CC BY
52
Организация здравоохранения
НОВЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ФОРМЫ РАБОТЫ КЛИНИКИ ИвГМА В ФОРМИРОВАНИИ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ
Жданова Л.А., Русова Т.В., Нуждина Г.Н., Ширстов A.M.
ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава
Кафедра пропедевтики детских болезней, здорового ребенка и поликлинической педиатрии
РЕЗЮМЕ Представлено обоснование концепции организации работы медико-
психолого-педагогической службы отделения медико-социальной помощи детям и невро-
лого-педиатрического стационара для деВ настоящее время в детской популяции высока распространенность психосоматической патологии, предполагающей необходимость комплексного медико-психолого-педагогического сопровождения данного ребенка с обязательным выявлением психогенных факторов (включая особенности личности), оказывающих негативное влияние на течение соматического заболевания. В связи с этим в 1999 году приказ МЗ РФ №154 регламентировал создание в структуре детских поликлиник отделений медико-социальной помощи детям. Однако отсутствие штатных нормативов этих отделений существенно препятствует их повсеместной организации и ограничивает задачи детских поликлинических учреждений. Учитывая актуальность оказания данных видов помощи детскому населению, при участии сотрудников кафедры пропедевтики детских болезней, здорового ребенка и поликлинической педиатрии в поликлиническом отделении клиники ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава с 2003 года создана и функционирует модель отделения медико-социальной помощи детям.
Задачи отделения медико-социальной помощи детям:
• выявление факторов индивидуального и семейного медико-социального риска формирования заболеваний у детей;
• комплексный подход к диагностике нарушений соматического, психического и репродуктивного здоровья детей на основе медицинской, социальной и психолого-педагогической информации о ребенке;
• оказание медико-психологической помощи детям с пограничными нарушениями психического здоровья, трудностями в обучении, приводящими к нарушению здоровья, психосоматической патологии;
• оказание Медико-психологической помощи детям по вопросам, связанным с репродуктивным поведением;
тей с сочетанной нейро-психосомати-ческой патологией.
Ключевые слова: дети, нейро-психосомати-ческая патология, медико-социальная помощь, медико-психолого-педагогическое сопровождение.
т оказание психологической и психотерапевтической помощи семье по гармонизации внутрисемейных отношений, направленной на восстановление психического здоровья детей, профилактику и преодоление социальной дизадаптации;
• медико-социальное консультирование детей с девиантным и аддиктивным поведением;
• оказание индивидуальной социально-правовой помощи детям и семье по защите их прав и законных интересов в аспектах, связанных с нарушениями здоровья;
• медико-психологическая и социально-правовая поддержка детей-инвалидов и их семей;
• разработка и проведение в условиях центра комплексной программы медико-психологопедагогической помощи ребенку с нарушениями здоровья;
• разработка для детской поликлиники, образовательного учреждения, семьи дифференцированных рекомендаций по дальнейшему ме-дико-психолого-педагогическому сопровождению ребенка.
Нами разработаны положение об отделении, функциональные обязанности специалистов, показания для направления детей, алгоритмы их обследования, в том числе психологического, формы проведения медико-психологических консилиумов и взаимодействия педиатров, врачей-специалистов и психологов отделения, а также комплексная программа медико-психологической коррекции выявленной патологии и критерии ее эффективности.
Показаниями для направления в отделение медико-социальной помощи детям являются:
1. Наличие соматических заболеваний в сочетании с социальными или психологическими факторами риска, в том числе неблагоприятные психологические особенности личности.
2. Неэффективность коррекции соматической патологии по общепринятым в педиатрии схемам.
3. Выявление пограничных нервно-психических расстройств (страхи, синдром навязчивых движений, соматовегетативные проявления, эмоциональная лабильность, гипердинамический синдром и др.), не поддающихся коррекции психопрофилактическими мероприятиями.
4. Отставание в нервно-психическом развитии (для дошкольников на два эпикризных срока и более).
5. Проявления малой мозговой дисфункции в виде синдрома дефицита внимания и гиперактивности.
