CC BY
35
ш
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ НАУЧНЫЙ ОБЗОР /SCIENTIFIC REVIEW/
УДК 616-008.6+615.217.34
московко с.п.
В1нницький нащональний медичний унверситетim. M.I. Пирогова
НООТРОПНИЙ BMBiP: М|РКУВАННЯ 3 ПРИВОДУ СИНДРОМНОГО ТА СИМПТОМАТИЧНОГО ПiДXОДУ
(науковий огляд та власне спостереження)
Резюме. У cmammi розглянуmi питання щодо застосування ноотротв i3 позицш доказово'1 медицини. Придиена увага використанню ноотротв у nацieнтiв 1з когнтивними розладами. Ключовг слова: ноотропи, прамiрацетам, когштивш розлади.
1нтерес до ноотропних препарапв спалахнув доволi раптово наприкшш 60-х роыв минулого сто-рiччя, коли був синтезований шрацетам — перший представник нового класу фармакологiчно активних речовин. Натомють повiдомлення про позитивнi ефекти шрацетаму щодо когнiтивних функцiй, зо-крема пам'ятi, збудили неабиякий штерес власне до цих функцiй: як до !х змiн у вдовому аспектi, так i до когштивно! складово! величезно! кiлькостi неврологiчних захворювань та ушкоджень нервово! системи. Можна стверджувати, що саме поява нового класу препарапв буквально викликала сплеск штере-су науковцiв, лiкарiв та, власне, i широкого загалу пащенпв i всього суспiльства до когштивних проблем. Бурхливий розвиток когштивно! неврологи, здаеться, досяг свого шку сьогодш — практично кож-на друга публшашя в спецiальнiй лiтературi тiею чи iншою мiрою торкаеться проблем когштивно! сфери, навпъ у доволi екзотичних площинах (захворювання та ураження периферично! нервово! системи тощо).
Але на майже 40-рiчному шляху розвитку цього напряму, при очевидних здобутках у розумшш меха-нiзмiв та обставин утворення когнiтивного дефщиту, не менш вражаючими виявились i розчарування, втраченi надп та сподiвання. Це зумовлено передусiм одночасним поворотом медицини у згаданий перь од до концепци медицини, засновано! на доказах. Боронь боже наводити критику на цей загальнопри-йнятий свиоглядний шдхщ, але певнi вади його дають iнколи хоча i тимчасовий, але негативний результат у сена повсякденно! кшшчно! практики.
Саме з огляду на проблеми, що виникають у ру-тиннiй практицi щодо вибору пе! чи iншо! терапи,
нам здалося необхiдним обговорити деяК ключовi моменти в зазначеному питанш i висловити сво! мiркування, що Грунтуються на певному досвiдi i переконаннях. Разом i3 тим слщ наголосити, що окремi тези та положення не претендують на абсолютну iстину i кожен читач мае повне право на заперечення, власний погляд й шше бачення. Мета ще! публГкацГ! — насамперед спонукати до роздумiв щодо порушено! проблеми i, можливо, стимулювати критичний перегляд власно! практики у читачiв.
По-перше, якi питання i протирiччя ми вбачаемо найголовнiшими у контекст ноотропно! терапп? Насамперед це уявлення про мехашзми дГ! тих чи шших препаратiв, !х потенци, спрямованiсть у кшшчному сенсi. Незважаючи на довгий перiод дослiджень, у цьому питанш дош немае визначеностГ Нашу увагу привернула одна з останшх оглядових публiкацiй, що з'явилась у журнал Drugs 2010 року, присвячена темГ, що розглядаеться. Автори, проаналiзувавши численнi дослiдження, у тому числГ й наявнi мета-аналiзи, пiдтверджують загадковiсть i невизначенiсть штимних механiзмiв дГ! основних представникiв класу ноотропних препаратГв. Особливо це стосуеться так званих рацетамГв — головних представнишв класу (пГрацетам, прамГрацетам та шшГ). Передбачаеться, що пГрацетам мае ГАМК-мГметичну дГю (хоча досГ не доведено, що вш зв'язуеться з будь-яким Гз вГдомих дотепер рецепторГв). 1нша гГпотеза, по сутГ, полягае в тому, що рацетами (принаймш пГрацетам) вступають у взаемодГю з молекулами лшГдного слою клГтинних мембран i змГнюють на краще !хш рГдиннГ властивостГ. Завдяки цьому ынетика рецепторних систем, вбудо-
ваних у мембрани, покращуеться i вони працюють бшьш ефективно. Це припущення може пояснити, чому ефекти шрацетаму значнiшi у старiючому мозку або в мозку, що пщдавався будь-якому ураженню — гiпоксичному, травматичному, токсичному тощо.
