CC BY
66
От редакции:
На фоне всеобщих стенаний на сокращение финансирования здравоохранения выступление министра здравоохранения в. скворцовой о росте расходов на здравоохранение прозвучало практически диссонансом и вызвало у многих скепсис. Есть ли основания сомневаться в словах министра? в чем причина проблем с финансированием здравоохранения: в недостатке средств или в чем-то другом? Эти и другие вопросы в представленной статье исследуют наши эксперты.
Шеф-редактор Н.Г. Куракова
Ф.Н. кадыров,
д.э.н, профессор, зам.директора ФГБУ«Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, г. Москва, Россия
о.в. обухова,
к.п.н., заведующая отделением экономики и ресурсного обеспечения здравоохранения ФГБУ«Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, г. Москва, Россия А.О. Брутова,
экономист Отделения ценообразования высокотехнологичной медицинской помощи, Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, г. Москва, Россия
парадоксы финансирования здравоохранения В 2016 году: в системе омс обнаружились лишние средства, которые будут изъяты в федеральный бюджет
УДК 614.2.003
Кадыров Ф.Н, Обухова О.В., Брутова А.С. Парадоксы финансирования здравоохранения в 2016 году: в системе ОМС обнаружились лишние средства, которые будут изъяты в федеральный бюджет (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, г. Москва, Россия)
Аннотация. При всей сложности экономической ситуации в стране здравоохранение по-прежнему остается одной из приоритетных сфер в вопросах финансирования. Несмотря на кризис, объем средств, выделяемых отрасли, увеличивается. Но, к сожалению, темпы роста расходов на здравоохранение отстают от темпов инфляции. Кроме того, значительная часть бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования не связана с оказанием медицинской помощи в системе ОМС. Расходы ОМС не ориентированы на выполнение Указов Президента по повышению заработной платы. И несмотря на наличие серьезнейших финансовых проблем в системе ОМС, из бюджета Федерального фонда ОМС огромные средства изымаются в федеральный бюджет.
Ключевые слова: здравоохранение, обязательное медицинское страхование, федеральный фонд ОМС, бюджет, доходы, расходы, дефицит, финансирование, инфляция
© Ф.Н. Кадыров, О.В. Обухова, А.С. Брутова, 2016 г.
Цитата
«За десять лет с 2006 года консолидированный бюджет на здравоохранение в нашей стране вырос в 4,2 раза: с 690 миллиардов до 2,8 триллиона рублей в 2016 году. И если сравнивать 2016 год к 2015 году, несмотря на все финансовые сложности, консолидированный бюджет на здравоохранение в нашей стране вырастет на 4,3%», - заявила Министр здравоохранения Российской Федерации Вероника Скворцова, выступая на ежегодном Гайдаровском экономическом форуме. Также за последние десять лет было увеличено количество денег, которые поступают в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, отметила министр. «Одним из важнейших решений было решение о концентрации денег в рамках преимущественно одного источника, - подчеркнула она. - Таким образом, формирование преимущественно одноканального финансирования. В чём это выражалось: в концентрации денег в рамках Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Если в 2006 году 42% от консолидированного бюджета здравоохранения возводилось в ОМС, в абсолютных величинах это 290 миллиардов рублей, то в 2016 году это уже 69%, это 1,7 триллиона». [9]
Финансирование системы ОМС
Действительно, ОМС в последние годы стал основным источником финансирования здравоохранения. В связи с этим первоочередной интерес представляет финансирование именно системы обязательного медицинского страхования.
В соответствии с Федеральным законом от 14.12.2015 № 365-Ф3 «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2016 год», бюджет федерального фонда ОМС (далее - ФОМС, Фонд) по доходам прогнозируется в объеме 1 661,7 млрд. рублей, по расходам - 1 688,5 млрд. рублей. Дефицит бюджета - 26,8 млрд. рублей.
Итак, бюджет ФОМС сверстан с дефицитом, что явно демонстрирует сложную
финансовую ситуацию, в которой находится ФОМС и вся система обязательного медицинского страхования в целом. Как известно, в настоящее время ФОМС является «держателем» основных средств ОМС (за исключением дополнительных «вливаний» в бюджеты территориальных фондов ОМС, осуществляемых некоторыми субъектами Российской Федерации).
