CC BY
61
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2017; 25(5)
298_DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-5-298-302
Health Care Reforms
© Воронцова Т.В., Мещеряков В.В., 2017 УДК 61:002:681.31
Воронцова Т.В., Мещеряков В.В.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВНЕДРЕНИЯ ДЕТАЛИЗИРОВАННОГО ДНЕВНИКА ОСМОТРА В ЭЛЕКТРОННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ В ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ
БУ ВО «Сургутский государственный университет», 628412, г. Сургут
Проведена оценка эффективности внедрения формализованной и детализированной формы дневника осмотра врача в структуре электронной медицинской карты в условиях городской поликлиники. На основе согласованного мнения организаторов здравоохранения и практических врачей определено оптимальное направление модернизации амбулаторной карты в виде формализации и детализации шаблонов врачебных записей дневника пациента в электронной форме. Показано, что внедрение такой формы учетной документации способствует более качественному ее оформлению врачом и повышает качество медицинской помощи в целом, включая увеличение удельного веса положительных исходов заболевания.
Ключевые слова: медицинская документация; электронная медицинская карта; качество медицинской помощи; исходы заболевания. Для цитирования: Воронцова Т.В., Мещеряков В.В. Эффективность внедрения детализированного дневника осмотра в электронной медицинской карте в городской поликлинике. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25(5): 298—302. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866-2017-25-5-298-302 Для корреспонденции: Мещеряков Виталий Витальевич, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой детских болезней, maryvitaly@yandex.ru
Vorontsova T.V., Meshiaryakov V.V THE EFFICIENCY OF IMPLEMENTATION OF DETAILED DIARY OF EXAMINATION IN ELECTRONIC MEDICAL RECORD IN MUNICIPAL POLYCLINIC
The Surgutskii' state university, 628412, Surgut, Russia The evaluation was carried out concerning efficiency of implementation offormalized and detailed form of diary of physician examination in the .structure of electronic medical record in conditions of municipal polyclinic. The optimal direction of modernization of medical record was established as a formalization and detalization ofpatterns of of records in electronic form. It is demonstrated that implementation of such a form promotes more qualitative formatting and increases quality of medical care in general including increasing ofpercentage ofpositive outcomes of disease.
Keywords: medical documentation; electronic medical record; quality of medical care; outcomes of disease For citation: Vorontsova T.V., Meshiariekov V.V. The efficiency of implementation of detailed diary of examination in electronic medical record in municipal polyclinic. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2017; 25(5): 298—302. (In Russ.) DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0869-866X-2017-25-5-298-302
For correspondence: Meshiariekov V. V., doctor of medical sciences, professor, head of the chair of children diseases, e-mail: maryvitaly@yandex.ru.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support.
Received 20.11.2016 Accepted 19.01.2016
На современном этапе реформирования здравоохранения в России в условиях дефицита кадровых ресурсов и постоянного повышения требований к качеству медицинской помощи оптимизация работы практического врача имеет важное значение. С этой целью прибегают к стандартизации организационных технологий в работе врачей, внедрению процессного подхода, использованию средств информатизации, применению согласованного мнения руководителей и врачей для принятия оптимальных организационных решений [1, 2].
Поскольку перечень лечебно-диагностических технологий по отношению к пациенту, их обоснование и порядок осуществления врач фиксирует в учётных формах в виде рабочих записей, анализ последних служит основой для оценки качества медицинской помощи на индивидуальном и популяционном уровнях при осуществлении всех видов экспертиз [3, 4].
Заполнение дневников осмотра врача регламентировано также приказом Министерства здравоохране-
ния СССР от 31 декабря 1987 г. №1338 «О введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного». Утвержденные данным приказом формы записей осмотра врача коротки, схематичны, после вступления его в силу длительное время не пересматривались. В приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» форма получила наименование формы № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (Приложение № 1 к приказу), наполнение дневников осмотра врача стало ещё более коротким. В то же время в действующем в настоящее время и вступившем в силу с 01.07.2017 г. приказах Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (№ 420ан
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25(5)
РР1: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866Х-2017-25-5-298-302_299
Реформы здравоохранения
от 07.07.2015 и № 520Н от 15.07.2016, соответственно) среди критериев качества медицинской помощи в амбулаторных условиях утверждается требование заполнения всех разделов, предусмотренных картой. Резюмируя эти документы, можно утверждать, что качество оформления медицинской документации является одним из рычагов управления качеством медицинской помощи [5].