6. Выявление неблагоприятных социальных и психологических факторов (с учетом данных психолога образовательного учреждения):
- эмоционально-психологический дискомфорт в семье;
- неблагоприятный социальный статус ребенка в коллективе (ребенок не принят или изолирован в среде сверстников);
- высокий уровень тревожности;
- снижение школьной мотивации или познавательной активности.
7. Неблагоприятное течение периода адаптации к образовательному учреждению (ДДУ, школа).
Первичный прием ребенка осуществляет врач-педиатр, который уточняет цель посещения, знакомится с первичной документацией, проводит сбор анамнестических сведений и клинический осмотр ребенка, а также намечает план обследования и дальнейший «маршрут» ребенка в отделении. При необходимости педиато запрашивает недостающую информацию о ребенке или направляет его для дополнительных обследований к врачам-консультантам (невролог, окулист, отоларинголог, стоматолог, гинеколог, уролог-андролог, физиотерапевт, врач ЛФК), назначает необходимое инструментальное и лабораторное обследование в условиях отделения. Родители могут получить консультацию терапевта и врачей-специалистов. Затем ребенок вместе с родителями консультируется у психолога, который осуществляет первичную и/или углубленную психодиагностику, выявляет и анализирует неблагоприятные социальные и психогенные факторы, способствующие формированию психосоматической патологии у ребенка. Программа психологического обследования детей направлена на оценку интеллектуальной и эмоционально-личностной сферы, социального статуса, характерологических особенностей. Педиатр и психолог совместно решают вопрос о необходимости консультирования ребенка и семьи врачом-психотерапевтом отделения. Показанием является наличие у ребенка стойких и выраженных расстройств биологических функций, возникших под влиянием психогенных фак-
торов. На начальных этапах развития психосоматической патологии эти расстройства обычно проявляются в виде эмоционально-вегетативных дисфункций. Любые значительные нарушения преимущественно психических функций у ребенка, высокий уровень тревожности и невро-тизации также требуют обязательной консультации психотерапевта.
Результаты обследования педиатр, психолог и психотерапевт обсуждают на медико-психологическом консилиуме, где осуществляется комплексная оценка состояния здоровья ребенка, дается медико-психолого-педагогическое заключение, намечается план лечения и реабилитации, которые ребенок будет получать в отделении. При этом педиатр и врачи-специалисты назначают лечение по обычным традиционным схемам, а психологи отделения осуществляют индивидуальную, семейную и групповую оздоровительную и психокоррекционную работу с детьми и семьями. Так, в отделении проводятся тренинги коммуникативных навыков, личностного роста, родительской эффективности. Психологами разработаны и апробированы достаточно простые и удобные для применения в практике критерии эффективности тренинговой работы с детьми. Врач-психотерапевт помимо консультативнодиагностической работы при наличии показаний оказывает лечебную помощь с применением немедикаментозных психотерапевтических методов. Использование физиопроцедур, расслабляющего массажа, методики психофизической тренировки создает своеобразный плацдарм для осуществления эффективной психологической и психотерапевтической помощи.
По окончании лечения ребенка в отделении на повторном медико-психологическом консилиуме проводится оценка эффективности медицинской, психологической и социальной реабилитации и разрабатываются дифференцированные рекомендации по его дальнейшему ведению для участкового педиатра, врача, психолога и педагогов образовательного учреждения, а также определяются показания для направления ребенка в стационарные отделения клиники (невролого-педиатрическое, неврологическое, терапевтическое) либо в другие медицинские учреждения. Результаты обследования и лечения ребенка педиатр оформляет в виде выписки в детскую поликлинику.
В 2004 году в отделении медико-социальной помощи детям проходили обследование и лечение 542 ребенка от 3 до 18 лет: 25 дошкольников, 224 школьника от 7 доЮ лет и 293 подростка. Около половины детей поступило из районов Ивановской области. При этом в структуре впервые выявленной патологии особенно высок удельный вес заболеваний нервной (75%), костно-мы-
шечной (63%) систем, уроандрологической патологии (51%). Кроме того, у большинства детей было установлено сочетание соматических заболеваний с неблагоприятными психологическими и социальными факторами, особенно эмоциональными расстройствами и нарушениями поведения. Так, высокий уровень тревожности установлен у 65% детей, эмоциональный дискомфорт в семье и нарушение семейного воспитания — у 60%, акцентуации характера - у 36%, низкая и неустойчивая самооценка личности - у 70%, высокий уровень страхов - у 40%, нарушение коммуникативных навыков - у 52%, высокий уровень невротизации - у 27%, а агрессии - у 22%.