За счет чего будет покрыт этот дефицит? Источником внутреннего финансирования дефицита бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования будет изменение остатков средств на счетах в размере 26,8 млрд. руб. Другими словами, ФОМС сэкономил эти средства в 2015 году, и полученная экономия переходит на 2016 год. Это далеко не однозначная ситуация. С одной стороны, это подспорье для бюджета 2016 года. Но, с другой стороны, это остатки средств, которые Федеральный фонд не направил в 2015 в субъекты (в территориальные фонды ОМС в виде межбюджетных трансфертов - субвенций), испытывающие острый недостаток средств. Вряд ли оправданной является подобная экономия при явном недостатке средств в системе ОМС. Вряд ли термин «экономия» здесь вообще уместен. Поэтому, конечно же, оценку реального положения с финансированием системы ОМС нужно проводить не только на основе сопоставления доходов и расходов ФОМС по годам, но и с учетом совокупного роста кредиторской задолженности учреждений здравоохранения (данные по которой к настоящему времени, к сожалению, еще не готовы, но по нашим оценкам значительно выросли). Наибольшую опасность представляет даже не сам факт массового появления кредиторской задолженности, а кумулятивный эффект от ее постоянного нарастания в последние годы.
Данные по объемам доходов ФОМС в последние годы приведены в таблице 1. При этом первоначальные значения за 2015 год приводятся на основе Федерального закона
Таблица 1.
динамика доходов Фомс, млрд.руб.
Год Закон о бюджете ФОМС Сумма, млрд. руб. Изменение к первоначальному уровню 2015 г., %
2015 год на 2015-2017 годы (первоначальный) 1 632,3 -
2015 год на 2015-2017 годы (уточненный) 1 619,8 - 0,77
2016 год на 2015-2017 годы 1 706,5 + 4,55
2016 год на 2016 год 1 661,7 + 1,80
от 01.12.2014 № 387-Ф3 «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов», а уточненные - на основе редакции этого закона от 20.04.2015.
Из данных таблицы хорошо видно, что в соответствии с принятым бюджетом запланированные доходы ФОМС составят на 44,8 млрд. руб. меньше, чем планировалось на 2016 год законом о бюджете на 2015 год и на период 2016-2017 годы.
По сравнению с 2015 годом (особенно по сравнению с уточненными данными, скорректированными в сторону уменьшения) доходы ФОМС все же вырастут, что само по себе уже является позитивным фактом. Но, к сожалению, рост доходов ФОМС составит всего 29,4 млрд. руб. или 1,8% по сравнению с первоначальным бюджетом (41,9 млрд. руб. или на 2,59% по сравнению с уточненным бюджетом). Правда, как отмечалось, расходы возрастут несколько более высокими темпами за счет переходящих остатков.
Рассмотрим теперь динамику расходов в системе ОМС (таблица 2).
Как видим, картина с расходами примерно такая же, как и с доходами. Однако примечателен факт - расходы увеличиваются в меньшей степени, чем доходы. Почему это происходит, мы рассмотрим ниже.
Но важно не только то, насколько возрастут доходы и расходы. Не менее важно и то, как они соотносятся с инфляцией. В законе о федеральном бюджете инфляция планируется на уровне 6,4%, а рост доходов ФОМС (по сравнению с уточненными данными на 2015 год) -на 2,59%, расходов - на 1,55%. Следовательно, рост финансирования в системе ОМС отстает от уровня инфляции (которая к тому же, скорее всего, значительно превысит официально запланированный уровень в 6,4%). К тому же «отраслевая» инфляция в здравоохранении (темпы удорожания потребляемых ресурсов) из-за обвала рубля значительно выше, чем в целом по экономике за счет того, что основная часть потребляемых медикаментов и медицинских изделий и т.д. - импортная.
Таблица 2.
динамика расходов Фомс, млрд.руб.