Технология оформления первичной медицинской документации в большей степени была отдана на откуп самому врачу. Отсутствие единых формализованных подходов к формированию учётных записей осмотров врачей различных специальностей усложняет обработку информации и осуществление экспертизы качества медицинской помощи. Это явилось основанием для совершенствования учётных форм с использованием компьютерной техники.
На современном этапе одной из важных задач в области организации здравоохранения является повсеместное внедрение электронных медицинских карт (ЭМК) в повседневную практику врача. Поликлиники и стационары в достаточной степени компьютеризированы и имеют в своём распоряжении программные комплексы, обеспечивающие сбор и хранение информации об осмотрах пациентов врачами клинических специальностей — ЭМК.
Технология создания подобных программ регламентирована ГОСТ Р 52636—2006 «Национальный стандарт Российской Федерации Электронная история болезни. Общие положения» (утверждён приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии 27.12.2006 № 407-ст.). Структура ЭМК утверждена Министерством здравоохранения РФ 11.11.2013 (№ 18-1/1010) «Основные разделы электронной медицинской карты». Данный документ в настоящее время направлен в регионы для реализации в медицинских информационных системах, он служит базисом для формирования информационных систем в медицинских организациях. В России в настоящее время существует множество IT-компаний, специализирующихся на создании таких программ, где ЭМК служит основной составляющей информационного продукта [1]:
♦ ИС «Электронная медицинская карта» ООО
Электронная медицина;
♦ ERM Software, Practice Fusion;
♦ ЭМК компании «Комплексные медицинские информационные системы» (К-МИС);
♦ ЭМК медицинской информационной системы
«МЕДИАЛОГ»;
♦ ЭМК медицинской информационной системы
для лечебных учреждений «Нейрон».
К преимуществам ЭМК перед заполнением учётных форм стандартным способом на бумажном носителе относят удобство заполнения таких форм, возможность более лёгкого поиска нужной информации и создания баз данных пациентов с различной патологией, удобство при формировании статистических отчётов и заполнении отчетных форм, осуществлении научного и экспертного анализа и др. [6]. Следует отметить, что информационные про-
дукты, несущие функции ЭМК, в большей степени являются базами данных о пациенте и существенно различаются у разработчиков по внутреннему содержанию в рамках регламентированной приказом МЗ РФ структуры [1].
В то же время ведение учётных записей в ЭМК в настоящее время не является обязательным, поэтому в значительной части медицинских организаций продолжается использование бумажных носителей для ведения учётных форм в соответствии с прежними нормативными документами [7].
Указанные выше преимущества ЭМК перед учётными формами на бумажном носителе касаются лишь оптимизации самой работы врача, администрации медицинской организации и органов управления здравоохранения. При этом в литературе практически отсутствуют материалы об эффективности внедрения данных программных продуктов в медицинскую практику с точки зрения их влияния на качество медицинской помощи.
Цель исследования — оценка эффективности внедрения электронных медицинских карт пациентов в повышении качества оказания медицинской помощи на примере городской поликлиники.
Материалы и методы
На первом этапе проведено социологическое исследование в двух группах респондентов после их информированного согласия: 20 организаторов здравоохранения городских поликлиник № 1 и 5 г. Сургута, принимающих участие во внутриведомственной экспертизе качества (заместители главного врача по медицинской части, по экспертизе временной нетрудоспособности и руководители различных подразделений) и 20 практических врачей Сургутской городской клинической поликлиники № 1 (СГКП № 1), непосредственно осуществляющих записи в учётных формах 025/у во время приема пациентов. Организаторы здравоохранения ранжировали в порядке приоритетности медико-организационные последствия перехода на формализованные учётные формы с их детализацией, практические врачи — различные технологии заполнения учетных форм для выбора наиболее оптимального вида их модернизации. Для каждого вида анкет на основе простого голосования после обсуждения выбраны по 5 ответов для их ранжирования респондентами.
