CC BY
8Одним из реальных путей снижения заболеваемости является вакцинация восприимчивой к ГА прослойки населения с помощью активных специфических иммуногенов (вакцин). Современные вакцины, изготовленные из вируса, выращенного в культуре ткани и инактивированного формальдегидом, прошедшие испытание на восприимчивых животных (обезьянах), а также на ограниченном числе серонегативных добровольцев, показали их хорошую переносимость и достаточно выраженную иммунологическую активность. Промышленный выпуск таких вакцин осуществляется фирмами ГлаксоСмитКляйн (Бельгия), Мерк Шарп и Доум (США) и Пастер-Мерье (Франция). Результаты их применения в разных странах мира свидетельствуют о высокой эпидемиологической эффективности, достигаемой путём создания у привитых стойкого активного иммунитета, длительность сохранения которого составляет, как минимум, 10-12 лет. Лица, получавшие полный прививочный курс, оказались не восприимчивыми к ГА, даже если находились в крайне неблагоприятной эпидемиологической обстановке. Фактором, сдерживающим массовое применение инактивированных вакцин, является их относительная высокая стоимость. В России разработана технология производства аналогичной вакцины, которая успешно прошла все необходимые испытания и выпускается на промышленной основе предприятием «Вектор» (Новосибирск) в объемах, определяемых спросом. Получены также аттенуированные варианты ВГА, пригодные для изготовления живых вакцин. Пока такая вакцина изготавливается и применяется только в Китайской Народной Республике.
Факторами, обуславливающими необходимость вакцинации, являются: низкие стандарты санитарии в большинстве регионов, для которых вирус является эндемичным; бессимптомное течение заболевания у детей и тяжелое течение у взрослых (особенно старше 40 лет); возможность заразиться прямым (посредством контакта с фекалиями) и косвенным (через зараженную пищу или воду) путем. К группам повышенного риска инфицирования вирусом гепатита А в силу своей профессиональной деятельности относятся: работники медико-санитарных служб, сотрудники детских садов и яслей, лица имеющие дело с продуктами питания, работники, обслуживающие канализационные системы, работники служб помощи и добровольцы. К другим группам, подлежащим вакцинации против гепатита А, относятся больные гемофилией, гомосексуалисты, наркоманы, вводящие наркотики внутривенно, лица с хроническими поражениями печени и люди, живущие в закрытых общинах.
В последнее время в связи с применением вакцины против ГА, меняется отношение к анти-ВГА IgM, как единственно доступному маркеру острой вирусной инфекции. Вакцина против гепатита А может вызывать выработку антител класса IgM (J.S. Мао, 1989, P.Goubau 1992, W.Jild 1992), которые определяются у 8%-20% взрослых (D.Shouval, 1993) и у 25,9% детей через 2-3 недели после вакцинации. По истечении месячного срока после вакцинации анти-ВГА IgM выявляются у взрослых только в 1% случаев (M.H.Sjogren, 1993), среди детей процент выявления этого маркера снизился незначительно, до 23,9%. В связи с этим исследователи активно разрабатывают метод выявления антител к ЗС протеиназе ВГА, так как эти антитела всегда присутствуют у инфицированных, но отсутствуют у иммунизированных против ГА лиц.
О.Е.Попова, Н.А.Замятина. Институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи РАМН, Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН.
НОВАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ: ОСНОВНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ А И ЕГО ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ (ПО МАТЕРИАЛАМ г. МОСКВЫ). Вирусный гепатит А (далее ВГА) и в XXI веке продолжает оставаться инфекционной болезнью с недостаточно изученной эпидемиологией. Именно дефицит специальных научных знаний прежде всего определяет то обстоятельство, что вплоть до самого последнего времени развитие эпидемического процесса при ВГА сопровождается не прогнозируемыми и не получающими адекватного объяснения, по сути стихийными подъемами и спадами заболеваемости и, как следствие, противоэпидемические мероприятия
носят скорее эмпирический, нежели научно обоснованный характер. Трудно не согласиться с тем, что существующий уровень понимания проблемы не в состоянии удовлетворить ни эпидемиологическую науку, ни практику и, естественно, не может не снижать эффективность борьбы с ВГА в настоящее время.