Комплексное медико-психологическое обследование детей показало значимость выявленных психологических и социальных факторов в генезе и течении хронических патологий.
Индивидуальные занятия с детьми включали обучение саморегуляции поведения и релаксации, а также коррекцию агрессии и снижение страхов, уровня тревожности, профилактику девиантного поведения, повышение самооценки, развитие коммуникативных навыков. На тренингах психологи отделения использовали самые разнообразные методы и формы: психогимнастику, сюжетно-ролевые игры, проективные методы, арт-терапию, релаксационные, телесно-ориентированные упражнения, сомато-психотерапию.
Опыт работы отделения медико-социальной помощи детям подтверждает высокую распространенность пограничных нервно-психических и психосоматических расстройствЛ психологических и социальных проблем у детей, требующих комплексного подхода к оценке состояния здоровья ребенка, его медико-психологической реабилитации и дальнейшего медико-пси-холого-педагогического сопровождения в учреждениях здравоохранения и образования.
В детском отделении федеральной клиники Ивановской государственной медицинской академии при участии сотрудников кафедры с 1997 года начато обследование и лечение детей с минимальной мозговой дисфункцией (ММД). Данная патология является последствием перинатального поражения ЦНС (ППП ЦНС) и характеризуется наличием малоконтролируемых поведенческих реакций, гипервозбудимости и/или плохой концентрации внимания, задержки развития высших функций мозга, неврозоподобных состояний. Кроме того, для этих детей характерно наличие одного или нескольких соматических или вегетативных проявлений [4].
На начальном этапе становления стационара было проведено анкетирование детей дошкольного и младшего школьного возраста в некоторых детских образовательных учреждениях г.г.
Иваново и Кохма. По данным анкет, у 15-10 % детей отмечались признаки синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Полученные результаты в подавляющем большинстве случаев совпали с данными психологов, педагогов и неврологического обследования. В анамнезе у этих детей были установлены множественные факторы риска в перинатальном периоде и наличие энцефалопатии уже с первых месяцев жизни. При комплексном обследовании сопутствую-щ а я сом ати ческа я пат ол огия вы яв л ен а в 70 % случаев. Все это позволило отнести их к категории пациентов с ППП ЦНС.
Вышесказанное послужило обоснованием концепции создания невролого-педиатрическо-го отделения для детей, имеющих, с одной стороны, соматические заболевания, а с другой -неврологические и психологические нарушения.
Невролого-педиатрическое отделение рассчитано на 40 детей дошкольного и младшего школьного возраста. Дневная форма пребывания позволяет исключить некоторые неблагоприятные моменты, связанные с госпитализацией: дети не чувствуют себя изолированными от семьи, а родители, постоянно контактируя с врачом, психологом и педагогами, вовлекаются в лечебный процесс.
Если не называть конкретные нозологические формы, то показанием для госпитализации служит наличие у ребенка соматического заболевания, плохо поддающегося лечению в амбулаторных условиях, сочетание соматической патологии с последствиями перинатального поражения ЦНС (нейросоматическая патология), наличие у ребенка поведенческих проблем и трудностей школьного обучения. Их выявляют психологи и педагоги детских образовательных учреждений в результате базового психологического обследования.
Участковый врач направляет ребенка в поликлиническое отделение клиники ИвГМА. Комплексное обследование ребенка на догоспитальном этапе включает осмотр его педиатром, неврологом, ЛОР-врачом, окулистом, стоматологом, хирургом, урологом. По показаниям осуществляется функциональное обследование: ЭКГ, ЭХО-ЭГ, УЗДГ, УЗИ внутренних органов, общий анализ крови и мочи. При необходимости ребенок и родители получают психологическое и психотерапевтическое консультирование. Это позволяет ускорить диагностику и сократить сроки пребывания детей в стационаре.
