CC BY
50
B. И. Перхов,
д.м.н., ФГБУН «ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, perkhov@mednet.ru
C. И. Колесников,
академик РАН, Отдел медицинских наук РАН, ФГБУН «НЦ проблем здоровья семьи и репродукции человека», sikolesnikov2012@gmail.com С. Г. Горин,
заслуженный врач Российской Федерации ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн № 2» Департамента здравоохранения города Москвы, cior@mail.ru
НОВЫЙ МЕХАНИЗМ ФИНАНСИРОВАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В 2017 ГОДУ: ОСОБЕННОСТИ И РИСКИ
УДК 614.2
Перхов В. И., Колесников С. И, Горин С. Г. Новый механизм финансирования высокотехнологичной медицинской помощи в 2017 году: особенности и риски («ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, Отдел медицинских наук РАН, ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн № 2» Департамента здравоохранения города Москвы)
Аннотация. Согласно принятым в июле поправкам в законодательство, федеральные медицинские учреждения будут получать в 2017 году государственные средства на оказание высокотехнологичной медицинской помощи из Федерального фонда ОМС напрямую, а не из бюджета своего учредителя или страховых организаций. Таким образом, в отношении федеральных клиник планируется реализовать механизм финансирования дорогостоящих медицинских вмешательств, который, по мнению авторов, не является ни бюджетным, ни страховым. Авторами показано, что законодательные новшества и сопряженные с ними риски потребуют от Минздрава России и Федерального фонда ОМС серьезной работы по обеспечению необходимой доступности для граждан затратных, но наиболее результативных методов оказания медицинской помощи.
Ключевые слова: высокотехнологичная медицинская помощь, финансирование федеральных медицинских учреждений, обязательное медицинское страхование.
Президент Российской Федерации В. Путин 3 июля 2016 г. подписал закон [3], определяющий особенности финансирования с 1 января 2017 года высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (ОМС).
Согласно этому закону, в бюджете Федерального фонда ОМС предусматриваются субсидии федеральным бюджетным и автоном-ым учреждениям на финансовое обеспечение выполнения ими осударственного задания на оказание ВМП, не включенной в базовую программу ОМС. Также, в соответствии с законом, обособленные целевые средства из бюджета Федерального фонда ОМС предоставляются:
бюджетам территориальных фондов ОМС в виде субсидии на со-финансирование расходов, возникающих при оказании ВМП,
© В. И. Перхов, С. И. Колесников, С. Г. Горин, 2016 г.
Менеджер № 9
здравоохранения 2016
не включенной в базовую программу ОМС, для последующего предоставления иных межбюджетных трансфертов бюджетам субъектов Российской Федерации на указанные цели;
медицинским организациям частной системы здравоохранения на оказание гражданам ВМП, не включенной в базовую программу ОМС (с 2019 г.).
Перечень федеральных и региональных государственных учреждений, перечень медицинских организаций частной системы здравоохранения, оказывающих ВМП, не включенную в базовую программу ОМС, утверждается соответственно федеральным или региональным органом исполнительной власти, осуществляющим функции государственной политики и нормативно-правового регулирования в сфере здравоохранения.
Закон предусматривает также утверждение этими уполномоченными органами порядка формирования перечня видов ВМП, включая предельные сроки, по истечении которых виды ВМП включаются в базовую программу ОМС.
Контроль качества и безопасности медицинской деятельности в отношении ВМП, не включенной в базовую программу ОМС, планируется осуществлять в соответствии со статьями 88-90 закона № 323-ф3 от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Изменения, которые вносятся в Федеральный закон от 12.01.1996 года № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» и Федеральный закон № 174-ФЗ от 03.11.2006 «Об автономных учреждениях», устанавливают правовые основания для предоставления напрямую из бюджета Федерального фонда ОМС субсидий федеральным бюджетным и автономным учреждениям на финансовое обеспечение ВМП, не включенной в базовую программу ОМС.
На наш взгляд главной особенностью финансового обеспечения вМП в 2017 году, согласно принятому закону, является то, что федеральный бюджет освобождается от необходимости оплачивать ВМП. При этом даже те виды ВМП, которые не
включены в базовую программу ОМС, будут финансироваться за счет средств ОМС, причем деньги пойдут в медицинские организации напрямую из Федерального фонда ОМС.
основные риски такого механизма связаны с тем, что:
• собранных страховых взносов может не хватить для выполнения плановых объемных показателей ВМП;
• может ухудшиться качество планирования объемов ВМП, а оказание ВМП в частных медицинских организациях приведет к «размазыванию» государственных средств и снизит эффективность их расходования;
• закон принят на фоне нерешённых проблем обеспечения качества и безопасности новых медицинских технологий, а также статистического учета объемов и формирования перечня видов (методов) ВМП.