Для прамiрацетаму (в УкраМ зареестрований шд торговою маркою Прамiстар) е докази in vivo, що вш пiдвищуе частоту натрiй-залежного високоафiнного захвату холшу в синаптосомах нейронiв гшокампа (що пояснюе його активнiсть щодо вiдновлення при порушеннях пам'ятi за рахунок шдсилення ацетилхолiнового обмiну в септально-гшокампаль-нiй дiлянцi). Iншi представники класу рацетамiв на сьогоднi майже припинили дослщжуватись у зв'язку з недостатньо доведеною клiнiчною ефективнiстю.
1нше питання — доказова клiнiчна ефектившсть i симптоморiентована активнiсть. Слiд зауважити, що в цьому напрямку негативну роль вщграли саме методи, що використовуються в доказовш медицину де дизайн дослiдження й обраш дослiднi групи мають вирiшальний вплив на висновки, результати. На нашу думку, не зовим коректно вивчати фе-номени покращення пам'ятi на когортах хворих iз хворобою Альцгеймера чи подiбними органiчними прогресуючими енцефалопапями. Глибока втрата ключових нейрональних иток, збiднення нейро-нальних мереж, вщповщальних за процеси пам'ятi в контекст прогресуючих процесiв, не можуть бути шдГрунтям для вимiрювання ефектiв «когштивних пiдсилювачiв». Когнiтивна функцiя (i пам'ять зо-крема) — доволi гнучш i динамiчнi процеси, що проявляються в пiдтримцi й оргашзаци дiяльностi й мають критичнi морфологiчнi критери для реалiзацil. В умовах, коли перевищений порiг критично! втрати морфолопчного пiдГрунтя для функци, очiкувати ll зростання, ефектiв стимуляци практично нереально. Тому формальш висновки про негативш результати випробувань рацетамiв на подiбних когортах хворих хоча i правильш по сутi, але не можуть переноситись на дш цих препарапв на когнiтивну функцiю взагалi. А саме так i сталося в реальному житть Очiкування, що стосуються ди рацетамiв на когнiтивну функцш, асоцiйовану з тестовими синдромами ^вень демен-ци), не виправдалися, i ставлення до ще1 терапп стало бiльш прохолодним.
Але когнiтивна дисфункщя не обмежуеться тiльки згаданими синдромами. Власне, вона значно бшьш поширена в звичайнш практицi, коли не досягае рiв-ня деменци, проте суттево впливае на повсякденне життя. Абсолютна бшьшють поточних когштивних проблем (у тому чи^ iз пам'яттю як головною усвщомленою вадою) е минущими, оборотними, що виникають унаслщок однократних уражень (травми, штоксикаци, стресовi розлади) чи на Грунтi шд-гострих i хронiчних, переважно функщональних, розладiв (тривожнi порушення, депресiя, психосома-
тичнi розлади чи соматоневролопчш синдроми). При цьому матерiальний субстрат когнiтивних функцiй е достатньо збереженим, але його функщонування в умовах захворювання не е адекватним потребам особистость
Мiж iншим, головна скарга на зниження пам'ят повинна сприйматись лшарем критично. Це суб'ективне сприйняття хворого — перше, що усвь домлюеться ним як причина його проблем, — вш мимоволi «номшуе» проблемну пам'ять на роль чин-ника. При детальному вивченш ситуаци з'ясовуеться, що значно бiльшi проблеми виникають у мотивацш-но-вольовш сферi, прийняттi рiшень i, особливо, — у сферi екзекутивних, виконавчих функцш (втома, виснажливють, неспроможнiсть виконувати роботу, втрата штерешв та шше).
