CC BY
83
© Лепський В. В. УДК 616-089. 844-545 Лепський В. В.
0С0БЛИВ0СТ1 КР0В0П0СТАЧАННЯ М'ЯКИХ ТКАНИН Г0Л0ВИ ТА ШИ'Г
Приватна клшша «Братья Лепские»
(м. Черкаси)
Дана робота е фрагментом НДР кафедри х\рур-пчно! стоматологи та щелепно-лицево! х1рурги з пластичною та реконструктивного х\рурпею голови та ши! «Оптим\зац\я консервативного та х\рурпчного л\кування хворих, що мають дефекти та деформацп тканин щелепно-лицево! д\лянки», № державно! ре-естраци 0110Ы004629.
Вступ. У кл\н\чн\й практиц\ в\дновлення втраче-них тканин голови \ ши! становить велику проблему для пластичних х\рурпв ¡, насамперед, пошуки най-бтьш рацюнальних донорських тканин [1, 5, 9].
Застосування артер\зованих клапт\в \ трансплан-тат\в для зам\щення великих дефект\в тканин внесло революц\йний вклад у розвиток щелепно-лицево! х\-рурги [2, 6]. Дефекти тканин на голов! ¡, особливо, на обличч\, становлять досить складну функц\ональну \ косметичну проблему сам\ по соб\, а використання мюцево-пластичних операц\й, що приносять додат-кову травму св\домо нерацюнально по медичних \ соц\альних показаннях [3, 7, 8].
Метою досл1дження стала розробка нових вид\в артер\зованих трансплантат\в з голови, у зон\ розгалуження задньо! вушно! \ верхньощелепно! артери для зам\щення дефект\в тканин \ втрачених ор-ган\в на обличч\.
0б'ект I методи дослщження. Нами було проведено 56 топографо-анатом\чних досл\джень на 28 трупах \ 48 кгмычних спостережень при проведены пластичних реконструктивно-вщновлюваль-них \ косметичних операц\й з використанням артеризированных клапт\в ¡з зон, як\ кровозабез-печуються досл\джуваними артер\ями. Анатом\чна \нформац\я, отримана при п\дйом\ \ моб\л\зац\! цих клапт\в також включена в дане досл\дження.
У ход\ топографоанатом\чних досл\джень вико-ристовувалися наступн\ методи: пошарове анато-м\чне препарування, \н'екци туш\ \ свинцевого сурику, наповнення зовн\шньо! сонно! артери пластмасами, що самотверд\ють, контрастна рентгенограф\я.
Досл\дження проведено з дотриманням осно-вних б\оетичних положень Конвенцп Ради 6в-ропи про права людини та б\омедицину (в\д 04.04.1997 р.), Гельс\нсько! деклараци Всесвггньо! медично! асоц\ац\! про етичн\ принципи проведен-ня наукових медичних досл\джень за участю людини (1964-2008 рр.), а також наказу МОЗ Укра!ни № 690 в\д 23.09.2009 р.
Результати дослщжень та Тх обговорення. Нами встановлено, що р\вень в\дходження задньо!
вушно! артер\1 щодо точки роздвоення загально! сонно! артери мае досить велик коливання \ залежить в\д форми голови. У числових значеннях ця в\дстань бтьше всього в дол\хоцефал\в, менша в мезоцефа-л\в \ найменша в брах\цефал\в.
