CC BY
34
ные дефекты существенно снижают эту значимость и, в Для устранения указанных дефектов необходимо не
ряде случаев, не позволяют решить вопросы, связанные с только повышение уровня знаний и умений медицинс-
квалификацией тяжести причиненного вреда здоровью и ких работников, но и разработка стандартных карт боль-
оценить своевременность, полноту и качество оказанной ного с черепно-мозговой травмой. медицинской помощи в случаях врачебных дел.
Литература
1. В.И.Акопов, Ю.М. Амбалов, М.В.Акопов. О состоянии и правовых аспектах повышения уровня контроля качества медицинской помощи,- Материалы XVII Пленума Всероссийского общества судебных медиков.- Москва-Владимир 2003 . -С.11-13.
2. А.П.Ардашкин. Гносеологический и информационный аспекты объекта судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с профессиональной деятельностью медицинских работников // Проблемы экспертизы в медицине.- Ижевск 2002.-№2.-том 2.- С. 4-7.
3. В.А.Башмаков, Б.А.Саркисян, В.Э.Янковский. Анализ дефектов оказания медицинской помощи по данным Алтайского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы за 1995-2002 годы.- Материалы ХУ11 Пленума Всероссийского общества судебных медиков.- Мос-ква-Владимир 2003.- С.83-87.
4. И.Н.Богомолова, А.Р. Галимов, Г.В. Тазетдинов, В.Н. Чернов. Судебно-медицинское исследование пострадавших с легкой черепномозговой травмой //Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики.- Новосибирск 2002.-выпуск 7.-С.99-101.
5. О.А.Быховская, Р.В.Бабаханян, Л.В.Петров. Судебно-медицинская характеристика дефектов оказания медицинской помощи в условиях крупного города. Материалы ХУ11 Пленума Всероссийского общества судебных медиков. - Москва-Владимир 2003.-С.10-11.
6. А.Р. Галимов, Г.В. Газетдинов, В.Н. Чернов, И.Н. Богомолова. Проблемы судебно-медицинской оценки легкой черепно-мозговой травмы //Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики.- Новосибирск 2002.-выпуск 7.-С.105-107.
7. А.Р.Галимов, Г.В.Газетдинов, В.Н.Чернов, И.Н. Богомолова, Е.В.Соколова. Судебно-медицинское исследованиепострадавших с легкой черепно-мозговой травмой //Проблемы экспертизы в медицине.-Ижевск 2002.-№1.-том 2.-С.19-21.
© Т.А. Иваненко, Е.С. Тучик, В.А. Епифанов, А.В. Епифанов, 2004
УДК 340.624
Т.А. Иваненко, Е.С. Тучик, В.А. Епифанов, А.В. Епифанов МЕДИКО-ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СФЕРЫ У ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ ТРАВМЫ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА
ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. Г.А. Пашинян)
Московского государственного медико-стоматологического университета
В данной статье, авторами подробно обсуждены некоторые вопросы оценки психоэмоциональной сферы у пациентов, перенесших травматические повреждения связочно-мышечного аппарата шейного отдела позвоночника. Рассмотрены аспекты стресс-реакции, дистресс-синдрома. Показаны результаты анализа пациентов с травмой, показавшие наличие у них психических расстройств в структуре личности, приводящие к психологической дезадаптации.
Ключевые слова: стресс-реакция, психологическая дезадаптация, травма связочного аппарата позвоночника.
T.A. Ivanenko,E.S. Tuchik,V.A. Epiphanov,A.V. Epiphanov MEDICO-EXPERT ESTIMATION OF PATIENT'S PSYCHOSOMATICS TRANSMITTED TRAUMATIC INJURY VERTEBRAL COLUMN'S CERVICAL LIGAMENTS
Moskow
In this article by authors discussed in détail some questions about estimation of patient's psychosomatics, transmitted traumatic injury vertebral column's cervical ligaments. Stress-reaction,distress-syndrome is considered. Analysis's results of patients with trauma are achieved, mental disorderspresence, bring topsychological disadaptation, and are displayed.
Keywords: stress-reaction, psychological disadaptation, vertebral column's cervical trauma.
