CC BY
9
Практикуючому лшарю = To practicing physician = Практикующему врачу
Ukr Neurosurg J. 2019;25(4):72-76 doi: 10.25305/unj.160502
Новий cnoci6 пластичного зам1щення дефект1в шк1ри при х1рурпчному л1куванн1 злоякiсних позамозкових пухлин, розташованих поблизу середньоТ лiнiï голови
Кваша М.С., Морозов Т.А.
Вiддiлення позамозкових пухлин та ендоскотчноТ нейрохiрургiï, 1нститут нейрохiрурrïï iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра'ши, Кив, Укра'ша
Над '1йшла до редакцп 22.03.2019 Прийнята до публ1кацП 17.10.2019
Адреса для листування:
Морозов Тенг1з Анатол1йович, Вддлення позамозкових пухлин та ендоскоп'чно! нейрохрурги, 1нститут нейрох1рурп1 ¡м. акад. А.П. Ромоданова, вул. Платона Майбороди, 32, Кив, 04050, УкраУна, e-mail: tengizmorozov@ gmail.com
При широкому виаченш злояюсних позамозкових пухлин штри, розташованих поблизу середньоТ лши голови, часто виникае проблема iз закриттям дефекту. МНсцевих тканин недостатньо, а виконання втьноТ пластики небажане через несприятливi умови приживання вшьного клаптя (особливост ложа трансплантата i труднощi з iммобiлiзацiею та фксащею клаптя). Розроблений нами споаб закриття рани середньоТ лiнiТ голови Грунтуеться на використаннi чотирьох сумiжних симетричних клаптiв, викроених за напрямками найбтьшоТ рухливостi та розтягування шюри голови, перемiщення яких проводять тд кутом до напрямку найбiльшоТ розтягування шюри склепiння черепа з урахуванням розгалуження живлячих Тх гiлок поверхневих скроневих артерш голови. Завдяки запропонованому способу можна з вщмшним естетичним та косметичним результатом у раннш термш закрити дефект шкiри середньоТ лши голови з урахуванням його кровопостачання та зон шнерваци. Перевага використання чотирьох вщносно невеликих шюрних ротацшних клаптiв на широкiй основi з урахуванням зон кровопостачання та шнерваци порiвняно з одним чи двома великими ротацшними клаптями полягае в тому, що за меншоТ довжини клаптiв створюються сприятливiшi умови для збереження Тх кровопостачання, шнерваци та загоення рани.
Ключовi слова: злояк/сн/ пухлини; шк/ра голови; дефекти шюри; х/рурпчне л/кування; пластика
A new way of plastic replacement of the skin defects in the surgical treatment of malignant extracerebral tumors located at the midline of the head
Michail S. Kvasha, Tengiz A. Morozov
Department of extracerebral tumors and endoscopic neurosurgery, Romodanov Neurosurgery Institute, Kyiv, Ukraine
Received: 22 March 2019 Accepted: 17 October 2019
Address for correspondence:
Tengiz A. Morozov, Department of extracerebral tumors and endoscopic neurosurgery, Spinal Department, Romodanov Neurosurgery Institute, 32 Platona Maiborody st., Kyiv, 04050, Ukraine, e-mail: tengizmorozov@gmail.com
The wide incision of malignant extracerebral tumors of the skin located at the middle line of the head is often associated with a problem of closing the emerged defect. Local tissues are not sufficient and the implementation of free plastic is not desirable due to the unfavorable conditions for the free flap survival, due to the features of the graft bed and the difficulty of immobilization and fixation of the flap. We have developed the method for closing the wound of the middle line of the head, which is based on the use of four adjacent symmetrical flaps. Flaps are cut in the directions of greatest mobility and elongation of the skin of the head, the movement of which is angled to the direction of the greatest elongation of the skin of the arch of the skull, taking into account the branching of the blood supplying (nourishing) branches of the superficial temporal arteries of the head. Due to the proposed method, it becomes possible to close the defect of the skin of the middle line of the head cosmetically and most aesthetically and at the earliest, taking into account the blood supply and areas of innervation of this damaged area of the head. The advantage of using four relatively small skin flaps on a wide basis, taking into account the areas of blood supply and innervation compared to one or two large rotary flaps is that the smaller length of the flap creates more favorable conditions for preserving their blood supply, innervation and for the healing of the wound.
