CC BY
16
ОГЛЯДИ
УДК 616.742-089 Я. П. Напрний
КОРЕКЦ1Я ЧАСТКОВИХ ДЕФЕКТ1В ЗОВН1ШНЬОГО ВУХА
Тернопiльський державний медичний унiверситет iMeHi 1.Я. Горбачевського
У зарубiжнiй лiтературi з пластичноТ хiрурriТ наводиться така класифка^я повношарових посттравматичних дефектiв вушноТ раковини: по-вна втрата вушноТ раковини, частковi дефекти вушноТ раковини, серед яких умовно розрiзняють дефекти: верхньоТ третини вушноТ раковини, се-редньоТ третини вушноТ раковини, нижньоТ третини вушноТ раковини. Окремо видтяють дефекти мочки вуха [1; 2; 3].
Повна втрата вушноТ раковини бувае рщко, осктьки навiть при найтяжчих травматичних ушкодженнях зовнiшнього вуха якась його части-на (зазвичай частина раковини i зовнiшнього слухового проходу) все ж залишаеться [4; 5]. Реконс-трукцiя таких дефек^в складна, проте тактика однотипна i включае три основнi етапи: вiдновлення каркаса, що забезпечуе форму зовышнього вуха, вiдновлення шмрних покривiв вушноТ раковини i можлива подальша корекцiя для досягнення най-кращого результату [1; 6; 7].
«Золотим стандартом» визнаний метод по-криття каркаса з твердого матерiалу ротованим клаптем скроневоТ фасцiТ з осьовим кровотоком; усю конструкцiю покривають розщепленим шмр-ним трансплантатом [8; 9]. Що стосуеться каркаса, тут варiантiв багато - викроений по лекалу з неушкодженого вуха ребровий хрящ, консервова-ний трупний хрящ, синтетичний матерiал - стандартно!' форми або шдивщуально виготовлений i т. д., але нас бтьше цкавлять частковi дефекти вушноТ раковини [10; 11; 12].
По-перше, вони трапляються значно часпше, жж повна втрата зовнiшнього вуха. По-друге, час-тковi дефекти вушноТ раковини - це нескшченний ряд ужкальних випадкiв, кожен iз яких пропонуе хiрурговi замислитися i вибрати свш, у кожному випадку iндивiдуальний споаб реконструкцiТ, за-лежний вiд типу i локалiзацiТ дефекту, його дав-носи, етiологiТ та iн. Ретельна й обережна пер-винна хiрургiчна обробка рани з економним вити-нанням некротизованих тканин i адекватним ве-денням у пiсляоперацiйний перюд полегшуе за-вдання подальшоТ реконструкци i дозволяе досяг-ти оптимальних результат. Ще один варiант
першоТ' допомоги при TpaBMi вушно^ раковини -репланта^я ïï втрачених сегмен^в. Випадки ус-пiшноï реплантац^ Bi^Mi з XVII столiття. Щодо сучасних пластичних хiрургiв, то така тактика мо-же бути доцiльна при дефектах, що утворилися внаслщок рiзаноï рани без розтрощення кра^в. Невелик ампутованi сегменти можна просто пришити на мiсце.
Складнiше справа йде при втрат великих сег-менпв вушноТ' раковини. Якщо ампутацiя неповна, тобто мiж ампутованим сегментом i частиною вушноТ раковини, що залишилася, зберiгаeться м'якотканинна перемичка, вона може бути вико-ристана як живильна жжка при вiдновленнi цтю-ностi зовнiшнього вуха. Великi повношаровi сегменти вушноТ раковини жсля повно' ампутацiï зазвичай не приживаються.
Низка авторiв указують на те, що набагато до-цтьжша реплантацiя не всього втраченого сегмента, а лише його хрящовоТ' частини. Хрящовий кютяк зовнiшнього вуха насттьки складно вщтво-рити, що нехтувати частинками ампутованого хряща, як збереглися, просто безглуздо. Вщомо багато методiв реплантацiï втраченого хряща. Наприклад, хрящ можна очистити вщ покривних тканин i помютити його пщ шкiру передньо' чере-вно' стшки, шиТ' чи соскоподiбноï дiлянки.