В ходе обследования уточняется диагноз, определяются приоритетные проблемы ребенка. Далее он направляется на консультативно-экспертную комиссию (КЭК), в состав которой входят заведующий и педиатр поликлиники ИвГМА, а также заведующий невролого-педиатричес-
ким отделением клиники ИвГМА. На КЭК решается вопрос о дальнейшем «маршруте» ребенка: он может продолжить лечение амбулаторно в медико-социальном отделении поликлиники ИвГМА, по месту жительства или в неврологопедиатрическом стационаре.
Семилетний опыт работы невролого-педи-атрического стационара позволил определить частоту выявления различных видов патологии.
Анализ анамнеза детей с ППП ЦНС показал, что уже с первого года жизни подавляющее большинство страдало рецидивирующими респираторными заболеваниями, которые, как правило, характеризовались более длительным течением, чем у детей без поражения ЦНС, сопровождались фебрильной температурой, значительным изменением самочувствия, необходимостью назначения антибактериальных средств и длительно сохраняющимися симптомами астенизации. У этих детей рано формировались хронические очаги инфекции в носоглотке в виде аденоидов (12 %) и гипертрофии небных миндалин (39 %).
Последствия перинатального поражения ЦНС у детей наиболее часто проявлялись синдромами вегетативной дисфункции (70-80%), дефицита внимания с гиперактивностью (31%) и гипертензивно-гидроцефальным (30%), периферической цервикальной недостаточностью (19%) на фоне натальных поражений шейного отдела позвоночника (11%). Реже выявлялись неврозоподобные состояния: энурез (10%), невроз навязчивых движений (8%), логоневроз (2%). Различные варианты нарушения развития речи отмечены у 8 % детей.
Нейрофизиологические методы диагностики позволили оценить особенности функционирования ЦНС. На электроэнцефалограммах у всех обследованных пациентов отмечались общемозговые нарушения биоэлектрической активности головного мозга различной степени выраженности в виде нерегулярного, неправильной формы, замедленного альфа-ритма со стертыми зональными различиями. У трети больных встречались единичные и сгруппированные острые потенциалы высокоамплитудной дельта- и тета-активности, комплексы «острая — медленная волна», особенно в теменно-затылочных отведениях, усиливающиеся на фоне гипервентиляции и указывающие на склонность детей к пароксизмальным состояниям (судорожная предрасположенность).
При реоэнцефалографическом обследовании у подавляющего большинства детей определялось изменение объемного пульсового кровенаполнения, дистонические нарушения со стороны артерий, изменение сопротивления и эластичности сосудов. Более чем у половины детей имело место нарушение венозного оттока. Фун-
кциональные пробы с поворотом головы выявляли компрессионные или рефлекторные воздействия на сосуды.
При ультразвуковой допплерографии у части детей диагностировались нарушения мозгового кровотока в каротидном или вертебро-ба-зилярном бассейнах. Показатели мозгового кровотока в позвоночных артериях пациентов 4-6 лет примерно в 80 % случаев оказывались на нижней границе нормы, а при пробах с поворотами головы - ниже нормы. У детей с синдромом вегетативной дисфункции страдала способность артерий к вазоконстрикции и вазодилятации. У пациентов с натальными повреждениями шейного отдела позвоночника выявлялась венозная дизгемия.
Кардиоинтервалография в сочетании с кли-ноортопробой и вариабельность ритма сердца у 90 % больных выявляли нарушения исходного вегетативного тонуса (ИВТ) как по парасимпатическому, так и по симпатическому типу.
Рентгенологическое обследование, проводимое детям с подозрением на натальное поражение шейного отдела позвоночника (периферическая цервикальная недостаточность и/или миатонический синдром), в подавляющем большинстве случаев подтверждало нестабильность шейных позвонков.
Сочетание микроочаговой неврологической симптоматики, вегетативной дисфункции и нейрофизиологических отклонений подтверждает нейросоматический генез заболеваний у 70 % поступающих на лечение детей.
