CC BY
46
От редакции:
Правила обязательного медицинского страхования - объемный документ. Поэтому достаточно сложно оценить все новации, вносимые в недавно вступившие в силу новые Правила ОМС, особенно учитывая, что основная часть положений Правил осталась прежней.
Наши эксперты выделили и прокомментировали самые важные и значимые изменения, включенные в новые Правила ОМС.
Шеф-редактор Н.Г. Куракова
Ф.Н. Кадыров,
заместитель директора, Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, НИУ «Высшая школа экономики», г. Москва, Россия Ю.В. Куфтова,
младший научный сотрудник, Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, НИУ «Высшая школа экономики», г. Москва, Россия
НОВЫЕ ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ: ОСНОВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
УДК 614.2
Кадыров Ф.Н, Куфтова Ю.В. Новые правила обязательного медицинского страхования: основные изменения (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, НИУ «Высшая школа экономики», г. Москва, Россия)
Аннотация. Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила) регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования. Новые Правила ОМС разработаны Минздравом России в соответствии с рекомендациями Минюста России. Суть этих рекомендаций заключалась в том, чтобы не вносить в существующие Правила ОМС очередные изменения, а утвердить новые Правила ОМС.
В значительной степени произошедшие изменения связаны с информатизацией здравоохранения, с появлением законодательного регулирования применения телемедицинских технологий.
Большая часть изменений затрагивает порядок расчёта величины санкций, применяемых к медицинским организациям в системе ОМС. В свою очередь, эти изменения отражают стремление снизить финансовую нагрузку на государственные (муниципальные) учреждения и облегчить для них задачу достижения уровня заработной платы, предусмотренного «майскими» Указами Президента 2012 года.
Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, Правила ОМС, полис ОМС, страховые медицинские организации, медицинские организации, телемедицинские технологии, санкции, штрафы, основания для применения санкций в системе ОМС.
Введение
Для того, чтобы лучше понять суть изменений в Правилах обязательного медицинского страхования (далее - Правила), необходимо рассмотреть «историю вопроса». Предыдущие Правила были утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н. Они были разработаны в целях реализации Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и призваны регулировать правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования. 2019 г.
© Ф.Н. Кадыров, Ю.В. Куфтова,
Менеджер № Б
здравоохранения 2019
72 Ш
С момента выхода приказа Минздравсоцраз-вития России от 28 февраля 2011 г. № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» прошло уже 8 лет. За эти годы Минздравом России было внесено 11 приказов о внесении изменений в первоначальный документ.
Фактической предпосылкой появления новых Правил ОМС стал приказ Минздрава России от 18 мая 2017 г. № 227н «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н» (далее - Приказ № 227н).
Приказом № 227н предусматривался ряд положений, основные из которых касались санкций в системе ОМС. Прежде всего они были связаны с внесенными изменениями в Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденный приложением 8 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок). Поскольку размер санкций, применяемых к медицинским организациям, определяется положениями как Порядка (определяющего основания для санкций), так и Правил (определяющих коэффициенты для расчета величины санкций), то потребовалось внести изменения и в Правила.
Таким образом, Приказ № 227н вносил корреспондирующие изменения в Правила ОМС в части расчёта размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Кроме того, была предусмотрена дифференциация подушевых нормативов в зависимости от размера которых устанавливался размер штрафа (до этого он был единым как для стационарных подразделений, так и для амбулаторно-поликлинических), что было вполне логичным.
В свою очередь, указанные изменения предусматривали уменьшение финансовой нагрузки на медицинские организации в целях сохранения
финансовых средств в медицинских организациях и направление их на финансовое обеспечение оказания медицинской помощи и повышение заработной платы медицинских работников во исполнение Указа Президента Российской Федерации В.В. Путина от 7 мая 2012 г. № 597.
Другими словами, сутью изменений, предусмотренных Приказом № 227н, было ослабление жесткости санкций за допущенные нарушения при оказании медицинской помощи в системе ОМС с целью облегчения достижения государственными (муниципальными) учреждениями здравоохранения целевых значений заработной платы, предусмотренных «майскими» Указами Президента 2012 года.
Однако Минюст России отказался зарегистрировать рассматриваемый Приказ № 227н, предложив не вносить в Правила очередные изменения, а принять новые Правила ОМС. В связи с этим Минздрав России принял новый приказ от 13 июля 2017 г. № 431 «Об отмене приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 мая 2017 г. № 227н «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н».
Таким образом, Приказ № 227н фактически не вступил в силу.
Изменения, предусматривавшиеся Приказом № 227н, нашли отражение (правда не в полной мере) в разработанных Минздравом России новых Правилах ОМС. Речь идёт о Приказе Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», который вступил в силу с 28 мая 2019 года.
Основные изменения в Правилах ОМС
Коснемся основных изменений в Правилах ОМС.
