CC BY
16в Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН и промышленно выпускаемая НП «Вектор», Россия. Все эти вакцины прошли необходимые испытания и могут быть применены для профилактики гепатита А.
Стратегия вакцинации против гепатита А. Современная ситуация, сложившаяся в России с гепатитом А, заставляет определиться со стратегией проведения этой работы. На наш взгляд, она наиболее чётко разработана академиком РАМН М.С.Балаяном (Мир вирусных гепатитов, № 9,1999, стр. 7-8).
Исходным пунктом её разработки стало положение, что в России достаточно интенсивная циркуляция вируса гепатита А сочетается с наличием значительной неиммунной прослойки населения и не слишком зависит от климатических факторов; основная заболеваемость приходится на детей, подростков и молодых взрослых, среди которых чаще встречаются средне-тяжелые и тяжелые формы гепатита.
К основным этапам вакцинации, которые учитывают ограничения, связанные со снабжением препаратом из-за невозможности финансово удовлетворить потребность в вакцине, относятся:
Первый этап - выборочно, организованные детские коллективы (дошкольные и школьные), в которых на протяжении нескольких лет регистрируются случаи гепатита А;
Второй этап - все организованные детские коллективы, неорганизованные дошкольники, призывники в армию, работники предприятий общественного питания;
Третий этап (идеальный} - все дети до 15-летнего возраста и выборочно серонегативные взрослые.
В дальнейшем, по мнению М.С.Балаяна, было бы достаточно вакцинировать только вновь родившихся, начиная со второго года их жизни.
Вакцина против гепатита А в Российском календаре профилактических прививок по эпидемическим показателям. Приказом № 229 от 27.06.2001 года утвержден новый календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, куда введена вакцинация против гепатита А, начиная с возраста 3-х лет. При этом определены следующие группы населения, которые могут быть вакцинированы: дети, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А; медицинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений; работники сферы обслуживания населения, прежде всего, занятые в организациях общественного питания; работники по обслуживанию водопроводных и канализационных сооружений и сетей; лица, выезжающие в гиперэндемичные по гепатиту А регионы и страны, а также контактные по эпидпоказаниям.
М.М. Михайлов, ГУ Институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, ГУ Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, г. Москва.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ВАЖНЕЙШИЕ МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ГЕПАТИТА А в СОВРЕМЕННЫЙ ПЕРИОД. Ровно полвека назад, в 1953г. в нашей стране впервые введена государственная регистрация «инфекционного» гепатита (болезни Боткина), как в тот период называлась вся группа заразных заболеваний, протекавших с желтухой. Пятидесятилетний период обязывает подвести основные итоги изучения вирусных гепатитов, в частности - гепатита А, отметить важнейшие достижения в его изучении и проблемы профилактики. Неоднородность заболеваний, объединявшихся общим названием «инфекционный» или «эпидемический» гепатит, была очевидной уже в 60-х годах. В тот период В.А.Башенин, обобщивший представления об эпидемиологии «эпидемического» гепатита, выделил особо прививочный гепатит, которым реципиенты заражались от доноров за 60 дней до появления у последних клинических признаков поражения печени. К середине XX в. медицина накопила многочисленные наблюдения о водных эпидемиях желтух (Neefe, Stoks, 1945; В.М. Жданов, 1949 и др.) с фекально-оральным механизмом передачи вируса и «сывороточном» гепатите с иными механизмом и путями передачи (П.Г. Сергиев, Е.М, Тареев, А.А, Гонтаева, 1939; Mac Collum, 1946 и др).