Данные анкетирования и анализ типичных дефектов оформления учетной формы 025/у по результатам внутриведомственной экспертизы качества в городской поликлинике № 1 г. Сургута за 2008—2011 гг. явились основой для разработки шаблонов дневника врача для ЭМК (АРМ «Врач» ЕИС БУ «СГКП № 1», разработчик — ООО «МедИнфоСистема» г. Сургут).
На втором этапе исследования осуществлено парциальное внедрение описанной выше ЭМК в СГКП №1. Ведение пациентов в одной медицинской организации в один период времени (параллельное исследование) с использованием различных методов оформления дневника позволило осуществить сравнительный анализ двух альтернативных подходов
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2017; 25(5)
300_DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-5-298-302
Health Care Reforms
к ведению записей в учётной форме (с использованием рукописной произвольной записи и ЭМК) с точки зрения качества оформления документации и качества оказания помощи в целом. Такой подход позволил также максимально исключить другие факторы, которые могли повлиять на качество оказания медицинской помощи (внедрение новых лечебно-диагностических технологий, возможное улучшение профессионализма врачей в случае последовательного сравнительного исследования). Второй этап исследования проведён в 2012—2014 гг. Анализу подвергнуты все случаи внутриведомственной экспертизы за указанный период в СГКП №1 по законченным случаям заболевания с количеством обращений к врачу не менее 3: 508 случаев оформления дневника пациента только в произвольной форме на бумажном носителе (группа А) 52 врачами и 610 случаев оформления учётной записи в ЭМК (группа Б) 60 врачами.
С целью проведения внутриведомственной экспертизы в СГКП № 1 разработана и утверждена приказом главного врача карта экспертной оценки качества оказания медицинской помощи пациенту. Её основой явилась квалиметрическая оценка основных составляющих качества оказания медицинской помощи: экспертная карта предусматривала возможность ранжирования анализируемых показателей, большинство из которых оценивалось по 3-балльной (0 — признак не описан, 0,5 — признак описан не полностью, 1 — признак описан полностью), меньшая часть по 2-балльной (0 — признак не описан, 1 — признак описан) системам. Например, анамнез заболевания собран полностью (1), анамнез заболевания собран не полностью (0,5), анамнез заболевания не собран (0). Или формулировка диагноза соответствует классификации (1), формулировка диагноза не соответствует классификации (0). Исследуемые в документации признаки условно разделены на 2 группы: показатели качества оформления дневника пациента и оказания медицинской помощи пациенту. В группах А и Б сравнивалась также структура исходов заболевания (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение).
Статистическая обработка материала осуществлялась методами конкордации (определение коэффициента Кенделла W и статистической значимости по х2), Манна—Уитни, углового преобразования Фишера, и ранговой корреляции Спирмена [8, 9]. Критическим уровнем статистической значимости установленных закономерностей при обработке результатов считали р = 0,05.
Результаты исследования
Анкетируемые практические врачи распределили предложенные варианты модернизации учётных форм в порядке уменьшения приоритетности:
1. Внедрение электронной карты пациента. Форма описания осмотра пациента с детальным прописыванием этапов работы врача с пациентом с учётом специальности врача, пола и возраста пациента. Форма предполагает для каждого врача
возможность создания индивидуальных дневников для каждого пациента и сохранения наиболее часто употребляемых шаблонов осмотров по нозологиям, со встроенными справочниками МКБ, стандартов оказания медицинской помощи, клинических протоколов, лекарственных препаратов, форм направлений на диагностические исследования, консультацию и госпитализацию, форм информированных согласий и отказов и т.д. (средний ранжированный уровень 1,4);
2. Внедрение электронной карты пациента. Форма описания осмотра пациента с детальным прописыванием этапов работы врача с пациентом, ориентированная на специальность врача, пол и возраст пациента (средний ранжированный уровень 2,8);
3. Внедрение электронной карты пациента со свободной формой описания осмотра пациента по усмотрению врача (замена письма авторучкой печатью на компьютере) (средний ранжированный уровень 2,9);
4. Внедрение бланков осмотра врача на бумажном носителе с детальным прописыванием этапов работы врача с пациентом (например, прописывание органов, систем, симптомов, которые обязательно надо исследовать). Заполнение шаблонов методом подчёркивания и минимального вписывания от руки (средний ранжированный уровень 3,75);
5. Внедрение бланков осмотра врача на бумажном носителе со схематичным обозначением этапов работы врача с пациентом (например, ограничение обозначений разделов осмотра врача: жалобы, анамнез, объективный осмотр, диагноз, рекомендации). Заполнение шаблонов от руки по усмотрению врача с описанием выявленной патологии (средний ранжированный уровень 4,15).
