CC BY
63
вследствие чего не наступает социальной адаптации че- ствия и качества жизни после перенесенной травмы зави-
ловека в обществе, являющейся ведущим показателем пси- сит состояние его психо-эмоциональной сферы.
хологического здоровья. Таким образом, на основе сравнительного анализа кли-
Выявленные нами психические расстройства в струк- нических проявлений расстройств психической деятель-
туре личности показали, что они приводят к психологи- ности установлено, что для потерпевших, перенесших ме-
ческой дезадоптации, ослабляются защищенность от стрес- ханические повреждения фиксационного аппарата шей-
са и от информационных и эмоциональных перегрузок, ного отдела позвоночника, наиболее характерны вариан-
происходит истощение нервной системы, и в следствии ты тревожно-депрессивных нарушений. Поэтому, решая
неправильное функционирование нервно-мышечных задачи оценки качества оказания медицинской помощи,
структур. Это проявляется неадекватной реакцией на боль. либо, определяя тяжесть причиненного вреда здоровью, ме-
При повышенной эмоциональной активности неболевая дико-экспертной оценке, должны подвергаться, как степень
импульсация с висцеральных органов или мышц воспри- выраженности психических расстройств и их длитель-
нимается как боль, на которую следует защитное мышеч- ность, так и наличие причинно-следственной связи меж-
ное напряжение, что ведет к изменению порога восприя- дупричиненными телесными повреждениями, психичес-
тия болевых и внешних факторов раздражений, а так же кой травмой и возникающими психическими расстрой-
изменению надсегментарной регуляции рефлекторной ствами. В этих случаях, для снижения частоты случаев ги-
активности аппаратов спинного мозга, влияя тем самым пердиагностики посттравматических состояний рекомен-
на проявление болезненных состояний. То есть, имеется дуется полное и целенаправленное использование объек-
интегрирующее влияние нервной системы на течение за- тивных клинических и инструментальных методов иссле-
болевания вследствие перенесенной травмы шейного от- дования с параллельным критическим анализом анамне-
дела позвоночника в виде двух не разрывных и взаимно стических сведений и жалоб потерпевших, особенностей
направляемых процесса. С одной стороны на состояние личности, применяя экспериментально-психологические
здоровья и психо-эмоциональную сферу влияет перене- методы. Это достигается путем комплексного проведения
сенная травма, а с другой - от степени восстановления фи- таких экспертиз с участием психиатров, неврологов и су-
зического здоровья пострадавшего, его общего самочув- дебных медиков.
Литература
1. Белова А.Н. Нейрореабилитация. М., "Антидор", 2000.
2. Калинин Ю.П. Пограничные психические расстройства у потерпевших с травмой головы: Дис... канд.мед.наук. -Казань, 1999.
3. Кузбашева Т.Г. Средства ЛФК в комплексной терапии повреждений связочно-мышечного аппарата шейного отдела позвоночника. Автореф. дисс... к.м.н. М., 2001.
4. Моисеенко В.А. Особенности диагностики и лечения механических повреждений шейного отдела позвоночника. Автореф. дисс... д.м.н. М., 1997.
5. Набойченко Е.С., Тимофеева М.И. Использование алгоритмов диагностики психоэмоционального стресса у подростков. НПО "Бонум", 1999.
6. Glen O. Gabbard A neurobiologically informed perspective on psychotherapy. British Journal of Psychiatry 2000.
© Е.С. Тучик, В.А. Епифанов, А.В. Епифанов, Т.А. Иваненко, 2004
УДК 340.624
Е.С. Тучик, В.А. Епифанов, А.В. Епифанов, Т.А. Иваненко КЛИНИКО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. Г.А. Пашинян)
Московского государственного медико-стоматологического университета
В статье рассматриваются некоторые аспекты повреждений связочного аппарата шейного отдела позвоночника. Обследовано 16 пациентов обоего пола. Установлено наличие у них болевого синдрома, нарушение движений, дистрофических изменений структур пораженного позвоночно-двигательного сегмента. Знание данных особенностей указанной травмы способствует более точной судебно-медицинской оценке вреда здоровью.
Ключевые слова: травма связочного аппарата позвоночника, оценка вреда здоровью.
E.S. Tuchik, V.A. Epifanov, A.V. Epifanov, T.A. Ivanenco BIOMECHANICAL CHARACTERISTICS OF POSTTRAUMATIC INJURIES OF VERTEBRAL COLUMN'S CERVICAL LIGAMENTS
Moskow
In this article the injuries of vertebral column's cervical ligaments is examined. 16 patients of male and female sex are inspected.
