CC BY
318
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2018; 26(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866Х-2018-26-1-39-42 39
Реформы здравоохранения
© Коллектив авторов, 2018 УДК 614.2:34
Лапина Л.М.1, Сердюковский С.М.2
НОРМАТИВНАЯ ПРАВОВАЯ БАЗА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Негосударственное учреждение здравоохранения «Отделенческая клиническая больница
на станции Минеральные Воды ОАО РЖД», 357209, г. Минеральные Воды; 2ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А.Семашко», 105064, г. Москва
В статье обоснована актуальность правового нормативного сопровождения обеспечения качества медицинской деятельности. Представлен анализ существующей в РФ нормативной правовой базы, регламентирующей осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Дана оценка действующих приказов Министерства здравоохранения РФ, регламентирующих качество медицинской помощи.
Ключевые слова: качество медицинской помощи; эффективность управления; стандарты и протоколы оказания медицинской помощи; контроль качества медицинской помощи; система показателей и индикаторов. Для цитирования: Лапина Л.М., Сердюковский С.М. Нормативная правовая база обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2018; 26(2): 39-42. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2018-26-1-39-42
Для корреспонденции: Сердюковский Сергей Маркович, канд. мед. наук, ст. научный сотрудник Национального НИИ общественного здоровья им. Н.А.Семашко, e-mail: otdel-77@mail.ru
Lapina L.M.1, Serdiukovsky S.M.2 THE NORMATIVE LEGAL BASE OF PROVIDING QUALITY OF SECURITY OF MEDICAL ACTIVITIES
'The Non-State Health Care Institution «The Sectional Clinical Hospital at the Railway Station Mineralnyye Vody of the Russian Railways», 357209, Mineralnyye Vody, Russia;
2The Federal State Budget Scientific Institution "N.A. Semashko National Research Institute of Public Health",
105064, Moscow, Russia
The article substantiates the actuality of legal normative .support of maintenance of quality of medical activities. The analysis is presented concerning actual normative legal base in the Russian Federation regulating control of volumes, terms, quality and conditions of medical care provision. The evaluation is given concerning actual executive orders of Minzdrav ofRussia regulating quality of medical care.
Keywords: quality of medical care; efficiency of management; standards and protocols of medical care support; control; quality of medical care; system of indices and indicators.
For citation: Lapina L.M., Serdiukovsky S.M. The normative legal base of providing quality of security of medical activities. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2018; 26(2): 39-42. (In Russ.) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2018-26-1-39-42
For correspondence: Serdiukovsky S.M., candidate of medical sciences, senior researcher of the Federal State Budget Scientific Institution «N.A. Semashko National Research Institute of Public Health», e-mail: otdel-77@mail.ru
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests.
Acknowledgment. The study had no sponsor support.
Received 08.12.2017 Accepted 19.01.2017
Развитие здравоохранения в современных условиях базируется прежде всего на внедрении инновационных технологий, способствующих повышению эффективности управления в отрасли и достижению максимальной результативности деятельности.
В государственной программе Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденной постановлением Правительства РФ от 15 апреля 2014 г. № 294, говорится о необходимости создания системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также эффективной системы управления качеством в здравоохранении [1].
Оптимизация управления способствует повышению качества и доступности медицинской помощи, а также обеспечивает возможность рационального использования имеющихся ресурсов, что приобретает особую актуальность в условиях дефицита финансовых средств.
Для решения вопросов совершенствования медицинской деятельности важнейшим инструментом является мониторинг основных показателей функционирования институциональных единиц системы здравоохранения. Результаты анализа динамики данных показателей служат базовой основой для принятия адресных управленческих решений, направленных на повышение качества оказания медицинской помощи и оптимизацию системы ее организации [2].
Непосредственными исполнителями государственных гарантий для населения в сфере здравоохранения являются медицинские организации.
Для решения текущих задач развития и совершенствования необходимо проведение объективной оценки эффективности деятельности медицинских организаций, что требует комплексного, системного подхода, базирующегося на применении конкретных критериев и показателей. На практике с этой
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2018; 26(1) 40 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2018-26-1-39-42
Health Care Reforms
целью используются такие характеристики организации медицинской помощи, как доступность, безопасность, своевременность, преемственность и непрерывность, результативность, удовлетворенность пациентов, научно-технический уровень, экономичность, качество документооборота.
Для оценки качества медицинской деятельности на основе перечисленных критериев необходимо разработать соответствующие показатели и индикаторы, из числа которых руководители органов управления здравоохранением и руководители медицинских организаций должны выбрать наиболее значимые для них, позволяющие мониторировать реализацию программ повышения качества медицинской деятельности по приоритетным в данный момент направлениям [3].
