CC BY
24
ной проб, а также наличие или отсутствие нистагма (даже установочного). Целесообразно собрать анамнез о сопутствующих (фоновых) заболеваниях, запросить выписки из амбулаторной карты.
ВЫВОДЫ
Таким образом, при оценке черепно-мозговой травмы у детей любой возрастной группы в первую очередь необходимо ориентироваться на соматические и вегетативные проявления, а во вторую очередь, в старшей возрастной группе, на неврологический статус с акцентом на вести-було-глазодвигательные нарушения, с учетом динамики имеющихся нарушений, которые позволят правильно и адекватно оценить состояние потерпевшего.
Диагноз черепно-мозговой травмы ставится по клинической картине, а не на основании субъективных жалоб потерпевшего или его родственников.
В случаях, когда врачам - судебно-медицинским экспертам сложно решить вопрос объема черепно-мозговой травмы, целесообразным является назначение консультации экспертом неврологом, как заочно, путем анализа предоставляемых медицинских данных, так и очно, с осмотром потерпевших.
■ НЕЙРОПСИХИАТРИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ ЛЕГКОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ
О. Ю. Злобина, Ю. В. Солодун
ФГБОУ ИГМУ Минздрава России, Иркутск Доклад посвящен судебно-медицинским подходам в оценке последствий легкой черепно-мозговой травмы в виде психического расстройства. Ключевые слова: черепно-мозговая травма, психическое расстройство, последствия легкой черепно-мозговой травмы, нейропсихиатрические последствия, вред здоровью
Психические расстройства, обусловленные черепно-мозговой травмой, являются не только актуальной медико-социальной проблемой, но и чрезвычайно сложным, до конца не разработанным разделом судебной медицины. Особую сложность представляют нейропсихиатриче-ские расстройства вследствие легкой черепно-мозговой травмы, поскольку в клинической практике распространенным является мнение о высокой частоте психопатологических синдромов различной степени выраженности и полиморфных по характеру, которые обнаруживаются на различных этапах течения травматической болезни головного мозга.
Цель исследования - выявить и обосновать судебно-медицинские подходы при оценке психических расстройств вследствие легкой черепно-мозговой травмы. Методы: общенаучные - теоретический анализ литературы, экспертный анализ медицинской документации, заключений экспертов.
Анализ литературы показал существование двух полярных позиций. Первая допускает возможность возникновения тяжелых психопатологических последствий при любом виде черепно-мозговой травмы, в том числе и легкой. Вторая рассматривает легкую черепно-мозговую травму как провоцирующий, способствующий фактор для активизации ранее латентных патологических процессов, которые приводят к возникновению группы органических психических расстройств. Легкие неврозо-подобные астенического характера состояния рассматриваются как этап реконвалесценции, которые должны быть обратимыми в силу самого отнесения черепно-мозговой травмы к легкой.
В обоснование первой позиции приводятся аргументы о том, что сотрясение головного мозга нельзя полностью отнести к функциональным состояниям, оно имеет морфологический субстрат в виде ультраструктурных, микроскопически определяемых изменений в различных участках головного мозга, которые сохраняются в течение многих месяцев после травмы. Также указывается, что травма вызывает ряд клеточных событий, способствующих нейрохимическому и нейрометаболическому каскаду, вследствие чего структурные и нейрофизиологические аномалии могут прогрессивно развиваться после травмы головного мозга, являющейся динамическим процессом. Предлагается осуществлять экспертную оценку последствий черепно-мозговой травмы спустя 3-4 месяца, когда уже формируются различные патологические симптомы и синдромы, или 12-18 месяцев, когда считается, что процесс окончательно будет завершен. Отсроченные последствия первичной легкой черепно-мозговой травмы, кроме нейрокогнитивного расстройства, остаются не полностью понятными.
Указывается, что в основе сотрясения головного мозга лежит диффузное аксональное повреждение, степень и объем повреждений аксонов коррелирует с оценкой Глазго, продолжительностью потери сознания и длительностью посттравматической амнезии. Большие надежды связываются с внедрением в широкую клиническую практику биомаркеров, которые могут позволить определить объем аксонального повреждения. Именно диффузное повреждение аксонов вызывает глобальные когнитивные нарушения, фокальное повреждение головного мозга, более специфическое нарушение психических функций.
Основной формой психического расстройства, которое стоит в непосредственной связи с черепно-мозговой травмой, является различной тяжести нейрокогнитивное расстройство, выделенное в самостоятельную диагностическую категорию американской классификацией психических расстройств. Установление степени взаимосвязи между физической травмой и органическим повреждением головного мозга включает требование разумной медицинской определенности или разумной медицинской вероятности.
Наиболее очевидной она может быть в случае обоснованного клиническими данными и подтвержденного биохимическими маркерами аксонального повреждения, наличия сведений об обстоятельствах травмы (торможение или ускорение), этапности течения травматической болезни головного мозга.
Немногочисленные случаи клинической и экспертной практики показывают, что эти этапы четко определяются и состоят из следующей последовательности: в течение первого периода происходят различной степени выраженности нарушения сознания. Вторая фаза характеризуется смесью когнитивных и поведенческих аномалий, таких как ажитация, спутанность сознания, дезориентация и изменение психомоторной активности. Далее следует период полиморфной симптоматики, после чего возникают постоянные когнитивные последствия, включая проблемы со скоростью обработки информации, вниманием, нарушения краткосрочной и долгосрочной памяти, вербальную и невербальную дефицитарность, а также проблемы с исполнительными функциями и умственной гибкостью, которые сопоставимы с выраженным нейрокогнитивным расстройством или деменцией.
ВЫВОДЫ
1. Необходим алгоритм сбора и оценки данных с целью судебно-медицинской оценки последствий черепно-мозговой травмы в виде психического расстройства.
