взаимоотношения врача с больным должны носить со-субъективный характер, предполагая доверие и взаимопомощь. Анализ эпохи техницизма показывает, что в условиях взаимного отчуждения общество и больной не готовы к встрече друг с другом.
The article deals with the problem of doctor-patient relationships in pre- technology and modern times, the author arguing that relations between a patient and a doctor should be co-subjective, presupposing trust and mutual support. The analysis of the technology era with its general alienation makes it evident that society and a sick person are not ready to meet each other.
Ключевые слова: врач, больной, доктор, болезнь, человек, общество, сострадание, личность, технология.
Key words: doctor, patient, illness, man, society, compassion, personality, technology.
Должен быть врач добрым человеком, сочувствующим больному, или просто хорошим специалистом, воспринимает он пациента как духовную личность или относится к нему как к телесному объекту? С одной стороны, сама по себе медицина не должна быть обязательно «гуманной», т. е. попустительствующей человеческим слабостям. С другой, если роль душевного состояния в процессе исцеления бесспорна, то и отношения врача и больного должны быть не субъектно-объектными, а «со-субъективными», т. е. предполагающими взаимопонимание, симпатию, сочувствие и сострадание.
Пациент, болезнь, врач
Целитель всегда был «не от мира сего» и воспринимался как медиум, контактирующий с воплощением добрых или злых сил. Древние лекари склонны были наделять каждый недуг некими личностными качествами. Так, у Гиппократа, а позднее у Парацельса и Авиценны встречаются упоминания о том, что в некоторых племенах тяжело страдающий в болезни человек считался одержимым
© Хубулава Г. Г., 2013
злым духом. Дух, терзающий несчастного, можно изгнать, только когда удастся заставить его устами больного назвать врачевателю свое имя, как в средневековом обряде экзорцизма. Затем в темени больного специальным инструментом врач проделывал отверстие, через которое злой дух покидал тело. Свидетельством удачного исхода болезни служили для врача крики, которые несчастный издавал во время этой операции. Все происходит почти так же и в наши дни: диагностика (вызывание духа на откровенность) и хирургическое вмешательство. Несмотря на то, что античные и раннесредне-вековые авторы, как правило, признавали подобные манипуляции опасными и губительными, именно с них следует начинать поиски истоков волнующей нас проблемы.
Для врача, чьей первой задачей является исцеление больного или облегчение его мучений, пациент как личность не отвечает за свои слова и действия. Все попытки сопротивления действиям врача есть происки болезни или злого духа, некоего Другого, причиняющего пациенту страдания. Именно с этим Другим и имеет дело лекарь. Именно против него (а не против пациента) и направлены все жестокие насильственные действия врача, призванные изгнать болезнь из тела. Передача заботы о болезни врачу зачастую лишает подопечного права на свободный выбор и самостоятельное решение; пациент превращается в «случай», предмет исследования врача. Развитие современных технологий позволяет врачу на определенном этапе дистанцироваться от личности пациента, которого «заменяют» кардиограмма, снимок томографа, рентгеновского аппарата, список результатов анализов и т. д. Против такого подхода выступил Мишель Фуко:
«Почему в определенный момент консилиум просвещенных инквизиторов решает, что такие меры, как обертывание, ванны, введение электродов в мозг и коктейля из препаратов в кровь - действия, заглушающие симптомы болезни, но на деле только глубже загоняющие ее в сознание больного, способны облегчить его участь?» [6, с. 138].
При этом, чтобы вовсе не утратить личностную связь с пациентом, врач обращается к результатам обследования пациента, как обращался бы к нему самому. И все же между людьми, страдающими недугами и свободными от них, существует «территория отчуждения», где царствует смесь страха и надежды, боли и сна. Как объяснить это? Да, недуг и боль во многом отгораживают нас от мира с его удовольствиями, буднями, заботами и радостями. Человеку, в результате болезни лишившемуся ног, снится его прежнее катание на велосипеде. «Тот здоровый», что мог себе прежде позволить по-
добное действие, отгорожен недавними связанными с болезнью событиями от нынешнего человека. Личность сама как будто распадается на «до» и «после». Природа и степень ограничения свободы здесь не имеют значения. Человек в болезни - другой. Прежде всего, для себя самого «здорового» или того, кем ему вне болезни хочется быть. Так зреет внутренний конфликт, который нередко перерастает в отторжение пациента сообществом «здоровых» или в его самоизоляцию. Здесь мы имеем дело не просто с конфликтом желаемого и действительного. Каждая болезнь способна перерасти в незримое противостояние нераздельных души и тела. Или, иначе говоря, в состязание моего Я с моей болью. В нем я рискую перейти ту грань отрицания и непринятия себя как живого существа, за которой пациент прощается с человеком. Видимо, весь ужас непонимания этой проблемы состоит в том, что по традиции современного врачевания мы пытаемся исцелить не человека, а его болезнь.
