CC BY
207
Управление качеством медицинской помощи в РФ: от планирования до улучшения
Часть I. Планирование качества медицинской помоши в РФ: анализ действующей нормативной базы и показатели качества медицинской помоши
Г.Э. Улумбекова Высшая школа организации и управления
здравоохранением, Москва
В статье дан детальный анализ состояния нормативной базы по вопросам управления качеством медицинской помощи (КМП) в РФ. Всего проанализировано 17 нормативно-правовых актов - даны главные аспекты их применения и недостатки. Сделан вывод, что действующие нормативные акты избыточны, не согласованы между собой и сконцентрированы на контроле КМП, а не на его обеспечении. Имеющиеся показатели КМП недостаточны, не соответствуют международным нормам, не сопровождаются методиками их измерения и целевыми значениями. Действующая нормативная база по вопросам управления КМП неполная, противоречива. Все это не позволяет создать единую систему обеспечения КМП в РФ. Необходимо принять срочные меры по актуализации нормативной базы по вопросам КМП.
Ключевые слова:
качество медицинской помощи (КМП), система управления КМП, нормативная база по вопросам управления КМП, показатели КМП, критерии качества и доступности медицинской помощи
Quality management in medical care in the Russian Federation: from planning to improvement
Part I. Quality of medical care planning in the Russian Federation: analysis of current regulatory framework and indicators for quality of medical care
G.E. Ulumbekova Higher School of Healthcare Organization and Management, Moscow
ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение №2 201Б
43
ЭФФЕКТИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
The article gives a detailed analysis of the regulatory framework for management of the quality of medical care in Russia. In total we analyzed 17 legal acts -the main aspects of their use and disadvantages. It is concluded that current regulations are abundant, inconsistent and are focused on the control of quality of medical care, but not on its support. The available indicators of the quality of medical care are insufficient, don't correspond to the international standards, are not accompanied with measurement methodology and target values. All this facts don't allow to create a unified support system of the quality of medical care in Russia. The current regulatory framework for management of the quality of medical care in Russia is partial and contradictory. It is necessary to take urgent steps for actualization of the regulatory framework for management of the quality of medical care in Russia.
Keywords:
quality of medical care, management system for quality of medical care, regulatory framework for management of the quality of medical care, indicators for quality of medical care, measure for the quality and access of medical care
В ситуации ограничения государственных расходов на здравоохранение РФ одной из основных задач является повышение эффективности деятельности отрасли [1]. Эффективность в системе здравоохранении подразумевает сохранение достигнутых интегральных результатов (показателей здоровья населения) за меньшие средства. Для достижения высокой эффективности наряду с мерами по правильной расстановке приоритетов в расходовании финансовых средств и по бережливому отношению к имеющимся ресурсам важнейшим направлением является повышение качества медицинской помощи (КМП).
Многочисленные научные исследования показывают, какой урон низкое качество медицинской помощи приносит здоровью населения. Так, в исследовании, которое обобщает данные 4 ранее проведенных исследований за 20082011 гг. в США, выявлено, что в результате предотвратимых врачебных ошибок в стационарах ежегодно погибает как минимум 210 тыс. пациентов [2], а это около 8% от всех умерших в США (2,6 млн чел.). Если экстраполировать эти данные напрямую на РФ, это не менее 150 тыс. человек, что сопоставимо с числом умерших от
внешних причин в 2015 г. (164 тыс. чел.). К сожалению, в нашей стране исследования по выявлению врачебных ошибок не проводятся.
Эта статья открывает серию из 3 статей, посвященную вопросам управления КМП. В ней мы обращаемся к вопросам планирования качества медицинской помощи в РФ: к анализу нормативной базы и показателям КМП. Во второй статье будут проанализированы меры по обеспечению КМП, в третьей - международный опыт управления КМП и результаты измерения КМП в РФ, а также даны предложения по его улучшению.
I. Понятия и определения
Под качеством медицинской помощи (КМП) в мировой практике подразумевают степень соответствия медицинской помощи установленным стандартам ее оказания, требованиям и правилам, потребностям и ожиданиям пациентов, а также степень, в которой она способствует улучшению показателей здоровья населения. Согласно закону «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», КМП - это «совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность
44
Журнал для непрерывного медицинского образования
Г.Э. Улумбекова
УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РФ: ОТ ПЛАНИРОВАНИЯ ДО УЛУЧШЕНИЯ. ЧАСТЬ I. ПЛАНИРОВАНИЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РФ: АНАЛИЗ ДЕЙСТВУЮЩЕЙ НОРМАТИВНОЙ БАЗЫ И ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
• Обучение медицинских работников
• Внедрение клинических рекомендаций и стандартов безопасности пациентов
в учреждениях
■ Разработка показателей КМП и установление их назначений
■ Разработка клинических рекомендаций
■ Нормативная база
• Обсуждение результатов
• Актуализация образовательных программ
■ Лицензирование и аккредитация учреждения
■ Измерение показателей КМП и их анализов
■ Надзор
■ Построение рейтингов
Рис. 1. Система управления качеством медицинской помощи
выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата». По сути оба определения тождественны.
Цель политики (процесса) по управлению КМП - непрерывное улучшение результатов. Для этого КМП необходимо запланировать, т.е. установить показатели и их целевые значения, а также разработать соответствующую нормативную базу. Для обеспечения КМП необходимо создать условия, например, непрерывно повышать квалификацию медицинских работников, внедрять клинические рекомендации. Для улучшения КМП надо правильно измерять и контролировать фактически полученные данные. Для реализации данного процесса необходима организационно-управленческая структура и программа (документ) по улучшению КМП; меры по обучению персонала вопросам КМП. Составляющие системы управления КМП представлены на рис. 1.