При анкетировании организаторов здравоохранения установлена следующая значимость перехода на формализованную форму ведения дневника пациента в порядке убывания приоритетности:
1. Повышение качества оформления первичной медицинской документации лечащим врачом (средний ранжированный уровень 1,3);
2. Уменьшение нагрузки на лечащего врача (средний ранжированный уровень 3);
3. Конкретизация внутри- и вневедомственной экспертной оценки медицинской помощи по первичной медицинской документации (средний ранжированный уровень 3,1);
4. Соблюдение стандартов, клинических протоколов и порядков оказания медицинской помощи (средний ранжированный уровень 3,65);
5. Возможность развития безбумажного документооборота в медицинских организациях (средний ранжированный уровень 3,85).
Методом конкордации установлен статистически значимый высокий уровень согласованности установленных закономерностей при анкетировании практических врачей ^ = 0,45; %2 = 35,9;р < 0,001) и организаторов здравоохранения ^ = 0,46; %2 = 36,8; р < 0,001).
При разработке формы дневника пациента в ЭМК учитывались результаты согласованного мнения
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25(5)
РР1: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-5-298-302_301
Реформы здравоохранения
практических врачей. Шаблон дневника пациента в структуре ЭМК разработан с учётом специальности врача и включал в первую очередь те элементы детализации, необходимость которых определялась выявленными в процессе предварительной внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи дефектами.
На втором этапе настоящей работы осуществлена сравнительная оценка профессиональных качеств врачей групп сравнения А и Б (52 и 60 человек соответственно). Логичным следует считать прямое влияние этого фактора на качество ведения медицинской документации и оказание медицинской помощи в целом. Методом Манна—Уитни установлено отсутствие статистически значимых различий между врачами сравниваемых групп по длительности врачебного стажа, их возрасту, ранжированному уровню врачебной категории (без категории 0, 2-я категория 1, 1-я категория 2, высшая 3), продолжительности времени с момента последней плановой учёбы на циклах усовершенствования по специальности (р > 0,05 во всем сравниваемым показателям). Однородный по профессиональному уровню состав врачей сравниваемых групп, осуществление сравнительного параллельного исследования в течение одного времени в одной медицинской организации позволило исключить влияние других (кроме форм ведения дневника пациента) факторов, которые могли повлиять на качество ведения документации и оказания помощи в целом.
Методом ранговой корреляции нами установлены средней силы положительные и статистически значимые связи между представленными в табл. 1 ранжированными показателями качества оформления дневника пациента и качества оказания медицинской помощи в случаях произвольного заполнения документа на бумажном носителе (п = 508; г = 0,4—0,55; р < 0,01 во всех случаях; для суммы всех ранжированных показателей качества оформления документа и качества оказания медицинской помощи г = 0,51; р = 0,00). В то же время в группе Б (п = 610) связь между суммой всех ранжированных показателей качества заполнения дневника ЭМК и качества оказания медицинской помощи в целом оказалась более низкой (г = 0,33; р = 0,00).
Следует полагать, что внедрение детализированного шаблона записей врача в структуре ЭМК в определённой степени нивелирует негативное влияние субъективного фактора на качество ведения дневника пациента и на качество оказания помощи в целом.