Ницше так иллюстрирует дилемму гуманизма и объективизма:
«Врач, хирург, человек перевязывающий рану или заставляющий хромого силой опираться на слабую ногу, порой безжалостен, однако жестокость эта, причиняющая больному столько страданий - есть свидетельство любви врача к тому новому, исцеленному, дальнему, которого врач мысленно уже наблюдает перед собою» [4, с. 21].
Ницше, к слову сказать, поступает в значительной степени как врач, утверждая, что «человек болен всю свою жизнь, болен незрелым разумом». Так, вследствие «незрелости разума» каждый человек «претерпевает лишения» (фактически является пациентом). Но врачевателем болезни может быть лишь сам больной, опирающийся на «презрение к мнению слабых и собственную волю». Болезнь, дискомфорт и боль медленно, но верно становятся доминантой его мыслей, идей, поступков. Кажется, что они замещает собой все, что больной знал, умел, чем интересовался и что любил прежде. Дуализм природы болезни и природы человеческой, их трудноразрешимое противоречие понимается только как идея борьбы с болезнью, но не как идея непростой совместной борьбы врача и больного за возвращение больному самоуважения и утраченного чувства собственного достоинства. «Какими бы ни были изыски современной медицины, ее технические возможности, человек всегда будет ждать и верить врачу, который сумеет выслушать, одобрить, проявить сострадание» [5, с. 62], - не уставал напоминать медикам А. де Сент-Экзюпери. Автор же современного медицинского учебника выражает сожаление по поводу того, что «неуклонно увеличивается отчуждение врача от больного; сокращаются
психологический контакт между пациентом и медицинским работником; размышления врача у постели больного; теряется индивидуальный подход к лечению конкретного человека» [7, с. 111]. Помощь пациенту - процесс обоюдный и часто болезненный, связанный не просто с преодолением взаимных предрассудков, но и с «освобождением» самого врача, терзаемого страданиями больного. Как ни странно, исцеление или облегчение страданий не гарантируют врачу благодарности пациента, предвзято оценивающего его работу или скованного страхом и недоверием.
Какой бы нам ни виделась эта странная троица - пациент, болезнь, врач, - в какие бы одежды она ни облачалась (шаманский наряд или современный белый халат), всегда следует помнить, что, обращаясь к врачу, мы вступаем в долгое сражение за самих себя. Победа во многом зависит от нашего умения слушать и доверять, желания излечиться и способности быть благодарным даже за стремление оказать нам помощь. Остается помнить, что «пациент -не усреднённая единица, а живой организм, личность со своими индивидуальными особенностями» [1, с. 43].
Литература, как ни один другой вид искусства, требующий от автора самоанализа и часто (даже против воли автора) носящий характер исповеди, может поведать нам о взаимоотношениях «болезни» и «больного» из его уст, иногда кажущихся нам устами персонажа или «лирического субъекта». Эдгар По, Эрнст Гофман, Фридрих Шиллер, Франц Кафка, Томас Манн, Френсис Скот Фицджеральд и многие другие часто красноречивее врачей рассказывают о страхах и причудливых галлюцинациях пациентов.
Часто, как эхо мыслей Шопенгауэра и Ницше, приходится слышать разговоры о «вечном возвращении». Многие видят в этом феномене «выход из-под власти закона», заключающийся в повторении (Ж. Делез). Проще говоря, если случилось что-то неприятное, всё можно будет исправить, переиграть - ведь «хлеб, пущенный по водам, возвращается на круги своя». Однако даже сторонники подобной идеи движения по кругу признают: есть события, последствия которых необратимы. Подобные события словно начинают новую серию непоправимых перемен, пережив и даже преодолев которые, уже невозможно стать «таким как прежде». К таким случаям относится и болезнь.
