CC BY
57
(FVI) - шестая (6) группа, перелом(-ы), плоских костей таза (повреждения костных элементов в области вертлуж-ной впадины);
(FVII) - седьмая (7) группа, перелом(-ы) позвонков (грудного или поясничного отделов).
Хронологические периоды исследований по предмету обозначенной темы (2004-2008 гг., 2008-2018 гг.) мы посвятили выработке медицинских критериев тяжести данных травм. Провели научно-практическое обоснование и анализ их практического применения (В. А. Клевно, С. Н. Куликов, О. С. Куликов, 2010; В. А. Клевно, С. Н. Куликов, А. В. Копылов, 2012; В. А. Клевно, С. Н. Куликов, 2013; С. Н. Куликов, 2005, 2006, 2007, 2009, 2011, 2012; С. Н. Куликов, С. В. Ардатов, 2012; С. Н. Куликов, 2013, 2015, 2016, 2017; 2018; М. А. Куликов, 2005, 2006; О. С. Куликов, 2006).
Настоящее сообщение преследует цель показать анализ данных повреждений с крайними вариантами обстоятельств оказания медицинской помощи в периодах времени, относящегося к диагностике и лечению. Именно важен анализ обстоятельств оказания медицинской помощи, что не следует путать с видами медицинской помощи, которые прописаны в Федеральном законе от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (см. ст.ст. 32-36 Закона).
Обстоятельства оказания медицинской помощи (МП) нами систематизированы в три варианта (С. Н. Куликов, 2017, 2018). Последние условно обозначены:
1. Вариант обстоятельств оказания МП «1» - «медицинская помощь оказана надлежащим образом», по умолчанию - (+N). В данном варианте всегда имели место документальные свидетельства производства трех этапов оказания МП: диагностики, лечения, реабилитации (исхода), что составило 95,8 % наблюдений. При этом, в силу характера травм, применяли как скорую, так и специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинская помощь.
2. Вариант обстоятельств оказания МП «2» - «медицинская помощь оказана ненадлежащим образом» -(-/+N). В данном варианте рассматривали обстоятельства отсроченного выполнения медицинских мероприятий (ММ), как на этапе диагностики травмы, или на этапе лечения (С. Н. Куликов, 2012).
3. Вариант обстоятельств оказания МП «3» - «медицинскую помощь не оказывали» (Absentia ММ - отсутствие медицинских мероприятий). То есть когда по фактам причинений травмы интересующего характера МП не оказывали вовсе (С. Н. Куликов, О. С. Куликов, 2009; С. Н. Куликов, 2012, 2017, 2018).
Отсюда видно, что два последних варианта обстоятельств МП в процентном отношении генеральной совокупности наблюдений составили только 4,2 %, при этом вариант Absentia ММ в абсолютном значении составил всего 3 (три) случая. Последние отнесли к морфологическим группам ЛТОДС, FI и FIII.
Фактические же исходы травм во 2 и 3 вариантах обстоятельств оказания МП по характеру их патологической морфологии всегда превышали 30 % значение стойкой утраты трудоспособности, что выражалось формированием несросшегося перелома или ложного сустава с полной утратой функции опороспособности конечности.
ВЫВОДЫ
Полученные результаты позволяют прийти к следующим научно-практическим выводам:
1. Медицинская помощь кардинально влияет на исход травм изученной морфологии и в 86 % случаев максимально нивелирует потенциал развития неблагоприятного исхода. Тогда как варианты её негативной организации
(или полного отсутствия таковой) неизбежно (необходимо) влекут неблагоприятный исход, непосредственно связанный со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на 1/3.
2. В вариантах отсроченного оказания медицинской помощи и отсутствия медицинской помощи по фактам причинения травм выбранного ряда надлежащая регенерация повреждения не наступает, в силу чего определившийся исход травмы (по своей морфологической структуре) всегда значительно превышает нижнюю границу величины стойкой утраты общей трудоспособности (30-33 %), что соответствует признаку тяжкого вреда здоровью.
3. Вместе с тем даже при обстоятельствах оказания МП по первому варианту в 10 % случаев наблюдаются исходы, связанные со стойкой утратой общей трудоспособности в незначительных размерах (до 10 %).
4. Несмотря на подавляющее количество случаев влияния медицинской помощи, априорно отнесенных к норме (+М, 99,2 %), наиболее «опасными» по осложненным исходам явились повреждения проксимальных и дисталь-ных отделов конечностей, в форме околосуставных и внутрисуставных переломов (переломо-вывихов), в старших возрастных группах (69-85 лет и старше), что составило относительно общего их количества - около 79 % неблагоприятных исходов. Это несросшиеся переломы - в 14 % случаев. Замедленная консолидация - в 34 %, двигательные нарушения в суставе (в основном ограничение движений, контрактуры) - в 31 %.