Управление КМП может осуществляться на разных уровнях: на уровне врача и пациента (микроуровень), в медицинской организации (мезоуровень) и на уровне регионального органа управления здравоохранением и системы здравоохранения в целом (макроуровень). Для каждого
уровня должны быть установлены свои показатели и меры по обеспечению КМП. На микроуровне - это, например, непосредственное улучшение результатов лечения пациентов через внедрение клинических рекомендаций, на мезо-уровне - внедрение стандартов аккредитации медицинских организаций (МО) и их лицензирование, на макроуровне - установление единых методик и разработка программы по улучшению качества медицинской помощи.
В международной практике принято различать нижеследующие категории КМП. Для каждой из них устанавливают показатели (или индикаторы), которые должны иметь целевые значения (цифровые) с учетом лучшего значения, достигнутого в стране/регионе или запланированного правительством.
■ Результативность. Для измерения результатов (т.е. степени соответствия установленным целям) используют такие показатели, как, например, ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) населения (для системы здравоохранения в целом) или показатель внутрибольнич-ной летальности у пациентов с острым инфарктом миокарда в сроки до 30 дней (на уровне конкретной МО). В этой же категории используются показатели, ха-
45
ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение №2 2016
ЭФФЕКТИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
рактеризующие правильность процесса оказания медицинской помощи, например, доля пациентов с ишемической болезнью сердца, которым были назначены р-адреноблокаторы.
■ Доступность, т.е. возможность получить медицинскую помощь без существенных финансовых, временных и территориальных ограничений. Показатели этой группы в узком смысле понятия КМП не характеризуют его, тем не менее большинство стран измеряют их в едином блоке с другими показателями качества. Это, например, показатель ожидания плановой медицинской помощи в стационарных условиях, время ожидания врача-специалиста в амбулаторных условиях и др. Иногда среди этих показателей дополнительно измеряют показатели обеспеченности кадровыми и материально-техническими ресурсами в расчете на 1 тыс. населения или объемов различных медицинских вмешательств в расчете на 100 тыс. населения.
■ Безопасность, т.е. способность системы предотвращать возможные нежелательные эффекты и ошибки при оказании медицинской помощи. Например, показатель доли пациентов, получивших осложнения после абдоминального хирургического вмешательства или катетеризации подключичной вены.
■ Ориентированность на пациента, т.е. способность удовлетворить его психологические нужды и другие ожидания, в том числе адекватный уход и вежливое обращение. Например, показатель доли пациентов, которые отмечают вежливость и внимательность врачей при приеме в поликлинике.
■ Равенство населения, проживающего в различных регионах, в части получения доступной и качественной медицинской помощи. Например, показатель различий в доступности к участковому врачу жителей, проживающих в сельских условиях, по сравнению с жителями города.
■ Эффективность, т.е. способность системы, организаций здравоохранения и врачей достигать наилучшего результата за имеющиеся средства. Это могут быть показатели производительности труда: объем услуг, оказанный в расчете на единицу врачебной должности или на койку в стационарных условиях; среднее время пребывания пациента на койке в разрезе профилей коек; коэффициент соотношения вложений в систему здравоохранения (например, государственные расходы в расчете на душу населения в год) и результатов (например, ОПЖ).
Показателей КМП не должно быть много, иначе процесс измерения будет отнимать время у и без того занятых медицинских работников. Как правило, в развитых странах показатели КМП устанавливаются в первую очередь для контроля конечных результатов оказания медицинской помощи и только в том случае, если в значениях этих показателей находятся серьезные отклонения, уже анализируют показатели правильности выполнения процессов (выбирают не более 1-3). В противном случае контроль становится избыточным и нерезультативным. Например, для оценки правильности лечения инфаркта миокарда в США используются индикатор результата - смертность от этой причины и индикатор процесса - назначение р-адреноблокаторов в первые 24 ч после поступления больного с диагнозом инфаркта миокарда [2].
Дополнительно следует отметить, что в нормативно-правовых актах РФ, касающихся вопросов КМП, зачастую понятия «показатель» и «критерий» не совсем верно даются как синонимы. Показатель - это обобщенная характеристика объекта, процесса или результата, чаще всего выраженная в цифровой форме. Критерий - это признак, на основании которого можно проводить оценку или уровень (степень) достижения, приближения к цели [3]. Например, степень приближения фактического значения показателя к его целевому значению может составить 90%. В законе «Об основах охраны здоровья граждан» дано следующее определение: «Критерии КМП формируются по группам заболеваний или со-
46
Журнал для непрерывного медицинского образования
Г.Э. Улумбекова
УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РФ: ОТ ПЛАНИРОВАНИЯ ДО УЛУЧШЕНИЯ. ЧАСТЬ I. ПЛАНИРОВАНИЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РФ: АНАЛИЗ ДЕЙСТВУЮЩЕЙ НОРМАТИВНОЙ БАЗЫ И ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
стояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с ч. 2 ст. 76 настоящего федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти». В данном контексте вышеуказанную фразу более правильно было бы изложить следующим образом: «Показатели КМП и их целевые значения должны формироваться на основе утвержденных порядков и клинических рекомендаций, разработанных с учетом доказательной медицины». Далее мы будем использовать понятие «критерий», употребляемое в нормативных актах РФ, как синоним «показателя».
II. Анализ действующей нормативной базы по вопросам управления качеством медицинской помоши
Основные федеральные законы и другие нормативные акты, касающиеся системы управления КМП в РФ, представлены в табл. 1 с указанием на их основное предназначение и комментариями.