Обращает внимание большая частота отклонений со стороны опорно-двигательного аппарата (ОДА) в виде нарушений осанки (66%), сколиозов различных отделов позвоночника (13%), плоскостопия (38%). Осмотр нейроортопеда позволяет уточнить патологию ОДА и откорректировать реабилитационные мероприятия.
У 50 % поступающих в стационар детей диагностируется средний и высокий уровни тревожности, а у 38 % - пониженное настроение, различные страхи. Главной причиной возникновения тревожности у дошкольников считаются неблагоприятные отношения с родителями, особенно с матерью [3]. Анализ внутрисемейных отношений показал, что практически не встречается семей без нарушений семейного воспитания. Высокую вероятность развития тревожности у ребенка психологи видят в воспитании по типу «гиперпротекции», завышенности требований [3]. У 23-28 % семей обследованных нами детей диагностированы именно эти типы семейного воспитания.
Неадекватные эмоционально-поведенческие реакции детей с ММД можно объяснить повышенной чувствительностью их к неблагоп-
риятным факторам социальной среды в связи с замедленными темпами созревания головного мозга [4].
У детей, воспитывающихся в таких семьях, достоверно чаще выявляется рецидивирующая бронхолегочная патология и атопические состояния. Это свидетельствует о психосоматическом генезе заболеваний и диктует необходимость участия в лечебном процессе психолога, психотерапевта и педагога.
Выявление у детей даже дошкольного возраста полисистемной патологии и частого сочетания соматических, неврологических и психологических проблем легло в основу концепции новой модели организации комплексного подхода к диагностике и лечению пациентов с соматическими заболеваниями, возникающими на фоне негрубых последствий перинатального поражения ЦНС или в результате действия психогенных факторов.
Число участников формирования здоровья значительно расширяется за счет психологов, психотерапевтов, социальных работников, педагогов и даже юристов [1, 2, 4]. Реализация комплексного подхода в невролого-пе-диатрическом стационаре осуществляется ме-дико-психолого-педагогической службой. Медицинский блок включает основных лечащих врачей: педиатра и невролога — и врачей-консуль-тантов: врач ЛФК, врач функциональной диагностики, физиотерапевт, ортопед, психотерапевт, иммунолог, дерматолог, ЛОР-врач, окулист. Психологический блок представлен психологом и психотерапевтом, педагогический объединяет воспитателей, осуществляющих процесс лечебной педагогики.
В возникновении и развитии психосоматической патологии значительную, а иногда основную, роль играет психоэмоциональный стресс [3]. Выявление психогенной причины и ее «вклада» в развитие заболевания в каждом конкретном случае - основная задача психологической службы. Для ее решения осуществляется психодиагностика как ребенка, так и его родителей.
Базовая психодиагностика проводится педагогами отделения. Они следят за адаптацией пациентов к отделению, проводят несложные психологические тесты для оценки настроения, уровня тревожности, нервно-психического развития (НПР). Психолог дает заключение по результатам тестирования и в случае выявления отклонений проводит углубленную диагностику, в частности нейропсихологическое обследование. Данная методика позволяет описать нарушенные высшие психические функции (ВПФ) ребенка, выделить механизм их изменения, вычленить сохраненные ВПФ, наметить пути восстановительной работы.
Известно, что среди неуспевающих школьников начальных классов почти половина испытывает большие трудности в овладении школьными навыками [4]. Неуспеваемость в школе вызывает у этой группы детей негативное отношение к учебе, к любому виду деятельности, создает трудности общения с успевающими детьми, учителями и родителями. Все это способствует формированию асоциальных форм поведения.
Для оптимизации мероприятий по укреплению здоровья ребенка определяется тип его психосоматической конституции (интроверты, центроверты, экстраверты) (Бобошко И.Е., 2001). Системный портрет каждого типа характеризуется особенностями морфологической, вегетативной, психофизиологической и психической организации ребенка [1]. В зависимости от выявленного типа психосоматической конституции ребенка строится программа медико-психолого-пе-дагогического сопровождения.
Работа педагогической службы осуществляется с учетом принципов лечебной педагогики, предполагающих участие педагогов в лечебно-гигиенических и оздоровительных мероприятиях.