Согласно прогнозу Федерального фонда ОМС, в 2017 году объемы финансирования ВМП должны составить 101 млрд рублей (в 2016 году - 96,4 млрд рублей). Вместе с тем, во время экономического спада степень участия предприятий как основных плательщиков взносов в фонды ОМС уменьшается, многие люди покидают организации и предприятия из-за сокращения штатов или уходят в частный сектор. Собирать целевые налоги в этих условиях очень трудно, и если общая экономическая ситуация не улучшится, скорее всего будет собрана лишь часть ожидаемого.
Планирование объемов вМП. Вследствие реализации закона 83-Ф3 и внедрения государственных заданий у учредителей государственных учреждений зародилась и стала развиваться функция покупателя дорогостоящих услуг (работ). Прямое финансирование федеральных клиник из Федерального фонда ОМС лишает учредителей государственных учреждений этой функции, при этом у Федерального фонда ОМС она не появляется. Изменения, которые внесены в Федеральные законы «О некоммерческих организациях», «Об автономных учреждениях», лишают учредителей
государственных учреждений возможности реализовать преимущества государственных заданий, так как фактически разрывают управленческий цикл. Поэтому предполагаемое законом участие Минздрава России в планировании ВМП (п. 9 новой статьи 501 закона «Об ОМС...») нуждается в детализации.
В частности, так как плановые объемы ВМП финансируются и оказываются гражданам в рамках госзадания, необходимо регламентировать процедуру согласования (включающую предельные сроки рассмотрения Минздравом России проектов госзаданий), а также формат предоставления информации (сводные или детализированные по учреждениям, по группам и по профилям ВМП данные и прочее). При планировании и структурировании объемов ВМП следует так или иначе учитывать информацию о состоянии здоровья населения, показатели обеспеченности населения регионов объемами ВМП разного профиля, а также вектор медико-социальной политики. Это особенно важно при необходимости охватить объемами ВМП максимальное число людей, отнесённых к определенным контингентам больных по возрасту, полу, состоянию здоровья.
Важно также отметить, что в научных медицинских организациях практически все виды и объемы оказываемой медицинской помощи, включая ВМП, являются источником новых знаний, представляют научную ценность, а кон-тингенты госпитализируемых больных увязаны с программами фундаментальных научных работ этих организаций. Поэтому Минздраву России надо определить особенности рассмотрения проектов государственных заданий на оказание ВМП в научных медицинских организациях и дать право госпитализировать профильных больных без обязательного сегодня направления врачей первичного звена.
вМП в негосударственных медицинских организациях. Безусловно, привлечение негосударственного сектора к оказанию населения высокотехнологичных медицинских услуг в рамках Программы государственных
гарантий может запустить механизм конкуренции, который повысит уровень медицинского обслуживания населения. Однако имеются и сомнения в целесообразности участия медицинских организаций частной системы здравоохранения в оказании ВМП.
Во-первых, негосударственные медицинские учреждения, в отличие от государственных, не образуют многоуровневую социально-экономическую систему, созданную для решения комплекса медицинских задач от профилактики до реабилитации и паллиативной помощи. В лучшем случае возникают медико-экономические системы - сети частных учреждений одного и того же собственника, которые удовлетворяют потребности в медицинской помощи отдельных, как правило, уже заболевших индивидуумов, в т.н. прибыльных секторах медицинской помощи.
В отличие от государственного порядка, основанного на власти и повиновении, частные бизнес-процессы протекают в области большей свободы и личной инициативы, подпитываются энергией личного материального обогащения. Поэтому в состав механизмов регулирования деятельности частных больниц нужно встраивать элементы, которые бы смогли обуздать их эгоистические увлечения, что является чрезвычайно сложной задачей.
Важной проблемой является определение критериев отбора медицинских организаций частной системы здравоохранения, оказывающих ВМП, не включенную в базовую программу ОМС. Например, если ставить задачу выравнивания географической доступности для населения страны ВМП, то частные учреждения, например, Москвы, Санкт-Петербурга и Новосибирска не могут быть допущены к оказанию ВМП за счет бюджета, так как интенсивный показатель выполнения высокотехнологичных хирургических вмешательств в этих регионах в 2,5-3,0 раза превышает среднероссийский уровень, который составил в 2015 году 5,3 высокотехнологичных операции на 1000 населения.
Юнеджер № 9
здравоохранения 2016
Стоит также отметить, что привлечение «частников» потребует реализации процедур конкурсного, а не комиссионного распределения объемов ВМП между учреждениями, которые пока даже не обсуждаются. Также все еще в зачаточном состоянии находятся разработки в области государственно-общественного управления системой охраны здоровья граждан в условиях конкуренции, частной собственности и расширения «авто-номизации» государственных учреждений.