Если же речь заходит о «нервной» или «психической» болезни, следует отметить, что последствия подобного рода болезней не просто необратимы и неисправимы - они становятся, а зачастую и остаются частью личности больного на протяжении всей его после-
дующей жизни. Более того, существует мнение, согласно которому «безумие куда больше говорит о человеке, чем так называемая нормальность» [3, с. 7]. Безумие есть крайняя степень отчуждения, а отчуждение вообще принадлежит сущности человека (Жан Ипполит). Согласно словарю Эмиля Бенвениста, обезуметь - выйти из себя (ср. с антонимическим «прийти в себя»). Такое отчуждение, выход из себя, экстатика имеет довольно разветвленные корни, поэтому необходимо упомянуть о них. Условно говоря, безумие делится на разрушительную потерю рассудка (пелена Гекаты) и священное неистовство, свойственное оргиям и вакханалиям.
Вакхический характер нередко принимает и сама литература как явление. Причем вакханалия эта касается как пишущего, так и читающего. Литература, хотим мы этого или нет, в чем-то сродни психическому расстройству: кто-то осуществляет, т. е. делает сущностями, характерами свои переживания и видения. А мы, читая, сами дарим этой истории и её героям часть себя - читателя. Это случается, даже если нам не нравится читаемое. Реплика или образ все равно «вос-принимаются» нами и даже примеряются на себя. Обращаясь к книге, мы тоже покидаем пределы нашего Я.
Добрый идальго Алонсо Кихана «сошел с ума», став героем своих любимых рыцарских романов - Дон Кихотом. А все потому, что этот человек был une lecteur amouriese - влюбленным читателем, как назвал его М. Фуко. Стоит нам лишь на секунду вернуться к идее вакханалии, как мы находим подтверждение нашей мысли. «Оргийное безумие, являясь плодоносной почвой для всякой образности, порождает из себя аполлонийское оформление, делая каждого носителя такого оформления трагическим героем. Герой, ставший дионисийским безумцем, очарован; сливаясь с окружающим, он превращается в него, он уже поэтому оказывается лицедеем» - пишет А.Ф. Лосев в своем очерке «Ф. Ницше» [2, с. 987]. Таково очарование литературы. Безумие как выход из себя, как вакхическое, оргийное изумление вообще свойственно искусству и, в частности, литературе. Здесь в момент помешательства в сознании автора и читателя рождаются фантасмагорические образы, «смешиваются» видимый и невидимый миры. Такая фантасмагория роднит литературу и безумие с мистическим, молитвенным отчуждением.
Чем бы ни было безумие - священным бредом изумленного оракула или переметом медицинского исследования, нам под силу, скорее, наблюдать и изучать, чем объяснить это явление. А развернутый портрет «безумца в литературе», пока существуют литература и безумие, написать столь же непросто, как найти две одинаковые истории жизни и болезни.
Больные и общество
Идея «гуманизации» медицины может быть условно отнесена как к патерналистской модели взаимоотношений пациента и врача, где состояние пациента целиком вверяется «отеческой» заботе медика, так и к интерпретационной модели, при которой врач, посвятив больного в суть ситуации и методы лечения его заболевания, предоставляет больному право выбора. В последнем случае врач выступает в роли символического посредника между пациентом и его выздоровлением. В условиях развития медицинского техницизма возрастает отчуждение врача и пациента, поэтому личный контакт имеет особенное значение. Сопереживание страданиям больного как самое действенное лекарство составляет часть врачебного долга. Врачебный долг состоит не просто в избавлении больного от страданий путем искусных манипуляций и применения полученных знаний. Одним из множества примеров деятельного врачебного сострадания является практика немецкого хирурга Фридриха Йозефа Хаасса, состоявшего на русской службе и более известного как Федор Петрович Гааз1. За скромность, сострадание и поистине подвижническую преданность делу этот человек ещё при жизни получил прозвище «святой доктор», а в 2001 г. католическая церковь приняла решение о беатификации Фридриха Йозефа Ха-асса, что по католическим канонам является ступенью, предшествующей канонизации.