Проведена сравнительная оценка сумм ранжированных показателей качества оформления дневника пациента и качества оказания помощи в целом в группах А и Б. Сравнивали удельный вес суммы рангов (баллов) всех экспертируемых случаев в каждой группе отдельно в процентах к максимально возможной сумме рангов (баллов). Представленные в табл. 2 результаты этой части исследования свидетельствуют о статистически значимом (р < 0,01; метод углового преобразования Фишера) бо-
Таблица 1
Установленные связи между ранжированными показателями качества оформления дневника пациента и качества оказания медицинской помощи
Качество
оформления Качество оказания медицинской R р
дневника помощи пациенту И
пациента
Анамнез Инструментальное обследование 0,46 0,000
заболевания (в соответствии со стандартом или рекомендациями)
Предоперационное обследование 0,41 0,000
Основной диагноз 0,48 0,009
Госпитализация в стационар 0,48 0,000
Соответствие сроков лечения 0,40 0,000
стандартам (рекомендациям)
по заболеванию
Объективный Предоперационное обследование 0,44 0,000
статус Основной диагноз 0,51 0,009
Интерпретация Консультации специалистов 0,51 0,000
обследований (в соответствии со стандартом или рекомендациям)
Исход случая 0,51 0,000
Качество Консультации специалистов 0,55 0,000
оформления (в соответствии со стандартом
дневника в це- или рекомендациям)
лом (сумма всех Качество оказания медицинской 0,51 0,000
ранжированных помощи в целом (сумма всех
показателей ка- ранжированных показателей
чества ведения качества оказания помощи)
записей)
лее высоком качестве оформления документации и качестве ведения пациента в целом в группе Б (заполнение детализированного шаблона дневника в структуре ЭМК).
По данным внутриведомственной экспертизы, в ЭМК лучше, чем на бумажном носителе с произвольной формой записи, описаны жалобы и объективный статус, более полно интерпретированы исследования, осуществлялось более полное наблюдение в динамике, сроки лечения и лечебно-диагностическая тактика врачей в большей степени соответствовали клиническим рекомендациям и стандартам оказания медицинской помощи. Таким образом, заполнение дневника пациента в форме детализированного шаблона в ЭМК определяет необходимость фиксации врачом всех предусмотренных компьютерной программой признаков с учётом специальности врача, характеризующих анамнестические и клинические данные, необходимые для постановки правильного диагноза и назначения адекватного обследования и лечения.
Важным показателем качества оказания медицинской помощи является характер исхода заболевания по законченному случаю. В табл. 3 представлена сравнительная оценка структуры исходов (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение) в группах А и Б: в группе с ведением ЭМК установлен статистически значимый более высокий удельный вес законченных случаев с улучшением и выздоровлением и меньший процент случаев с исходом «без перемен» (р < 0,01 в обоих случаях по методу углового преобразования Фишера).
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2017; 25(5)
_DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-5-298-302
Health Care Reforms
Таблица 2
Сравнительная оценка ранжированных уровней качества оформления записей в дневнике пациента и качества оказания медицинской помощи при альтернативных методах ведения учётной документации
Удельный вес суммы
установленных экс- Метод
пертизой баллов от углового
Признак максимально возмож- % преобразо-
ной их суммы, % вания
группа А группа Б Фишера p
(n = 508) (n = 610)
Оценка 75,5 78,87 4,4 p < 0,01
по оформлению
Оценка по ведению 82,32 84,41 2,5 p < 0,01
пациента
Суммарная 79,11 81,8 3,4 p < 0,01
экспертная оценка
Таблица 3
Сравнительная оценка исходов заболевания при альтернатив-
ных методах ведения учётной документации
Удельный вес, % Метод углового
Исход группа А группа Б преобразования
(n = 508) (n = 610) Фишера p
Без перемен 57,0 47,6 p < 0,01
Выздоровление 43,0 52,3 p < 0,01
или улучшение
Ухудшение 0,0 0,1 p > 0,05
Выводы
1. Исследование согласованного мнения организаторов здравоохранения и практических врачей позволило сформировать объективное мнение о необходимости и форме осуществления модернизации учётной формы 025/у в виде её формализации и детализации. Оптимальной принята электронная карта с шаблонами осмотра пациента, хранением информации, наличием нормативных и справочных документов.
2. Установлена прямая и статистически значимая связь между ранжированными показателями качества оформления дневника амбулаторного пациента и качества оказания медицинской помощи.