The painful syndrome,movement's violationdystrophic overpatching of injured vertebral segment is ascertainment. These pecul iar properties are important for forensic medicine's assessment of health hazard.
Key words: vertebral column's cervical ligaments trauma,assessment of health hazard.
Проблема механических повреждений позвоночника тяжести причиненного вреда здоровью. По данным Ци-
актуальна, как и у нас в стране, так и за рубежом, так как вьян [7], удельный вес повреждений шейного отдела в
связана с трудностями их первичной диагностики и вслед- структуре всех травм позвоночника составляет до 30%, и
ствие этого медико-экспертной оценки при оказании ле- чаще всего они возникают в результате непрямого воз-
чебных и реабилитационных мероприятий, определения действия, преимущественно при дорожно-транспортных
происшествиях, падениях с различной высоты, спортивными и производственными травмами. Травматизация шейного отдела позвоночника является наиболее тяжелым вариантом, так как для нее характерны разнообразный характер костных повреждений, обусловленный своеобразным анатомическим строением шейного отдела позвоночника, и высокий риск развития тяжелых неврологических осложнений.
Тяжесть течения травмы шейного отдела позвоночника нередко усугубляется также оказанием в остром периоде недостаточной квалифицированной медицинской помощи, обусловленное тем, что врачи различных специальностей не имеют четкого представления об особенностях повреждений шейного отдела позвоночника, методах их диагностики и ведения [6]. Это в свою очередь способствует увеличению частоты развития отдаленных последствий, ведущих к снижению или утрате общей и профессиональной трудоспособности, вплоть до инвалидизации.
Несомненно, от правильности диагностики травматических повреждений шейного отдела позвоночника и их осложнений, возникших в случаях противоправных действиях против здоровья и жизни граждан, будет зависеть и квалификация тяжести причиненного вреда здоровью, квалифицирующими признаками которого в зависимости от тяжести травматического процесса являются: опасность для жизни, длительность расстройства здоровья, стойкая утрата общей или полная утрата профессиональной трудоспособности. Как показывает практика, не представляет затруднений определение тяжести вреда здоровью у лиц с повреждением шейного отдела позвоночника, сопровождавшихся опасными для жизни состояниями. Сложна оценка так называемых легких краниовертебральных травм (КВТ), сопровождающихся нарушением целостности связочного аппарата позвоночника, особенно при наличии предшествующей патологии, когда квалифицирующими признаками тяжести причиненного вреда здоровью могут служить показатели длительности расстройства здоровья, либо процента стойкой утраты трудоспособности на основе динамики течения травматического процесса и восстановления нарушенных функций.
Многие авторы указывают, что в исходе таких крани-овертебральных травм может быть как клиническое выздоровление, так и возникновение и (или) прогрессирование в отдаленном периоде патологических состояний в виде сочетания различных неврологических и психопатологических синдромов, вегетативных, сосудистых, соматических и других расстройств. В то же время, количество работ, посвященных экспертной оценке этому виду повреждений, представлено единичными публикациями, где обычно даются рекомендации поиска методов диагностики, которые могли бы врачам-неврологам и судебно-медицинским экспертам подтвердить наличие самостоятельного повреждения шейного отдела, а также установить взаимосвязь между фактом травмы и обострением хронических патологических процессов [2].
В доступной литературе отсутствуют сведения по вопросам комплексной судебно-медицинской оценке повреждений связочного аппарата шейного отдела позвоночника с учетом их отдаленных последствий.
По данным литературы, повреждения связочно-мышечного аппарата встречающиеся в 57% случаев при травмах позвоночника, представляют собой единый самостоятельный симптомокомплекс, характеризующийся клини-
ко-биомеханическими изменениями опорно-двигательного аппарата, клинический полиморфизм которого связан со степенью повреждения фиксационных структур, периодом заболевания и давностью получения травмы.
Доказано, что своевременно не диагностируемый острый процесс переходит в хроническую стадию, что характеризуется постепенным снижением эластических свойств связок, как и в месте поврежденного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), так и в выше и нижележащих ПДС, гипертрофией или истончением связочного аппарата позвоночника, разволокнением коллагеновых и эластических волокон, что в дальнейшем приводит к развитию дегенеративно-дистрофическим изменениям фиксационных структур позвоночника, т.е., патоморфологический процесс в связочном аппарате позвоночника протекает в виде атрофически-деструктивных изменений, параллельно с которыми идут репаративные изменения, в результате чего формируются рефлекторные синдромы, определяющие окончательную картину заболевания. К тому же, сложность строения шейного отдела позвоночника, важность выполняемых им функций, разнообразие вариантов по локализации и степени повреждения, как самих позвонков, так и тесно связанных с ними сосудистых и нервных образований, связок, мышц придает многосимп-томность и большую вариабельность клиническим проявлениям травматизации связочного аппарата шейного отдела.