Год Закон о бюджете ФОМС Сумма, млрд. руб. Изменение к первоначальному уровню 2015 г.,%
2015 год на 2015-2017 годы (первоначальный) 1675,3 -
2015 год на 2015-2017 годы (уточненный) 1662,8 - 0,75
2016 год на 2015-2017 годы 1 758,3 + 4,95
2016 год на 2016 год 1 688,5 + 0,79
\о
с
и
1 800
1 750
1 700
1 650
1 600
1 550
2015 г.
2016 г.
1
л
Доходы ФФОМС, млрд. руб.
Расходы ФФОМС, млрд. руб.
ФЗ № 387 от 01.12.2014
ФЗ № 387 от 01.12.2014
(ред. от 20.04.2014)
ФЗ № 387 от 01.12.2014 (прогноз)
ФЗ № 365 от 14.12.2015
Рисунок 1. Сравнительные данные по доходам и расходам ФОМС
в 2015-2016 годах
Сравнительные данные по доходам и расходам ФОМС в 2015-2016 годах отражены на рисунке 1.
Далее. Необходима оценка не только общей величины расходов, но и их структуры, нужно понять - на что они направлены. Оценка целесообразности и направлений расходов важна всегда, но особенно это важно в кризисных условиях.
Итак, рассмотрим на какие цели пошли средства ОМС, насколько они связаны с непосредственным оказанием медицинской помощи.
Первое, что бросается в глаза при анализе расходов бюджета ФОМС - это межбюджетные трансферты, связанные с «выведением» средств из системы ОМС. Речь идет о том, что из общего объема расходов ФОМС в сумме 1 688,4 млрд. рублей в бюджете Фонда заложены межбюджетные трансферты, передаваемые федеральному бюджету в сумме 187,9 млрд. рублей и бюджету
Фонда социального страхования Российской Федерации в сумме 18,8 млрд. рублей. Суммарная величина этих трансфертов превышает 12% от общей величины всех расходов ФОМС! Огромная сумма.
Закономерен вопрос: являются ли эти средства «лишними» для системы ОМС?
Но и это еще не все. В бюджете ФОМС заложены значительные средства, не связанные непосредственно с оказанием медицинской помощи и не поступающие в медицинские организации.
Попытаемся прежде всего разобраться -на какие цели передаются средства из системы ОМС в федеральный бюджет.
Основная причина «странной» структуры расходов ФОМС - попытка Минфина России под лозунгом одноканального финансирования «сбросить» в систему ОМС все, что только можно (и что категорически нельзя -тоже). [8]
Высокотехнологичная медицинская помощь
Ключевая проблема заключается в том, что на систему ОМС в последние годы возлагают обязанности по финансовому обеспечению высокотехнологичной медицинской помощи (ранее на эти цели средства выделялись из федерального бюджета).
Первый этап предполагал включение ряда видов высокотехнологичной медицинской помощи в систему ОМС путем снятия с них статуса «высокотехнологичной» и перевода в статус «специализированной» медицинской помощи. Это касалось оказания видов травматологической медицинской помощи и т.д. Поводом для перевода из высокотехнологичной в специализированную медицинскую помощь послужила «широкая растиражиро-ванность» данных методов. А специализированная помощь в своей основной массе, как известно, финансируется за счет средств ОМС. Естественно, что это привело к необходимости отвлечения из системы ОМС значительных средств на финансирование этих видов медицинской помощи.
Второй этап заключался во включении в систему ОМС, 459 методов ВМП с сохранением статуса высокотехнологичной медицинской помощи. Это стало очередным дополнительным расходным обязательством системы ОМС. Ни на данном этапе, ни на предыдущем, ни в последующем федеральный бюджет не передал соответствующие средства в систему ОМС.
Первоначально система ОМС частично нивелировала эти дополнительные расходы за счет того, что тарифы на виды ВМП, вошедшие в ОМС были гораздо ниже, чем финансовые нормативы по обеспечению ВМП за счет федерального бюджета. Но ныне (начиная с 2015 года) эти методы ВМП включаются в Приложение к программе госгарантий (Раздел I. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение
которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования). Для каждого метода установлен норматив финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи. Поэтому «финансовое обременение» системы ОМС становится очень значимым.