В современных условиях вопросы совершенствования управления в системе здравоохранения приобретают особую актуальность. Это обусловливает необходимость совершенствования информационного обеспечения, основой которого является разработка и внедрение системы показателей для оценки эффективности управления. Значительное внимание при этом уделяется оценке качества медицинской помощи, что нашло соответствующее отражение во многих нормативных правовых актах, в том числе в Федеральном законе от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № З23-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
В настоящее время все более выраженный акцент приобретает вопрос формирования системы управления качеством медицинской деятельности на уровне медицинских организаций. Объектом управления следует считать не только качество медицинской помощи, но и медицинскую деятельность в целом, включающую сам процесс оказания медицинской помощи, представляющий собой комплекс лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов, и ее организацию, обеспечивающую соответствующие условия.
Таким образом, можно выделить несколько внешне схожих, но различающихся понятий «качество медицинской помощи» (КМП) и «качество организации медицинской помощи» (КОМП), которые в совокупности представляют понятие «качество медицинской деятельности».
Следует также отметить, что в отличие от критериев и показателей для оценки КМП, которые используются достаточно широко в рамках контроля, осуществляемого в системе ОМС, нашедших свое отражение в приказах Минздрава РФ, критерии и показатели для оценки КОМП, а значит и качества медицинской деятельности, разнородны и не систематизированы.
В последние годы вопрос оценки КМП является предметом научных дискуссий и исследований, он также находится в центре внимания государствен-
ных органов управления здравоохранением. Министерством здравоохранения Российской Федерации был издан приказ от 7 июля 2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Однако уже через год в результате его обсуждения медицинской общественностью и с учетом высказанных замечаний и дополнений, был подготовлен новый одноименный приказ от 15 июля 2016 г. № 520н, которым было регламентировано признать утратившим силу приказ № 422ан.
В приказе № 520н представлен перечень надлежащих медицинских мероприятий (стандартов, протоколов), регламентированных для оказания специализированной медицинской помощи детям и взрослому населению при отдельных нозологических формах, относящихся к разным классам болезней МКБ-10. Данный перечень и дифференциация стандартов и протоколов по классам болезней и нозологическим формам является принципиальным отличием приказа № 520н от приказа № 422ан.
Необходимо отметить, что в приказе № 520н практически ничего не говорится о критерии степени достижения запланированного результата, который является неотъемлемой составляющей КМП, что отражено в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № З23-Ф3; перечислены только некоторые регламенты в отношении достижения уровня билирубина в крови, уровня протромбинового индекса и уровня аланинаминотрансферазы при выписке из стационара больных вирусным гепатитом без печеночной комы. Таким образом, приказ № 520н не дает ответа на вопрос, при каких медицинских признаках критерий достижения запланированного результата будет (должен) отвечать надлежащему качеству. Однако следует учесть, что, если подзаконный нормативный акт не предоставляет информации, то искать ответ надо в более высоких по иерархии нормативных документах: Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и законе РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей», который с 2012 г. распространяется на систему ОМС.
В п. 1 ст. 20 Федерального закона № 323-ФЗ «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» указано, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия (ИДС) гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
ИДС на медицинское вмешательство включает в себя информацию о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. А наличие ИДС -
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2018; 26(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2018-26-1-39-42 41
Реформы здравоохранения
это один из критериев качества по условиям оказания медицинской помощи согласно приказу № 422ан и приказу № 520н, вступившему в силу с 1 июля 2017 г.
Следовательно, для оценки критерия степени достижения запланированного результата по критерию надлежащего/ненадлежащего качества надо сравнивать предполагаемый результат оказания медицинской помощи в рамках ИДС и фактический результат после ее оказания, изложенный в медицинской документации.
Следует отметить, что в приказе №520н, как и в одноименном приказе № 422ан, представлены критерии и показатели, характеризующие в основном только КОМП, тогда как не менее важным аспектом является качество организации медицинской помощи, без учета которой говорить о качестве медицинской деятельности в целом не представляется возможным. В упомянутых приказах из числа показателей, характеризующих качество организации медицинской помощи, представлены только показатели качества документооборота.
Следует также отметить, что разделение критериев и показателей, относящихся к качеству оказания медицинской помощи и качеству ее организации, в определенной степени условно и некоторые отдельные показатели могут относиться к различным критериям, например к доступности и своевременности. Однако даже условное разделение критериев и показателей по двум основным аспектам, составляющим в совокупности качество медицинской деятельности, является актуальной задачей, решение которой обусловливает возможность реализации более эффективного управления медицинской организацией.
Использование предлагаемых критериев и показателей, а также разработка дополнительных показателей, отражающих специфику оцениваемого объекта, позволяет не только получать информацию о деятельности того или иного субъекта в динамике, но и вырабатывать наиболее приоритетные и целенаправленные управленческие решения. Большое значение при этом имеет формирование системы мониторинга ключевых показателей, играющего роль механизма обратной связи, позволяющего судить в том числе и об эффективности управленческой деятельности.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС регулируется следующими нормативными документами:
♦ Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
♦ Федеральной и территориальной программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
♦ действующими Правилами ОМС.
♦ Приказом Федерального фонда ОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
♦ Генеральным тарифным соглашением по реализации территориальной программы ОМС.
Согласно части 1 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом ОМС (далее - Порядок контроля) [4].