Для изучения клинико-биомеханических особенностей шейного отдела позвоночника в связи с посттравма-тическим повреждением его фиксационных структур, нами обследовано 16 пациентов обоего пола в возрасте 20 -57 лет с повреждением связочного аппарата шейного отдела позвоночника, из числа, которых 68,7% составляли мужчины и 31,3% - женщины. В качестве контрольной группы служили группы таких же возрастных периодов (по 16 человек) клинически здоровых лиц и больных, страдающих остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника. Длительность посттравматического периода с момента получения легкой КВТ колебался от двух недель до года. При этом изучалась медицинская документация для исключения ранее имевшихся заболеваний шейного отдела позвоночника. Наряду с этим, также было проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Обращало внимание наличие дефектов ведения медицинской документации лечебных учреждений, куда обращались пациенты за медицинской помощью: отсутствовали сведения о травме шеи, несмотря на то, что пациенты указывали на этот факт; записи в картах были лаконичными, а данные осмотра ограничивались лишь клиническим осмотром, без достаточного обоснования диагноза, который формулировался в виде остеохондроза шейного отдела позвоночника.
Известно, что большинство анатомических образований позвоночника, за исключением костной ткани, содержат нервные окончания. Свободные нервные окончания, выполняющие функцию болевых рецепторов, выявлены в капсулах фасеточных суставов, задней и передней продольных, желтой, межостистой связках, твердой мозговой оболочке, периосте позвонков, стенках артериол и вен, сосудах паравертебральных мышц, наружной трети фиброзного кольца межпозвоночных дисков. Поэтому повреждение той или иной структуры, которое характеризуется соответствующей клинической картиной, определяется
природой и направлением воздействующих сил и положением позвоночника в момент повреждения, так как в патологический процесс может быть вовлечена любая из перечисленных структур позвоночного двигательного сегмента [1].
Результаты наших исследований свидетельствуют, что болевой синдром занимал ведущее место при анализе жалоб у обследуемых больных с повреждением связочного аппарата шейного отдела позвоночника (87,5%), причем боль в области шей отмечалась у 81,5% пациентов, которая в основном иррадиировала в затылочную область и в меньшей степени в верхние конечности и надплечья. В двух третях случаев болезненные проявления в шее провоцировались при осмотре пациента при выполнении пассивных движений в ней или пальпации, а в 25% наблюдений - при проведении нагрузки по оси позвоночника. Таким образом, в клинической картине при повреждении связочно-мышечного аппарата шейного отдела позвоночника наблюдались три вида основных болевых синдромов, протекавших по типу цервикалгии, цервикокраниалгии и цервикобрахиалгии.
Нами также выявлено, что при сборе анамнеза у этих пациентов в 81,3 случаев боли в шее возникали тотчас вслед за травмой. Но в ряде случаев (18,75%) непосредственно после травмы боль в шее отсутствовала и появлялась через несколько часов или же на 2-3 сутки после получения повреждения.
Динамика развития болевого синдрома, как и встречающиеся особенности в распространении болей, связана с одной стороны с тем, что при повреждении связочно-мышечных структур в шейном отделе возникает патологическая импульсация из рецепторов пораженных связок, а с другой, по мнению Епифанова В.А. [4], их сочетанием с возникновением дегенеративно-дистрофических изменений межпозвонкового диска, как дополнительного источника вторичных импульсов. Значительную роль при этом играют индивидуальные варианты анатомического строения корешков и неравномерное повышение чувствительности в разных группах их волокон.
Поскольку болевые синдромы, в свою очередь, являются причиной вторичных сегментарных и надсегментар-ных вегетативных нарушений. Так как афферентные импульсы приводят к вовлечению в патологический процесс экстрацеребральные вегетативные структуры, то длительная патологическая импульсация из зоны поврежденного позвоночно-двигательного сегмента изменяет функции центральной нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других систем. Наличие болевого феномена ухудшает психоэмоциональное состояние больного, которое, по нашим данным, составляет 3,5 балла согласно опроснику САН, принятому в психологии.