Вопросы диагностики и экспертной оценки травма- Эти положения касались лишь возникновения рас-
тических повреждений связочно-мышечного аппарата стройств психической деятельности при экспертизе лег-
шейного отдела позвоночника являются предметом ост- ких черепно-мозговых травм. В отношении же постра-
рых дискуссий многих специалистов и обусловлены тем, давших с повреждениями связочного аппарата данный
что она имеет сходные с многими дистрофическими за- вопрос не изучался.
болеваниями этого опорно-двигательного аппарата кли- С этой целью нами обследовано две группы пациен-
нические проявления в виде неврологических рас- тов по 16 человек в возрасте 20 - 57 лет, у которых пост-
стройств [4], полиморфизм которых зависит от степени травматический период после перенесенной травмы шей-повреждения, периода заболевания и давности получения ного отдела позвоночника составлял от 2 месяцев до года,
краниовертебральной травмы [5]. и страдающих остеохондрозом шейного отдела позвоноч-
Посттравматические повреждения связочного аппа- ника. В качестве контроля бралась группа здоровых лю-
рата шейного отдела позвоночника влияют не только на дей. Наряду с применением нейро-ортопедического и ин-
физическое состояние человека, но и на психологию его струментального исследования, проводилось психологи-
поведения, эмоциональные реакции, а также изменяют его ческое тестирование по общепринятым в психологии
место и роль в социальной жизни. Ю.П. Калинин [2], изу- опросникам САН и шкале депрессии, предусматривающим
чая вопросы нарушения психики, как следствие насилия, при детальном анализе изучение механизма возникнове-
доказал необходимость их учитывать при судебно-меди- ния психологических особенностей личности, появляю-
цинской оценке тяжести причиненного вреда здоровью. щихся в ответ на болезнь, что позволит осуществлять про-
гнозирование развитие возможных психосоматических расстройств и проводить комплексные лечебно-профилактические мероприятия с учетом патогенетической роли эмоционального стресса.
Известно, что перенапряжение и эмоциональное переживание, связанное с краниовертебральной травмой обычно принимает формупсихо-эмоционального стресса, при воздействии на организм, который вызывает нарушение функций регуляторных систем - вегетативной, эндокринной, иммунной, что может приводить к формированию определенных заболеваний таких, как язвенная, гипертоническая болезни, бронхиальная астма, а также депрессии ситуационного или невротического генеза, которые по результатам наших исследования наблюдались в 25% случаев.
Стресс это особое состояние, характеризующееся мобилизацией всех неспецифических, защитных и приспособительных сил, приводящих к повышению устойчивости организма, сохранению его гомеостаза. С позиций современной концепции, в развитии защитно-приспособительных и патологических изменений при экстремальном воздействии на человека, при черепно-мозговой травме, ведущая роль принадлежит гипоталамо-гипофизарно-ад-реналовой системе и адрено-кортикальным механизмам регулирования. По данным Кузбашевой Т.Г. [3], черепномозговая травма в большинстве случаев сопровождается повреждением связочного аппарата шейного отдела позвоночника.
Согласно теории невризма, стресс-реакция проходит три основные стадии. Первая стадия тревоги характеризуется немедленной мобилизацией всех адаптационных и защитных функций организма и подавлением других, не играющих значимой роли в условиях действия стрессор-ного фактора. В этой стадии происходит активизация энергетических ресурсов, кардиоваскулярной, дыхательной и других систем. При этом гомеостатические константы могут значительно отклоняться от своего исходного уровня покоя. В частности, стресс сопровождается выбросом кортикотропин-релизинг фактора, запускающего каскад реакций, направленных на высвобождение глюкокортико-идов, котоые в свою очередь обеспечивают мобилизацию и направленное перераспределение энергетических ресурсов организма, быстрое энергетическое обеспечение органов, отвечающих за адаптацию - активируется гликолиз, выброс липидов из депо, повышается окисление жирных кислот, активируется глюконеогенез. Активация задних отделов гипоталамуса приводит к стимуляции симпати-ко-адреналовой системы и выбросу катехоламинов. При достаточной активности механизмов первой стадии происходит развитие второй стадии - резистентности, в течение которой происходят дальнейшие метаболические сдвиги, продолжается выброс катехоламинов, повышается продукция глюкагона, снижается выработка инсулина, возрастает продукция соматотропного гормона, пролактина. Если на этой стадии действие стессорного фактора ослабевает, то вызванные им изменения в организме постепенно нормализуются. В тех случаях, когда продолжает действовать фактор стресса, то наступает третья стадия -истощения. Падает резистентность организма, что связано с истощением функции коры надпочечников и развитием абсолютной глюкокортикоидной недостаточности.