Keywords: malignant tumors; skin of the head; skin defects; surgical treatment; grafting
Copyright © 2019 Michail S. Kvasha, Tengiz A. Morozov
li^t QJ 1 This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License ^^gnJ https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
Новый способ пластического замещения дефектов кожи при хирургическом лечении злокачественных внемозговых опухолей, расположенных вблизи средней линии головы
Кваша М.С., Морозов Т.А.
Отделение внемозговых опухолей и эндоскопической нейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
Поступила в редакцию 22.03.2019 Принята к публикации 17.10.2019
Адрес для переписки:
Морозов Тенгиз Анатолиевич, Отделение внемозговых опухолей и эндоскопической нейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова, ул. Платона Майбороды, 32, Киев, 04050, Украина, e-mail: tengizmorozov@ gmail.com
При широком иссечении злокачественных внемозговых опухолей кожи, расположенных вблизи средней линии головы, часто возникает проблема с закрытием дефекта. Местных тканей недостаточно, а выполнение свободной пластики нежелательно из-за неблагоприятных условий приживания свободного лоскута (особенности ложа трансплантата и трудности с иммобилизацией и фиксацией лоскута). Разработанный нами способ закрытия раны средней линии головы основывается на использовании четырех смежных симметричных лоскутов, выкроенных по направлениям наибольшей подвижности и растяжимости кожи головы, перемещение которых проводят под углом к направлению наибольшей растяжимости кожи свода черепа с учетом разветвления питающих их ветвей поверхностных височных артерий головы. Благодаря предложенному способу можно с отличным косметическим и эстетическим результатом в ранний срок закрыть дефект кожи средней линии головы с учетом его кровоснабжения и зон иннервации. Преимущество использования четырех относительно небольших кожных ротационных лоскутов на широком основании с учетом зон кровоснабжения и иннервации по сравнению с одним или двумя большими ротационными лоскутами заключается в том, что при меньшей длине лоскутов создаются более благоприятные условия для сохранения их кровоснабжения, иннервации и заживления раны.
Ключевые слова: злокачественные опухоли; кожа головы; дефекты кожи; хирургическое лечение; пластика
Вступ
При широкому виаченш злояюсних позамозкових пухлин шюри, розташованих поблизу середньоТ лши голови, часто виникае проблема iз закриттям дефекту. Мюцевих тканин недостатньо, а виконання в^ьно'Т пластики небажане через несприятливi умови приживання втьного клаптя (особливост ложа трансплантата i труднощi з iммобiлiзацiею та фксащею клаптя). Для таких хiрургiчних ситуацш нами розроблено споаб надшного замщення дефек^в чотирма сумiжними симетричними ротацшними клаптями [1,2].
Вiдомi способи замщення дефею1в шюри мюцевими тканинами шляхом перемщення та розтягування здорових тканин, як прилягають до рани шюри. Рiзновидом такоТ пластики е споаб закриття рани зус^чними шюрними клаптями, в основi якого лежить викроювання i зближення клап^в з протилежних краТв рани в напрямку найбтьшоТ рухливост та розтягування шюри [2,3]. У цьому випадку напрямок перемщення та розтягування клаптя зб^аються. Недолгом способу е неможливють його використання для закриття дефеючв, при яких рухливють i розтяж-шсть шюри з протилежних боюв рани недостатня для втьного зближення клап^в [4-9].
Широков^омий класичний споаб замщення дефек^в шюри ротацшним клаптем, який змщують пiд кутом до напрямку розтягування [2]. Цей кут може досягати 40-45°. Одшею iз модиф^ацш ротацiйноТ пластики е споаб закриття дефек^в шкiри в дтянц культi кiнцiвки М.С. Юсевича, який можна розглядати як прототип запропонованого нами способу пластичного замщення дефек^в шюри
при хiрургiчному лiкуваннi злояюсних позамозкових пухлин, розташованих поблизу середньоТ лши голови [6,10,11]. Недолгом пластики з використанням поодинокого ротацшного клаптя е необх^шсть викроювання та вщдтення вiд пiдлягаючих тканин шкiрно-жирового клаптя, площа якого в 2,0-2,5 разу перевищуе площу дефекту. Замiщення поодиноким ротацшним клаптем дефек^в шкiри, найменший розмiр котрих понад 5-6 см, асошюеться з пiдвищеним ризиком шеми та некрозу трансплантата. Для запоб^ання цьому формують значний за розмiрами клапоть на широкiй основi [12-16].