Предполагалось, что третьим этапом станет «погружение» оставшихся 1007 методов ВМП в систему ОМС с 2015 года. Однако с реализацией этого варианта возникли проблемы. Они заключались в том, что распределение субвенций из ФОМС по субъектам Российской Федерации (территориальным фондам ОМС) осуществляется пропорционально численности населения с некоторыми корректирующими коэффициентами. А сложившееся распределение (расположение) федеральных клиник, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (и самих объемов ВМП), далеко не соответствует распределению населения - основная их часть сконцентрирована в Москве, Санкт-Петербурге и еще нескольких крупнейших городах страны. Соответственно, за счет «подушевых» субвенций Москва, Санкт-Петербург и др. субъекты Российской Федерации не смогли бы обеспечить как сложившийся уровень финансирования своего здравоохранения (в рамках ОМС), так и финансирование огромного дополнительного объема ВМП. Не последнюю роль в пересмотре первоначального варианта сыграла позиция Председателя Счётной палаты Российской Федерации Голиковой Т.А.
Поэтому было принято «историческое» решение о том, чтобы забрать в 2015 году у системы ОМС запланированные на 1007 методов ВМП средства, передав их в федеральный бюджет. Затем из федерального бюджета эти средства привычным путем были направлены на финансирование оказания ВМП в федеральных клиниках и на
софинансирование оказания ВМП в региональных учреждениях здравоохранения.
В 2016 году ситуация повторяется: за счет своего бюджета ФОМС в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, осуществляет в 2016 году:
- предоставление федеральному бюджету иных межбюджетных трансфертов на финансовое обеспечение оказания гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения;
- предоставление субсидий бюджетам субъектов Российской Федерации в целях софинансирования расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации.
Суммарно на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, планируется направить из бюджета Фонда межбюджетные трансферты в размере 96,7 млрд. рублей, в том числе:
- 90,7 млрд. рублей для медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти;
- 6 млрд. рублей на софинасирование расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи медицинскими организациями субъектов Российской Федерации.
Обращает на себя внимание тот факт, что в 2016 году на цели ВМП из ОМС изымается
гораздо больше средств, чем в 2015 году. И это при том, что число видов ВМП, остающихся на бюджетном финансировании, сокращается.
Дело в том, что в целях поэтапного расширения перечня видов (методов) высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемых в рамках базовой программы ОМС, в 2016 году за счет субвенции осуществляется финансовое обеспечение дополнительно 54 методов высокотехнологичной медицинской помощи. Проще говоря, в 2016 году еще 54 метода ВМП вошли непосредственно в ОМС.
Правда, объемы ВМП предполагается несколько увеличить. Запланированные дополнительные бюджетные ассигнования на оказание высокотехнологичной медицинской помощи направлены на то, чтобы обеспечить решение поставленной Президентом задачи - достижение целевого показателя роста ее объемов в 2017 году по сравнению с 2013 годом в 1,5 раза.
Правда, есть и другие причины роста величины межбюджетных трансфертов. В расчет средних нормативов финансовых затрат были включены затраты на приобретение материальных запасов, особо ценного движимого имущества, используемого в процессе оказания государственной услуги с учетом срока полезного использования (в том числе затраты на арендные платежи).
Кроме того, значительное повышение обусловлено учетом в нормативах финансовых затрат изменения курсов валют при приобретении импортных лекарственных средств, медицинских изделий и расходных материалов, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, согласно Постановлению Правительства РФ от 17.11.2015 № 1246 [6].
На первый взгляд, все логично и объяснимо. Непонятно лишь одно: почему изменение курсовых разниц коснулось лишь ВМП и не коснулось других видов помощи, входящих в систему ОМС?
е^Х-
родовые сертификаты
В целях улучшения демографической ситуации в 2016 году планируется предоставление межбюджетных трансфертов из бюджета ФОМС бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации (ФСС) на оплату медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период, а также диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни в сумме 18,8 млрд. рублей.