В РФ систематическая работа по принятым в развитых странах показателям КМП не ведется (это будет подробно обсуждаться в третьей части статьи по управлению КМП). Впервые сами показатели КМП на федеральном уровне появились в Программе государственных гарантий на 2013 г. и плановый период 2014 и 2015 гг. в разделе VII «Критерии доступности и качества медицинской помощи», что само по себе является позитивным шагом. Для показателей доступности медицинской помощи были установлены целевые значения в Методических рекомендациях к этой программе [5]. Однако нижеприведенный анализ отдельных показателей программы на 2015 г. («Программа государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 гг.»1) показывает, что этих показателей недостаточно, чтобы оценить КМП в РФ, так как это принято в развитых странах. В табл. 2 представлено, к какой категории КМП относится каждый показатель и его применимость для измерения КМП.
III. Результаты анализа
Из анализа нормативной базы следует:
1. Имеющаяся нормативная база избыточна - имеется 14 действующих нормативных документов, регламентирующих вопросы КМП в медицинских организациях. Эти документы устанавливают:
1) критерии доступности и КМП в отчетах по исполнению ПГГ (Постановление Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273);
2) лицензионные требования (Постановление Правительства РФ от 16.04.012 № 291);
3) порядок проведения государственного, ведомственного и внутреннего контроля медицинской деятельности, в том числе за КМП (Постановление Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152 и Приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1340н), а также предложения Росздравнад-зора по ведению внутреннего контроля КМП, вводящие свои критерии оценки («Вестник Рос-здравнадзора» № 2, 2016);
4) порядок контроля КМП в системе ОМС (Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230);
5) показатели оценки деятельности медицинских организаций потребителями (Приказы Минздрава России от 28.11.2014 № 787н и от 30.12.2014 № 956н);
6) порядок и показатели оценки эффективности деятельности МО (Приказ Минздрава России от 28.06.2013 № 421);
7) критерии оценки КМП (Приказ Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан и вступающий в силу вслед за ним Приказ Минздрава России от 15.07.2016 № 520н);
1 Утверждена Постановлением Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273. ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение №2 2016
Таблица 1. Основные законодательные акты, регулирующие систему управления качеством медицинской помощи (КМП) в РФ
Название
Область регулирования
Комментарий
3 §
<
"О X
ш
>
> >
X
го =1 "О
го
"О
сг ш
I
о
го >
о
СП "О
ш ш
о ш ш
Федеральный закон от 21.11.2011 N2 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (с изм. от 03.07.2016)
• Определяет КМП (ст. 2).
• Определяет, что качество и доступность медицинской помощи являются приоритетами государственной политики в сфере охраны здоровья (ст. 4).
• Определяет, что качество и доступность медицинской помощи обеспечиваются достаточным количеством медицинских кадров и их квалификацией, приближенностью медицинской помощи к месту проживания
и работы пациентов и др. (ст. 10).
• Определяет понятие экспертизы КМП
и критериев КМП; критерии формируются на основе порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (проколов лечения) (ст. 64).
• Устанавливает, что экспертиза КМП, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования (ОМС), проводится в соответствии
с законодательством Российской Федерации об ОМС, а экспертиза медицинской помощи вне системы ОМС проводится в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ст. 64).
• Сформулировано, что в рамках программы государственных гарантий (ПГГ) устанавливаются критерии КМП, а их целевые значения - уже на уровне территориальных
• Разделять порядок и проведение экспертизы КМП, оказываемой в системе ОМС и вне ее, нецелесообразно, должен быть единый порядок.
• Разделять процесс установления показателей качества на федеральном уровне, а их целевых значений на уровне регионов неверно, поскольку целевые значения показателей
для страны должны быть едины.
• Государственный, ведомственный
и внутренний контроль качества медицинской деятельности следовало бы описать как разные уровни единой системы контроля КМП.
• Не дано определение понятия вневедомственного контроля КМП (если есть ведомственный контроль, что тогда вневедомственный контроль)
о
"О ~~I
ш >
"О
>
р? X
о ш О
I
го х
0
СП <
X
го
1
м
М О т
Название
Область регулирования
Комментарий
Федеральный закон от 29.11.2010 N2 Э26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (с изм. от 03.07.2016)
программ (ст. 81, п. 2). Более того, указано, что для медицинской помощи, оплачиваемой за счет федеральных средств, критерии ее доступности и их целевые значения устанавливаются на федеральном уровне (ст. 80, п. 6).
• Определяет понятия государственного, ведомственного и внутреннего контроля медицинской деятельности в сфере охраны здоровья (ст. 85-90).
• Предусматривает необходимость создания работодателями условий для повышения квалификации медицинских работников, хотя сами условия нигде в нормативной базе не конкретизированы (ст. 79).
• Устанавливает порядок проведения независимого контроля качества оказания медицинских услуг МО (форма общественного контроля) (ст. 79.1)
СО
• Определяет принципы деятельности ОМС,
в том числе создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи (ст. 4).
• Закрепляет полномочие Федерального фонда ОМС по установлению порядка осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (ст. 7, п. 1, раздел 3).
• Определяет понятие экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), которое
• Согласно этому закону, получается, что критерии (показатели) качества
и доступности медицинской помощи устанавливаются в рамках базовой программы ОМС, их целевые значения - территориальными программами ОМС, соответственно каждый регион имеет собственные целевые значения.
• Устанавливать критерии КМП и их целевых значений только для медицинской помощи, оплачиваемой через систему ОМС, нецелесообразно.
Е о
оз о
го о Л Ш
X ®
о О
о > и
и?
¡'II
^ ГЛ $
о о 5 рНО .Е го со
х > £0
(Л
о
<
"О X
ш
>
> >
X
го =1 "О
го
"О
сг ш
I
о
го >
совпадает с определением в ФЗ N2 323, и порядок его проведения (ст. 40).