Ограниченная изученность эпидемиологии этой инфекции определялась, и все еще продолжает определяться многочисленными причинами как субъективного, так и объективного свойства, которые представлялось целесообразным рассмотреть в настоящей публикации и, главное, дать собственное видение проблемы с современных теоретических позиций.
Известно, что история изучения эпидемиологии ВГА, в частности в нашей стране, весьма непродолжительна. В бывшем Союзе эта инфекция стала официально регистрироваться лишь где-то с середины прошлого столетия (сначала в виде так называемого инфекционного гепатита в противовес сывороточному гепатиту). Возможно, именно по этой причине ее страницы изобилуют глубочайшими, мягко говоря, заблуждениями, которые зачастую носили драматический характер, серьезным образом дезориентируя практику даже в отношении ведущих направлений профилактики и борьбы с ВГА.
В этом аспекте необходимо, прежде всего, вспомнить о том, что в совсем недалеком прошлом в эпидемиологической науке длительное время существовали непримиримые противоречия и разночтения не только в отношении путей и факторов, но даже в отношении самого механизма передачи возбудителя - главного в эпидемиологии любой инфекционной болезни. ВГА приписывалась несуществующая способность передаваться посредством воздушно-капельного механизма и, таким образом, это заболевание как бы автоматически наделялось свойствами инфекций дыхательных путей со всеми вытекающими отсюда последствиями практического плана.
Второе, не менее серьезное и вытекающее непосредственно из первого заблуждение заключалось во все еще сохраняющемся вплоть до самого последнего времени представлении о коллективном иммунитете населения как основном регуляторе эпидемического процесса при ВГА, который, как казалось, вполне адекватно объясняет наблюдающиеся подъемы и спады заболеваемости в многолетней ее динамике.
При этом, однако, не мог не привлечь к себе внимания специалистов тот, казалось бы, парадоксальный с позиций воздушно-капельного механизма передачи факт, что ВГА постоянно проявлял выраженный «эпидемиологический тропизм» к территориям с неудовлетворительным водоснабжением населения, среди населения которых стабильно наблюдалась высокая заболеваемость этой инфекцией. Действительно, в бывшем Союзе максимальная заболеваемость ВГА, как известно, регистрировалась в среднеазиатских республиках, тогда как, например, в Москве на фоне несравнимо более высокого уровня организации водоснабжения и качества питьевой воды она была во много раз ниже. Очевидная привязанность ВГА к активности водного пути никак не могла быть объяснена воздушно-капельной передачей инфекции также, как и резкие различия в уровнях заболеваемости на отдельных территориях.
Сегодня можно считать несомненным, что ВГА - это кишечная инфекция, распространение которой, как и других инфекций этой группы, полностью определяется активностью фекально-орального механизма передачи. Вместе с тем, по своим основным клинико-эпидемиологическим проявлениям ВГА существенно отличается от других кишечных инфекций, что весьма затрудняет выявление причинно-следственных связей в развитии эпидемического процесса, установление его основополагающих детерминант (путей и факторов передачи инфекции).
Изучение закономерностей распространения ВГА объективно является значительно более трудным, чем, например, кишечных инфекций бактериальной природы. В этом смысле следует, прежде всего, указать, что в группе этих инфекций ВГА уникален по продолжительности инкубационного периода, который, согласно накопленным знаниям, может колебаться от 15 до 50 дней, составляя в среднем 28-30 дней. Столь длительная инкубация, естественно, крайне затрудняет правильное установление места, времени и условий заражения, резко снижает результативность «факторного опроса» в процессе сбора эпидемиологического анамнеза в очаге. Это, в свою очередь, ведет к ограниченной эффективности
эпидемиологического расследования и эпидемиологической диагностики ВГА в целом - вопрос о путях и факторах передачи в большинстве случаев остается своего рода terra incognito даже при групповой, не говоря уже о преобладающей спорадической заболеваемости. В результате сугубо эпидемиологические причины распространения инфекции часто остаются невыясненными.