Другий етап - ортотожчна пересадка хряща -можливий тiльки пiсля повного загоення тканин ушкодженого вуха. Iншi автори рекомендують спочатку проводити дермабразш ампутованого сегмента, пiсля чого його реплантують i все вухо вшивають пiд шкiру соскоподiбноï дiлянки, що забезпечуе його адекватну реваскуляризацш з проростанням судин через оголену дерму. Через ктька тижжв вушну раковину тупим способом вщдтяють вiд шмрного клаптя, i вона епiтелiзу-еться пщ пов'язками протягом кiлькох джв. Реконструкцiю завушноï борозни доцiльно проводити через ктька мюя^в. J. Baudet, P. Tramond i A. Goumain (1972) рекомендують видаляти вс покривнi тканини iз задньоï поверхж хряща, пiсля чого хрящ фенеструеться, i вщтворену вушну раковину вшивають у рецитентну зону. Отвори в
хрящ| дозволяють шк1р| вуха реваскуляризувати-ся безпосередньо судинами, як1 проростають 1з рецишентноТ' зони. Наступн1 етапи реконструкци т1 ж, що I в попередньому випадку. Можливий вар1ант реплантаци ампутованого хряща з одно-моментним покриттям його клаптем фасци скро-нево-т1м'яноТ' д1лянки I розщепленоТ шк1рою. У реальн1й практик екстрена реплантац1я здшсненна лише за рщкюного зб1гу низки обста-
вин (адекватний патент, збережений ампутова-ний сегмент, що знае спец1алют). Для зам1щення часткових дефект1в вушноТ раковини набагато часпше використовуеться в1дстрочена мюцева пластика. Тип клаптя в конкретному випадку за-лежить в1д типу дефекту, який замщають. Крайов1 дефекти вушноТ раковини щонайкраще закриваються ковзними клаптями завитка (мал. 1)
Мал. 1. Крайовий дефект вушноТраковини, який зам'щаеться шляхом мобШзацП та перемщення тдлеглоТ збереженню частини завитка : А - дефект у верхнiй частинi вуха; В - розмiтка; С - зробленi розрiзи шюри i хряща;
D - шюрно-хрящовий клапоть мобiлiзований; Е - результат [11]
Для формування такого клаптя завиток вщдн ляють вщ човна розр1зом, що проходить через хрящ, але не зачтае шк1ру задньоТ поверхн вуха, яка виступае, таким чином, живильною н1жкою. Пот1м шк1ру задньомед1альноТ поверхн1 вуха вщ-шаровують у надперехондр1альн1й площин1, що дозволяе втьно перем1щати моб1л1зовану части-ну завитка як догори, так I донизу. Якщо цього бракуе для закриття дефекту без натягнення, до-даткову довжину клаптя завитка можна забезпе-чити шляхом виконання V-Y - пластики н1жки завитка. Спочатку цей метод був описаний для реконструкци крайових дефект1в у верхнш частит вушноТ раковини, проте усп1шно може використо-вуватися для реконструкци завитка в його серед-шх в1дд1лах I нав1ть для реконструкц1Т мочки вуха. При втрат1 б1льшоТ частини завитка, коли довжини ковзного клаптя бракуе для закриття дефекту, за-стосовують складшший метод: хрящовий трансплантат, узятий 1з контрлатеральноТ раковини, ховають висувним м'якотканинним клаптем. Час-т1ше весь такий клапоть формують з1 шк1ри соско-под1бноТ д1лянки.
Ще складн1ший метод - стеблова пластика дефекту зовшшнього вуха. Для цього можна ви-користати, наприклад, надключичний клапоть на тонк1й довг1й н1жц1, пом1щен1й у шк1рну трубку.
Велик1 дефекти середньоТ частини вуха найча-ст1ше вимагають покриття в1дтвореноТ хрящовоТ основи висувним клаптем соскопод1бноТ дтянки (мал. 2).
Мал. 2. Метод ¿.Р. Dieffenbach для реконструкцП' середньоТ третини вушноТ раковини : А - вихiдний дефект i розмiтка клаптя; В - клапоть перемщений для покриття вiдтвореного хрящового каркаса вуха; З - другий етап -перетин нiжки клаптя; клапоть завертають на задню поверхню вуха; D - донорський дефект закривають розщепленим шшрним клаптем
Метод J.F. Dieffenbach двохетапний: спочатку вщтворений хрящовий каркас вуха ховають по переднш поверхн шк1рним клаптем на живильнш н1жц1 1з соскопод1бноТ дтянки. Другим етапом через ктька тижшв клапоть в1дд1ляють в1д живиль-ноТ н1жки I завертають на задню поверхню вуха. Донорська зона при цьому закриваеться розщепленим шк1рним клаптем. Подальший розвиток ме-
тод J.F. Dieffenbach дютав у 1958 роц1, коли ви-йшла стаття J.M. Converse з описом вщтворення опорних хрящових структур вушно'Г раковини за
допомогою реберного хряща, 1мплантованого п1д шк1ру соскопод1бно1 д1лянки (мал. 3).