Справедливости ради отметим, что это не новшество 2016 года, а давно сложившаяся практика. Но раз это регулярный процесс, логично было бы либо реализовывать родовые сертификаты через систему ОМС, не «гоняя» деньги через ФСС, либо найти источники в самом Фонде социального страхования (например, внеся коррекцию в размеры страховых взносов).
Кроме того, указанные средства направляются на оплату организациям услуг по изготовлению и доставке в территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации бланков родовых сертификатов.
Итак, установлено, что из бюджета ФОМС направляются в 2016 году в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации межбюджетные трансферты в вышеуказанном объеме на оплату медицинским организациям и иным организациям, осуществляющим медицинскую деятельность, участвующим в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в сумме 3,0 тыс. рублей и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, в сумме 6,0 тыс. рублей соответственно за каждую женщину, по проведению профилактических медицинских
осмотров ребенка, поставленного в течение первого года жизни в возрасте до трех месяцев на учет в указанной организации, в сумме 1,0 тыс. рублей за первые шесть месяцев и в сумме 1,0 тыс. рублей за вторые шесть месяцев, в течение которых проводились профилактические медицинские осмотры, за каждого ребенка с момента постановки его на учет, а также на оплату услуг по изготовлению и доставке в территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации бланков родовых сертификатов.
Выплаты стимулирующего характера
Еще одним серьезным «изъятием» из системы ОМС является сбрасывание обязательств по денежным выплатам отдельным категориям работников, которые в рамках Приоритетного национального проекта «Здоровье» до 2013 года осуществлялись за счет средств федерального бюджета.
В рамках действующей ныне нормативной базы в субъекте Российской Федерации тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию формируются в соответствии с принятыми в территориальной программе обязательного медицинского страхования способами оплаты медицинской помощи и в части расходов на заработную плату включают финансовое обеспечение денежных выплат стимулирующего характера, в том числе денежные выплаты:
врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим фельдшерско-акушерскими пунктами, фельдшерам, акушерам (акушеркам), медицинским
сестрам, в том числе медицинским сестрам патронажным) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
врачам, фельдшерам и медицинским сестрам медицинских организаций и подразделений скорой медицинской помощи за оказанную скорую медицинскую помощь вне медицинской организации.
То есть, с 2013 года эти расходы переложены с федерального бюджета на систему
ОМС.
Поддержка федеральных клиник
Законом установлено, что ФОМС в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, направляет в 2016 году в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования иные межбюджетные трансферты на дополнительное финансовое обеспечение оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, федеральными государственными учреждениями, подведомственными Министерству здравоохранения Российской Федерации, Управлению делами Президента Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству и Федеральному агентству научных организаций.
В законе на оплату специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, предоставляемой федеральными государственными учреждениями, подведомственными Минздраву России, ФМБА России и ФАНО России, предусматриваются 15 млрд. рублей, которые будут направлены из бюджета ФОМС в бюджеты территориальных фондов ОМС.
Кроме того, поддержка федеральных клиник осуществляется в системе ОМС и другим способом - путем введения коэффициента уровня оказания медицинской помощи (для
федеральных клиник повышающий коэффициент выше).
Не лишне напомнить, что финансовое обеспечение федеральных клиник - это расходные обязательства федерального бюджета. Но Минфин всячески пытается сбросить с себя эти обязательства. Данное же направление расходов - иллюстрация того, что финансовая политика в отношении федеральных клиник (в плане перевода их в ОМС и т.д.) пробуксовывает, что и требует «латания дыр» подобным образом.
компенсации переселенцам на село
Законом предлагается продлить осуществление единовременных компенсационных выплат в размере 1 млн. рублей медицинским работникам, прибывшим или переехавшим в 2016 году на работу в сельский населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского типа, предусмотрев при этом увеличение возраста до 50 лет и увеличение доли софинансирования указанных выплат из бюджета ФОМС до 60 процентов. На указанные цели предусматривается 3,2 млрд. рублей.
Для создания правового основания продления на 2016 год единовременных компенсационных выплат внесены соответствующие изменения в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Сами по себе эти компенсации никаких возражений не вызывают. Вопрос в другом: как можно, упрекая систему ОМС в недостаточно страховом характере, одновременно вменять ей в обязанность осуществлять подобные выплаты, не имеющие никакого отношения к страховому случаю?