Опис способу
Розроблений нами споаб закриття рани середньоТ лши голови Грунтуеться на використанш чотирьох сумiжних симетричних клап^в, викроених за напрямками найбтьшоТ рухливосп та розтягування шюри голови, перемiщення яких проводять тд кутом до напрямку найбiльшого розтягування шюри склепiння черепа з урахуванням розгалуження живлячих Тх гiлок поверхневих скроневих артерш (ПСА) голови. Ротащю двох iз чотирьох клаптiв здшснюють за годинниковою стрiлкою, а шших -проти годинниковоТ стрiлки, створюючи об'еднаний клапоть з рiвномiрними та правильними сторонами у формi ромба.
Такий споаб можна використовувати насамперед для закриття дефек^в шюри, розташованих поблизу середньоТ лши голови.
Перевага використання чотирьох в^носно невеликих шюрно-жирових ротацшних клаптiв на широкiй основi порiвняно з одним чи двома великими
Стаття м'1стить рисунки, як! в'щображаються в друкован'1й версп у в'щт'1нках арого, в електронн'1й — у кольор'1.
ротацшними клаптями полягае в тому, що за меншоТ довжини клап^в створюються сприятливiшi умови для збереження Тх кровопостачання та загоення рани. При локалiзацiТ дефек^в поблизу середньоТ лiнiТ голови найповшше використовуються можливостi симетричноТ мобiлiзацiТ тканин у м^цях найбiльшоТ рухливостi та розтягування з урахуваннями живлячих Тх плок ПСА голови. Додатковими перевагами е м^мальна травматичшсть i вщмшний естетичний та косметичний результат операци.
Схема та етапи операци
Розмтка операц/йного поля. Дефекту надають форму ромба за дiагоналлю, яка зб^аеться з напрямком найбшьшш рухливостi та розтягування шюри.
Виа'чення пухлини. Клапт формують шляхом розтину шкiри та кл^ковини за лiнiею подовження зазначеноТ дiагоналi. Формують два прилеглих симетричних розрiзи.
Викроювання клапт/в. Клаптi вщшаровують вiд тканин, якi пiдлягають, i перемiщають у дефект з роташею двох iз них за годинниковою, а шших двох - проти годинниковоТ стрiлки (Рис. 1-4).
При плануванш операцiТ по периферiТ дефекту шюри визначають чотири клаптя, котрi сходяться пiд кутом у напрямку найбтьшого змiщення краТв. По бисектрис цього кута вiд краю дефекту позначають л^ю розрiзу. Круглому дефекту шюри надають форму ромба, протилежш вершини якого розташованi на продовженш лiнiТ розрiзу (див. Рис. 1 i 2). Розтинають
а
Рис. 1. Схема розм^ки операцiйного поля: а - сумiжнi шкiрнi клапт^
б - дефект шкiри округлоТ форми, який резектують; в - дефект шюри, якому надали форму ромба; г - контури голови
Рис. 2. Схема розрiзiв м'яких тканин i напрямку ротаци клап^в: а - контури голови;
б - дефект шюри ромбоподiбноТ форми; в - шюрш клаптi та напрямки Тх ротацшних (два за годинниковою стрткою та два проти годинниковоТ стртки) змiщень
Рис. 3. Схема закриття дефекту шкiри сумiжними ротацiйними клаптями: а - контури голови; б - схематичне зображення ш^в; в - мЫмальний дефект (дно якого виповнене апоневрозом) шюри тсля змiщення шкiрних клаптiв
Рис. 4. Схема зютавлення краТв та зашивання рани: а - контури голови;
б - лши розрiзiв та схема дефекту, закритого сумiжними симетричними ротацшними клаптями шюри;
в - шюрш клаптi
шюру та тдшюрну жирову кл^ковину по намiченiй лши на вiдрiзку, котрий дорiвнюе або дещо перевищуе дiагональ ромба та зб^аеться з лiнiею розрiзу (4-5). За допомогою двох додаткових симетричних розрiзiв (5-6 i 5-7), як прилягають до дистального кiнця основного розрiзу, формують чотири сумiжних шюрно-жирових клаптя. Довжину додаткових розрiзiв i зону вiдшарування клаптiв вiд сухожильного шолома голови визначають з урахуванням можливостей перемщення клаптiв до повного закриття дефекту без натягу краТв. Зазвичай довжина розрiзу 4-5=2,4 см, а довжина додаткових симетричних розрiзiв 5-6 = 5-7 = 2,0-2,5x4,5 см. Клапт пiдшивають до верхнього краю дефекту та ф^сують мiж собою до незначного натягу (див. Рис. 3). За потреби мобЫзують дистальний трикутний шюрно-жировий клапоть. Пщ латеральнi клаптi встановлюють вакуум-дренажi. Частину рани, яка залишилася, зашивають з м^мальним натягом краТв (див. Рис. 4).