Лечебная педагогика решает следующие задачи: развитие навыков конструктивного (эмоционально-положительного) общения с окружающими, гармонизация личности ребенка в процессе сенсорного развития, физического воспитания, выработка произвольных и волевых качеств, образование детей в сфере здоровья.
Без педагогической и психологической коррекции эмоционально-поведенческих отклонений нельзя говорить о комплексном подходе к терапии детей с нейро- и психосоматической патологией. С этой целью психолог и педагоги используют релаксационные упражнения с элементами аутотренинга и дыхательной гимнастики, интегрированные занятия, игро-, музыко-, сказ-котерапию, тематические развлечения.
Важным аспектом деятельности медиков и психолога является работа с семьей и персоналом, участвующим в лечебном и педагогическом процессе.
Особое значение в реабилитации детей с сочетанной нейро-психосоматической патологией имеют занятия по психофизической тренировке (ПФТ) (Нежкина Н.Н., 2004). Занятие проходит под соответствующее музыкальное сопровождение и состоит из трех частей. Аэробная часть включает упражнения на координацию движений, укрепление мышечного корсета, внимание. Затем с помощью определённых статических поз достигается смена напряжения и расслабления мышц. Заключительная релаксационная часть ориентирована на приобщение ребён-
ка к внутреннему опыту гармонического здоровья собственного тела. Используя нетрадиционный подход к занятиям, мы добиваемся снижения уровня тревожности и стабилизации эмоционально-личностной сферы ребенка.
После окончания курса лечения ребенку оформляется выписка, в которой указываются результаты проведенного обследования, лечения, его эффективность и даются развернутые рекомендации по дальнейшему медико-психо-лого-педагогическому сопровождению в амбулаторных условиях, детском образовательном учреждении, в семье. Такая же выписка передается педиатру поликлиники ИвГМА.
Эффективность медико-психолого-педагоги-ческой коррекции ребенка оценивается по медицинским, психологическим, педагогическим критериям. Медицинские критерии: динамика жалоб, клинических симптомов, данных лабораторных и функциональных методов исследования. Психолого-педагогические критерии: динамика показателей НПР, эмоционально-поведенческих характеристик, уровня тревожности и невротизации, страхов, показателей готовности к школе, высших психических функций, изменение типа семейного воспитания, приобретение навыков, регламентированных возрастом ребенка.
В результате комплексного обследования нам удается у 60 % пациентов впервые выявлять патологию, практически у всех детей уточнять ге-нез заболеваний, подбирать индивидуальные схемы лечения. Наблюдение за детьми, получивши-
ми комплексную медико-психолого-педагогическую коррекцию, показало, что на фоне улучшения неврологического статуса и эмоционально-поведенческих характеристик снижается острая заболеваемость на 20%, кратность обострений хронической патологии - на 15%. Все это повышает качество жизни детей и их социальную адаптацию. Эффективность работы нашего отделения определяется улучшением состояния у подавляющего большинства пациентов. В связи с этим мы считаем целесообразным создание нормативно-правовой базы для тиражирования опыта нашей работы в муниципальном здравоохранении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Жданова Л.А., Русова Т.В., Шишова А.В., Бобошко И.Е., Нуждина Г.Н., Ширстов А.М., Шелкопляс Е.В., Молькова Л.К., Нежкина Н.Н., Афонина А.В., Крупина И.А., Мару-сич М.Б., Яровицына М.И. Медико-психоло-го-педагогическое сопровождение детей в учреждениях здравоохранения и образования. - Иваново, 2003. - 217 с.
2. Козловская О.В., Горюнова А.В., Миронов М.Е. Новые подходы к организации психопрофилактической помощи детям раннего возраста: Материалы VIII съезда педиатров России. -М., 2003. - С. 196.
3. Овчарова Р.В. Справочная книга школьного психолога. - М.: Просвещение, 1996. - 352 с.
4. Яременко Б.Р., Яременко А.Б., Горяинова Т.Б. Минимальные дисфункции головного мозга у детей. - СПб.: «САЛИТ-ДЕАН», 1999. - 125 с.
Поступила 03.03.2005 г.