• Устанавливает порядок применения санкций к МО по результатам ЭКМП (ст. 41 и 42).
• Определяет, что базовая программа ОМС должна содержать критерии доступности
и КМП, а территориальная программа ОМС устанавливать их целевые значения (ст. 35 и 36).
• Предусматривает порядок формирования нормированного страхового запаса за счет санкций по результатам проверок МО (ст. 26, п. 6.3).
• Предусматривает формирование собственных средств страховой медицинской организации (СМО), в том числе за счет санкций по результатам проверок МО (ст. 28, п. 3)
• Закон предусматривает только штрафные санкции при нарушении КМП
и не предусматривает никаких профилактических мероприятий по снижению числа нарушений КМП.
• Заинтересованность СМО в увеличении объема санкций, применяемых к МО, снижает эффективность контроля (СМО получает часть от этих средств в собственные фонды)
3 §
о
СП "О
ш ш О ш ш
Постановление Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")» (с изм. от 15.04.2013)
• Положение определяет порядок лицензирования медицинской деятельности
• Определяет лицензирующие органы -
Росздравнадзор (для учреждений федерального подчинения) и органы исполнительной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья (для региональных и муниципальных учреждений).
• Перечень лицензируемых (работ) услуг
• Определяет лицензионные требования
к МО (соискателю лицензии): здание, персонал, наличие сертификата у специалистов, опыт работы для руководителей, штатное расписание, наличие внутренней системы контроля качества.
• Показатели и требования, которые оцениваются при лицензировании, касаются в основном инфраструктурных элементов
МО. Для оценки деятельности МО в части качества и безопасности медицинской помощи необходимо также оценивать организационные процессы, которые способствуют их улучшению. Например, наличие в МО условий для непрерывного повышения квалификации работников или наличие системы информирования и обсуждения работников об ошибочных действиях коллег.
о
"О ~~I
ш >
"О
>
р? X
о ш О
I
го х
0
СП <
X
го
1
м
М О т
Название
Постановление Правительства РФ от 28.11.2014 N2 1273 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 гг.» (ПГГ)
Область регулирования
Комментарий
• Определяет лицензионные требования к медицинской деятельности: соблюдение порядков оказания медицинской помощи; соблюдение установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности; соблюдение установленного порядка предоставления платных медицинских услуг; повышение квалификации специалистов, выполняющих заявленные работы (услуги),
не реже 1 раза в 5 лет.
• Определяет порядок получения лицензии
• Лицензионные требования носят формальный характер, контроль осуществляется по документам, которые зачастую сами неточны и требуют обновления. Например, оценивает медицинскую деятельность на основе порядков оказания медицинской помощи, а штатное расписание в этих порядках и стандарты оснащения могут не соответствовать потребностям конкретных МО
• Установлено, что ПГГ формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи
и на основе стандартов медицинской помощи.
• Содержит главу IX «Критерии доступности и качества медицинской помощи», в которой представлены показатели КМП, для которых субъекты РФ должны установить целевые значения.
• Анализ критериев представлен отдельно в табл. 2
• Установление целевых значений показателей здоровья каждым субъектом РФ в рамках своих территориальных программ должно быть согласовано с Минздравом РФ, в противном случае целевые значения показателей, установленные для страны в целом, не будут достигнуты. А собственно показатели КМП должны быть едины для всех субъектов РФ
Постановление Правительства РФ от 12.11.2012 N2 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности»
• Устанавливает задачи государственного контроля - выявление и пресечение нарушений требований к качеству и безопасности медицинской деятельности (в том числе КМП), установленных законодательством РФ (п. 2).
• Не содержит показатели КМП.
• Росздравнадзор (специально созданный государственный контрольный орган)
не имеет права самостоятельно накладывать штрафные санкции на МО за нарушения КМП, а государственные внебюджетные фонды
Е о
03 о
го о
л Ш
X ®
о О
сл и
о > и
и?
¡'II
^ гл $
о о 5 рно
.Е го со
X > £0
(Л
м
< "о
X
ш
>
> >
I
го =1 "О
го
"О
сг ш
X
о
го >
о
СП "О
ш ш
0 ш ш
1
• Устанавливает пути проведения контроля: проверки (плановые и внеочередные), лицензирование медицинской деятельности и др. (п. 3).
• Устанавливает объекты контроля: органы государственной власти и местного самоуправления, государственные внебюджетные фонды и МО, осуществляющие медицинскую и фармацевтическую деятельность (п. 3).
• Устанавливает организации и лиц, осуществляющих контроль: Федеральная служба
по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальные органы (Росздравнад-зор), Федеральная служба по труду и занятости (в части безопасных условий труда), органы исполнительной власти субъектов РФ (в части лицензирования МО) (п. 4 и 6).
• Определяет мероприятия, с помощью которых проводится контроль: рассмотрение документов, экспертиза КМП, изучение жалоб и мнения граждан и др. (п. 11-14).
• Осуществляет контроль организации ведомственного и внутреннего контроля
и СМО (чисто финансовые организации) имеют это право. При этом Росздравнадзор обязан проверять их деятельность. Это усложняет систему и снижает значимость
государственного контроля
3 §
Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N2 1340н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности»
• Определяет, что контроль подведомственных учреждений осуществляют федеральные органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья и субъектов РФ.
• Приказ смешивает понятия контроля и обеспечения КМП.
• Показатели и критерии должны быть разработаны на федеральном уровне
и одинаковы для всех контрольных органов.