Защитная реакция организма - стресс, при данных условиях может переходить в болезнь адаптации - дист-
ресс. В норме выброс глюкокортикоидов регулируется механизмом обратной связи - их повышенная концентрация в крови тормозит выработкукортикотропин-рели-зинг фактора. Состояние хронического стресса приводит к нарушению механизма обратной связи и длительному персистированию высоких концентраций глюкокортикоидов в крови. Это, в свою очередь, может привести к выраженной нейрональной недостаточности в структурах, содержащих рецепторы к глюкокортикоидам, например, гиппокампе - эти процессы получили название "изменение нейрональной пластичности". Повреждение гиппокампа ухудшает адаптивные возможности индивидуума при последующих стрессовых воздействиях.
Когда стрессорные факторы действуют в течение достаточно длительного времени, может развиться реакция организма, при которой возможны функциональные изменения в вегетативной и эндокринной системах, проявляющиеся в виде синдрома вегетативной дистонии [1,6]. Наши исследования показали, что у потерпевших, перенесших механическую травму связочного аппарата шейного отдела, синдром вегетативной дистонии наблюдался в 68,8% случаев, развивался спустя 2-3 дня после травмы и протекал в виде психовегетативной симптоматики, характеризующейся полисистемными функциональными нарушениями перманентного или перманентно-пароксизмального характера.
Результаты анализа данных опросников САН и шкалы депрессии свидетельствовали о наличии у потерпевших в 68,8% случаев, спустя 1 - 1,5 месяца после травмы шеи, повышенной утомляемости, как одной из часто предъявляемых жалоб, которую можно охарактеризовать как состояние потери активности (3,6 ± 0,5 баллов) и способности продолжать какую-либо деятельность. В свою очередь она снижает физические и интеллектуальные способности, ухудшает общее самочувствие пациентов (3,69 ± 0,5 баллов), отрицательно влияя на качество жизни, какхарак-теристики физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, основанной на его субъективном восприятии. В 50% наблюдений потерпевшие жаловались на нарушения сна, снижение памяти и внимания (68,5%), трудность усвоения информации (67%). Причем нейропсихическое утомление сопровождалось депрессивными и тревожными реакциями (25%), раздражительностью (81,25%), эмоциональной лабильностью (50%), снижением настроения (3,5 ± 0,5 баллов), что приводило к подавлению психомоторной активности.
Рупооз и его коллеги (1997) доказали, что стресс полученный в результате перенесенной травмы, приводит к изменениям нейромодуляции и физиологической реактивности, которая проявляется в тревоге, сопровождаемой ожиданием различных травматизаций и повышенным вниманием к внешним раздражителям с целью выявления опасности. Происходит устойчивое изменение нервно-психического тонуса, а также отсутствует нормальная связь между интеллектом и эмоциями. Интеллект в результате стрессорного действия травмы не оценивает должным образом внешние и внутренние воздействия, не выявляет их значимость для личности и его управляющие команды не включают адекватные эмоциональные программы и наработанные стереотипы эмоционального поведения. Вместо адекватных эмоциональных программ и стереотипов автоматически все время вступает в действие один и тот же стереотип, свойственный личности,
вследствие чего не наступает социальной адаптации че- ствия и качества жизни после перенесенной травмы зави-
ловека в обществе, являющейся ведущим показателем пси- сит состояние его психо-эмоциональной сферы.