Раздельная регистрация гепатитов А и В введена в стране в 1975г., она основывалась на эпидемиологических и неспецифических клинико-лабораторных признаках. Окончательную ясность в этиологическую самостоятельность гепатита А внесли исследования S. Feinstone с соавт, (1973г.). Они воспроизвели инфекцию у волонтеров и описали вирусоподобные частицы, выделяемые больными с фекалиями. К настоящему времени вирусологи, пройдя путь через иммунную электронную микроскопию, иммунофлуоресценцию и другие методы, разработали и внедрили доступный для практики, достаточно чувствительный и информативный иммуноферментный анализ (ИФА). Он позволяет определять в исследуемом материале весь комплекс известных маркеров инфекций от антигенов до антител разных классов. В результате удалось уточнить варианты и характер клинических проявлений ГА, дать четкую характеристику источников вируса, конкретизировать пути его передачи. Разработка и использование методов культивирования вируса ГА позволили не только углубить представления об эпидемиологии ГА (М.С, Балаян и др. 1979; группа зарубежных исследователей), но получить вакцину и усовершенствовать технологию эпидемиологического надзора. В настоящее время метод определения антител к вирусу ГА класса IgM в ИФА широко внедрен в клиническую и эпидемиологическую практику (рис. 1). При эпидемиологической диагностике ГА в границах очага нередко используется определение антигена вируса в фекалиях, В России набирает темпы вакцинопрофилактика. В последние годы все большее значение приобретают молекулярно-генетические методы исследования, в частности - полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволившая установить 4 генотипа вируса ГА человека и внести ценную принципиально новую информацию в эпидемиологические представления о ГА.
Рис. 1. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ТЕРРИТОРИЙ ПО ДОЛЕ ДИАГНОЗОВ ГА, ПОДТВЕРЖДЕННЫХ ОБНАРУЖЕНИЕМ АНТИ-ВГА ^М в РОССИИ в 1996, 1999 и 2001 гг.
1996
1999
2001
12,3
27,2
^менее30% □ЗО-бЭ.ЭУо ^60-100%
На территории России, в отличие от многих экономически развитых стран, заболеваемость ГА в течение 40 лет регистрации превышала показатель 100 0/оооо, а в годы циклических подъемов достигала 270-280 0/оооо. Впервые в 1996г. уровень регистрации сократился до 87 0/оооо, в 1999г. показатель составил 30,2 О/оооо и приблизился к таковым в странах Европы и Северной Америки. Очередного циклического подъема заболеваемости избежать в России не удалось, в 2001г. зафиксирован показатель 78,5 0/оооо. Снижение заболеваемости до небывалого ранее уровня явилось следствием ряда причин, совпавших по времени. Среди этих причин необходимо назвать несколько: на 1995-2001гг. пришлась фаза низкого уровня заболеваемости в многолетних циклических колебаниях, к этому периоду в стране заметно сократилась численность детей дошкольного возраста, определявших значительную долю в эпидемическом процессе ранее, кроме того, имел значение высокий уровень иммунного взрослого населения, сформировавшийся в годы высокой регистрации ГА. Оценивая относительно благополучные показатели заболеваемости ГА в конце XX и начале XXI веков, нельзя игнорировать более высокий уровень эпидемиологического надзора и профилактики. В этот период приказом Министерства здравоохранения №408 был внедрен ряд новых технологий в систему эпидемиологического надзора и профилактики ГА, В соответствии с санитарными правилами 1996г. о контроле качества воды в России проводится систематический контроль питьевой воды на наличие коли-фагов, на ряде территорий внедрен и при наличии показаний используется метод определения антигена вируса ГА в воде, обеспечивающий гигиенистам и эпидемиологам возможность объективной оценки питьевой воды,
В последние годы использование современных специфических вирусологических и молекулярно-генетических методов позволило расширить представления об источниках вируса ГА. На основе совместных наблюдений со специалистами Финляндии показана возможность 30-дневной от начала заболевания продолжительности вирусемии, очерчена география циркуляции определенных генотипов вируса на территориях"Северо-Запада Российской Федерации и стран региона Балтийского моря (ЕОа^ёкт и др., 2002; N. /Ие^поуа и др., 2002).
Существенным дополнением к характеристике источников вирусов гепатитов в последние годы явилось представление об инфекциях сочетанной этиологии. Уже в 1996г. 29 территорий России из 64, приславших необходимую информацию, диагностировали ГА-микст. За 2000 г. такая информация получена с 41 территории из 62, направивших необходимые сведения. Чаще доля ГА-микст составляет менее 5%, но в ряде территорий (Санкт-Петербург, Самарская, Свердловская обл. и др.) она достигает 15-20%, По материалам Санкт-Петербурга, почти половину заболевших ГА-микст составляют лица с ГА и острым гепатитом С, примерно в 15% ГА сочетается с хроническим течением гепатита С. В связи с изложенным и новыми представлениями о продолжительности вирусемии при ГА в нашей стране и за рубежом обсуждается вопрос о возможности одновременного или последовательного заражения вирусами гепатитов А и С при внутривенном введении психотропных препаратов. В то же время не исключено, что образ жизни лиц, употреблявших эти препараты, определяет высокий риск заражения путями, характерными для ГА.