Помимо прочего, продолжительная инкубация способствует широкому рассеиванию возбудителя (его экспорту и импорту) далеко за пределы места инфицирования, если принять во внимание заразность больного уже в конце инкубационного периода и резко возросшие миграционные процессы среди населения, особенно в условиях социально-экономического кризиса.
Положение усугубляется в еще большей степени ярко выраженным «феноменом айсберга», сопровождающимся широким распространением инаппарантных и безжелтушных форм ВГА. Это, в свою очередь, осложняет поиск источника инфекции и выявление больных среди контактных лиц, ведет к запоздалому проведению противоэпидемических мероприятий, далеко не всегда обеспечивающих прекращение выноса инфекции за пределы выявленного эпидемического очага.
Наряду с описанными выше особенностями, своеобразие эпидемиологии ВГА, отличающее его, в частности, от большинства кишечных инфекций, определяется его вирусной природой. Речь идет, прежде всего, о неспособности возбудителя ВГА, в отличие от энтеробактерий, накапливаться в объектах окружающей среды, в частности в различных пищевых продуктах. При этом, однако, в качестве компенсационных механизмов его переистенции вне организма человека выступают более высокая устойчивость (вирусная природа) и патогенность (вирулентность), которой определяются низкие инфекционные дозы, не требующие предварительного накопления возбудителя при заражении. Объективность заключения о высокой вирулентности возбудителя подтверждается возникновением, в частности, водных вспышек и эпидемий ВГА, во время которых контаминированная вода, вполне понятно, выступает лишь в качестве фактора разбавления концентрации возбудителя, а не его накопления.
В результате высокой вирулентности и соответственно низкой заражающей дозы возбудителя в рамках фекально-орального механизма успешно реализуется способность ВГА распространяться посредством всех известных путей передачи (бытового, водного и пищевого). Вместе с тем, вопрос о сравнительной эпидемиологической роли этих путей передачи остается открытым: требуется теоретическое осмысление этого исключительно важного вопроса в качестве ключевого для реального совершенствования профилактики ВГА в современных условиях.
Учитывая это, в настоящей публикации с позиций «теории соответствия» - теории этиологической избирательности главных путей передачи и их неравнозначности при различных нозологических формах кишечных инфекций (Ю.П. Солодовников, 1999; Ю.П.Солодовников и др., 2000) - применительно к ВГА сформулирована самостоятельная эпидемиологическая теория, позволяющая дифференцировать так называемые независимые (independent) и зависимые (dependent) эпидемические процессы при этой инфекции.
Принципиальное эпидемиологическое различие между ними заключается в том, что развитие независимого эпидемического процесса обеспечивается устойчивой (хронической) активностью водного пути передачи - главного или первичного при ВГА. Этот процесс воспроизводится бесконечно долго. Он обеспечивает активное подключение к распространению инфекции бытового и пищевого путей (дополнительных или вторичных по отношению к водному пути). Этими эпидемиологическими обстоятельствами в целом определяются значительно более высокие уровни заболеваемости ВГА по сравнению с территориями, где не действует водный путь передачи.
В отличие от независимого, зависимый эпидемический процесс поддерживается активностью лишь дополнительных (вторичных) путей передачи без непосредственного участия водного (главного). Это в решающей степени определяет его постепенное затухание и
значительно более низкие уровни регистрируемой заболеваемости, в частности в Москве, где не действует водный (первичный) путь передачи ВГА.