Поскольку общество взяло на себя обязанность заботиться о больных и слабых, степень ответственности за них должна быть разделена между разными институтами и слоями общества. Условно можно разделить эту помощь на материальную и нематериальную, однако прежде хотелось бы сказать о самом понятии «забота». По словам Чехова, у двери каждого счастливого человека должен стоять человек с маленьким молоточком, напоминая ему стуком об участи многих несчастных. В качестве онтологической категории термин «забота» (Sorge) был введен в европейскую философию дат-
1 Ф. П. Гааз (1780-1853) начал свою карьеру в качестве полкового хирурга в Отечественной войне 1812 г., позднее доктор Гааз получил должность медицинского инспектора карательных учреждений. На этом поприще ему удалось добиться улучшения содержания ссыльных и заключенных. Федор Петрович создал первые в России больницы для ссыльных, где сам принимал больных. Под его патронатом были созданы школы для детей каторжан. Гааз добился отмены кандалов для женщин, больных и пожилых заключенных. Также он стал первым врачом, принимавшим роды у заключенных женщин.
ским священником и философом Сёреном Кьеркегором. Кьеркегор определял заботу как постоянное «врожденное» беспокойство, «скорбь», пробуждающуюся в человеке при виде страдания, побуждающего его к слову или действию. Одной из функций и целей государства Кьеркегор считал создание «спасательных плотов» для людей, тонущих в бушующем «океане общества». Обратим внимание на то, как могут и должны работать эти спасательные плоты. Разумеется, значительную долю в материальной заботе о больных берет на себя государство. Однако не следует снимать ответственность и с обеспеченной части общества, способной оказать поддержку нуждающимся. Речь идет о создании разного рода общественных фондов, посвящающих себя борьбе с тяжелыми заболеваниями и помощи людям, по разным причинам утратившим дееспособность, а также являющимся недееспособными или ограниченно дееспособными от рождения. Также большое значение в обеспечении гуманистического патроната имеют традиции благотворительности (меценатства), связанные с адресной помощью больным.
При этом для создания «здорового климата», своего рода социальной экологии, важны не только материальные ресурсы. Увы, в первую очередь общество нуждается в воспитании терпимости и сострадания к больному: человеку надо помогать, поддерживать его, а не пытаться, как это часто бывает, закрыть глаза на его проблему, ограничиваться «благими намерениями». Современный социум еще не готов к существованию в нем больного. Не готов зачастую и сам больной, боящийся своей слабости, инаковости, замыкающийся в своем страдании. Воспитание взаимопонимания между обществом и больным в информационную эпоху является задачей масс-медиа, учебных заведений, наконец, института церкви. Общество, выходящее навстречу больному, проявляет себя в популярных среди европейцев волонтерских организациях. В задачи волонтеров входит не только непосредственная помощь больным, но и создание живой человечной атмосферы в госпиталях, хосписах, домах инвалидов. Возможность живого общения, «домашняя» обстановка, просто свежие цветы в вазе или ровный газон под окном тоже способны вернуть человеку желание жить, принести ему облегчение и утешение.
Культура и практика гуманистического патроната, идущая от создания первых госпиталей, обязывает врачей и сами медицинские учреждения не только оказывать помощь больным, но и создавать условия для их пребывания в стенах больницы и нормального воз-
вращения к обычной жизни. Таким образом, профессия врача, а особенно врача-госпиталиста, не ограничивается естественно-научными знаниями и техническими навыками, а имеет и гуманитарную составляющую. Долг врача, состоящий в облегчении страданий больного, как и сама профессия врача, не позволяет преступать этические законы и отказывать больному в сострадании. Поэтому в процессе лечения врач наряду с анамнезом и течением заболевания не может не учитывать индивидуально-личностных особенностей пациента.
Общество, способное оказывать помощь тяжелобольным и спасать жизни пострадавших, возлагает на себя ответственность за их дальнейшую жизнь. Эту ответственность, как материальную, так и нематериальную, делят между собой государство, общественные и волонтерские организации, меценаты и, наконец, каждый из нас. Не следует забывать, что от ответственности медицины здоровье зависит только на 4 %, а остальная доля приходится на ответственность социума.
О врачебных ошибках и долге врача
Все знают только боги, поэтому ни один профессионал своего дела не может быть застрахован от ошибки. Но так сложилось, что врач имеет право на подобную «роскошь» в меньшей степени, чем другие. Как правило, даже быт практикующего врача (особенно в неотложной медицине), так или иначе, связан с реалиями его работы. Чтобы свести к минимуму возможность ошибок, связанных с усталостью и расстройством внимания, врач должен иметь возможность снять с себя груз повседневных бытовых проблем. В практической деятельности врача неоценимую роль играет его наставник. Под руководством учителя, вселяющего уверенность, доктор имеет больше возможностей для профессионального роста и развития. Случается и так, что наставник берет ответственность за ошибку ученика на себя.