о
"О ~~I
ш >
"О
>
р? X
о ш О
I
го х
0
СП <
X
го
1
м
М О т
Название
Область регулирования
• Кроме контроля проверяющим органам ставит обеспечивать качество медицинской помощи, разрабатывать показатели КМП и критерии оценки деятельности медицинского персонала.
• Определяет порядок проведения контроля, в том числе необходимость соответствия порядкам и стандартам медицинской помощи.
• Подразделяет контроль на плановый и внеплановый.
• Прописывает общие требования
к организации медицинской помощи (в соответствие с порядками), оказанию медицинской помощи (в соответствие со стандартами) и безопасных условий труда.
• Отдельно прописывает требования к фармацевтическим организациям.
• Прописывает сроки, порядок оформления приказов и актов о проведении проверок
Комментарий
• Следование стандартам не может быть критерием обеспечения КМП, поскольку стандарты медицинской помощи -
это финансовый документ.
• В ситуации отсутствия единых требований к КМП на федеральном уровне (кроме стандартов и порядков) делает результаты ведомственного контроля не сопоставимыми между различными регионами РФ.
• Дублирует деятельность по контролю соблюдения лицензионных требований и по контролю КМП в системе ОМС
Предложения по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, опубликованы в журнале «Вестник Росздравнадзора» (N2 2 за 2016 г.)
(Л
00
• Включают 10 направлений деятельности. Предусматривает разработку медицинской документации в виде таблиц - стандартные операционные процедуры и алгоритмы ведения больных. Показатели оцениваются при помощи ответов «да» или «нет»
• Документ не утвержден соответствующими нормативными актами.
• Показатели не имеют цифровых целевых значений.
• Введение дополнительных документов (алгоритмов) наряду с клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи и порядками оказания медпомощи -дополнительная нагрузка на МО.
• Необходимо провести экспертизу документа на соответствие международным нормам
Е о
03 о
го о Л Е
х ®
о О
о > и
и?
¡'II
^ ГЛ $
о О 5 С н ® .Е го со
X > £0
Приказ Минздрава России от 31.10.2013 N2 810а «Об организации работы по формированию независимой системы оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения». Отменен Приказом Минздрава России от 14.05.2015 № 239
• Устанавливал порядок проведения независимой оценки качества деятельности МО в части показателей, которые могут оценить сами потребители услуг (полнота информации о деятельности организации, вежливость персонала, качество питания и др.)
• Методика расчета показателей представлена подробно, соответственно, публичные рейтинги о деятельности МО будут сопоставимы между регионами и МО. Однако при построении публичных рейтингов, кроме предложенных показателей, желательно использовать другие объективные показатели КМП
3 §
<
"О X
ш
>
> >
I
го =1 "О
го
"О
сг ш
X
о
го >
Приказ Минздрава России от 28.11.2014 N2 787н «Об утверждении показателей, характеризующих общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями»
• Устанавливает показатели для оценки качества медицинских услуг потребителями и методику их расчета, а также значение показателя в баллах. Показатели разбиты по условиям оказаниям медицинской помощи
• Объем показателей несколько избыточен, сбор и анализ таких показателей потребует больших трудозатрат.
о
СП "О
ш ш
0 ш ш
Приказ Минздрава России от 30.12.2014 N2 956н «Об информации, необходимой для проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, и требованиях к содержанию и форме предоставления информации о деятельности медицинских организаций, размещаемой на официальных сайтах Министерства здравоохранения РФ, органов государственной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления и медицинских организаций в информационно-телекоммуникационной сети Интернет
• Устанавливает информацию о деятельности МО, которая должна быть размещена на интернет-сайте, в том числе об отзывах потребителей медуслуг.
• Устанавливает требования к содержанию и форме этой информации
• Не указывает, что информация должна содержать данные о рейтингах МО
и объективных показателях КМП.
• Показатели сроков ожидания пациентами определенных видов вмешательств,
не согласованы с показателями, установленными в ПГГ
х
го
I
о
СП <
X
го
X
м м о т
~~1 ш > "0 > р? I Название Область регулирования Комментарий
Приказ Минздрава России от 12.09.2014 • Ранее устанавливал показатели
N2 503 «Об организации работы по формирова- для формирования рейтингов МО
нию рейтингов госучреждений, оказывающих
о ш услуги в сфере здравоохранения».
о п н Отменен Приказом Минздрава России
от 14.05.2015 № 239
Приказ Минздрава России от 07.07.2015 N2 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» Действует до 01.07.2017
• Содержит критерии оценки КМП при основных заболеваниях
• По сути приказ не устанавливает никаких критериев и показателей КМП, а содержит перечень требований из должностных инструкций врача-специалиста. Провести в соответствие с этим приказом оценку КМП невозможно, поскольку показатели КМП должны предусматривать измеримые значения и методику их измерения
Приказ Минздрава России от 15.07.2016 N2 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» Вступает в силу с 01.07.2017
(Л (Л
• По факту это Приказ МЗ РФ 07.07.2015 N2 422ан только дополненный таблицами по ведению отдельных заболеваний (всего 50 таблиц по нозологическим формам). Таблицы представляю перечень назначений того или иного диагностического исследования или лечебного вмешательства пациенту. Оценка выполнения дана по принципу «да» или «нет»
• Непонятно, по каким критериям отбирались 50 заболеваний и их группы.
• Представленные таблицы дублируют информацию, содержащуюся в клинических рекомендациях.
• Сами показатели избыточны и не учитывают противопоказаний к назначению тех или иных врачебных вмешательств, соответственно измерять по ним КМП практически невозможно.
• Эти псевдопоказатели никак не классифицированы, не сопровождаются методиками их измерения, не установлены их целевые значения. Все это говорит о непонимании технологии разработки показателей КМП и международного опыта по этому вопросу.