Приклад практичного використання
способу
Хворий В., 74 роки, ^х №2259/2018. ГостталЬ зований до вщдшення позамозкових пухлин 1нституту нейрохiрургiТ iм. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни 22.04.2018 р. з дiагнозом «рак шкiри середньоТ лши голови». В дiлянцi склепiння черепа розташована пухлина шюри фестончастоТ форми св™о-коричневого кольору неоднорiдноТ структури розмiром 4,2x4,0 см з екзофiтним компонентом розмiром 2,2x1,5x2,8 см.
Операцiя 30.04.2018 р.: широке виачення пухлини шюри середньоТ лiнiТ голови з пластичним закриттям дефекту чотирма сумiжними та симетричними шюрно-жировими ротацiйними клаптями. Проведено ромбоподiбний розрiз до фасци по периметру пухлини розмiром 10x6 см з вщступом вiд краю пухлини на 0,5 см i бтьше. Рак шкiри видалено з тдшюрною клiтковиною та фасцiею.
Першим етапом у лiвiй та правiй лобно-^м'яно-скроневих дiлянках сформовано два прилеглих до передньо-верхнього краю рани симетричних шюрно-жирових клаптя завдовжки 5 см та завширшки 3 см.
Рис. 5. Фотография голови здоровоТ людини з розм^кою шкiрних клап^в
Другим етапом у лiвiй та правш потилично-тiм'яно-скроневих дiлянках сформовано два прилеглих до задньо-нижнього краю рани симетричних шюрно-жирових клаптя завдовжки 5 см та завширшки 3 см.
Ус чотири клапт ротовано (переднш лiвий та заднiй правий - за годинниковою стрткою, а передшй правий та заднiй лiвий - проти годинниковоТ стрiлки) та тдшито практично без натягу до центру рани, заф^совано мiж собою та з краями рани.
Шсляоперацшний пертд перебiгав без ускладнень. Загоення рани первинним натягом. Шви знято на 14-ту добу. Некроз шюри голови та перемiщених клаптiв не вщзначено. Повнiстю збере -жен живлячi гiлки ПСА перемiщених клап^в та Тх iннервацiя зi збереженням чутливосп шкiри голови i вщмшним косметичним та естетичним результатом (Рис. 5).
Новий споаб пiдвищить ефектившсть лiкувaння хворих iз дефектами шюри середньоТ лiнiТ голови у рaзi недостaтностi мюцевих тканин шляхом зaмiщення дефекту чотирма сумiжними ротaцiйними клаптями, забезпечить максимально швидке загоення рани та сприятиме вщновленню дiездaтностi, скороченню термiнiв л^ування i медичноТ реaбiлiтaцiТ та раннш реaдaптaцiТ пaцiентiв.
Переваги використання чотирьох в^носно невеликих шкiрних ротaцiйних клап^в на широкiй основi з урахуванням зон кровопостачання та шнервацп порiвняно з одним чи двома великими ротацшними клаптями:
- за меншоТ довжинi клaптiв створюються сприятливiшi умови для збереження Тх кровопостачання, шнервацп та загоення рани. При розташуванш замщених дефек^в поблизу середньоТ лши голови найповшше використовуються можливостi симетричноТ мобiлiзaцiТ тканин голови в м^цях нaйбiльшоТ рухливостi та розтягування;
- можлив^ть застосування в рaннiй шсляоперацшний перюд у хворих рiзноТ категорп склaдностi;
- одночасний (мультимодальний)вплив декшькох чинникiв, що потенцiюе л^увальний ефект;
- зручнiсть та простота використання;
- дае змогу створити умови для медичноТ реабШтаци та ранньоТ реадаптаци пaцiентiв з пухлинами шюри середньоТ лiнiТ голови;
- зменшення травматичной оперaцiТ та полтшення косметичних результaтiв.