Дистрофические изменения в структурах пораженного позвоночно-двигательного сегмента у пострадавших, перенесших легкую КВТ, нами выявлялись при помощи пальпации межостистых промежутков, паравертебральных точек и периартикулярных тканей. При повреждении надостистых и межостистых связок пальпаторно определялось углубление в месте их повреждения. Болезненность при пальпации паравертебральных точек и межос-тистых промежутков наблюдалась у 75% больных. Это объясняется тем, что боль в межостистом промежутке возникает вследствие передачи давления на поврежденную выйную и/или межостистые связки, в результате чего про-
исходит возбуждение свободных и инкапсулированных нервных окончаний, расположенных в данных связках, возникает патологическая импульсация, обусловленная иррадиацией рецепторов синувертебрального нерва. Что же касается боли в паравертебральных точках, то она возникает в результате передачи давления через расположенную в междужковом промежутке желтую связку и на нервный корешок.
При наличии патологического процесса в связочных структурах, невсегда обеспечивается стабильность соответствующего позвоночно-двигателъного сегмента, что приводит к избыточной нагрузке и перенапряжению связок позвоночника и окружающих его мышц, и обусловливает развитие нестабильности в сегменте. По нашим данным этот признак наблюдался в 31,3% наблюдений.
Как правило, смещение в боковых суставах шейного отдела позвоночника при любой локализации сопровождается нарушением движений. Эти нарушения выражены более отчетливо в ранний посттравматический период. Позднее с развитием компенсаторных процессов происходит увеличение объема движений. Нами установлено, что в отдаленном посттравматическом периоде ограничение движений было выявлено у 87,5% обследуемых больных, которое сопровождалось напряжением мышц шеи, хрустом или крепитацией при движениях. Нарушение движений в шейном отделе позвоночника является общим симптомом травматических повреждений или нарушений компенсации при некоторых заболеваниях, поэтому оно не может служить надежным критерием для дифференцированной диагностики между повреждением связочного аппарата шейного отдела позвоночника и другими повреждениями и заболеваниями. В то же время следует обратить внимание на то, что восстановление движений в шейном отделе позвоночника после проведенного реабилитационного курса лечения, как ценного показателя клинического выздоровления, может косвенно указывать на травматическую природу повреждения связочного аппарата.
Компенсаторные реакции со стороны опорно-двигательного аппарата проявляются также и постуральным дисбалансом мышц шеи и плечевого пояса в виде многочисленных моторно-миотонических феноменов, а так же повышения идиомускулярной возбудимости, в результате чего происходят нарушения биомеханических соотношений в кинематической цепи позвоночника, а в комплексе с другими патогенетическими механизмами способствуют развитиюмиодискоординаторного процессав мышцах ПДС, позвоночника и конечностей, что обуславливает развитие сложных реципрокных синергических и других рефлекторных процессов с нарушением статокинетики позвоночника. Прежде всего, изменяется его конфигурация в связи с нарушением тонуса мышц позвоночника, стремящихся компенсировать недостаточность функции ПДС - сглаживается лордоз или развивается кифотическая установка в шейном отделе, которые по результатам наших исследований составили 68,5% всех наблюдений.
В формировании этих изменении принимают участие также и мышцы спины, и мелкие межсегментарные мышцы. На определенном этапе эти компенсаторные механизмы оказываются достаточными. Однако при длительности тонического напряжения мышц в них развиваются дистрофические изменения. Кроме того, в связи с формированием патологического рефлекторного кольца мышечное напряже-
ние из саногенетического механизма превращается в свою противоположность - патологическую контрактуру. В итоге изменяются нагрузки не только на мышцы позвоночника, но и на функционирующие в новых условиях мышцы конечностей, что приводит кмиоадаптивным, миодистоничес-ким и миодистрофическим изменениям в них [3].
Миофасциальные болевые синдромы (МФБС), по нашим данным, наблюдались у 81,25% пациентов. Их наличие оказывает выраженное влияние на связочный аппарат позвоночника и формирование слабости фиксационных структур при повреждении последних, а также на мышцы, принимающие участие в фиксации сегмента при повреждении связочно-мышечного аппарата данного ПДС. Миофасциальные болевые синдромы отрицательно влияют на развитие локальных и генерализованных
миофиксаций на выше- и нижележащем уровне, по отношению к поврежденному ПДС. Эти миофиксации являются пусковым фактором в развитии компенсаторной гипермобильности ПДС, которые в условиях редуцированного эволюционирования этапа изменения двигательного стереотипа приобретают патологический характер.
Таким образом, посттравматические повреждения связочного аппарата шейного отдела позвоночника, имеют свои клинико-биомеханические особенности, которые выражаются характерными моторными неврологическими проявлениями и возникновением пограничных психических расстройств. Знание этих особенностей позволит дать правильную судебно-медицинскую оценку тяжести вреда здоровью при краниовертебральных травмах, сопровождавшихся повреждением связочного аппарата.