Пост\йна шило-соскопод\бна г\лка ф\ксуе задню вушну артер\ю в напрямку шило-соскопод\бного отвору. Тут задня вушна артер\я знаходиться в т\сно-му контакт з лицевим нервом на в\дстан\ дек\лькох м\л\метр\в. Перетинання шило-соскопод\бно! г\лки е ключовою точкою в цьому вид\ленн\, що приводить до подовження артер\ально! н\жки, дозволяю-чи прийняти !й менш звивистий х\д. Це той момент, коли може бути ушкоджена задня вушна артер\я. Шило-соскопод\бна артер\я входить в отв\р \ проходить уздовж лицевого нерва, забезпечуючи кров'ю барабанну порожнину антрума \ нап\вкружних ка-нал\в. У ц\й борозенц\ задня вушна артер\я лежить дуже глибоко на ок\ст\ соскопод\бного в\дростка й охрястю слухового проходу. Безпосередньо над ц\ею борозенкою в\д !! в\дходить потилична г\лка, що проходить латерально поперек передньо! части-ни соскопод\бного в\дростка, пот\м повертае назад над прикр\пленням грудино-ключично-соскопод\б-ного м'яза для кровопостачання скальпа за вухом, потиличного черевця лобово-потиличного м'яза. Вона анастомозует з потиличною артер\ею. Цю г\лку можна пальпувати, коли вона перетинае соскопо-д\бний в\дросток над прикр\пленням грудино-клю-чично-соскопод\бного м'яза.
Артер\я п\дн\маеться до заднього вушного м'яза \ розгалужуеться на черепн\й основ\ вуха. Деяк\ г\лки простромлюють хрящ, а \нш\ обгинають його для кровопостачання його б\чно! поверхн\. У нашому до-сл\дженн\ 19 з 28 труп\в мали вушну г\лку, що продо-вжувалася нагору до скронево! д\лянки.
Нами встановлено, що задня вушна артер\я в 9 % випадк\в в\дходить не в\д зовн\шньо! сонно! артер\!, а е г\лкою потилично! артер\!. Як правило, вушна г\лка при цьому мае дуже маленький д\аметр (особливо в брах\цефал\в). У цьому випадку використовувати за-вушний клапоть практично неможливо.
У 20 труп\в ч\тко простежувалася вушна г\лка задньо! вушно! артери, що п\дн\малася нагору до скронево! д\лянки переходячи на скроневу фасц\ю. У скронев\й д\лянц\ вона розгалужувалася на велику кап\лярну мережу, анастомозуя з г\лками поверхне-во! скронево! артер\!.
Ha ocнoвi oтpимaниx дaниx 6ув poзpoблeний i зacтocoвaний y клЫщ apтepiзoвaний зaвyшний кга-пoть iз включeнням y живильну нiжкy oднieÏ з гiлoк зaдньoÏ вyшнoÏ apтepiÏ.
Bepxньoщeлeпнa apтepiя, як oднa з двox кiнцeвиx гiлoк зoвнiшньoÏ coннoÏ apтepiÏ, мae дocить вeликy дтянку кpoвoпocтaчaння, cклaдний xiд i знaчнy кть-кicть живильниx гiлoк.
Bepxньoщeлeпнa apтepiя вiдxoдить вiд зoвнiш-ньoÏ coннoÏ apтepiÏ нa piвнi шийки cyглoбнoгo вiдpoc-ткa нижньoÏ щeлeпи нa 3 - б мм нижчe вiд нижньoщe-лeпнoÏ виpiзки, пpичoмy в дoлixoцeфaлiв ця вiдcтaнь мae мeншi знaчeння (3 мм), y бpaxiцeфaлiв нaбyвae мaкcимaльниx знaчeнь (б мм). Пoчaткoвий вiдцiл ap-тepiÏ пiд нижньoщeлeпним cyглoбoм пoкpитий пpи-вyшнoю cлиннoю зaлoзoю i poзтaшoвyeтьcя пoвepx-нeвo вiднocнo ocнoвнo-нижньoщeлeпнoÏ зв'язки; пoтiм apтepiя пpoxoдити raco впepeд, пoвepxнeвiшe i мeдiaльнiшe пiдcкpoнeвoÏ ямки, пoвepxнeвiшe aбo глибшe лaтepaльнoгo кpилoпoдiбнoгo м'язa. Юн-цeвий вщдт вepxньoщeлeпнoÏ apтepiÏ iдe нaпepeд, yrapy, мeдiaльнiшe кpилoвepxньoщeлeпнoÏ щили-ни i дocягae кpилoпiднeбiннoÏ ямки, дe пoдiляeтьcя нa кiнцeвi гiлки. Taким чинoм, poзpiзняють тpи вщ-дiли apтepiÏ - нижньoщeлeпний, кpилoпoдiбний i кpилoпiднeбiнний.