3. Внедрение в амбулаторно-поликлиническую практику ЭМК с детализированным шаблоном дневника пациента способствует повышению качества ведения документации и качества оказания медицинской помощи в целом, включая увеличение удельного веса случаев с положительным исходом заболевания.
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дружинин А.Г. Обзор программ «электронная карта пациента».
Математические структуры и моделирование. 2013; 28(2):
68—79.
2. Зулин Я.В., Калиниченко А.В., Борцов В.А. и др. Экспертная оценка совершенствования организации деятельности территориальной поликлиники. Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2015; (1): 34—6.
3. Орлова Т.С. Учетные формы в системе статистического, ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи учреждения здравоохранения (на примере Костромской области). ГлавВрач. 2012; (5, прил.: Заместитель главного врача): 18—28.
4. Пирогов М.В., Маслов В.Н. Обеспечение качества медицинской помощи в соответствии с федеральными стандартами. ГлавВрач. 2013; (11): 12—20.
5. Самусь И.В., Каминская О.Н., Грачева Т.Ю. Управление качеством медицинской помощи путем оптимизации документооборота. Медицинское право. 2014; (3): 17—20.
6. Шалковский А.Г., Купцов С.М., Берсенева Е.А. Реализация персональной электронной медицинской карты при осуществлении дистанционного мониторинга. Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2015; (4): 44—8.
7. Старчиков М.Ю. О некоторых аспектах правового статуса электронной медицинской карты и перспектив её использования в сфере оказания медицинских услуг. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.garant.ru/57341729/ (дата обращения 26.11.2016).
8. Применение методов экспертных оценок в научных исследованиях и в практической деятельности: Учебное пособие для послевузовской подготовки врачей / Под ред. И.П. Артюхова. Красноярск: КрасГМА; 2008.
9. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2006.
Поступила 20.11.2016 Принята в печать 19.01.2017
REFERENCES
1. Druzhinin A.G. Program overview «electronic patient card». Matematicheskie struktury i modelirovanie. 2013; 28(2): 68—79. (in Russian)
2. Zulin Ya.V., Kalinichenko A.V., Bortsov V.A. et al. Expert assessment of improvement of territorial organization of clinics. Probl. sots. gyg., zdravookhr. i istorii med. 2015; (1): 34—6. (in Russian)
3. Orlova T.S. Accounts form in the system of statistics, departmental and non-departmental public health medical institutions through quality control (for example, the Kostroma Region). GlavVrach. 2012; (5, pril.: Zamestitel' glavnogo vracha): 18—28. (in Russian)
4. Pirogov M.V., Maslov V.N. Ensuring the quality of care in accordance with the federal standards. GlavVrach. 2013; (11): 12—20. (in Russian)
5. Samus' I.V., Kaminska O.N., Grachev T.Yu. Quality of care management by optimizing workflow. Meditsinskoe pravo. 2014; (3): 17—20. (in Russian)
6. Starchikov M.Y., Kuptsov S.M., Berseneva E.A. The implementation of personal electronic health card with remote monitoring of the implementation. Probl. sots. gig., zdravookhr. i istorii med. 2015; (4): 44—8. (in Russian)
7. Starchikov M.Y. Some aspects of the legal status of electronic medical record and prospects of its use in the provision of health care services. Access: http://www.garant.ru/57341729/ (reference date 11/26/2016). (in Russian)
8. Application of the Methods of Expert Assessments in Research and in Practice: A Textbook for Postgraduate Training of Doctors. [Prim-enenie metodov jekspertnykh otsenok v nauchnykh issledovaniyakh i v prakticheskoy deyatel'nosti: uchebnoe posobie dlya poslevuzovs-koy podgotovki vrachey] / Ed. I.P. Aptyukhov. Krasnoyarsk: KrasG-MA, 2008. (in Russian)
9. Sergienko V.I., Bondareva I.B. Mathematical Statistics in Clinical Trials. [Matematicheskaya statistika v klinicheskikh issledovani-yakh]. 2nd ed. Moscow: GEOTAR-Media; 2006. (in Russian)