Благожелательная и спокойная атмосфера в коллективе позволяет специалистам не просто качественно выполнять свою работу, но и учиться друг у друга. Обучение, самосовершенствование -один из аспектов врачебного долга. Возможность обмена профессиональным опытом между коллегами ценна в любой профессии. В медицине эта возможность, кроме всего прочего, позволяет избежать повторения чужого горького опыта. Таким образом, работа и общение врачей на различных семинарах и конференциях также является своего рода профилактикой врачебной ошибки. Более того,
обмен теоретическим опытом важен, но часто недостаточен для повышения профессионального уровня. Увидеть и перенять здесь бывает часто важнее, чем просто услышать.
Нельзя сбрасывать со счетов и значения технических, автоматических средств диагностики и поддержания жизнеспособности пациента, к которым прибегает современный врач. С одной стороны, эти средства, безусловно, позволяют не только проводить ряд сложнейших манипуляций, но и облегчить и даже спасти жизнь пациенту в условиях, прежде не оставлявших ему никакой надежды. «Основная польза такой [технологической] медицинской революции - это более высокая рентабельность лечебно-диагностического процесса, охват огромного количества здоровых и больных людей профилактическими, диагностическими и лечебными мерами. В конечном счёте эффективность, рационализм и экономичность медицины от этого возрастают» [1, с. 11-12]. С другой стороны, излишний «техницизм», внедренный в лечебный процесс, не способствует приобретению врачом нового опыта и росту его личного авторитета в глазах больного, увеличивая дистанцию между оснащенным оборудованием врачом и пассивным пациентом. Поэтому «одна из главных обязанностей врача-госпиталиста - это контроль комфортности больного, т. е. проблемы, не относящиеся к технологии специализированного отделения, в котором больной не находит человека - врача или сестру, заинтересованных в личности больного, а не в его синдроме! Да и как реализовать личностный контакт -для этого ведь надо разговаривать, а всю соматику можно измерить и зафиксировать точными приборами!» [1, с. 17]. Именно дефицит «личностного контакта», зачастую рискующий превратиться в дефицит клинического опыта, может стать причиной ложного шага со стороны врача.
По В. И. Далю, русское слово «врач» происходит от слова «вра-ти» - «говорить». Основой врачевания, как и любой другой социальной науки, является умение врача успокоить, выслушать и убедить пациента в справедливости своих доводов, в том, что страждущий находится в надежных руках, и тут уж, воистину, «мы в ответе за тех, кого приручили». Своеобразным контрапунктом русскому термину «врач» является средневековый европейский термин «доктор», восходящий к латинским корням ^сете - учить и йгзсете - учить, изучать. Можно сказать, что «врач» - увещевающий - обязан быть и «доктором» - изучающим, знающим. В этой двойственности врачебной природы и открывается нам одна из пер-
вичных проблем деонтологии в медицине: сочетание врачом необходимых знаний и навыков с обязательными для его нелегкого труда личностными качествами: чуткостью, вниманием, отзывчивостью, терпением, усердием. Часто именно опыт и возможности конкретного человека играют огромную роль в спасении жизней. Поэтому даже совершенная врачом роковая ошибка, за которую он имеет мужество понести наказание, не должна убивать в нем врача. В столкновении со своим врагом - болезнью - врач часто обязан идти на риск, сопряженный с использованием новаторских или просто неочевидных методов. Возможность ошибки в случае подобного риска невероятно велика, но вне этого риска невозможны прорывы в борьбе с недугом.
Список литературы
1. Зильбер А. Этюды медицинского права и этики. - СПб., 2006.
2. Лосев А.Ф. Ф. Ницше / Ницше: pro et contra: Антология. - СПб.: РХГА, 2001. - С. 981-992.
3. Мазин В. Введение в Лакана. - М., 2004.
4. Ницше Ф. Соч.: в 2 т. Т. 2. - М., 1990.
5. Сент-Экзюпери А. Планета людей. Письма. - СПб., 2000.
6. Фуко М. Рождение клиники. - М., 1998.
7. Шабалов Н. Педиатрия. - СПб., 2010.