доступное жилье
В рамках реализации Государственной программы Российской Федерации «Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской
Федерации» предусмотрено выделение из бюджета ФОМС средств на Единовременную социальную выплату для приобретения или строительства жилого помещения (социальное обеспечение и иные выплаты населению) в размере 54 млн. руб.
Тут уместен все тот же вопрос, что и выше: какое отношение эти выплаты имеют к страховому случаю? Почему средства на эти цели выделяются не из бюджета?
В ОмС обнаружились лишние средства, которые передаются в федеральный бюджет
В бюджете ФОМС предусмотрена дотация на сбалансированность, передаваемая федеральному бюджету из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (межбюджетные трансферты) 91,2 млрд. руб. Речь идет о том, что с учетом расчета параметров бюджета Фонда на основе новой методики исчисления среднемесячной заработной платы предусматривается передача из бюджета ФОМС в федеральный бюджет дотации на сбалансированность федерального бюджета в размере 91,2 млрд. рублей после выполнения Фондом текущих обязательств.
Закономерен вопрос: неужели при дефицитном бюджете ФОМС сможет выполнить все свои обязательства и в системе ОМС реально останутся лишние средства (в гигантском размере - почти 100 млрд. руб.)? Ответ на этот вопрос мы можем найти, например, в Пояснительной записке к проекту федерального закона «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов». На 2015 год предусматривалось: «увеличение заработной платы медицинских работников на уровень инфляции - на 5,5%, что потребует пересмотра «дорожных карт» по повышению оплаты их труда в целях выполнения Указа Президента Российской Федерации от 7 мая
2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики». В 2016 году планируемый рост субвенции составит всего 5,6% к уровню 2015 года, что также не обеспечит необходимый рост заработной платы для реализации «дорожных карт». В связи с этим возникают риски недостижения целевых значений размера средней заработной платы отдельных категорий медицинских работников».
В Пояснительной записке констатировалось: «В связи с отсутствием в бюджете Фонда соответствующих ресурсов потребуется изыскание новых источников финансирования для привлечения дополнительных средств в целях решения указанной задачи».
То есть, по прогнозам бюджета ФОМС на 2015-2017 годы средств в системе ОМС не хватало на выполнение Указов Президента ни на 2015, ни на 2016 годы. А сейчас вдруг (при снижении реального бюджета на 2016 год по сравнению с прогнозируемым ранее) не только хватило, но средства еще и остались?
В Пояснительной записке к проекту федерального закона «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2016 год» отмечается: «Размер подушевого норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС учтен в проекте постановления Правительства Российской Федерации «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год». В данном нормативе расходы на выплату заработной платы медицинским работникам сохранены на уровне 2015 года».
То есть, в соответствии с бюджетом на 2016 год расходы на повышение зарплаты вообще не заложены! А как же Указы Президента? Или повышение зарплаты в соответствии с Указами Президента не входит в «текущие обязательства» ФОМС?
Как это ни парадоксально, но так оно и есть. Основным правительственным документом, направленным на реализацию майских Указов Президента, является «Программа поэтапного
совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 годы», утвержденная распоряжением Правительства Российской Федерации от 26.11.2012 № 2190-р. Действие этой Программы распространяется только на системы оплаты труда работников федеральных государственных учреждений. Программа лишь рекомендуется для государственных учреждений субъектов Российской Федерации и муниципальных учреждений. И поскольку соответствующие субъекты Российской Федерации (муниципальные образования)«добровольно» подключаются к этой программе, то обеспечение финансирования повышения заработной платы работникам субъектов Российской Федерации (муниципальных образований) является их расходным обязательством - при нехватке средств на повышение заработной платы в системе ОМС они должны сами изыскивать на это средства в своих бюджетах.
Здесь мы четко видим несовпадение интересов финансовых структур системы ОМС с интересами медицинских организаций и политикой властей по реализации Указов Президента.