Представленная альтернативная оценка эпидемического процесса при ВГА в зависимости от активности его основополагающей детерминанты (водного пути) на различных административных территориях позволяет объективно дифференцировать две основные группы территорий. С одной стороны, территории, на которых реализуется независимый эпидемический процесс и которые выступают главным образом в качестве «эпидемических доноров» (поставщиков инфекции). С другой стороны, территории, на которых реализуется зависимый эпидемический процесс и, которые являются в основном «эпидемическими реципиентами» - потребителями инфекции с других территорий, в первую очередь с независимым эпидемическим процессом (высокой активностью водного пути передачи).
При подобном эпидемиологическом подходе вполне понятно, что существующие тесные взаимосвязи (миграционные процессы, поставка различных пищевых продуктов) между многими административными территориями, в том числе сопредельными, не позволяют рассматривать эпидемический процесс при ВГА (как, очевидно, и при других кишечных инфекциях) в том или ином населенном пункте в качестве лишь сугубо местного, локального явления. Исходя из этого, эффективная организация профилактики и борьбы с ВГА должна строиться с учетом не только местных неблагоприятных факторов, но и других территорий, являющихся, согласно нашему определению, эпидемическими донорами, с которыми осуществляется тесное социально-экономическое взаимодействие. При этом следует считать эпидемиологической аксиомой то обстоятельство, что, чем хуже эпидемиологическая обстановка на донорских территориях, тем сильнее их неблагоприятное эпидемическое влияние на территории, представляющие собой эпидемических реципиентов.
В противном случае противоэпидемическая работа утрачивает конструктивность и необходимую эффективность, так как в большей степени направлена не на причинные факторы, а лишь на последствия их негативного воздействия. Без выявления детерминант эпидемического процесса (путей и факторов передачи) и условий активизации их действия при ВГА и без целенаправленного упреждающего воздействия на них, включая, в том числе ограничение заноса инфекции и его неблагоприятных следствий, добиться дальнейшего снижения заболеваемости в современных условиях практически невозможно.
В свете изложенных выше основных положений новой теории, Москва представляет собой типичный эпидемический реципиент, на территории которой при ВГА реализуется так называемый зависимый эпидемический процесс, который детерминируется активностью лишь бытового и пищевого путей передачи (дополнительных путей) при отсутствии активности водного (главного пути). Последний, однако, все еще сохраняет активность на многих территориях России (и других стран), поддерживающих тесные связи (миграционные, торговые и др.) со столицей и, таким образом, обеспечивающих интенсивный импорт инфекции на ее территорию.
Заключение о Москве как о преимущественно эпидемическом реципиенте ВГА подтверждается результатами сравнительного анализа заболеваемости на территории мегаполиса и в России в целом. Коэффициент корреляции между показателями заболеваемости на этих территориях в динамике за 26 лет (1975-2000 гг.) составил 0,92±0,03, приближаясь к 1,0 и отражая, таким образом, прямую неразрывную связь между эпидемическими процессами при ВГА в России в целом и в Москве.
Характерно, что в Москве, где не действует водный путь передачи, заболеваемость ВГА на протяжении всего рассмотренного периода остается перманентно более низкой, чем в остальной части России, на многих территориях которой этот путь сохраняет активность. Таким образом, очевидно, что именно водный путь определяет ту «эпидемическую надбавку», которая находит выражение в более высоких уровнях заболеваемости ВГА и, естественно, в более интенсивном неблагоприятном воздействии на территории, являющиеся эпидемическими реципиентами при этой инфекции.
Весьма демонстративная эпидемиологическая обстановка, безусловно, подтверждающая объективность изложенных в статье теоретических положений, сложилась в Москве в 2000 г.
По «неизвестным» причинам заболеваемость ВГА в городе увеличилась в 2 раза. Аналогичный рост заболеваемости, как и следовало ожидать, наблюдался и на других территориях России и, главное, в прилегающей к столице Московской области, с которой, естественно, поддерживаются наиболее тесные и стабильные социально-экономические связи.