Bнacлiдoк пpoвeдeниx нaми тoпoгpaфoaнaтoмiч-ниx дocлiджeнь вcтaнoвлeнo, щo iндивiдyaльнi вщ-мiннocтi зoвнiшньoÏ бyдoви вepxньoщeлeпнoÏ apтepiÏ в бiльшocтi випaдкiв пoв'язaнi з фopмoю гoлoви.
Kpiм тoгo, бyлo вcтaнoвлeнo, щo вiдcтaнь вiд 6í-фypкaцiÏ зaгaльнoÏ coннoÏ apтepiÏ дo пoчaткoвoгo вiццiлy вepxньoщeлeпнoÏ apтepiÏ дocить вapiaбeльнa i дocягae нaйбiльшиx poзмipiв в ocí6 з дoлixoцeфaль-нoю фopмoю, нaймeншиx - в ocí6 з бpaxiцeфaльнoю фopмoю гoлoви. B ocí6 з мeзoцeфaльнoю фopмoю ця вeличинa мae cepeднi знaчeння.
Хщ вepxньoщeлeпнoÏ apтepiÏ вapiaбeльний i cвiд-чить пpo ÏÏ aдaптaцiю дo нaвкoлишнix ткaнин. Ha^ чacтiшe apтepiя мae S-пoдiбнy фopмy (34.5 % випaд-кiв), piдшe - вoнa зiгнyтa oпyклicтю дoнизy (20.7 % випaдкiв). Лишe в 6.9 % випaдкiв xiд apтepiÏ пpямo-лшмний. 3a дaними нaшoгo дocлiджeння бугю вcтa-нoвлeнo, щo в 37.9 % випaдкiв фopмa apтepiÏ гамб^ нoвaнa [4].
Bзaeмoвiднoшeння вepxньoщeлeпнoÏ apтepiÏ i гiлoк нижньoщeлeпнoгo нepвa - язикoвoгo i ниж-ньoгo лyнoчкoвoгo нepвiв - cтaнoвлять пpaктич-ний ^epec для xipypгiв-cтoмaтoлoгiв, oнкoлoгiв
тa плacтичниx xipypгiв пpи втpyчaнняx нa глибoкiй дiлянцi oбличчя, зoкpeмa, пpи видaлeннi вepxньoÏ aбo нижньoÏ щeлeпи з пpивoдy злoякicниx пуклин. Пpи poзтaшyвaннi apтepiÏ нa внyтpiшнiй пoвepxнi лaтepaльнoгo кpилoпoдiбнoгo м'язa в пpoцeci дocлi-джeння були визнaчeнi шють типiв циx взaeмoвiднo-шeнь. Пepший, нaйпoшиpeнiший тип (50 % випaдкiв) xapaктepизyeтьcя poзтaшyвaнням вepxньoщeлeпнoÏ apтepiÏ нaзoвнi вiд гiлoк нижньoщeлeпнoгo нepвa. Пpи iншoмy типi (19.4 % випaдкiв) apтepiя пpoxoдити дocepeдини вiд г^к нижньoщeлeпнoгo нepвa. Пpи тpeтьoмy тип вepxньoщeлeпнa apтepiя пpoxoдити мiж □лгами нижньoщeлeпнoгo нepвa - дocepeдини вщ нижньoгo лyнoчкoвoгo i нaзoвнi вщ язикoвoгo нepвiв (13.9 %). Пpoxoджeння apтepiÏ чepeз пeтлю нижньoгo лyнoчкoвoгo нepвa i пo зoвнiшньoмy кpaÏ язикoвoгo нepвa влacтивe чeтвepтoмy типу (8.3 % випaдкiв). Пpи п'ятому типi вepxньoщeлeпнa apтepiя poзтaшoвyeтьcя нaзoвнi вiд cтoвбypa нижньoщeлeп-нoгo нepвa дo йoгo пoдiлy нa плки (5.6 % випaдкiв). Шocтий вapiaнт, який зycтpiчaeтьcя нaйpiдшe (2.8 % випaдкiв), xapaктepизyeтьcя глибoким poзмiщeнням apтepiÏ - дocepeдини нe лишe вщ гiлoк нижньoщe-лeпнoгo нepвa, a i вщ кpилoпoдiбнo-ocтиcтoÏ зв'язки [4].