Литература
1. Алексеев В.В. Неврологические аспекты лечения острых скелетно-мышечных болевых синдромов. //РМЖ.- 2004. - Том 12. -№ 5. - С. 266.
2. Величко Р.В. //Актуальные проблемы морфологии: Сборник научных трудов. - Красноярск, 2004. - С. 54 - 56
3. Веселовский В.П. Диагностика синдромов остеохондроза позвоночник. - Казань, 1990. - С. 288.
4. Епифанов В.А. Средства физической реабилитации в терапии остеохондроза позвоночника. Изд-во - ВНТИЦ, 1997. - С. 490.
5. Новиков Ю.О., Галлямова А.Ф., Машкин М.В., Гильмитдинов У.К. // Здравоохранение Башкортостана, 2002. - № 3 - С. 79
6. УльрихЭ.В, МушкинА.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. Санкт-Петербург, 2002. - С. 162.
7. ЦивьянЯ.Л. Повреждения позвоночника. М., - "Медицина", 1971. - С.16.
© В.И.Витер, Ю.Г.Сурков, А.Р.Поздеев, В.Е.Чирков, А.П.Коровяков, И.В.Капитонова, 2004 УДК 340.624
В.И.Витер, Ю.Г.Сурков, А.Р.Поздеев, В.Е.Чирков, А.П.Коровяков, И.В.Капитонова ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ПО СПЕКТРАМ УДЕЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОПРОВОДНОСТИ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ В РАННЕМ ПОСТМОРТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
Кафедра криминалистики (нач. -к.ю.н. Ю.Т.Шуматов) Ижевского филиала Нижегородской академии МВД России; кафедра судебной медицины (зав. - проф. В.И.Витер) Ижевской государственной медицинской академии; кафедра бионеорганической химии (зав. - доцент А.П.Коровяков) Ижевской государственной медицинской академии
Произведена оценка удельной электропроводности ликвора трупов лиц с разной степенью тяжестью черепномозговой травмы. Выявлены достоверные отличия значений удельной электропроводности и показателя поляризации ликвора при разной степени тяжести ЧМТ.
Ключевые слова: спинномозговая жидкость (ликвор), удельная электропроводность, коэффициент поляризации, черепно-мозговая травма.
V.I.Viter, Yu.G. Surkov, A.R.Pozdeev, V.E.Chirkov, A.P.Korovyakov, I.V.Kapitonova THE ESTIMATION OF CRANIOCEREBRAL TRAUMA'S HEAVINESS BY SPECTRUM SPECIFIC ELECTROCONDUCTIVITY'S OF CEREBROSPINAL FLUID IN EARLY POSTMORTAL PERIOD
Izhevsk
The estimation electroconductivity spinal fluid in corpses with various craniocereberal traumas is made. Original distinctions electroconductivity are shown, to polarization.
Keywords: a spinal fluid, electroconductivity, polarization, craniocereberal of trauma.
Исследованию реакций организма при разной тяжести черепно-мозговой травмы (ЧМТ) посвящено множество работ, касающихся клинических, патоморфологических, физико-химических и танатологических проблем (Гербер Ю.М., Витер В.И., 1993; Л.И.Бедрин ссоавт., 1994; Клевно В.А. с соавт., 2001 и др.). Для судебной медицины важность проблемы определяет результат многих тяжких преступлений против жизни и здоровья личности, заканчивающихся ЧМТ, разной степени тяжести и смертью (Алимова Р.Г., 2000; Добровольский Г.Ф., 2003).
Современные представления о патогенезе ЧМТ позволяют выделить две группы факторов, влияющих на течение и прогноз данной патологии. Одна из них - это первичные процессы, возникающие как непосредственный результат церебральной катастрофы (сотрясение, размоз-
жение, сдавление и пр.) и - нарушение проходимости сосудов по той или иной причине (разрыв стенки сосуда, закупорка, спазм и т.д.). Другая причина состоит в том, что церебральная катастрофа, являясь динамическим процессом, вызывает вторичные ишемические эпизоды (вторичные ишемические атаки), причины которых могут быть как системные, так и внутричерепные (гипотензия, гипоксия, анемия, гипертермия, гипер- и гипокапния, электролитные расстройства, нарушения кислотно-щелочного состояния, отек мозга и другое).
Указанные факторы являются причиной поражения вещества мозга и изменений его биожидкости. При этом в биожидкости происходят существенные изменения ее состава и физико-химических свойств. Так, В.И.Гайворон-ская (2001) для оценки тяжести ЧМТ разработала методи-