хологического здоровья. Таким образом, на основе сравнительного анализа кли-
Выявленные нами психические расстройства в струк- нических проявлений расстройств психической деятель-
туре личности показали, что они приводят к психологи- ности установлено, что для потерпевших, перенесших ме-
ческой дезадоптации, ослабляются защищенность от стрес- ханические повреждения фиксационного аппарата шей-
са и от информационных и эмоциональных перегрузок, ного отдела позвоночника, наиболее характерны вариан-
происходит истощение нервной системы, и в следствии ты тревожно-депрессивных нарушений. Поэтому, решая
неправильное функционирование нервно-мышечных задачи оценки качества оказания медицинской помощи,
структур. Это проявляется неадекватной реакцией на боль. либо, определяя тяжесть причиненного вреда здоровью, ме-
При повышенной эмоциональной активности неболевая дико-экспертной оценке, должны подвергаться, как степень
импульсация с висцеральных органов или мышц воспри- выраженности психических расстройств и их длитель-
нимается как боль, на которую следует защитное мышеч- ность, так и наличие причинно-следственной связи меж-
ное напряжение, что ведет к изменению порога восприя- ду причиненными телесными повреждениями, психичес-
тия болевых и внешних факторов раздражений, а так же кой травмой и возникающими психическими расстрой-
изменению надсегментарной регуляции рефлекторной ствами. В этих случаях, для снижения частоты случаев ги-
активности аппаратов спинного мозга, влияя тем самым пердиагностики посттравматических состояний рекомен-
на проявление болезненных состояний. То есть, имеется дуется полное и целенаправленное использование объек-
интегрирующее влияние нервной системы на течение за- тивных клинических и инструментальных методов иссле-
болевания вследствие перенесенной травмы шейного от- дования с параллельным критическим анализом анамне-
дела позвоночника в виде двух не разрывных и взаимно стических сведений и жалоб потерпевших, особенностей
направляемых процесса. С одной стороны на состояние личности, применяя экспериментально-психологические
здоровья и психо-эмоциональную сферу влияет перене- методы. Это достигается путем комплексного проведения
сенная травма, а с другой - от степени восстановления фи- таких экспертиз с участием психиатров, неврологов и су-
зического здоровья пострадавшего, его общего самочув- дебных медиков.
Литература
1. Белова А.Н. Нейрореабилитация. М., "Антидор", 2000.
2. Калинин Ю.П. Пограничные психические расстройства у потерпевших с травмой головы: Дис... канд.мед.наук. -Казань, 1999.
3. Кузбашева Т.Г. Средства ЛФК в комплексной терапии повреждений связочно-мышечного аппарата шейного отдела позвоночника. Автореф. дисс... к.м.н. М., 2001.
4. Моисеенко В.А. Особенности диагностики и лечения механических повреждений шейного отдела позвоночника. Автореф. дисс... д.м.н. М., 1997.
5. Набойченко Е.С., Тимофеева М.И. Использование алгоритмов диагностики психоэмоционального стресса у подростков. НПО "Бонум", 1999.
6. Glen O. Gabbard A neurobiologically informed perspective on psychotherapy. British Journal of Psychiatry 2000.
© Е.С. Тучик, В.А. Епифанов, А.В. Епифанов, Т.А. Иваненко, 2004
УДК 340.624
Е.С. Тучик, В.А. Епифанов, А.В. Епифанов, Т.А. Иваненко КЛИНИКО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. Г.А. Пашинян)
Московского государственного медико-стоматологического университета
В статье рассматриваются некоторые аспекты повреждений связочного аппарата шейного отдела позвоночника. Обследовано 16 пациентов обоего пола. Установлено наличие у них болевого синдрома, нарушение движений, дистрофических изменений структур пораженного позвоночно-двигательного сегмента. Знание данных особенностей указанной травмы способствует более точной судебно-медицинской оценке вреда здоровью.
Ключевые слова: травма связочного аппарата позвоночника, оценка вреда здоровью.
E.S. Tuchik, V.A. Epifanov, A.V. Epifanov, T.A. Ivanenco BIOMECHANICAL CHARACTERISTICS OF POSTTRAUMATIC INJURIES OF VERTEBRAL COLUMN'S CERVICAL LIGAMENTS
Moskow
In this article the injuries of vertebral column's cervical ligaments is examined. 16 patients of male and female sex are inspected.
The painful syndrome,movement's violationdystrophic overpatching of injured vertebral segment is ascertainment. These pecul iar properties are important for forensic medicine's assessment of health hazard.
Key words: vertebral column's cervical ligaments trauma,assessment of health hazard.
Проблема механических повреждений позвоночника тяжести причиненного вреда здоровью. По данным Ци-
актуальна, как и у нас в стране, так и за рубежом, так как вьян [7], удельный вес повреждений шейного отдела в
связана с трудностями их первичной диагностики и вслед- структуре всех травм позвоночника составляет до 30%, и
ствие этого медико-экспертной оценки при оказании ле- чаще всего они возникают в результате непрямого воз-
чебных и реабилитационных мероприятий, определения действия, преимущественно при дорожно-транспортных