расходы на здравоохранение из федерального бюджета
Что касается федерального бюджета, то здесь ситуация гораздо более благоприятная (впрочем, как было показано выше - не без участия средств, полученных из системы ОМС). Если в 2015 году федеральный бюджет по разделу «Здравоохранение» составлял 372,2 млрд. руб., то на 2016 год запланировано 479,8 млрд. руб. - прирост весьма значимый: 28,9%. Основной прирост расходов приходится на два подраздела: стационарная медицинская помощь (реализация вышеуказанной политики по увеличению объемов ВМП и т.д.) и санаторно-оздоровительная помощь (развитие рекреационных центров в Крыму, Сочи и т.д., в т.ч. в целях «импортозамещения» на фоне «закрытия» таких направлений оздоровительного туризма, как Египет и Турция).
консолидированные расходы на здравоохранение субъектов российской Федерации
Точно определить величину расходов на здравоохранение в 2016 году в консолидированных бюджетах субъектов Российской Федерации не представляется возможным в связи с отсутствием в настоящее время соответствующих данных в открытом доступе. Но их приблизительное значение можно получить обратным счетом, исходя из совокупных расходов бюджетов бюджетной системы на здравоохранение (значение которых будет указано ниже) и данных о расходах на здравоохранение из федерального бюджета и ФОМС (с учетом движения средств между этими бюджетами). По нашим расчетам, расходы на здравоохранение в консолидированных бюджетах субъектов Российской Федерации в 2015 году составляли 807,5 млрд. руб., а в 2016 году планируются в размере 766,5 млрд. руб. То есть, предполагается некоторое сокращение расходов, что соответствует ухудшению общей финансовой ситуации регионов. [10]
Совокупные расходы бюджетов
бюджетной системы на здравоохранение
«Основные направления бюджетной политики на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов» (проект) предусматривают расходы бюджетов бюджетной системы Российской Федерации на здравоохранение на 2015 год в размере 2 745,8 млрд. руб., а на 2016 год - в размере 2 852,7 млрд. руб. (увеличение к 2015 году на 3,89%). Обращаем внимание на то, что это прогнозные цифры Минфина России, сформированные еще до утверждения бюджетов. Поэтому озвученная В. Скворцовой цифра 4,3% прироста финансирования здравоохранения на основе данных уже утвержденных бюджетов соответствует прогнозам Минфина и является даже более оптимистичной.
И тут мы сталкиваемся с очередным парадоксом: в условиях кризиса финансирование отечественного здравоохранения в номинальном выражении не только не сокращается, но даже несколько увеличивается.
К сожалению, «картину» несколько портит ожидаемая инфляция (превышающая по темпам прогнозы роста расходов на здравоохранение) и не слишком радужные официальные прогнозы развития экономики страны.
Выводы:
Одноканальное финансирование наряду с несомненными достоинствами обладает и рядом недостатков. Один из них является «неформальным» - дающим возможность финансовым органам сбрасывать с себя ответственность за финансирование здравоохранения.
Кстати, не лишне отметить, что отсутствует законодательное определение понятия «одноканальное финансирование», что и является одной из причин столь вольного его использования.
Основная проблема финансирования здравоохранения в настоящее время заключается
ь_
в том, что бюджет Федерального фонда ОМС обременяют серьезными расходными обязательствами по финансовому обеспечению высокотехнологичной медицинской помощи, а также по финансовому обеспечению деятельности федеральных клиник и т.д., а также расходами, не связанными непосредственно с оказанием медицинской помощи.
В итоге из общей величины расходов ФОМС в 2016 году в размере 1 688,5 млрд. руб. на субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования территориальным фондам ОМС будет направлено лишь 1 458,6 млрд. руб. - 86,4%.
Поэтому основная причина недостатка средств (в первую очередь на повышение заработной платы и компенсацию изменения валютного курса) в системе ОМС заключается не в том, что средств в бюджете Федерального фонда ОМС мало, а в том, что на бюджет федерального фонда возлагают явно «несвоевременные» дополнительные расходные обязательства при очень высоких требованиях к уровню заработной платы. Это явный дисбаланс, который нужно устранять.
1. Федеральный закон от 01.12.2014 № 384-Ф3 «О федеральном бюджете на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов».