№ми тaкoж були вивчeнi взaeмoвiднoшeння cтвбypa лицeвoгo нepвa i пoчaткoвoгo вiццiлy вepx-ньoщeлeпнoÏ apтepiÏ. Bнacлiдoк пpoвeдeнoгo дo-cлiджeння вcтaнoвлeнi тpи вapiaнти циx yтвopeнь: вepxньoщeлeпнa apтepiя poзтaшoвyeтьcя вiщe cтoв-бypa лицeвoгo нepвa, нищe cтoвбypa aбo нa oднoмy piвнi [4].
Bиcнoвoк. 3 oглядy нa пpoвeдeнi тoпoгpaфoaнa-тoмiчнi дocлiджeння тepмiнaльниx гiлoк зoвнiшньo,i coннoÏ apтepiÏ нaми був зaпpoпoнoвaнi к^пт для плacтики cyбтoтaльниx дeфeктiв ву!!^!' paкoви-ни, лaтepaльнoгo кpaю oчницi i кpилa нoca, a тaкoж вepxньoÏ губи. Ocнoвнi пapaмeтpи, щo xapaктepизy-ють xiд тepмiнaльниx гiлoк зoвнiшньoÏ coннoÏ apтepiÏ (мicцe i кут вiдxoджeння, дiaмeтp, нaпpямoк xoдy apтepiaльнoгo cтoвбypa тoщo) зaлeжaть вщ фopми гoлoви.
B пoдaльшиx дocлiджeнняx плaнyeтьcя пpo-вecти цiлecтпpямoвaнi тoпoгpaфoaнaтoмiчнi дocлi-джeння щoдo мopфoлoгiчнoгo oбгpyнтyвaння пiдйo-мa тa мoбiлiзaцiÏ шкipнo-жиpoвиx клaптiв, щo мaють кpoвoпocтaчaння з тepмiнaльниx гiлoк зoвнiшньoÏ coннoÏ apтepiÏ.
ËiTepaTypa
Бyлaнкинa И. А. Coвepшeнcтвoвaниe cпocoбoв диaгнocтики, oцeнки гpaниц пoвpeждeния cтpyктyp кoжи пpи paзлич-ньк видax вocпaлeния I И. А. Бyлaнкинa, B. Ю. Лeбeдинcкий II Mopфoлoгия. - 2002. - T. 121, № 2-3. - C. 27-28. Гpигopян C. C. Биoмexaникa и нeкoтopыe oбщиe вoпpocы биoлoгии I C. C. Гpигopян, C. А. Pe™pep II Пpoблeмы биo-мexaники : III Bcecoюзнaя кoнфepeнция пo пpoблeмaм биoмexaники : Ma^ кoнф. - Pигa. 1983. - C. 6-7. Гypьянoв А. C. Пpимeнeниe aллocyxoжильнoгo шoвнoгo мaтepиaлa пpи плacтичecкиx oпepaцияx нa лицe : aвтopeф. дио. нa coиcкaниe yчeнoй cтeпeни кaнд. мeд. нayк : CTe^ 14. 00. 21 «Cтoмaтoлoгия» I А. C. Гypьянoв. - C-Пб., 1993. -17 c.