Прежде всего новые Правила устанавливают не только порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом, но и заявления о сдаче (утрате) полиса ОМС, а также порядок приостановления действия полиса ОМС и признание его недействительным. При подаче заявления помимо указания основных паспортных сведений и контактных данных теперь будет необходимо также письменно дать согласие на индивидуальное информационное сопровождение страховой медицинской организацией на всех этапах оказания медицинской помощи.
с
•КС
№В
2019
Менедже,
Упростилась процедура выдачи электронного полиса: если раньше застрахованному лицу было необходимо не позднее 5 рабочих дней после подачи заявления в страховую медицинскую организацию подавать заявление в уполномоченную организацию субъекта Российской Федерации, определенную для обеспечения выпуска, выдачи и обслуживания универсальных электронных карт (в противном случае выдавался бумажный полис), то в новых Правилах данных указаний нет, а значит теперь достаточно подачи лишь одного заявления, к которому дополнительно необходимо будет приложить образец личной подписи и фотографию застрахованного лица.
Способы подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, согласно новым Правилам, пополнились ещё одним: теперь данное заявление можно подать не только в страховую медицинскую организацию или территориальный фонд, но и посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (далее - ЕПГМУ). Данная возможность будет удобна для пользователей с подтвержденной учетной записью и имеющих право подачи заявлений в электронной форме. Достоверность предоставляемой информации в электронной форме будет подтверждаться усиленной квалифицированной электронной подписью застрахованного лица или его законного представителя, а при её отсутствии - электронной подписью ЕПГМУ.
В новых Правилах появилось ещё одно важное нововведение: теперь при обращении за медицинской помощью забыть полис дома не страшно, достаточно лишь предъявить паспорт или другой документ, удостоверяющий личность застрахованного лица. Однако, это возможно лишь в тех медицинских организациях, где есть техническая возможность однозначной идентификации пациента в едином регистре застрахованных лиц.
Ужесточились требования для обработки заявления застрахованным лицом о выборе (замене) страховой медицинской организации: общий срок с даты подачи заявления до направления территориальным фондом заявки в Федеральный фонд теперь не должен превышать пяти рабочих дней, а не десяти, как было раньше.
Как было сказано ранее, в Правила внесён целый новый раздел «Приостановление действия полиса обязательного медицинского страхования и признание полиса обязательного медицинского страхования недействительным». В соответствии с данным разделом, действие полисов граждан, призванных на военную службу, приостанавливается на весь срок
её прохождения. Информацию территориальному фонду о призывниках будут сообщать военные комиссариаты. Данное нововведение позволит сэкономить средства бюджетов субъектов Российской Федерации, ранее отчислявших взносы за проходящих службу в армии граждан. Правда фактически это будет означать некоторое ухудшение финансового положения системы ОМС - поступление средств уменьшится, а лица, призванные на военную службу, и так, как правило, не пользовались полисами ОМС.
В новых Правилах уточнено поведение территориальных фондов при несогласии с результатами медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Как известно, территориальный фонд перед оплатой медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета, а при необходимости - дополнительного рассмотрения реестра - организует и проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи. Территориальный фонд может с ней не согласиться. В этом случае он должен выбрать кандидатуру специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи и провести соответствующую экспертизу повторно, а в случае отсутствия согласованной кандидатуры территориальный фонд в течение пяти рабочих дней назначает специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи.
Также в новых Правилах прописаны требования к электронному документообороту при расчетах за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого они застрахованы - счёт должен быть заверен усиленной квалифицированной электронной подписью руководителя и главного бухгалтера территориального фонда. Изменились и даты периода сверки расчётов по счетам территориальных фондов: если раньше он был с 1 октября предыдущего отчетного года по 30 сентября отчетного года, то теперь он с 1 января по 31 декабря отчетного года включительно.
Произошли изменения и в датах составления актов сверки по счетам: теперь территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи должен составить и направить акт сверки по счетам не до 15 ноября отчетного года, а до 15 февраля года, следующего за отчётным, а территориальный фонд по месту страхования застрахованного лица должен направить обратно экземпляр акта сверки в срок до 15 марта следующего за отчетным годом.
енеджер № Б
здравоохранения 2019
В разделе XII Правил «Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» больше внимание уделено клинико-статистическим группам, что было вполне ожидаемым - Минздрав России и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования активно продвигают оплату по КСГ. Правда по-прежнему актуальным является расхождение предлагаемой методики формирования тарифов по КСГ (на основе базовой ставки исходя из имеющихся ресурсов) с методикой расчетов, предусмотренной Правилами (на основе затрат на оказание медицинской помощи).