В этой области в конце года наблюдалось значительное повышение активности водного пути передачи инфекции, сопровождавшееся возникновением достаточно крупных водных эпидемий ВГА (Серпухов, Протвино и др.). Вполне закономерно интенсификация этого пути передачи неблагоприятно повлияла и на эпидемиологическую обстановку в Москве в результате усиления импорта инфекции. Как следствие, в сезонном распределении ВГА произошел существенный сдвиг. Если в предыдущие годы заболеваемость достигала максимума в октябре и в дальнейшем наблюдалось ее неуклонное снижение, то в 2000 г. картина резко изменилась: она оставалась еще более высокой в ноябре и декабре. На этом неблагоприятном фоне возникло несколько эпидемических вспышек бытового и пищевого происхождения. На одной из них - пищевой вспьппке ВГА в 3-х частных школах Москвы -следует остановиться специально. Школы расположены в разных административных округах города, но все они получали питание из одного и того же школьно-базового предприятия. Заболели 36 учащихся и преподавателей. Источником инфекции послужил повар, у которого ВГА первоначально был диагностирован как острое респираторное заболевание. Повар проживал в Сергиевом Посаде (бывший Загорск) в 75 км от Москвы и ежедневно приезжал на работу в столицу. Фактором передачи послужили различные салаты (фруктовые, из свежих огурцов, из свежих помидоров, из крабовых палочек, из свежей капусты, из зеленого лука, из свежей моркови и яблок) и винегреты, приготовлением которых непосредственно занимался только больной повар. Это обстоятельство представляется крайне важным с практической точки зрения, так как подтверждает наше заключение о важной роли «плодово-ягодно-овощного фактора» в формировании летне-осеннего подъема заболеваемости ВГА (Ю.П.Солодовников и др., 2000), хотя, очевидно он может действовать и в другое время года. Ю.П.Солодовников, Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии, Москва, И.Н.Лыткина, Б.Е.Зайцев, Н.А.Волкова, Центр Госсанэпиднадзора в г. Москве.
ВОДНАЯ ВСПЫШКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А НА ОДНОЙ ИЗ ТЕРРИТОРИЙ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ. В последние годы (1980-1999гг.) в целом по стране наблюдалось снижение заболеваемости гепатитом А. Подобную тенденцию можно было проследить в большей части областей, краев и республик России, однако в 2000г. заболеваемость ГА по Российской Федерации значительно выросла - в 1,8 раза (с 30,6 в 1999т до 54,6 в 2000г. на 100 тыс. населения). Аналогичная ситуация произошла и в Московской области, где уровень заболеваемости вырос в 2,3 раза и достиг 71,7 против 31,2 в 1999 г. на 100 тыс. населения. Нередко причинами роста заболеваемости являются крупные вспышки гепатита А, возникающие в результате употребления недоброкачественной питьевой воды.
Одна из таких водных вспышек была зарегистрирована в г. Серпухове, Московской области, где за период с 20.12.2000 по 26.01.2001 гг. заболело гепатитом А - 180 человек (показатель заболеваемости составил 120,0 на 100 тыс. населения).
Первая информация о 35 заболевших поступила в ЦГСЭН из инфекционного стационара 03.01.2001г. В течение первой недели января с диагнозом «гепатит А» было госпитализировано 118 человек (65,5%). В ходе эпидемиологического расследования установлено, что первые случаи заболеваний появились, начиная с 20.12.2000г. Последующие заболевания регистрировались до 26.01.2001г.
Среди заболевших 154 взрослых (85,6%) и 26 детей (14,4%). Основная масса детей школьники -7-14 лет (76,9%). У взрослых наиболее пораженной была возрастная группа 15-39 лет (69,6 %).
По тяжести течения преобладали легкие формы (82,7%), доля заболеваний средней тяжести составила 17,3%. Заболевания в основной своей массе (95,5%) протекали в манифестной (желтушной) форме. Диагноз гепатита А подтвержден серологически (ИФА). В 91,1% случаев выявлены IgM ВГА.