Коротко формулюючи положення статтi, можна констатувати, що помiрнi розлади когштивно! функци е складовою широкого загалу синдромiв — вiд тривожно-астешчних i депресивних розладiв до шс-лятравматичних, судинних (на тлi гшертошчно! хво-роби, цукрового дiабету, шших соматоневрологiчних синдромiв), iнтоксикацiйних уражень (алкоголiзм), гормональних перебудов (клiмакс) тощо. Це окре-мий синдром, симптомокомплекс у структурi iнших синдромiв, як реакшя мозку на останнi. I вш е метою самостшно! терапп. Залишаеться лише його виявити, вiдокремити, об'еднати в синдром i позначити шляхи для корекцп, вiдновлення нормальних сшввшношень мiж компонентами когштивно! системи. Формально ми можемо називати такий напрям терапп «шдсилен-ням когштивно! функци», пам'ятаючи, натомiсть, про синдромне спрямування наших зусиль, ставлення до терапп як до окремого симптому. Таким чином, шдхш, викладений у публшацп, можна вважати як синдромним, так i симптомним, особливо якщо мати на увазi переважно функцш пам'ять
Особливо важливим моментом у стратеги лшу-вання ноотропними препаратами (вказаного класу) е усвщомлення пащентом, по-перше, сутi його по-рушень i, по-друге, спрямування терапп (мета, умови терапп й очшуваш кiнцевi результати). Вiн повинен уявляти а це вiдповiдальнiсть лiкаря, мiра його компетентности, що комплекс порушень повсякденно! дiяльностi, який е наслшком того чи iншого захворювання або травми, по суп, е розладом когштивно! сфери (з домшуючими порушеннями пам'ят чи виконавчих функцш тощо) i що цi порушення мають переважно тимчасовий, динамiчний характер та по-тенцiйно е курабельними. Обраний лшарем засiб мае комплексну дш, спрямовану на т чи iншi симптоми, i результатом мае бути покращення того чи шшого дефщиту. Передумовою одужання е комплайентшсть пацiента щодо дози та термшу лiкування.
I ще одне важливе зауваження. По сутi, когштивна функцiя людини, незважаючи на вшмшносп окре-
мих складових, е в широкому розумшш праксисом. Тобто набутими спроможностями — i у користуваннi пам'яттю, i у виконавчих функцiях, i у гностичному сенсi, мовi, письм^ рахуванш, читаннi, соцiальнiй дiяльностi тощо. Отже, будь-яке вшновлення по-рушень можна позначити ширшим, шж лшування, поняттям — реабiлiтацiя. Те, про що йде мова, — когштивна реабшггащя. А реабiлiтацiя, за визначен-ням, е активним процесом, постшним тренуванням праксису, вiдновленням нормального рiвня навичок (користування пам'яттю, виконавчi функци, гно-зис, навчання тощо). Тому, на нашу думку, основна проблема у повсякденному, рутинному призначеннi ноотропiв, препаратiв, що шдсилюють когнiтивнi функци, полягае в пасивному !х призначеннi — тiльки в режимi лiкування. Натомiсть розумiння !х призначення як пiдсилювачiв процесу когштивно! реабштаци, що пiдтримують i супроводжують цей процес, може принести значно бiльшi результати. На-приклад, при скаргах на помине погiршення пам'ят в структурi, скажiмо, пiслякомоцiйного синдрому або астешчного тривожного чи депресивного роз-ладу призначення курсу ноотропно! терапи повинно поеднуватись iз конкретними завданнями для роз-витку функци (запам'ятовування вiршiв, читання текстiв, розв'язування задач чи навпъ розгадування кросвордiв). Повсякденне тренування на тлi прийому препарату наочно продемонструе пащенту результат i не буде тiльки «загальним враженням». Цей принцип стосуеться й шших когнiтивних сфер.
Щодо конкретного препарату, то, за нашими враженнями й уподобаннями, слщ звернути увагу на прамiрацетам. Вш визнано вважаеться в цшому класi рацетамiв найбшьш потужним щодо активаци когнiтивних функцш [1]. Тому i використовуеться в значно менших, шж пiрацетам, дозах (стала середня терапевтична доза — 1200 мг на добу). Ряд проведених експериментальних та клшчних дослщжень [2—5] продемонстрував ефектившсть прамiрацетаму щодо проблем iз пам'яттю та шших когштивних дисфунк-цiй у широкому спектрi клiнiчних ситуацiй (хронiчнi судинш захворювання мозку, синдром м'яко! когштивно! недостатносл, пiслятравматичнi, шсляшсуль-тш стани). Але важливою виявилась спроможшсть препарату позитивно впливати на депресш.