Мал. 3. Реконструк^я середньоГ третини вуха хрящовим трансплантатом, помщеним у пiдшкiрний тунель у завушнй длянц : А - хрящовий трансплантат; В - наявний дефект; С - розмiтка розрiзiв по краях дефекту; D - розрiзи подовжуються назад на шшру соскоподiбноi' длянки; Е - вiдшарування шюри мiж розрiзами; F - медiальний край розрiзу зшивають iз верхнiм краем розрiзу в завушнiй длянц'¡; G - хрящовий трасплантат помщають у створений пiдшкiрний тунель i фксують до залишшв вушного хряща; Н - накладен шкiрнi шви
Другим етапом через 2-3 мюяц проводять вщ-новлення завушноТ борозни i протиставлення ву-шноТ раковини з покриттям донорськоТ дтянки розщепленим шюрним клаптем.
Двохетапна пластика клаптем на ыжц по праву вважаеться одшею з найбтьш надшних при закригп будь-яких поверхневих дефек^в.
Дефекти нижньоТ третини вуха iз залученням хряща можна замщати будь-яким iз вищеописа-них методiв. Складнiше йде справа з комплекс-ними дефектами нижньоТ третини вуха, коли вщ-сутнiй не лише хрящ, а i мочка. Для реконструкци мочки описано багато варiантiв мiсцевоТ пластики.
Зрозумiло, насктьки непросто сприйняти всю рiзноманiтнiсть способiв частковоТ реконструкцп зовнiшнього вуха, хоча перерахован далеко не всi з них. Звернемо увагу на принципову спть-нють усiх наведених методiв (за винятком втьноТ пересадки фрагмент контрлатерального вуха). У кожному з них живильною нiжкою клаптiв служить штактна шкiра, з чого i випливае необхщ-нiсть другого етапу - вщтинання живильноТ ыжки
п1сля досягнення васкуляризац|' перем1щених тканин i приживлення каркаса. Це важливо пщ-креслити, тому що виживання клаптя, перемще-ного одночасно i на нiжцi шкiри, ушкодженоТ руб-цем, що перетинае ТТ. Можна припустити, що син-тетичний каркасний iмплантат мае ту перевагу перед аутогенними, що не руйнуеться вщ шемп i не накладае на шюрний клапоть додаткового перфузiйного навантаження, з яким iшемiзована тканина може i не впоратися.
Iшемiя клап^в - гостра проблема реконструкцп вуха. Ось чому метод ротацп скроневоТ фасцiТ на осi поверхневих скроневих судин рекоменду-еться i для закриття часткових дефектiв у поед-наннi з рiзними наповнювачами для вiдтворення хрящового каркаса. Метод зарекомендував себе як найбтьш надшний i мае розглядатися як пер-шочерговий варiант при плануваннi будь-якоТ операцiТ з реконструкцiТ зовнiшнього вуха.
Лтература
1. Brent B. Reconstruction of the auricle. Plastic Surgery. Ed. by McCarthy JG. - Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1990. - Vol. 3. - P. 2119-2140.
Bonnano P.C., Converse J.M. - Baltimore: Williams&Wilkins Company, 1974. - P. 1292. Pocket principle: a new technique for reattachment of a severed ear part / [Mladick R.A., Horton C.E., Adamson J.E., Cohen B.I.] // Plast. Reconstr. Surg. -1971;48:219.
Pennington D.G. Successful replantation of a completely avulsed ear by microvascular anastomosis / Pennington D.G., Lai M.F., Pelly A.D. // Plast. Reconstr .Surg. - 1980;65:820. Antia N.H. Chondrocutaneous advancement of flap for the marginal defect of the ear // Antia N.H., Buch V.I. // Plast. Reconstr. Surg. - 1967;39:472. Crikelair G.F. A method of partial ear reconstruction for avulsion of the upper portion of the ear / Crikelair G.F. // Plast. Reconstr. Surg. - 1956;17:438.
CTarra Haflmwna 8.02.2016 p.
2. Brent B. Secondary ear reconstruction with cartilage grafts covered by axial, random and free flaps of temporoparietal fascia / Brent B., Byrd H.S. // Plast. 9. Reconstr. Surg. -1983;72:141.
3. Byrd H.S. The use of subcutaneous axial fascial flaps in reconstruction of the head / Byrd H.S. // Ann. Plast. Surg.- 1980;4:191. 10.