& з
х > е 5
Е о
I1
Р
5 §
го о Л Е
х ®
о О
о > ш
и?
¡'II
^ ГЛ $
о О 5 С н ® .Е го со
X > £0
(Л
о
Название Область регулирования Комментарий
• Сбор и анализ результатов применения этих показателей потребует огромных трудозатрат
3 §
<
"О X
ш
>
> >
I
го =1 "О
го
"О
сг ш
X
о
го >
с ^
I
п
/Л
о о о
СП "О
ш ш
0 ш ш
1
Методические рекомендации по разработке органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления показателей эффективности деятельности подведомственных государственных (муниципальных) учреждений, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников, утвержденные приказом Минздрава России от 28.06.2013 № 421
• Предназначен для оценки объема и качества государственных услуг в МО для перевода работников на эффективный контракт.
• Устанавливает отдельные показатели (от 3 до 8) для оценки деятельности МО, их руководителей и работников; критерии достижения целевых значений этих показателей (100%, 50% и др.) и соответствующие этим критериям баллы (от 0 до 3) для начисления заработной платы (п. 4).
• Устанавливает также периодичность измерения представленных показателей -ежеквартально, также регламентирует создание комиссии по этому вопросу в МО.
• Перечислены случаи, в которых выплаты стимулирующего характера руководителю учреждения и работникам вообще не начисляются (взимание денежных средств с пациентов, нарушение лицензионных требований и др.)
• В Приказе не установлены методика измерения показателей и их целевые значения. Соответственно, полученные данные будут несопоставимы между субъектами РФ.
• Перечисленные показатели, строго говоря, не относятся к показателям эффективности деятельности как работников, так и МО
(т.е. не содержат оценки результатов с учетом затраченных средств) и крайне недостаточны для суждения об уровне качества и результативности этой деятельности.
• Приказ не согласован с вышеназванными действующими приказами и показателями, установленными в п. IX программы госгарантий
Письмо Минздрава России от 02.04.2015 N2 17-9/10/2-1002 «О предоставлении участковыми терапевтами и врачами общей практики еженедельной и ежемесячной информации»
• Письмо рекомендует создать на участках медико-социальные группы (социальный работник, полицейский и медицинский работник), в задачи которых должно входить проведение профилактических бесед, патронаж хронических больных (алкоголизм, наркомания), контроль приема лекарственных препаратов.
• Подобные меры при существенном дефиците врачей и среднего медицинского персонала, работающих в амбулаторных условиях, приведут к увеличению и без того большого документооборота в МО.
• Профилактические беседы вряд ли будут эффективны влечении больных наркоманией и алкоголизмом
о
"О
Название Область регулирования Комментарий
• Устанавливает еженедельный и ежемесячный мониторинг смертности населения на участках
Письмо Минздрава России от 21.05.2015 N2 17-9/10/2-2324 «0 формах мониторинга по смертности на участке» • Устанавливает формы отчетности по мониторингу смертности на участке и числу вызовов скорой медицинской помощи • См. выше.
Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N2 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» • Приказ регламентирует Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оплачиваемой за счет средств ОМС. • Суть изменений внесенных в 2016 г. сводиться к увеличению поводов к применению санкций к МО • Не должен существовать отдельный контроль качества медицинской помощи только по принципу разных источников оплаты (средства ОМС или бюджет) этой помощи. • Контроль качества медицинской помощи неэффективен в ситуации, когда не решаются вопросы с его обеспечением (например, обеспеченность медицинскими кадрами и условия для повышения их квалификации)
з е 5
Е о
I1
Р
5 §
го о л Е
х ®
о О
Таблица 2. Анализ критериев качества и доступности медицинской помощи [4]
N2 п/п Показатель Комментарии
Критерии качества медицинской помощи
1 Удовлетворенность населения медицинской помощью, в том числе городского и сельского (процент от числа опрошенных) Категория КМП - ориентированность на нужды пациента. Показатель не согласован с приказом Минздрава России от 28.11.2014 N2 787н
2 Смертность населения от болезней системы кровообращения, злокачественных новообразований, туберкулеза, в трудоспособном возрасте, в том числе городского и сельского (число умерших от болезней системы кровообращения на 100 тыс. населения) Категория КМП - результативность системы здравоохранения на макроуровне. Данные и методика измерения - по Росстату. В перечне отсутствует интегральный показатель этой категории -ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ). Не предусмотрена процедура согласования на федеральном уровне целевых значений этих показателей, установленных в ТПГГ
3 Доля умерших в трудоспособном возрасте, в возрасте до 1 года, в возрасте 0-4 лет, в возрасте 0-17 лет на дому в общем количестве умерших в соответствующем возрасте
4 Материнская смертность (на 100 тыс. родившихся живыми)
о > ш
и?