2. Федеральный закон от 14.12.2015 № 359-Ф3 «О федеральном бюджете на 2016 год».
3. Федеральный закон от 01.12.2014 № 387-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов».
4. Федеральный закон от 14.12.2015 № 365-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2016 год».
5. Постановление Правительства РФ от 19.12.2015 № 1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год».
6. Постановление Правительства РФ от 17.11.2015 № 1246 «О порядке направления в 2015 году средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования на увеличение иных межбюджетных трансфертов на финансовое обеспечение оказания гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, и на дополнительное финансовое обеспечение территориальных программ обязательного медицинского страхования (в связи с изменением курсов валют при приобретении импортных лекарственных средств, медицинских изделий и расходных материалов, медицинского инструментария, реактивов и химикатов)».
7. Пивень Д.В., Кицул И.С. О некоторых проблемах реализации Федерального закона Российской
Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»// Менеджер здравоохранения. - 2013. - № 12. - С. 6-13.
8. Основные направления бюджетной политики на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов (проект) http://www.minfin.rU/ru/perfomance/budget/policy/#
9. http://www.eg-online.ru/news/301626/
10. http://economy.gov.ru
UDC 614.2.003
Kadyrov F.N., Obuhova O. V, Brutova A.S. The paradoxes of health care funding in 2016: the system of mandatory health care insurance policies recorded extra funds, which will be withdrawn back into the federal budget (Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow)
Abstract. With all complexity of current economic landscape in the country, health care remains to be one of the top priority spheres regarding financing. Despite the crisis, the volume of funds, allocated to the field is gradually increasing. However, the growth rates of spending on health care lag behind the rates of inflation. Furthermore, a significant part of the budget of Federal Fund of the mandatory medical insurance policy is not connected with the provision of medical aid in the medical mandatory insurance system. Expenditure of Mandatory Medical Insurance System is not oriented on President's orders to increase the salaries. And despite the presence of crucial financial issues in the mandatory medical insurance system, substantial funds are withdrawn from the Federal budget of Mandatory Medical Insurance system into the federal budget.
Keywords: healthcare, compulsory health insurance policy, national fund of mandatory medical insurance, budget, income, expenditure, deficit, financing, inflation.
Здравоохранение-2016
В НОВОСИБИРСКЕ ПРОВЕДЕНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОДНОЙ ПЕЧЕНИ ДВУМ ПАЦИЕНТАМ
рачи Государственной Новосибирской областной клинической больницы (ГНОКБ) впервые , в России осуществили сплит-трансплантацию одной печени двум взрослым реципиентам по технологии «in situ сплиттинг».
Необычность процедуры состоит в том, что один донорский орган использован для выполнения жиз-неспасающих операций сразу двум взрослым реципиентам. Хирурги областной больницы использовали технологию in situ сплиттинга, при которой печень разделяется на две половины в организме донора. Каждый из полученных фрагментов затем был пересажен больным из территориального листа ожидания, нуждающимся в трансплантации.
- Уникальность операции состоит в том, что сплиттирование, то есть разделение донорской печени, было произведено до ее консервации и эксплантации (извлечения из организма донора), что позволило минимизировать время ишемии и максимально сохранить функциональные возможности органа. Технология «полный правый - полный левый in situ сплиттинг» в России применена впервые, - сообщил хирург Иван Поршенников.
Сплит-трансплантация стала использоваться в мире прежде всего потому, что существует большой дефицит донорских органов. При этом в листах ожидания - множество людей, чья жизнь зависит от своевременной трансплантации. Для того, чтобы с помощью одного органа спасти сразу двух человек, донорская печень должна быть практически идеального качества: каждый фрагмент после пересадки должен адекватно выполнять свои функции и быть достаточным для удовлетворения метаболических потребностей организма реципиента.
Что касается реципиентов, до недавнего времени в России эта технология применялась для пары «ребенок - взрослый», когда ребенку пересаживается фрагмент органа малых размеров, а взрослый реципиент получает большую часть органа. Это особенно актуально тогда, когда ребенку по каким-либо причинам невозможно выполнить родственную трансплантацию.
Источник: Медвестник