4. Reconstruction of the external ear / Conway H., Neumann C.G., Golb J. [et al.] // Ann. Surg.-1948;128:226.
5. Musgrave R.H. Management of avulsion injuries of 11. the external ear / Musgrave R.H., Garrett W.S. // Plast. Reconstr. Surg. - 1967;40:534.
6. Sexton R.P. Utilization of the amputated ear cartilage 12. / Sexton R.P. // Plast. Reconstr. Surg. - 1955; 15:419.
7. Conroy C.C. Salvage of an amputated ear / Conroy C.C. // Plast. Reconstr. Surg.- 1972;49:564.
8. Bonnano P.C. Surgical treatment of facial injuries, 3rd ed. Ed. by Kazanjian VH and Converse JM /
Резюме
Повна втрата вушноТ раковини бувае рщко, осктьки HaBiTb при найтяжчих травматичних ушкодженнях зовшшнього вуха якась його частина (зазвичай частина раковини i зовшшнього слухового проходу) все ж залишаеться. Реконструк^я таких дефек^в складна, проте тактика однотипна й охоплюе три основш етапи: вщновлення каркаса, що забезпечуе форму зовшшнього вуха, вщновлення шюрних покривiв вушноТ раковини i можлива подальша корек^я для досягнення найкращого результату.
Метод ротаци скроневоТ фасци на ос поверхневих скроневих судин рекомендуеться i для закриття ча-сткових дефек^в у поеднанш з рiзними наповнювачами для вщтворення хрящового каркаса. Метод заре-комендував себе як найбтьш надшний i мае розглядатися як першочерговий вaрiaнт при плануванш будь-якоТ операци з реконструкци зовшшнього вуха.
Кпючовi слова: вушна раковина, репланта^я хряща, дефект вуха, трансплантат.
Резюме
Полная потеря ушной раковины встречается редко, поскольку даже при тяжелых травматических повреждениях наружного уха какая-то его часть (обычно часть раковины и наружного слухового прохода) все же остается. Реконструкция таких дефектов сложная, однако тактика однотипна и включает три основных этапа: восстановление каркаса, что обеспечивает форму наружного уха, восстановление кожных покровов ушной раковины и возможная дальнейшая коррекция для достижения наилучшего результата.
Метод ротации височной фасции на оси поверхностных височных сосудов рекомендуется и для закрытия частичных дефектов в сочетании с различными наполнителями для воспроизведения хрящевого каркаса. Метод зарекомендовал себя как наиболее надежный и должен рассматриваться как первоочередной вариант при планировании любой операции по реконструкции наружного уха.
Ключевые слова: ушная раковина, реплантация хряща, дефект уха, трансплантат.
UDC 616.742-089
CORRECTION OF PARTIAL DEFECTS OF THE EXTERNAL EAR
Nagirnyi Y.P.
Ternopil State Medical University of Ministry of Health of Ukraine
Summary
In foreign literature plastic surgery provides this classification of traumatic ear defects: a complete loss of the ear, ear partial defects, including conventionally distinguished defects: the top third of the ear, the middle third of the ear, the lower third of the ear.
Total loss of the ear is rare, because even in the most severe traumatic injuries of the outer ear some part of it (usually of shells and ear canal) still remains. Reconstruction of defects is difficult, but the tactics are similar and include three main phases: recovery framework that provides external ear shape, restoring the skin of the ear and possible further correction for best results.
"Gold standard" method is recognized shelter frame of solid material of rotated temporal fascia flap with axial blood flow; the entire structure is covered with split skin graft. As for the frame, there are many options - a cut in the patterns of intact ears costal cartilage, synthetic material - standard form or individually made and so on, but we are more interested in partial ear defects.
Several authors indicate that it's much more appropriate to replantate not all lost segments, but only the
cartilaginous part. Cartilaginous skeleton of outer ear is so hard to recreate. There are many methods of replantation of the lost cartilage. For example, you can clear the cartilage covering and place it under the skin of the anterior abdominal wall, neck or mastoid area.
Of course, it's not easy to perceive the whole variety of ways of partial reconstruction of the outer ear, although not all of them have been listed. Note the common principle of all methods has been presened (with the exception of free transplant fragments of contralateral ear. We can assume that synthetic implant frame has the advantage over autologous that is not destroyed by ischemia and doesn't impose on skin flap perfusion additional burden with which ischemic tissue can not handle.
Ischemia graft is a big problem for ear reconstruction. This is why the method of rotation in the axis of the temporal fascia of superficial temporal vessels is recommended. The method has proven itself as the most reliable and should be considered as a first option when planning any operation on the reconstruction of the outer ear.
Keywords: pinna, replantation cartilage, ear defect, graft.