2. Этот алгоритм, или судебно-медицинская история травмы, должен включать: сведения об обстоятельствах травмы; данные о психическом состоянии начиная с момента ее получения, неврологического обследования, стандартизированного когнитивного тестирования, ней-ровизуализации мозга и лабораторных исследований; данные об отсутствии других повреждающих факторов, а также сведения о текущем постоянном ухудшении психического функционирования.
УСТАНАВЛЕНИЕ ХАРАКТЕРА И ОЦЕНКА МЕХАНИЗМА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ НОСА
М. Р. Расулова, С. Ф. Давронов
Самаркандский государственный медицинский институт, Самарканд, Республика Узбекистан На основе клинического и экспертного материала проанализированы современные методы диагностики различных видов переломов костей носа. С учетом этого и данных современной литературы определены наиболее эффективные методы диагностики переломов костей носа для задач судебно-медицинской экспертизы.
Ключевые слова: кости носа, перелом, диагностика, судебно-медицинская экспертиза Достоверность и обоснованность судебно-медицинских заключений зависят от характера переломов, объема повреждений структуры носа и от последствий травмы. В связи с этим своевременная диагностика и установление конкретного характера переломов имеет важное значение, как при выборе лечебной тактики, так и при обосновании судебно-медицинских заключений.
Целью исследования явилось определение эффективных методов диагностики различных видов переломов костей носа (ПКН) для задач судебно-медицинской экспертизы.
Объективные клинические данные играют решающую роль в диагностике, определении тактики и прогнозировании результата лечения пациентов с назосептальной травмой. В раннем посттравматическом периоде наиболее информативными критериями клинической диагностики давности травмы носа являются наличие и динамика травматического отека мягких тканей носа.
Рентгенография входит в утвержденные стандарты обследования пациентов и является обязательной для объективизации судебно-медицинских заключений. Она приобретает особое значение при отсутствии или неубедительности клинической симптоматики. Четкая линия перелома на рентгенограмме (симптом просветления), смещение костных фрагментов, анатомически атипичная локализация просветления позволяют установить или подтвердить наличие перелома. В наших исследованиях при несложных, неосложненных переломах рентгенологическая картина была достоверная, но при осложненных, комбинированных переломах носа и смежных участков отмечалось наслоение тени смежных органов, при котором возникали сомнения у эксперта. В таких случаях результаты компьютерной томографии (КТ) и маг-нитно-резонансовой томографии (МРТ) являлись более информативными, которые широко применяются в современном диагностическом процессе. Основным преимуществом КТ и МРТ являлась визуализация не наслаивающихся структур, линий переломов, смещений костных отломков в различных плоскостях, которая позволяла судить о характере, локализации анатомических нарушений и оценивать ткани по линии перелома.
Ультразвуковое исследование (УЗИ, ультрасоногра-фия) костей и хрящей носа являлось более точным мето-
дом диагностики ПКН при наличии деформации костной пирамиды носа в области боковых скатов носа, позволяя документировать боковое смещение отломков. Преимущество метода заключалось в неинвазивности, безвредности и возможности многократного повторения. При КТ, МРТ и УЗИ цифровое изображение можно многократно рассматривать на экране, увеличивая до нужной степени, выделяя наиболее интересующие эксперта участки. Кроме того, эти методы исследования позволяют выявлять повреждения стенок околоносовых пазух, глазниц, костей черепа, гематосинус и т. д.
ВЫВОДЫ
Изолированные, неосложненные переломы костей носа, не сопровождающиеся значительным смещением, устанавливаются на основе клинических и рентгенологических исследований. При более сложных, комбинированных, неочевидных переломах костей и хрящей носа, рекомендуется проведение КТ, МСКТ, УЗИ.
ЭПОНИМЫ В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ КВАЛИФИКАЦИЯ «ИМЕННЫХ» ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ_
Е. Н. Григорьева
ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва Кафедра судебной медицины ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва Доклад посвящен диагностике и классификации «именных» переломов костей предплечья и правильному выбору медицинского критерия при квалификации степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.
Ключевые слова: тяжкий вред, причиненный здоровью человека, переломы костей предплечья, перелом Бартона, перелом Гетчинсона, перелом Коллеса, перелом Путо - Коллеса, перелом Смита, перелом-вывих Галеацци, перелом-вывих Мон-теджа, перелом-вывих Мальгеня, перелом-вывих Эссекс-Лопрести
Эпонимом называется термин, который содержит в своем составе имя собственное, а также имя нарицательное в обозначении научного понятия. Огромное количество классических эпонимов, которые вошли в употребление в ХУ1-ХХ веках, активно употребляются и в настоящее время. Эпонимы в медицинской терминологии делят на следующие группы: мифологизмы; термины, включающие имена литературных персонажей; термины, включающие имена ученых и врачей. В медицине эпонимы применяются в качестве синдромов, операций, наименования болезней, реакций, методов исследований - например, болезнь Бехтерева, перелом Монтеджа, реакция Вассермана, синдром Пиквика и другие.
В судебной медицине только два пункта Медицинских критериев приказа от 28.04.2008 № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» содержат «авторские» переломы: это пункт 6.1.23 - переломы костей таза: «...перелом Мальгеня и перелом Воллюмье; различные сочетания переломов костей и разрывов сочленений таза в переднем и заднем отделах» и пункт 6.11.3 - «открытый или закрытый перелом-вывих костей предплечья. Монтеджа и Галеацци.», которые являются квалифицирующими признаками тяжкого вреда здоровью.
При этом пункт 6.1.23 дает возможность эксперту «расширить круг вариаций сочетаний переломов», в отличие от п. 6.11.3, который должен применяться без допол-