Спосiб пластичного зам^ення дефектiв шкiри середньоТ лiнiТ голови чотирма сумiжними ротaцiйними клаптями пройшов устшну клiнiчну aпробaцiю у 5 хворих у вщдтенш позамозкових пухлин та ендоскотчноТ нейрохiрургiТ ДУ «1нститут нейрохiрургiТ iм. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни» i мае широкi перспективи для подальшого клiнiчного застосування.
Розкриття шформацп
Конфликт ¡нтереав
Автори заявляють про вiдсутнiсть конфлiкту iнтересiв.
1нформована згода
Вщ пaцiентa отримана шформована згода.
References
1. Belousov AE, Kuprin PE. Zazhivlenie rany i optimal'nyy rubets. In: Belousov AE. Plasticheskaya, rekonstruktivnaya i esteticheskaya khirurgiya. St. Petersburg: Gippokrat; 1998. p.106-114. Russian.
2. Zoltan Ya. Peresadka kozhi. Budapesht; 1984. 303 p. Russian.
3. Limberg AA. Planirovanie mestnoplasticheskikh operatsiy na poverkhnosti tela. Teoriya i praktika. Rukovodstvo dlya khirurgov. Leningrad: Medgiz; 1963. 595 p. Russian.
4. Mikhnin AE, inventor; FGBU «NII onkologii im. N.N. Petrova» Minzdravsotsrazvitiya Rossii (RU), assignee. Sposob plasticheskogo zameshcheniya defektov kozhi dvumya smezhnymi rotatsionnymi loskutami. Patent RF № 2460472. 2012 sent. 10. Russian.
5. Tigliev GS, Olyushin VE, Kondrat'ev AN. Vnutricherepnye meningiomy. St. Petersburg: Izd. RKhNI im. prof. A.L. Polenova; 2001. 560 p. Russian.
6. Yusevich MS. Amputatsii i protezirovanie. Leningrad; 1946.
168 s. Russian.
7. Avetikov DS. Methods of acceleration of peripheral neovascular
revascularization of angiosomal shreds and autotransplants. Bulletin of Biology and Medicine. 2005;(2):42-44. Ukrainian.
8. Gorbunova VA. [New approaches in the treatment of soft tissue sarcomas]. Sarkomy kostey myagkikh tkaney i opukholi kozhi. 2009;(1):38-47. Russian.
9. Zozulya YuA, Vysotskiy NS, Kvasha MS, Kondratyuk VV, Sambor VK. Reconstructive and renewing operations results at locally spread extracerebral tumors of facial and cerebral cranial. Ukrainian Neurosurgical Journal. 2010;(2):34-38. Russian. doi: 10.25305/unj.89650
10. Paches AI. Opukholi golovy i shei: ruk. Moscow: Prakticheskaya meditsina; 2013. 478 p. Russian.
11. Cohen PR, Schulze KE, Nelson BR. Basal cell carcinoma with mixed histology: a possible pathogenesis for recurrent skin cancer. Dermatol Surg. 2006 Apr;32(4):542-51. doi: 10.1111/j.1524-4725.2006.32110.x. PMID: 16681663.
12. Kvasha MS, Zhernov AA, Molotkovets VY, Kvasha EM, Ukrainets OV, Dashchakovskyi AV, Mosiychuk SS. Reconstruction of complex soft tissues defects of the cranial vault in neurooncological patients. Ukrainian Neurosurgical Journal. 2017;(3):24-29. Ukrainian. doi: 10.25305/unj.112099
13. Matyakin E.G. Rekonstruktivnye operatsii pri opukholyakh golovy i shei. Moscow: Verdana; 2009. 224 p. Russian.
14. Sedik N, Lourens N, Moy R, Khirsh RDzh. Kosmeticheskaya khirurgiya kozhi. Moscow: MEDpress-inform; 2009. 144 p. Russian.
15. Sherris DA, Larrabi UF. Rekonstruktivnaya plasticheskaya khirurgiya litsa: Differentsirovannyy podkhod s uchetom osobennostey esteticheskikh sub»edinits. Moscow: MED press-inform; 2015. 320 p. Russian.
16. Pompucci A, Rea G, Farallo E, Salgarello M, Campanella A, Fernandez E. Combined treatment of advanced stages of recurrent skin cancer of the head. J Neurosurg. 2004 Apr;100(4):652-8. doi: 10.3171/jns.2004.100.4.0652. PMID: 15070120.