Дaнильчeнкo C. I. Piзницi в зoвнiшнiй бyдoвi вepxньoщeлeпнoÏ apтepiÏ : aвтopeф. нa здoбyття нayкoвoгo отyпeня кaнд. мед. нayк : опeц. 14. 03. 01 «Hopмaльнa aнaтoмiя» I C. I. Дaнильчeнкo. - Xapкiв, 1996. - 22 c.
^ган И. И. Coeдинитeльнoткaнныe отpyктypы opгaнoв в aопeктe микpoxиpypгии I И. И. ^ган II Mopфoлoгия. - 2002. -T. 121, № 2-3. - C. 60-61.
6. MynAaweB 3. P. PereHepaTMBHaa XMpyprMH Ha 0CH0Be TpaHcn.naHTauM0HHbix tsxho^otmm a.n.non.naHT / 3. P. MynAaweB, C. A. Myc^MMOB, P. T. HwrMaTy^^MH // Mop^o^orwn. - 2002. - T. 121, № 2-3, - C. 109-110.
7. HurMaTynnMH P. T. TImuo ne^OBeKa: acneKTbi XMpyprMHecKOM m <£yHKUM0Ha.nbH0M aHaTOMMM / P. T. HurMaTynnnH, A. r. Ta66a-COB, M. IO. Kmmko // Mop^o^orMfl. - 2002. - T. 121, № 2-3. - C. 113-117.
8. Ali-Salaam P. Persing Anatomy of the Caucasian alar groove / P. Ali-Salaam, M. Kashgarian, J. Davila // Plast. Reconstr. Surg. - 2002. - Vol. l10, № 1. - P. 261-266.
9. Jelks G. W. Medial canthal reconstruction using a medially based upper eyelid myocutaneous flap / G. W. Jelks, P. M. Glat, E. B. Jelks, M. T. Longaker // Plast. Reconstr. Surg. - 2002. - Vol. 110, № 7. - P. 1636-1643.
УДК 616-089. 844-545
ОСОБЛИВОСТ1 КРОВОПОСТАЧАННЯ М'ЯКИХТКАНИН ГОЛОВИ ТА ШИТ
Лепський В. В.
Резюме. У ктмнлчнлй практик вщновлення втрачених тканин голови i ши! становить велику проблему для пластичних хiрургiв i, насамперед, пошуки найбiльш рацiональних донорських тканин. Дефекти тканин на головi i, особливо, на обличчi, становлять досить складну функцiональну i косметичну проблему самi по собi, а використання мюцево-пластичних операцiй, що приносять додаткову травму свщомо нерацiонально з ме-дичних i соцiальних показань. 3 огляду на проведен топографоанатомiчнi дослiдження термiнальних гiлок зовнiшньоI сонно! артери нами був запропонованi клапт для пластики субтотальних дефекпв вуха, латерального краю очниц i крила носа, а також верхньо! губи. Oсновнi параметри, що характеризують хiд термг нальних гiлок зовншньо! сонно! артерi! залежать вiд форми голови.
Ключов1 слова: зовнiшня сонна артерiя, задня вушна артерiя, верхньощелепна артерiя, м'якi тканини голови.
УДК 616-089. 844-545
ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МЯКИХ ТКАНЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ
Лепский В. В.
Резюме. В клинической практике восстановление утраченных тканей головы и шеи представляет большую проблему для хирургов и, в первую очередь, поиски наиболее рациональных донорских регионов. Дефекты тканей на голове и, особенно, на лице, представляют достаточно сложную функциональную и косметическую проблему. Учитывая проведенные топографоанатомические исследования терминальных веток наружной сонной артерии нами был предложены лоскуты для пластики субтотальных дефектов ушной раковины, латерального края глазницы и крыла носа, а также верхней губы. Основные параметры, которые характеризуют ход терминальных веток наружной сонной артерии зависят от формы головы.
Ключевые слова: наружная сонная артерия, задняя ушная артерия, верхнечелюстная артерия, мягкие ткани головы.