Як уже зазначалось вище, когштивна дисфунк-цiя е практично облиатним розладом у широкому загалi захворювань та уражень нервово! системи, як оргашчних, так i функцiональних (на даному еташ нашого розумiння цих розладiв та процесiв!). Це стосуеться в тому чи^ i депресш. Вшомо, що частота депресивних розладiв у популяцi! значно перевищуе дiагностований наразi рiвень — бiльшiсть залишаеться схованою за фасадом шших розладiв та синдромiв. З iншого боку, депресивний розлад е практично обов'язковим компонентом багатьох
хрошчних захворювань (починаючи вщ хрошчних больових синдромiв, iнсомнiй тощо), хоча й не дiагностуеться належним чином i не визначаеться як терапевтична мшень. Однак наслiдком навпь прихованого депресивного компоненту е когш-тивне зниження (в1д гiпомнестичних порушень до гiпосоцiалiзацil). Таким чином, прамiрацетам може в широкому сенсi слугувати препаратом вибору для мети корекци когштивних i депресивних порушень, навпъ коли вони е вторинними в структурi шшого, визначеного синдрому чи захворювання. Тшьки одна необхiдна умова для досягнення плановано! мети: слш пам'ятати, що за своею природою вказаш вище розлади е хрошчними, складними за механiзмом, виникають за довгий перюд, використовуючи в негативному сена пластичшсть та адаптившсть мозку, створюючи ригiднi патологiчнi мережi в ньому. Тому й застосування препарапв ноотропно! спрямованостi, за визначенням, мае бути хрошчним — принаймш 12—18 тижнiв (для курсу прамiрацетаму), а бажано i довше. Тодi е можливiсть спостерiгати не за патомор-фозом наявного синдрому, а за саноморфозом його та його складових. I, як шдкреслювалось вище, процес лкування прамiрацетамом повинен бути активуючим супроводом загального процесу реабштацп хворого — у когштивному та фiзичному розумiннi.
Давайте розглянемо синдром когштивних порушень на прикладi хрошчного порушення мозкового кровотоку (ХПМК), який ми здебшьшого розгляда-емо як дисциркуляторну енцефалопатiю. Таы хворi звертаються за допомогою до невролога, коли !х починають турбувати головний бшь, запаморочен-ня, шдвищена стомлюванiсть. Саме на цьому вони акцентують увагу, але бшьш детальне опитування та спостереження дають нам змогу розгледгти, що саме неспецифiчнi скарги на попршення пам'ятi, концентрацп уваги, емоцiйнi змiни передують бшьш вираженим кшшчним проявам неврологiчно! симптоматики. Повшьне поступове прогресування захворювання, неспецифiчнiсть скарг дае можли-вiсть зашдозрити депресiю мозкового кровотоку, як результат — порушення зв'язку мiж вщдшами кори головного мозку та субкортикальними структурами (синдром вшокремлення). Провiвши диференшальну дiагностику, визначившись у можливих причинах ви-никнення тако! клiнiчно! ситуацп, слiд насамперед зосередитись на лшуванш захворювання, що стало морфологiчним субстратом для когштивних порушень. Так, у патогенезi ХПМК головними чинниками е артерiальна гiпертензiя та атеросклероз. Саме тому ефективним заходом запобпання прогресуванню захворювання слш вважати вплив саме на ш судинш фактори ризику. А лшування когштивних порушень доцшьно проводити Прамiстаром. Так ми зможемо впливати як на клшшу, так i на прогноз захворювання, беручи до уваги складовi загального процесу ре-
абштаци хворого. Отже, це був невеличкий вщступ, потрiбний у контекст питання, що розглядаеться.
З огляду на загальну дiагностичну клiнiчну практику, що, на жаль, домшуе в нашш кра!нi (зрозумiло, що домiнування ще не робить и апрiорi правильною), бтьшють випадюв звернень до невролога квалiфiкують як дисциркуляторну енцефалопатiю чи хрошчну не-достатнiсть мозкового кровообпу, тому слiд зауважити таке. В абсолютнш бiльшостi згаданих випадюв подобна квалiфiкацiя Грунтуеться на узагальненому стандартному наборi скарг: головнi болi, запаморочення (несистемне головокружшня), втомлюванiсть, порушення сну тощо. Нелiнивий невролог ще «пщкаже напрямок» запитанням про пам'ять (хто у вщ пiсля 40—50 буде задоволений своею пам'яттю, порiвнюючи !! з пам'яттю в молодi роки?). I «пазл» дiагнозу майже склався, особливо при повiдомленнi, що тиск став поводитися якось дивно, i серденько перюдично нагадуе про себе неприемними вщчуттями, i взагаль.. А м1ж тим перед лiкарем сидить активна людина, яка продовжуе жити, працювати, от-куватись собою та близькими i в яко! при всьому бажанш при формальному невролопчному тестуваннi не можна знайти суттевих вiдхилень! Можна сказати, що це тльки початок, а далi передбачаеться цша купа прогресуючих неврологiчних дефщилв у всiх вiдомих сферах — вщ ру-хово! до когштивно!! Насправ,щ, це здебiльшого фантази. Ну не спостерпаемо ми тако! шалено! кiлькостi прогресуючих неврологiчних сташв, пов'язаних iз судинними проблемами, що описан у вiдповiднiй класифкац!!. Ниш шсульти, iнфаркти спостерiгаемо як лопчне продовження нелiкованих артерiальних гiпертензiй, неконтрольовано-го перебiгу атеросклерозу, цукрового д!абету, ожир1ння, неактивного способу життя та ш.