5. Результаты проведенного исследования и выработанные практические рекомендации дают объективное основание составлять судебно-медицинскую экспертную оценку степени тяжести травм рассмотренной категории, не ожидая факта их исхода, что позволяет обозначить их сущность в следующей дефиниции: необходимо тяжкие повреждения опорно-двигательной системы локального характера, неопасные для жизни, по первичной морфологии и типичному клиническому течению, без влияния медицинской помощи, приводящие к неблагоприятному исходу, обычно вызывающему значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть.
ДИАГНОСТИКА СОТРЯСЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ И ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ_
А. Г. Сазонова, Е. Н. Григорьева
ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва Доклад посвящен анализу предоставляемых в распоряжение судебно-медицинского эксперта медицинских документов с целью решения вопросов об объеме перенесенной черепно-мозговой травмы у детей.
Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза живых лиц, сотрясение головного мозга у детей, Медицинские критерии вреда здоровью К сожалению, диагностика легкой черепно-мозговой травмы до сих пор вызывает значительные затруднения у врачей, которые опираются в первую очередь на субъективные жалобы пациентов или, что особенно актуально в детском возрасте, на претензии их родителей. Чаще всего родственники потерпевшего достаточно осведомлены о жалобах при сотрясении головного мозга и оказывают значительное давление на лечащего врача, пытаясь достигнуть тех или иных поставленных целей.
Необходимо помнить, что любая черепно-мозговая травма, в том числе сотрясение головного мозга, сопрово-
ждается облигатными объективными неврологическими симптомами.
В ходе производства судебно-медицинской экспертизы в отношении живых лиц, в частности детей, в случаях, когда решается вопрос о квалификации черепно-мозговой травмы в объеме сотрясения головного мозга, у врачей - судебно-медицинских экспертов возникают трудности, поскольку данные предоставленных медицинских документов содержат неполный объем клинико-невро-логических данных либо они вовсе отсутствуют. Согласно приказу № 194н от 28.04.2008 об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, выставленный диагноз «сотрясение головного мозга» должен быть подтвержден клинико-неврологическими данными в острый период и данными динамического наблюдения, а также данными дополнительных методов диагностики.
Мы провели анализ медицинских документов, поступивших на экспертную оценку к врачу-неврологу в ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» за 2017-2018 гг., то есть за последних два года.
Так, в 2017 году на экспертизу потерпевших с 0 до 18 лет поступило 43 случая из 195 (22,05 %), а в 2018 году -56 из 254 (22,04 %), то есть количество экспертиз детского возраста от общего числа обращений абсолютно идентично. Из них подтверждение диагноза «сотрясение головного мозга» составило в 2017 году 19 случаев (44,18 %), а в 2018 году - 12 случаев (22,42 %). Как мы видим, количество подтвержденных случаев легкой ЧМТ в 2018 году (то есть за год) уменьшилось практически в два раза на фоне абсолютно одинакового количества обращений. Причем из общего количества обращений дорожно-транспортные происшествия как были, так и составляют 23,25 % в 2017 году и 21,42 % в 2018 году, а остальные случаи - это бытовая травма. Только у одного ребенка в 2017 году (2,33 % от общего числа обращений потерпевших детского возраста) и двух в 2018 году (3,57 %) рассматривались травматические поражения периферической нервной системы (посттравматическая невропатия малоберцового нерва в 2017 году и посттравматическая невропатия локтевого и малоберцового нервов в 2018 году).
В большинстве случаев, судя по заключениям документов, диагноз легкой черепно-мозговой травмы выставляется под давлением со стороны родителей по данным субъективных ощущений не столько потерпевшего, сколько его родственников, без должной оценки неврологического статуса. То есть в основе постановки диагноза лежат жалобы сопровождающих без объективного подтверждения легкой черепно-мозговой травмы у потерпевшего.
В 2018 году у 45 из 56 детей, а в 2017 году - у 23 из 43 не удалось подтвердить диагноз «сотрясение головного мозга», потому что при динамическом неврологическом осмотре вообще не описывалась никакая (!) объективная неврологическая симптоматика, а при офтальмоскопии не было выявлено изменений со стороны сосудов глазного дна (в 2017 и 2018 годах - у 100 % потерпевших с неподтвержденным диагнозом СГМ).