¡'II
^ гл $
О О 5
с Н ®
.Е го со
X > £0
(Л 00
N2 п/п Показатель Комментарии
5 Младенческая смертность (на 1 тыс. родившихся живыми, в том числе в городской и сельской местности)
6 Смертность детей в возрасте 0-4 лет, в возрасте 0-17 лет (на 100 тыс. человек населения соответствующего возраста)
7 Доля пациентов со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете с момента установления диагноза 5 лет и более, в общем числе пациентов со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете Категория - результативность диагностики и лечения на микроуровне. Методика должна устанавливаться на федеральном уровне с участием главного внештатного специалиста-онколога
8 Доля впервые выявленных случаев онкологических заболеваний на ранних стадиях (1 и II стадии) в общем количестве выявленных случаев онкологических заболеваний в течение года
9 Доля пациентов с инфарктом миокарда, госпитализированных в первые 6 ч от начала заболевания, с острым инфарктом миокарда, которым проведена тромболитическая терапия, с острым инфарктом миокарда, которым проведено стентирование коронарных артерий, в общем количестве пациентов с соответствующим заболеванием
10 Количество обоснованных жалоб, в том числе на отказ в оказании медицинской помощи, предоставляемой в рамках ТПГГ См. показатель N2 1
Критерии доступности медицинской помощи
11 Обеспеченность населения врачами (на 10 тыс. населения, включая городское и сельское), в том числе оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях Категория - обеспеченность кадровыми и материально-техническими ресурсами системы здравоохранения (напрямую к показателям КМП не относится). Данные и методика - Росстат
12 Обеспеченность населения средним медицинским персоналом (на 10 тыс. населения, включая городское и сельское), в том числе оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях
13 Средняя длительность лечения в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях (в среднем по субъекту РФ) Категория - эффективность. Неинформативен, необходимо разделить по профилю коек, например, средняя длительность пребывания пациента на койках активного лечения. Применяется для международных сравнений
3 §
<
"О X
ш
>
> >
I
го =1 "О
го
"О
сг ш
X
о
го >
с ^
I
п
/Л
о о о
СП "О
ш ш
0 ш ш
1
о
"О ~~I
ш >
"О
>
р? X
о ш О
I
го х
0
СП <
X
го
1
м
М О т
(Л СО
N2 п/п Показатель Комментарии
14 Доля расходов на оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров, в амбулаторных условиях в неотложной форме в общих расходах на территориальную программу Неинформативен, поскольку если увеличение доли расходов по этой статье произойдет за счет снижения расходов, например, на скорую помощь или стационарное лечение, это может привести к снижению доступности этих видов медицинской помощи населению. Научных обоснований оптимального соотношения структуры расходов по видам медицинской помощи в РФ нет. Относится к показателям, характеризующим финансирование системы здравоохранения
15 Доля охвата профилактическими медицинскими осмотрами детей, в том числе городских и сельских жителей См. показатель N2 7
16 Доля пациентов, получивших специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях в федеральных медицинских организациях, в общем числе пациентов, которым была оказана медицинская помощь в стационарных условиях в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Неинформативен и не сопоставим между регионами, поскольку зависит от множества разных факторов. Например, от числа квот, которые получил данный субъект РФ (если речь идет о ВМП), и возможности оказывать ВМП в региональных учреждениях
17 Доля фельдшерско-акушерских и фельдшерских пунктов, находящихся в аварийном состоянии и требующих капитального ремонта, в общем количестве фельдшерско-акушерских и фельдшерских пунктов См. показатели N2 11, 12
Критерии доступности медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями
18 Доля объема специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказанной гражданам, проживающим за пределами субъекта Российской Федерации, в котором расположена медицинская организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, в общем объеме медицинской помощи, оказанной этой медицинской организацией (целевое значение - 50%) Сложно оценить, так как этот показатель зависит от множества факторов, дублирует показатель 16. Целевое значение не обосновано
19 Доля доходов за счет средств обязательного медицинского страхования в общем объеме доходов медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти (целевое значение - не менее 20%) Показатели относятся к финансированию МО; не информативен в части характеристики доступности ВМП. Показатель не обоснован
& з е 5
Е о
I1
Р
5 §
го о л Е
х ®
о О
о > и
и?
¡'II
^ гл $
о О 5
С н ®
.Р го со
X > £0
ЭФФЕКТИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
8) мониторинг отчетности по результатам оказания медицинской помощи на участках (Письма Минздрава от 02.04.2015 № 17-9/10/21002 и от 21.05.2015 № 17-9/10/2-2324);
9) показатели эффективности деятельности подведомственных государственных (муниципальных) учреждений, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников (приказ Минздрава России от 28.06.2013 № 421в).
Если добавить к этому перечню многочисленные обязательные формы статистической отчетности, по которым МО должна отчитываться (например, формы № 12, 14, 17, 30, 40, 47) [6] и многочисленные проверки финансовой деятельности МО, на основную деятельность у руководителей и персонала медицинских организаций времени просто не остается.
2. Большинство нормативных актов, как это видно из названий, направлено на контроль КМП, а не на его обеспечение. Например, не предусмотрены государственная программа управления КМП и отдельный орган (структурное подразделение), который отвечал бы за реализацию этой программы, а также имел специально подготовленный персонал. В том числе нормативной базой не предусмотрены конкретные мероприятия по профилактике нарушений КМП, таких как непрерывное повышение квалификации врачей, создание работодателями условий для этого (доступ работников к образовательным системам в Интернете, оплачиваемые библиотечные дни, средства для посещения иногородних конференций и др.), внедрение стандартов безопасности медицинской помощи в медицинских организациях и др. Предусмотренные средства на повышение квалификации врачей в 2016 г. будут формироваться за счет средств нормированного страхового запаса, что приведет к снижению средств на оказание медицинской помощи. Расходы на повышение квалификации врачей необходимо проводить за счет федерального и региональных бюджетов.
3. Приводимые показатели КМП и виды его контроля не согласованы между собой, отсутствуют перекрестные ссылки между до-
кументами. Контроль КМП подразделяется на контроль, осуществляемый в системе ОМС, Рос-здравнадзором, Минздравом, потребителями медицинских услуг, а также в соответствие с лицензионными требованиями (см. табл. 1).