Чомусь рука не шдшмаеться написати: «Без ознак локального та/або оргашчного ураження нервово! системи» (об'ективних ознак дшсно немае!). Навпа-ки, вона, як рука ворожки, вщуе недобре майбутне у вигляд! не тшьки «недостатностi», а й невдовз! повного «пересихання» мозкового кровотоку!
м1ж тим людина звернулася за допомогою ^ це е фактом!), вона мае певний розлад, синдром, який на полклМчному р1вш не може бути уточненим: за
Московко С.П.
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
НООТРОПНЫЙ ВЫБОР: СООБРАЖЕНИЯ
ПО ПОВОДУ СИНДРОМНОГО И СИМПТОМАТИЧЕСКОГО ПОДХОДА (научный обзор и собственное наблюдение)
Резюме. В статье рассмотрены вопросы относительно использования ноотропов с позиций доказательной медицины. Уделено внимание применению ноотропов у пациентов с когнитивными расстройствами.
Ключевые слова: ноотропы, прамирацетам, когнитивные расстройства.
браком часу, неможливютю отримати квалГфшоване обстеження у психолога, психГатра, внаслГдок неволо-дшня лГкарем дГагностичним шструментарГем (шкальш оцГнки, експериментальне дослГдження хоча б то! ж пам'ятГ, щоб переконатись, що вона у всГх аспектах перебувае в межах або ледь виходить за вГкову норму). Але кшшчне вГдчуття, досвГд можуть позначити синдром емоцшних, м'яких когнГтивних розладГв тощо, який доволГ добре пояснюе сукупнГсть скарг i зниження повсякденно! активностГ. I щ синдроми е легГтимними дГагностичними категорГями, ними користуеться свГт i коригуе !х поряд Гз лГкуванням коморбГдно! артерь ально! гГпертензГ!, дислГпГдемГ!, цукрового дГабету та Гн. До речГ, найчастГше застосовуючи саме ноотропнГ препарати. I жодного протирГччя тут немае, жодно! зради святих принципГв вггчизняно! медицини...
Просто на однГ й т самГ речГ можуть бути рГзш погляди (особливо коли брати до уваги все ж таки доказову медицину!).
Список л1тератури
1. Malykh A.G., Resa Sadaie M. Piracetam and Piracetam-like Drugs. From basic science to novel clinical applications to CNS Disorders // Drugs. - 2010. - Vol. 70(3). - P. 287-312.
2. Marini G, Caratti C., Peluffo F, Celasco G, Gasparro M.G. Placebo-Controlled Double-Blind Study ofPramiracetam (CI-879) in the Treatment of Elderly Subjects with Memory Impairment // Advances in Therapy. — 1992. — № 3.
3. Scarpazza P., Guffanti E.E., Marchi E, Corsonello F, Vozza A., Spezie I. Multicenter Evalution of Pramiracetam for the Treatment of Memory Impairment of Probable Vascukar Origin // Advances in Therapy. — 1993. — № 5.
4. De Vreese L.P., Neri M., Boiardi R., Ferrari P., Belloi L., Salvioli G. Memory training and drug therapy act differently on memory and metamemory functioning: evidence from a pilot study// Elsevier Science Ireland Ltd. Arch. Gerontol. Geriatr. — 1996. — Suppl. 5.
5. Alvin Mclean, Diana D. Cardenas, Donna Burgess, Elkan Gamzu. Placebo-Controlled Study ofPramiracetam in Young Males With Memory and Cognitive Problems Resulting from Head Injury and Anoxia // Brain Injury. — 1991. — № 5.
Отримано 30.10.12 Q
Moskovko S.P.
Vinnytsya National Medical University named after M.I. Pyrogov, Vinnytsya, Ukraine
NOOTROPIC CHOICE: REFLECTIONS ON SYNDROMIC AND SYMPTOMATIC APPROACH (Scientific Review and Own Observation)
Summary. The article deals with the question of the use of nootropics from the position of evidence-based medicine. Attention is paid to the use of nootropics in patients with cognitive impairments.
Key words: nootropics, pramiracetam, cognitive impairments.