Указанный Порядок контроля утвержден приказом Федерального фонда ОМС от 1 декабря 2010 г. № 230, зарегистрирован Минюстом России от 28 января 2011 г. № 19614 (в редакции приказа Федерального фонда ОМС от 16 августа 2017 № 144), а также приказом Федерального фонда ОМС от 21 июля 2015 г. № 130 «О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда ОМС от 1 декабря 2010 г. № 230».
Таким образом, регулирование правоотношений в области контроля КМП осуществляется посредством государственного регулирования (федеральные законы и подзаконные акты) и регулирования в рамках договорных отношений (договоры между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями).
Контроль является одной из функций управления, направленной на установление соответствия или несоответствия фактического состояния деятельности заданному состоянию.
В соответствии с п. 2 ст. 64 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи. На необходимость использования порядков и стандартов косвенно указывает п. 2 ст. 87 ФЗ № 323, в котором отмечено, что контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи.
Формирование системы порядков и стандартов медицинской помощи не закончено, разрабатываются уточнения и дополнения. В связи с этим особую важность приобретают понятие «дефект медицинской помощи» и его правильная трактовка. Приказ Федерального фонда ОМС от 26 мая 2008 г. № 111, отмененный Приказом от 8 февраля 2011 г. № 26, содержит определения дефекта медицинской помощи,
Конфликты, возникающие в сфере здравоохранения в процессе контроля оказания населению медицинской помощи, могут быть обусловлены самыми различными причинами и прежде всего недостатками нормативно-правового характера.
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2018; 26(1) 42 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2018-26-1-39-42
Health Care Reforms
Работа по правовому сопровождению профессиональных стандартов оказания медицинской помощи в отечественной медико-правовой практике только начинается, но ее проведение будет способствовать повышению качества и безопасности медицинской деятельности.
Выводы
1. Подготовленный Министерством здравоохранения РФ приказ от 15 июля 2016 г. № 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» содержит критерии и показатели, характеризующие только качество оказания медицинской помощи, и показатели, характеризующие качество документооборота, но не отражает в полной мере критерии и показатели, характеризующие КОМП, а поэтому не может служить нормативной правовой основой для организации контроля медицинской деятельности в целом.
2. Для оценки качества медицинской деятельности необходимо разработать систему показателей и индикаторов, из числа которых руководители органов управления здравоохранением и руководители медицинских организаций должны выбирать наиболее значимые для них, позволяющие мониториро-вать реализацию программ повышения качества медицинской деятельности по приоритетным в данный момент направлениям.
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Государственная программа Российской Федерации «Развитие
здравоохранения» утверждена Постановлением Правительства
РФ от 15 апреля 2014 г. № 294. М.; 2014.
2. Линденбратен А.Л., Гришина Н.К., Гриднев О.В. Принципы организации мониторинга основных показателей деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений в трехуровневой системе оказания медицинской помощи. Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации: Материалы международной научно-практической конференции. М.; 2012: 222-6.
3. Линденбратен А.Л. Методические подходы к оценке качества организации медицинской помощи. Здравоохранение. 2015; (2): 74-8.
4. Воробьева Л.В., Савина Л.В., Шашкова О.В. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (постатейный). М.: СПС «КонсультантПлюс»; 2014.
Поступила 08.12.2017 Принята в печать 19.01.2017
REFERENCES
1. State program of the Russian Federation "Development of health" approved by the RF Government Resolution of 15 April 2014 N° 294. [Gosudarstvennaya programma Rossijskoy Federacii «Razvitie zdra-voohraneniya» utverzhdena Postanovleniem Pravitel'stva RF ot 15 aprelya 2014 g. № 294]. Moscow; 2014. (in Russian)
2. Lindenbraten A.L., Grishina N.K., Gridnev O.V. Principles of organization of monitoring of key performance indicators of the outpatient clinics in a three-tier system of medical care/preventive and curative health care to the population and the challenges of globalization: materials of the international scientific-practical conference. [Principy organizacii monitoringa osnovnyh pokazatelej deyatel'nosti am-bulatorno-poliklinicheskih uchrezhdenij v trekhurovnevoj sisteme okazaniya medicinskoj pomoshchi. Organizaciya lechebno-pro-filakticheskoj pomoshchi naseleniyu i vyzovy globalizacii: Materialy mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferencii]. Moscow; 2012: 222-6. (in Russian)
3. Lindenbraten A. L. Methodological approaches to assessing the quality of medical care. Zdravoohranenie. 2015; (2): 74-8. (in Russian)
4. Vorobyova L.V., Savina L.V., Shashkova O.V. Commentary to the Federal law from November 29, 2010 No. 326-FZ "On mandatory medical insurance in the Russian Federation" (itemized) [Kom-mentariy k Federal'nomu zakonu ot 29 noyabrya 2010 g. № 326-FZ «Ob obyazatel'nom medicinskom strahovanii v Rossiyskoy Federatsii» (postateinyy)]. SPS «Konsul'tantPlyus». Moscow: ATP "Consultant"; 2014. (in Russian)