Серьёзной проблемой является качество и безопасность вМП. З23-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан...» качество медпомощи определено как «совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медпомощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медпомощи, степень достижения запланированного результата». При этом, если медпомощь оказана вне рамок ОМС, то согласно ст. 64 закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», экспертизу качества медпомощи необходимо проводить в порядке, установленном Минздравом, но до настоящего времени этот порядок не установлен.
Положение о госконтроле качества и безопасности медицинской деятельности, утверждённое постановлением Правительства РФ от 12.11.2012 г. № 1152, предусматривает проведение проверок соблюдения порядков оказания медпомощи. Однако порядки и стандарты медпомощи не являются инструментом контроля ее качества, поскольку критерии качества - это своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов лечения и достигнутый положительный результат. Этих критериев нет ни в порядках, ни в стандартах медпомощи. Критерии качества, утверждённые Приказом Минздрава России от 15.07.16 № 520н, в большей степени напоминают административный регламент по соблюдению времени оказания услуг при отдельных заболеваниях от момента поступления в стационар городской или районной больницы, чем
инструмент для обеспечения качества медицинской помощи, тем более высокотехнологичной.
За рубежом результативность и безопасность, а также медико-экономическая эффективность новых технологий оцениваются специально созданными независимыми от учреждений и органов здравоохранения комитетами. В отличие от стран Европы и США, новые методы оказания медпомощи внедряются в России без доказательств их безопасности и результативности. Необходимо также подчеркнуть неразвитость в России правового регулирования отношений в сфере использования методов ВМП, основанных на клеточных технологиях, что создает условия для появления различных теневых механизмов получения соответствующих материалов и услуг [4].
Проблемы статистического учета объемов и формирования перечня видов (методов) вМП. ВМП - это часть одного из видов медицинской помощи (специализированной) и имеет перечень своих собственных видов, приводящий к тавтологии («виды вида помощи»). Будучи частью общего понятия «специализированная медицинская помощь», ВМП не может являться полноценным объектом статистического учета, т.е. измеряться в количестве поступивших, выбывших и умерших больных. Поэтому, несмотря на свою историю в четверть века, термин «высокотехнологичная, дорогостоящая медицинская помощь», так и не вошел в состав форм государственной статистической отчетности №№ 30,14, являющихся фундаментальными для больничной статистики, а только в форму № 62, которая вследствие своей «закрытости» является скорее ведомственной, чем отраслевой. В результате возникает искажение отчетных данных, которое привело к тому, что уже в 2014 году вместо планируемых Минздравом России 542 тысяч пролечено 705 тысяч пациентов. Таким образом, план 2014 года перевыполнен на 30%, чего ранее, за всю историю ВМП (с 1992 года), никогда не наблюдалось. Вероятно, учреждения отчитывались не о пролеченных в объеме законченного случая госпитализации больных,
а о выполненных хирургических вмешательствах (методах), в том числе за выполнение более одного вмешательства за один случай госпитализации. При этом до сих пор неясно, чем вид ВМП отличается от метода.
Фактически перечень видов ВМП, а также и её методов, в 2015 и 2016 годах является приложением к Программе госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством, а не Минздравом [3]. Однако Федеральный закон 286-ФЗ предусматривает, что порядок формирования перечня видов ВМП устанавливается Минздравом России. Эта норма предполагает возвращение в законодательство понятия «вид ВМП» и восстановление Минздраву России функции по определению видов ВМП и утверждению их перечня, которая была утрачена с 1 января 2015 года (имеется в виду утративший силу 4 пункт статьи 34 Федерального закона № 323-ФЗ, согласно которому Минздрав России ежегодно утверждал перечень видов ВМП).
Закон принят на фоне нерешенной проблемы критериев ВМП и отделения части видов (методов) ВМП от базовой программы обязательного медицинского страхования. Согласно ст. 34 Федерального закона 323-ФЗ, ВМП включает в себя применение новых методов лечения. Новые методы лечения - это, прежде всего, методы, которых не было раньше. Вместе с тем существуют технологии оказания медицинской помощи, которые относятся к методам ВМП вот уже в течение 10 лет, т.е. явно не являются новыми. Например, при стенокардии и хронической ИБС в 2007 году 82% объемов ВМП, а в 2015 году 99% объемов помощи оказывались с применением одних и тех же методов: аортокоронарное шунтирование, баллонная вазодилатация, установка стента в сосуд.
Многие методы ВМП являются «псевдовысокотехнологичными» и остаются в течение многих лет в перечне видов и методов ВМП только из-за своей дороговизны. Пока еще не увенчались успехом немногие попытки
создания твердой базы для обновления пакета высокотехнологичных медицинских услуг с использованием средств оценки медицинских технологий и доказательной медицины, нормирования их стоимости и объемов потребления.