Кроме того, добавлена группа затрат на содержание объектов движимого имущества, а именно -затраты на арендную плату. В данную группу входит также лизинг объектов без ограничения размера платежа (в прежней версии Правил лизинг вообще не упоминался), что часто приводило к спорам по поводу правомерности заключения договоров лизинга за счет средств ОМС. Теперь лизинг в системе ОМС официально признан. При этом, если предусмотрен выкуп предмета лизинга, то расходы по приобретению этого предмета не должны превышать ста тысяч рублей.
Ужесточились требования к страховым медицинским организациям: теперь на их сайте и в СМИ должна содержаться информация о правах застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача, о выявленных нарушениях в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, способы подачи заявления для получения полиса, а также информация о медицинских организациях, в которых граждане могут пройти профилактические медицинские осмотры, включая диспансеризацию, о времени прохождения (в том числе в вечерние часы и в субботу) и о возможности дистанционной записи на медицинские исследования. Медицинская организация при этом теперь обязана безвозмездно предоставлять страховой медицинской организации доступное для пациентов место для размещения информационных материалов.
Страховые медицинские организации теперь должны информировать граждан о необходимости прохождения профилактических мероприятий, а также проводить опросы застрахованных лиц не только о доступности, но и о качестве оказанной им медицинской помощи, хотя данное нововведение вызывает сомнение ввиду отсутствия у пациентов необходимых компетенций для оценки качества медицинской помощи. В связи с этим ответы на данные вопросы скорей будут показывать не уровень качества
медицинской помощи как таковой, а давать оценку сервисной составляющей медицинской организации.
Согласно новым Правилам, увеличились возможности для застрахованных лиц, для чего нужно лишь зарегистрироваться на Едином портале государственных и муниципальных услуг. В личном кабинете ЕПГМУ застрахованный теперь может увидеть перечень оказанной ему медицинской помощи и направить обращение по конкретному случаю.
Повысились требования и к комиссии по разработке территориальных программ ОМС: теперь она должна разрабатывать и устанавливать показатели эффективности деятельности медицинских организаций, согласно которым будет проводиться оценка возможности реализации заявленных медицинской организацией объемов медицинской помощи. Это очень важное нововведение, поскольку до сих пор отсутствовали критерии распределения объемов медицинской помощи между медицинскими организациями (кроме амбулаторно-поликлинических, распределение объемов среди которых осуществлялось пропорционально численности прикрепленного населения).
Отражение в Правилах ОМС телемедицинских технологий
Новые Правила ОМС не обошли стороной и изменения, связанные с тем, что были узаконены телемедицинские технологии.
Пункт 256 Правил устанавливает, что медицинская организация, оказывающая специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь, включенную в базовую программу, после получения сведений, содержащих рекомендации медицинских работников федеральных государственных бюджетных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь (далее национальные медицинские исследовательские центры) по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не позднее одного рабочего дня с даты получения данных сведений размещает посредством информационного ресурса информацию о застрахованных лицах, в отношении которых получены указанные рекомендации.
Пункт 257 Правил предусматривает, что страховая медицинская организация осуществляет контроль выполнения медицинскими организациями рекомендаций медицинских работников национальных
с
•КС
№ В
2019
Менедже,
медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий.
Страховой представитель в течение двух рабочих дней после размещения медицинской организацией на информационном ресурсе территориального фонда сведений о получении рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации обеспечивает проведение очной медико-экономической экспертизы в соответствии с порядком организации и проведения контроля.
Экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания застрахованным лицам медицинской помощи с применением рекомендаций, полученных в ходе телемедицинских консультаций/консилиумов, проводится страховой медицинской организацией.
Как видим, Правила предусматривают жесткий контроль за выполнением рекомендаций. При этом, хотя никакими нормативными правовыми актами не предусмотрена обязательность соблюдения рассматриваемых рекомендаций (тем более в случаях резкого изменения клинической картины), можно не сомневаться, что отклонения от этих рекомендаций во многих случаях станут основанием для применения санкций к медицинским организациям. Очевидно, что этот вопрос требует более четкого урегулирования.
Новая система санкций, применяемых к медицинским организациям
В новых Правилах ОМС изменились коэффициенты для определения размера неполной оплаты
медицинской помощи. Они применяются в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к порядку организации и проведения контроля (далее - Перечень оснований), предусмотренных приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ № 230).
В таблице 1 курсивом обозначены коды, по которым размер санкций изменился.
Кроме того, исключены из списка коды: 3.13; 3.3.2; 3.5; 3.11; 3.14.
Как видим, теперь за те же самые нарушения медицинские организации теряют меньше средств. Как отмечалось выше, это и было целью изменений в данном разделе Правил.
Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, рассчитывается как размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, умноженный на коэффициент для определения размера штрафа, который устанавливается в соответствии с Перечнем оснований. Эти коэффициенты тоже значительно изменились, что показано в таблице 2.
В таблице 2 курсивом обозначены коды, по которым размер санкций изменился.
Как видим, размер штрафов по большинству кодов стал меньше.