Оценивая результаты экспертизы, можно сделать вывод, что основным фактором, не позволяющим принять положительное решение в подтверждении диагноза «ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга» является поверхностная, недобросовестная оценка неврологического статуса с акцентом на субъективные ощущения и давление со стороны родителей и родственников малолетнего потерпевшего. В том числе длительное (не менее 10-14 дней в острый, наиболее информативный период травмы) формальное наблюдение в стационаре с поверхностным
описанием неврологического статуса в формате «менин-геальной и очаговой неврологической симптоматики нет, общемозговая симптоматика уменьшилась...».
При поступлении пациентов с подозрением на ЧМТ особенно внимательно необходимо отнестись к сбору анамнеза, самое главное - со слов очевидцев. В ряде случаев анамнез травмы не отражается в медицинских документах вообще! Учитывая наш анализ поступивших на рассмотрение судебно-медицинских экспертиз, во-первых, следует обратить внимание, как сам потерпевший описывает момент травмы, все ли он помнит, не затрудняется ли в воспроизведении последовательности событий. Если возникают какие-то значительные неточности и/или «провалы» в изложении, то следует обязательно указать наличие амнезии (чаще кон- или ретроградной).
Во-вторых, необходимо произвести неврологический осмотр, не довольствуясь общей стандартной минимальной оценкой неврологического статуса. Дать оценку вегетативной нервной системы, которая является очень информативной с учетом динамического наблюдения, и достоверно отражает критерии диагностики легкой черепно-мозговой травмы. Надо обращать внимание не только на общепринятую «игру вазомоторов» на лице, но и на уровень АД, частоту сердечных сокращений, нарушения сна, диспепсию, не связанную с приемом пищи и наблюдающейся впервые за последние дни, а также на «необоснованную» гипертермию (которая чаще встречается в младшей возрастной группе и достигает порой фебрильных значений - более 38 °С). Приведем пример, когда у ребенка 4 лет диагноз «ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга», выставленный СМП, был снят в стационаре, а экспертами Бюро СМЭ в дальнейшем, при оценке представленных медицинских документов, был подтвержден. Так, у потерпевшего на фоне плаксивости, нарушений сна, неустойчивости внимания и эмоциональной лабильности (которые описаны в статусе), наблюдалась фебрильная температура до 38,0-38,5 °С (через день после поступления) без данных за какие-либо острые инфекции или обострение хронических: был осмотрен трижды педиатрами, однократно кардиологом, трижды неврологами, четырежды оториноларингологами, дважды инфекционистом, однократно хирургом, также проводились лабораторные исследования крови и мочи, ультразвуковые исследования органов грудной и брюшной полости, МРТ головного мозга. При этом каждый из специалистов указывал «Лихорадка (!) неясного генеза». После наблюдения в стационаре подъема температуры в течение 2 дней ребенок выписан без объяснения причин «внезапного» фебрилитета. Диагноз «сотрясение головного мозга» был снят.
Важно обратить внимание на часто встречающиеся объективные общемозговые и вестибуло-глазодви-гательные нарушения - симптомы Гуревича (усиление головной боли при открывании глаз или при движении глазных яблок) и Гуревича - Манна (нарушение равновесия в положении стоя при движении глазных яблок: при конвергенции взгляде вверх отмечается тенденция к падению вперед, при дивергенции и взгляде вниз - к падению назад, а при взгляде в сторону - к падению в одноименном направлении). Также следует внимательно оценить пирамидную симптоматику в виде негрубой асимметрии сухожильных рефлексов или их диссоциации по оси, незначительную мышечную слабость. Следует зафиксировать и положительный симптом Маринеску - Радовичи, который, по данным литературы, наблюдается почти в 90 % случаев у лиц молодого возраста. Следует оценить проведение координаторных проб - устойчивость в позе Ромберга, выполнение пальце-носовой и пяточно-колен-
ной проб, а также наличие или отсутствие нистагма (даже установочного). Целесообразно собрать анамнез о сопутствующих (фоновых) заболеваниях, запросить выписки из амбулаторной карты.
ВЫВОДЫ
Таким образом, при оценке черепно-мозговой травмы у детей любой возрастной группы в первую очередь необходимо ориентироваться на соматические и вегетативные проявления, а во вторую очередь, в старшей возрастной группе, на неврологический статус с акцентом на вести-було-глазодвигательные нарушения, с учетом динамики имеющихся нарушений, которые позволят правильно и адекватно оценить состояние потерпевшего.
Диагноз черепно-мозговой травмы ставится по клинической картине, а не на основании субъективных жалоб потерпевшего или его родственников.
В случаях, когда врачам - судебно-медицинским экспертам сложно решить вопрос объема черепно-мозговой травмы, целесообразным является назначение консультации экспертом неврологом, как заочно, путем анализа предоставляемых медицинских данных, так и очно, с осмотром потерпевших.
■ НЕЙРОПСИХИАТРИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ ЛЕГКОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ
О. Ю. Злобина, Ю. В. Солодун
ФГБОУ ИГМУ Минздрава России, Иркутск Доклад посвящен судебно-медицинским подходам в оценке последствий легкой черепно-мозговой травмы в виде психического расстройства. Ключевые слова: черепно-мозговая травма, психическое расстройство, последствия легкой черепно-мозговой травмы, нейропсихиатрические последствия, вред здоровью
Психические расстройства, обусловленные черепно-мозговой травмой, являются не только актуальной медико-социальной проблемой, но и чрезвычайно сложным, до конца не разработанным разделом судебной медицины. Особую сложность представляют нейропсихиатриче-ские расстройства вследствие легкой черепно-мозговой травмы, поскольку в клинической практике распространенным является мнение о высокой частоте психопатологических синдромов различной степени выраженности и полиморфных по характеру, которые обнаруживаются на различных этапах течения травматической болезни головного мозга.
Цель исследования - выявить и обосновать судебно-медицинские подходы при оценке психических расстройств вследствие легкой черепно-мозговой травмы. Методы: общенаучные - теоретический анализ литературы, экспертный анализ медицинской документации, заключений экспертов.
Анализ литературы показал существование двух полярных позиций. Первая допускает возможность возникновения тяжелых психопатологических последствий при любом виде черепно-мозговой травмы, в том числе и легкой. Вторая рассматривает легкую черепно-мозговую травму как провоцирующий, способствующий фактор для активизации ранее латентных патологических процессов, которые приводят к возникновению группы органических психических расстройств. Легкие неврозо-подобные астенического характера состояния рассматриваются как этап реконвалесценции, которые должны быть обратимыми в силу самого отнесения черепно-мозговой травмы к легкой.
В обоснование первой позиции приводятся аргументы о том, что сотрясение головного мозга нельзя полностью отнести к функциональным состояниям, оно имеет морфологический субстрат в виде ультраструктурных, микроскопически определяемых изменений в различных участках головного мозга, которые сохраняются в течение многих месяцев после травмы. Также указывается, что травма вызывает ряд клеточных событий, способствующих нейрохимическому и нейрометаболическому каскаду, вследствие чего структурные и нейрофизиологические аномалии могут прогрессивно развиваться после травмы головного мозга, являющейся динамическим процессом. Предлагается осуществлять экспертную оценку последствий черепно-мозговой травмы спустя 3-4 месяца, когда уже формируются различные патологические симптомы и синдромы, или 12-18 месяцев, когда считается, что процесс окончательно будет завершен. Отсроченные последствия первичной легкой черепно-мозговой травмы, кроме нейрокогнитивного расстройства, остаются не полностью понятными.
Указывается, что в основе сотрясения головного мозга лежит диффузное аксональное повреждение, степень и объем повреждений аксонов коррелирует с оценкой Глазго, продолжительностью потери сознания и длительностью посттравматической амнезии. Большие надежды связываются с внедрением в широкую клиническую практику биомаркеров, которые могут позволить определить объем аксонального повреждения. Именно диффузное повреждение аксонов вызывает глобальные когнитивные нарушения, фокальное повреждение головного мозга, более специфическое нарушение психических функций.
Основной формой психического расстройства, которое стоит в непосредственной связи с черепно-мозговой травмой, является различной тяжести нейрокогнитивное расстройство, выделенное в самостоятельную диагностическую категорию американской классификацией психических расстройств. Установление степени взаимосвязи между физической травмой и органическим повреждением головного мозга включает требование разумной медицинской определенности или разумной медицинской вероятности.
Наиболее очевидной она может быть в случае обоснованного клиническими данными и подтвержденного биохимическими маркерами аксонального повреждения, наличия сведений об обстоятельствах травмы (торможение или ускорение), этапности течения травматической болезни головного мозга.
Немногочисленные случаи клинической и экспертной практики показывают, что эти этапы четко определяются и состоят из следующей последовательности: в течение первого периода происходят различной степени выраженности нарушения сознания. Вторая фаза характеризуется смесью когнитивных и поведенческих аномалий, таких как ажитация, спутанность сознания, дезориентация и изменение психомоторной активности. Далее следует период полиморфной симптоматики, после чего возникают постоянные когнитивные последствия, включая проблемы со скоростью обработки информации, вниманием, нарушения краткосрочной и долгосрочной памяти, вербальную и невербальную дефицитарность, а также проблемы с исполнительными функциями и умственной гибкостью, которые сопоставимы с выраженным нейрокогнитивным расстройством или деменцией.
ВЫВОДЫ
1. Необходим алгоритм сбора и оценки данных с целью судебно-медицинской оценки последствий черепно-мозговой травмы в виде психического расстройства.