Целесообразно рассмотреть вопрос о формировании перечня не видов ВМП, а дорогостоящих медицинских технологий (методов) для государственного регулирования объема их потребления населением, в том числе в условиях использования страховых принципов оплаты медицинской помощи. По сути дела, ВМП не относится к страховым случаям и в ряде стран эти операции в университетских клиниках и их научное сопровождение относятся к полномочиям бюджета [1].
Очень важно определиться с методикой расчета стоимости ВМП, а также с критериями этого вида помощи и отразить их в нормативном акте. Без этих мер вряд ли можно ожидать использование в 2017 году оптимального перечня видов и методов ВМП. Если же сохранятся жесткие бюджетные ограничения, то вполне прогнозируемым может стать сокращение этого перечня не по медицинским, а по политико-экономическим причинам.
Заключение
На фоне сворачивания финансирования ВМП из федерального бюджета и перекладывания бремени расходов на работодателя и региональные бюджеты, высокотехнологичная медицина в России остается наименее урегулированной областью здравоохранения, несмотря на четвертьвековую её историю.
Исходя из того, что любая система (в нашем случае - система обеспечения населения ВМП) должна управляться, перед ней должны не просто стоять задачи и она не просто должна выполнять определенные функции, а эти задачи и функции должны быть еще и увязаны с задачами и функциями того органа, который будет управлять ею в условиях реализации новых механизмов финансирования.
Безусловно, этим органом должен быть Минздрав России. При этом главной управ-
Юнеджер № 9
здравоохранения 2016
ленческой задачей становится задача государственного регулирования спроса и предложения, а также планирования объемов высокотехнологичной медицинской помощи с учетом социально-экономической и медико-демографической дифференциации регионов. Потребуется также спланировать и реализовать комплекс мероприятий, направленных обеспечение более высокой экономической эффективности функционирования комплекса федеральных медицинских учреждений, оказывающих данный вид медицинской помощи.
Рассмотренные поправки в законодательство предполагают прямое доведение денег до федеральных государственных учреждений из Федерального фонда ОМС, причем без заключения договоров на оплату медицинской помощи, а только на основании соглашений на предоставление субсидий. Фактически для одного из наиболее затратных
видов медицинской помощи создан механизм финансирования, который не является ни бюджетным, ни страховым. Это серьезная новелла в вопросах финансирования медицинских организаций, не применявшаяся ранее, требующая не только внесения изменений в уставные документы всех федеральных государственных учреждений в части определения источников финансового обеспечения их деятельности, но в нормативные акты Правительства РФ, Минздрава России и Федерального фонда ОМС по вопросам формирования государственного задания, планирования финансово-хозяйственной деятельности и другим, затронутым в статье вопросам.
Безусловно, не останется в стороне и Минфин России, проявляющий последнее время все более широкий спектр самых разнообразных компетенций по вопросам общественного здоровья и организации здравоохранения.
1. Колесников С. И. и др. Гражданин. Общество. Государство: Россия в XXI веке. РОССПЭН. - 2014. - 286 с.
2. Лунтовский Г. И. Наличное денежное обращение: современный этап и перспективы развития // Деньги и кредит. - 2012. - № 2. - С. 3-8.
3. Постановление Правительства РФ от 19.12.2015 № 1382 «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год» http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_191018.
4. Федеральный закон от 03.07.16 № 286-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и отдельные законодательные акты Российской Федерации»: http://www.garant.ru/hotlaw/ federal/775298/#ixzz4H20cBXEk.
5. Хачатрян А. С. «Уголовно-правовые механизмы регулирования отношений в сфере высоких медицинских технологий» // Автореферат канд. дисс. - 2013. dlib.rsl.ru/loader/ view/01005543422?get=pdf.
UDC 614.2
Perkhov V. I., Kolesnikov S. I., Gorin S. G. a New mechanism for financing high-tech medical care in 2017: characteristics and risks (Federal Research Institute for Health Care Organization and Information of the Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, Moscow, Russia, Department of medical Sciences RAS, «Hospital for veterans of wars № 2» Health Department of the city of Moscow, Moscow, Russia)
Abstract. Federal hospitals will receive state funds to provide high-tech medical aid from the Federal mandatory medical insurance Fund directly, and not from the budget of its founder or of insurance companies in 2017. Thus, in relation to Federal clinics it is planned to implement the mechanism of financing expensive medical interventions, which, according to the authors, is neither the budget nor the insurance. The authors have shown that legislative innovations and their associated risks will require from the Ministry of health of Russia and the Federal mandatory medical insurance Fund serious work to ensure the necessary accessibility for citizens is costly, but most effective methods of medical care. Keywords: high-tech medical care, funding, Federal medical institutions, mandatory health insurance.