UDC 616-089. 844-545
Specific Features of Blood Supply of Head and Neck Soft Tissues
Lepskiy V. V.
Abstract. The purpose of the research was to develop the novel types of arterialized grafts from head, in the area of posterior auricular and maxillary arteries bifurcation to repair the defects of tissues and reconstruct the lost organs on the face.
Object and Methods. 56 topographic-and-anatomical studies have been carried out on 28 corpses, as well as 48 clinical observations during plastic reconstructive-restorative and cosmetic surgeries, using the hinged flaps from the areas, where blood supply is provided by the arteries under study. Anatomical data, obtained during the retrieving and mobilization of such flaps have been also considered in the study.
Results and Discussion. It has been established that the level of deviation of posterior auricular artery relative to the point of common carotid artery bifurcation varies greatly and depends on the head shape. In numerical values this distance is the biggest in dolichocephalic persons, smaller in mesocephalic individuals and the smallest in brachycephalic ones.
The topographic-and-anatomical findings have established that individual features of external structure of maxillary artery are commonly related to the head shape.
Furthermore, it has been established that the distance from common carotid artery bifurcation to the initial part of maxillary artery is rather variable and reaches the biggest sizes in individuals with dolichocephalic shape of the head and the smallest in brachycephalic shape of the head. This rate is of average values in individuals with mesocephalic shape of the head.
The pathway of maxillary artery is variable and indicates about its adaptation to surrounding tissues. Commonly, the artery is of S-shape form (34.5 % of cases), in minor cases its convexity is curved downwards (20.7 % of cases). The linear pathway of the artery is detected only in 6.9 % of cases. The data provided showed that combined form of the artery has been detected in 37.9 % of cases.
Correlation between the maxillary artery and branches of mandibular nerve, i. e., lingual and inferior lunularis nerves, is of practical interest for dentists, oncologists and plastic surgeons during the interventions into deep facial area and particularly, removal of upper or lower jaws, indicated in terms of malignant tumors. Six types of correlations have been defined during the study, where the artery is located on the internal surface of lateral wing muscle. The first and the most common type (50 % of cases) is characterized by the external location of maxillary artery relative to branches of mandibular nerve. In other type of maxillary artery location (19.4 % of cases) it runs to the center from the branches of mandibular nerve. In the third type the maxillary artery runs between the branches of mandibular nerve, i. e., to the center from inferior lunularis nerve and externally from the lingual nerve (13.9 % of cases). The artery's pathway through the loop of inferior lunularis nerve and lengthwise the external margin of lingual nerve is specific to the fourth type (8.3 % of cases). In the fifth type the maxillary artery is located externally from the trunk of mandibular nerve to its bifurcation (5.6 % of cases). The sixth type, and the most uncommon (2.8 % of cases) is characterized by the deep allocation of the artery, i. e., to the center not only from the branches of mandibular nerve, but also from the wing-spinal ligament.
We have also studied correlations between the trunk of facial nerve and initial part of maxillary artery. The findings have established three variants of such formations: maxillary artery is located above the trunk of facial nerve, beneath the trunk or at the same level.
Conclusions. During the topographic-and-anatomical studies of terminal branches of external carotid artery we have proposed grafts for plastics of subtotal defects of auricle, lateral margin of the orbit and wing of nose, as well as upper lip. The main parameters that specify the pathway of branches of external carotid artery (point and angle of deviation, diameter, direction of pathway of arterial trunk, etc.) depend on the head shape.
The perspective studies will encompass the object-orientated topographic-and-anatomical studies related to morphologic grounding of retrieving and mobilization of skin-and-fatty grafts, where blood supply is provided by the terminal branches of external carotid artery.
Keywords: external carotid artery, posterior auricular artery, maxillary artery, head soft tissues.
Рецензент - проф. Шерстюк О. А.
Стаття надшшла 25. 08. 2014 р.