Эволюция эпидемического процесса ГА в России выразилась существенным преобразованием повозрастной характеристики заболеваемости (рис.2). Сокращение общей интенсивности эпидемического процесса наиболее ярко отражается на снижении показателей у детей, в частности 3-6 лет. Как видно из рисунка, к 1998г. их заболеваемость в Санкт-Петербурге уменьшилась в 17 раз. Показатель у взрослых 20-29 лет уменьшился лишь в 1,9 раза. В России в настоящее время можно было бы выделить несколько типов эпидемического процесса ГА: территории с общей заболеваемостью около 300 0/оооо и наиболее высокой пораженностью детей 3-6 лет (1587 0/оооо), другие - с общей заболеваемостью ниже или значительно ниже 100 0/оооо с одинаковыми показателями у детей 3-6 лет, 7-10 лет и подростков 15-19 лет; на ряде территорий при сравнительно низком показателе уровень ГА у лиц 20-29 лет одинаков с детьми 3-блет или даже превосходит его. При графическом изображении этих проявлений эпидемического процесса
создается впечатление о том, что речь идет о совершенно разных инфекциях. Указанные преобразования эпидемического процесса ГА требуют специального изучения. Можно предполагать, что имеются принципиально разные условия развития этого процесса, в частности - действие существенно отличающихся путей передачи возбудителя. Различия в характере эпидемического процесса ГА проявляются в результатах сероэпидемиологических исследований на разных территориях, а также - характере помесячной динамики заболеваемости. Анализ информации, полученной с территорий России, свидетельствует об участившихся случаях возникновения водных и пищевых вспышек, масштабы некоторых из них можно отнести к категории эпидемий с типичными эпидемиологическими признаками. О возможности действия водного и пищевого факторов свидетельствуют материалы VII и VIII съездов Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, отражающие результаты санитарно-бактериологических и санитарно-вирусологических исследований воды и пищевых продуктов (Л.И. Мамонтова, 1997; Л.В. Колтыгина и др., 1997; Г.Т. Айдинов и др., 2002; Т.А. Зыков и др., 2002; О.Г. Тевеленок и др., 2002).
Рис. 2 ПРЕОБРАЗОВАНИЕ ВОЗРАСТНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ А в ЛЕНИНГРАДЕ-САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ в 1967-1999гг.
1И7 1577 1ЙЙ7 1»а 1вМ
Действие водного и пищевого факторов в передаче вируса ГА и перемещение наиболее высоких показателей на взрослое работоспособное население определяет существенное возрастание социального и экономического ущерба, причиняемого инфекцией. Известно, что дети переносят в основном бессимптомные и безжелтушные формы, а взрослые - манифестные ярко выраженные клинические формы этой инфекции. По последним наблюдениям ИЛ. Шаханиной и О.И. Радуто (2002г.), ущерб от одного случая ГА составляет 14,2 тыс. рублей, вспышки среди взрослого населения дезорганизуют производственный процесс.
Научные достижения в изучении вируса ГА, его источников, путей передачи, в разработке новых методов эпидемиологического надзора, диагностике, лечении и профилактике нашли отражение в действующих в России Санитарно-эпидемических правилах (СП 3.1.958-00), Рекомендациях парламентских слушаний от 13.02.01 и Решении Коллегии Министерства здравоохранения России от 27.03.01. В этих документах особое внимание обращено на меры профилактики, в частности - на необходимость повышения требований к организациям, обеспечивающим население питьевой водой, увеличения объема исследований воды на наличие антигена вируса ГА. В решении Коллегии Министерства здравоохранения указывается на необходимость проведения вакцинации против ГА при наличии определенных показаний. Последнее нашло четкое отражение в действующем с 2001 года календаре профилактических прививок, согласно которому вакцинацию против ГА следует проводить по эпидемическим показаниям.
Современный уровень знаний об эпидемиологии ГА позволяет на основе результатов эпидемиологического надзора за инфекцией на конкретной территории обосновать наиболее эффективный и наиболее рациональный комплекс управленческих решений, направленных па профилактику этой инфекции. Л.И. Шляхтенко, ННИ.ЭМим. Постера, г.Санкт-Петербург.