4. Действующие нормативные акты часто отменяются, взамен вводятся новые другого содержания. Например, за 2015-2016 гг. были отменены 3 приказа Минздрава по вопросам контроля КМП (приказ Минздрава России от 31.10.2013 № 810а «Об организации работы по формированию независимой системы оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения»; приказ Минздрава России от 12.09.2014 № 503 «Об организации работы по формированию рейтингов госучреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения»; приказ Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»). Это говорит об отсутствии продуманной политики по этому вопросу.
5. Большинство показателей КМП (кроме показателей оценки медицинских услуг потребителем) не сопровождается методиками измерения, т.е. каждый регион будет измерять КМП исходя из собственных представлений, что сделает результаты такого контроля не сопоставимыми между субъектами РФ и отдельными МО. Целевые значения большинства показателей КМП не установлены на федеральном уровне, что делает их применение бессмысленным, поскольку непонятно, к чему стремиться. Более того, предложенные в ПГГ показатели не соответствуют принятым в большинстве развитых стран, в основном они содержат показатели, оценивающие состояние здоровья населения и недостаточные для оценки качества, безопасности и эффективности медицинской помощи (подробно см. табл. 2). Например, в системе показателей, предложенных в рамках ПГГ, нет ни одного показателя по безопасности медицинской помощи (инфекционные осложнения после операционных вмешательств). В приказе Минздрава от 28.06.2013 № 421по оценке эффективности (результативности) дея-
60
Журнал для непрерывного медицинского образования
Г.Э. Улумбекова
УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РФ: ОТ ПЛАНИРОВАНИЯ ДО УЛУЧШЕНИЯ. ЧАСТЬ I. ПЛАНИРОВАНИЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РФ: АНАЛИЗ ДЕЙСТВУЮЩЕЙ НОРМАТИВНОЙ БАЗЫ И ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
тельности МО и их руководителей и работников ни один показатель не отражает эффективность деятельности МО (с точки зрения достижения оптимального результата за имеющиеся средства). Часть представленных показателей не зависит от деятельности руководства МО. Например, достижение показателя по соотношению заработной платы по всем категориям работников со средней заработной платой в субъекте зависит от объема государственного задания. И если этих средств недостаточно, руководство будет вынуждено или наращивать объем платных услуг в учреждении, или увольнять персонал. Соответственно, не будет выполнен показатель по укомплектованности врачебным персоналом. В приказе Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан вместо показателей (критериев) просто представлен перечень обязательных действий врачей на рабочем месте.
А в Приказе Минздрава России от 15.07.2016 № 520н, который вступает в силу с 2017 г., даны избыточные показатели оценки процесса оказания медицинской помощи и нет ни одного показателя для оценки результатов медицинской помощи.
Выводы
Действующая нормативная база по вопросам управления КМП неполная, противоречивая, сконцентрирована только на его контроле. Как следствие, на ее базе нельзя создать единую систему обеспечении КМП в РФ. Регламентируемый нормативной базой контроль КМП избыточен, виды контроля не согласованы между собой и не соответствуют международным нормам. Необходимо принять срочные меры по актуализации нормативной базы по вопросам КМП.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Улумбекова Гузель Эрнстовна - доктор медицинских наук, руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК), ответственный секретарь Российского общества по организации здравоохранения и общественного здоровья, руководитель комиссии по непрерывному медицинскому образованию Национальной медицинской палаты (Москва) Е-таН: nmo@asmok.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Стародубов В.И., Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России: проблемы и решения // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение». 2015. № 1. С. 12-27.
2. A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care / ed. by John T. James // J. Patient Safety. 2013. Vol. 9 (N 3). P. 122-128. Электронный доступ: http://www3.med.unipmn.it/papers/2013/LWW JournaLs/2013-12-06_[ww/A_New,_Evidence_based_ Estimate_of_Patient_Harms.2.pdf
3. http://vocabuLary.ru/dictionary/978/word/kriterii
4. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. Краткая версия 2-го изд. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 144 с.
5. Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» (утв. Минздравом РФ от 28 августа 2001 г. № 2510/9257-01, ФОМС № 3159/40-1).
6. Какорина Е.П., Александрова Г.А., Поликарпов А.В., Голубев Н.А., Огрызко Е.В. Алгоритмы расчета основных показателей деятельности медицинских организаций : метод. рекомендации. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 400 с.
ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение №2 2016
61
ЭФФЕКТИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
REFERENCES
1. Starodubov V.I., Ulumbekova G.E. Healthcare in Russia: problems and solutions. ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie [HEALTHCARE MANAGEMENT: news, views, education]. 2015; Vol. 1: 12-27. (in Russian)
2. A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care. Ed. by John T. James. J Patient Safety. 2013; Vol. 9 (N 3): 122-28. Electronic access: http://www3.med.unipmn.it/papers/2013/LWW Journals/2013-12-06_lww/A_New,_Evidence_based_ Estimate_of_Patient_Harms.2.pdf
3. http://vocabul.ary.ru/dictionary/978/word/kriterii
4. Ulumbekova G. E. Public Health of Russia. What to do. The short version of the 2nd ed. Moscow: GEOTAR-Media, 2016: 144 p. (in Russian)
5. The methodical recommendations on the procedure of formation and an economic substantiation of territorial programs of state guarantees of rendering to citizens of the Russian Federation of free medical aid" (app. The Ministry of health of the Russian Federation of 28 August 2001, № 2510/9257-01, Federal Compulsory Medical Insurance Fund No. 3159/40-1). (in Russian)
6. Kakorina E.P., Aleksandrova G.A., Polikarpov A.V., Golubev N.A., Ogryzko E.V. Algorithms for the calculation of the basic indicators of activity of medical organizations: method. recommendations. Moscow: GEOTAR-Media, 2016: 400 p. (in Russian)
62
Журнал для непрерывного медицинского образования