Кроме того, исключены из списка коды: 3.11; 3.13; 3.14.
Код 4.6 разбит на 4.6.1 и 4.6.2. (ранее в таблицах присутствовал только код 4.6.).
Таблица 1
Коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи
Размер К • но Код дефекта согласно Перечню оснований
0,1 3.1; 3.2.1; 4.2; 4.3
0,3 3.2.2; 3.5 (было 0,5); 3.10 (было 1,0)
0,4 3.2.3
0,5 1.5; 3.4; 4.4 (было 0,9)
0,6 3.8
0,7 3.7
0,8 3.6
0,9 3.2.4; 3.12 (было 0,3)
1,0 1.4; 3.2.5; 4.1; 4.5; 4.6.2; раздел 5
енеджер № Б
здравоохранения 2019
Таблица 2
Коэффициенты для определения размера штрафа устанавливается в соответствии с Перечнем оснований
Размер К • шт Код дефекта согласно Перечню оснований
0,3 1.1.1; 1.1.2; 1.1.3; 2.2.1 (было 0,5); 2.2.2 (было 0,5); 2.2.3 (было 0,5); 2.2.4 (было 0,5); 2.2.5 (было 0,5); 2.2.6 (было 0,5); 2.4.1 (было 0,5); 2.4.2 (было 0,5); 2.4.3 (было 0,5); 2.4.4 (было 0,5); 2.4.5 (было 0,5); 2.4.6 (было 0,5); 3.7; 4.6.1 (было 1,0)
0,5 1.5
1,0 1.2.1; 1.3.1; 1.4; 2.1; 2.3; 3.1; 3.6; 3.2.4; 3.12 (новый); 4.1, 4.6.2
3,0 1.2.2; 1.3.2; 3.2.5
Еще одно важное изменение: если в прежних Правилах ОМС был выделен единый подушевой норматив, от величины которого зависел размер штрафов, то в новых Правилах он дифференцирован. Выделяются следующие подушевые нормативы финансирования:
1) при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях;
2) при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации;
3) при оплате медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям ее оказания;
4) при оказании медицинской помощи в условиях стационара и в условиях дневного стационара.
Это обеспечивает большую степень справедливости при применении штрафных санкций.
Заключение
В новых Правилах ОМС нашли отражение многие изменения, обусловленные технологическим прогрессом (применение информационных и телемедицинских технологий и т.д.).
Новые Правила ОМС несколько ослабили финансовое бремя санкций в системе ОМС. Правда из-за длительности процедуры принятия новых Правил ОМС (основные положения которых должны были вступить в силу уже 2 года назад) реальный финансовый результат оказался запоздалым и не столь значительным.
Тем не менее, в целом можно сделать вывод о том, что новые Правила ОМС в большей степени, чем прежние соответствуют интересам как пациентов, так и медицинских организаций.
с
«КС
1. Артеменко Д.А., Соколов А.А. Трансформация общественного здравоохранения России: анализ сбалансированности // Финансы и кредит. - 2017. - Т. 23. - № 42. - С. 2498-2510.
2. Кадыров Ф.Н. Штрафные и иные санкции в системе ОМС и методы противодействия им // Менеджер здравоохранения. - 2012. - № 1. - С. 70-76.
3. Кадыров Ф.Н. Является ли отсутствие полиса обязательного медицинского страхования основанием для предоставления медицинской помощи за плату? (правовой анализ ситуаций) // Менеджер здравоохранения. - 2012. - № 9. - С. 74-77.
4. Стародубов В.И., Кадыров Ф.Н. Вопросы использования стандартов медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования // Менеджер здравоохранения. 2015. - № 5. - С. 60-74.
UDC 614.2
Kadyrov F.N., Kuftova Yu. V. New rules of obligatory medical insurance: major changes (Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia, Northwestern state medical University them. I.I. Mechnikova, HIGHER school of Economics, Moscow, Russia)
Annotation. The rules of obligatory health insurance regulate legal relations of subjects and participants of compulsory health insurance. New rules of obligatory health insurance developed by the Ministry of health of Russia in accordance with the recommendations of the Ministry of justice. The essence of these recommendations was not to make regular changes to the existing rules of obligatory health insurance, but to approve new rules of obligatory health insurance. To a large extent, these changes are associated with the Informatization of health care, with the advent of legislative regulation of the use of telemedicine technologies. Most of the changes affect the order of calculation of the value of sanctions applied to the medical organisations in the mandatory medical insurance system. In turn, these changes reflect the desire to reduce the financial burden on state (municipal) institutions and make it easier for them to achieve the level of wages provided for by the "may" presidential Decrees of 2012.
Keywords: compulsory medical insurance, the Rules of compulsory medical insurance, compulsory health insurance policy, health insurance organizations, healthcare organizations, telemedicine technology, sanctions, penalties.
№ В
2019
Менедже1
