CC BY
48
ОБМЕН ОПЫТОМ
© Е.С. Тучик, А.В. Епифанов, Т. А. Иваненко, 2006 УДК 340.6
Е.С. Тучик, А.В. Епифанов, Т.А. Иваненко СУДЕБНО МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы» (нач. - проф. В.В. Жаров)
Механические повреждения фиксационных структур шейного отдела позвоночника характеризуются как разнообразным характером их возникновения, обусловленного особенностью анатомического строения этого отдела позвоночника, так и высоким риском развития выраженных стойких неврологических осложнений, что дает основание отнести их к наиболее тяжелым вариантам легкой цервикальной травмы. В этой связи возникают определенные сложности экспертной оценки этой травмы при судебномедицинской экспертизе тяжести вреда здоровью потерпевшего в случаях противоправных действий. Это положение усугубляется еще и тем, что до настоящего времени в судебно-медицинской практике отсутствовали целенаправленные научные изыскания, направленные на разработку доказательных диагностических критериев механических повреждений связочно-мышечного аппарата шейного отдела позвоночника в остром и отдаленном периоде.
Обследование лиц с изолированными механическими повреждениями связочного аппарата и страдающих шейным остеохондрозом позволило выявить в качественном и количественном отношениях характерные клинические особенности течения травматического процесса, что имеет значение для диагностики и судебно-медицинской оценки тяжести вреда здоровью.
Как показывает судебно-медицинская практика, клиническая симптоматика со стороны шейного отдела позвоночника после «хлыстовой» травмы рассматривалась как обострение шейного отдела позвоночника, независимо от возраста пострадавшего. В то же время наши исследования показали, что посттравматические изменения связочного аппарата шейного отдела позвоночника имеют определенные характеристики. Так, болевой синдром у потерпевших наблюдался в 87,5% случаев, локализовался в заднешейном отделе и усиливался чаще при движениях шеи (75%) и пальпации (81,5%) и значительно реже при вертикальной нагрузке (25%) и в двух третях случаев распространялся на затылочную, височную и лобные области головы. В клинической картине у них болевые проявления были представлены тремя основными синдромами - цервикалгией (81,5), цервикокраниалгией (75%) и цервикобрахиалгией (44,7%), сочетающиеся в 81,3% случаев синдромом передней и средней лестничной мышцы.
У каждого четвертого пострадавшего с перенесенным повреждением фиксационных структур шейного отдела позвоночника выявлялся синдром позвоночной артерии, сопровождавшийся вегетативными дисфункциями и миофасциальными нарушениями в области шеи и плечевого пояса, причем его развитие наблюдалось обычно при гипе-рэкстензионном механизме возникновения повреждения связок позвоночника.
Синдром вегетативной дистонии наблюдался в 68,8% наблюдений. При этом необходимо отметить, что у пострадавших с выраженным СВД травматический процесс имеет прогредиентное течение и затяжной характер, с частыми рецидивами и значительными биомеханическими нарушениями и развивался при гиперэкстензионном механизме получения травмы фиксационных структур шейного отдела позвоночника.
Нарушение движений в шейном отделе позвоночника у пострадавших диагностировано в 71,5% случаев, и преимущественно во всех направлениях, однако этот признак не характерен для травмы, но может косвенно подтвердить предположение о травматическом происхождении при восстановлении движения в нем после проведенного реабилитационного курса лечения.
Пальпация межостистых промежутков и парацерви-кальных точек у потерпевших в отдаленном периоде во всех случаях вызывает боль и наблюдается с гиперэкстен-зионном механизмом образования повреждений, и лишь в 33% -при гиперфлексии.
Имеется четкая закономерность между уровнем механического повреждения связочных структур позвоночника и длиной шеи, а именно: чем длиннее шея тем повреждение возникает в более нижележащих ПДС, и наоборот - при короткой шее повреждаются связки в вышележащих ПДС.
У пострадавших наблюдается характерная рентгенологическая картина: отклонения от лордозных линий встречается в 62,5% случаев и преимущественно на уровне С1У-У (81,3%) и СШ-1У (43,8%), гипермобильность (62,5%) и нестабильность (31,2%).
У лиц, перенесших изолированную травму фиксационных структур шейного отдела позвоночника, методом электромиографии установлено увеличение биоэлектрической активности в состоянии покоя в паравертебральной (81,3%)
и трапециевидной (68,8%) мышцах и снижение амплитуды мышечного сокращения в этих мышцах соответственно в 75 и 56,3% случаев.
В раннем посттравматическом периоде у потерпевших в 68,8% случаев развивались различной степени выраженности нарушения психоэмоциональной сферы, существенно влияющие на качество жизни: снижение самочувствия, активности и настроения до 3,5 - 3,6 баллов, нарушение сна (50%), повышенную раздражительность (81,3%), чувство подавленности, снижение концентрации внимания (по 68,5%), повышенную тревожность (81,3%), нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (43,7%), депрессию, усталость, разбитость, трудность усвоения информации (67%).
Анализ первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений и судебно-медицинских заключений (актов) во всех случаях цервикальной травмы выявил серьезные организационные, методические и методологические ошибки. Определение тяжести вреда здоровью с подозрением на травму в 71,6% наблюдений проводилось по дефектной первичной медицинской документации без освидетельствования пострадавших, в котором была объективная необходимость. Во всех случаях судебно-медицинские эксперты изменили диагнозы лечебно-профилактических учреждений без применения дополнительных методов исследования и консультаций специалистов. Выводы судебно-медицинской экспертизы были субъективными и не вытекали из объективных записей медицинских документов.
Несмотря на то, что все пострадавшие с подозрением на цервикальную травму после окончания лечения при судебно-медицинском освидетельствовании предъявлял жалобы на головные боли, боли в шее, однако эти изменения судебно-медицинскими экспертами рассматривались как проявления шейного остеохондроза, поэтому не квалифицировались телесное повреждение, причинившее вред здоровью.
Результаты проведенного клинико-экспертного исследования потерпевших свидетельствует, что спустя 3-4 месяца после получения травмы можно судить о характере динамики течения цервикальной травмы (клиническое выздоровление, регредиентное, прогредиентное течение). Последствия со стороны психоэмоциональной сферы являются закономерным процессом при прогредиентном течении травматических повреждений фиксационных структур шейного отдела позвоночника и вследствие этого они должны учитываться при судебно-медицинском определении тяжести вреда здоровью по признаку либо длительности расстройства здоровья, либо стойкой утраты трудоспособности, то есть по исходу.
В этой связи при оценке последствий повреждения связок шейного отдела позвоночника в обязательном порядке нужно учитывать возможность наличия сходных симптомов при ряде заболеваний и в тоже время возможности их прогрессирования вследствие полученной травмы, что особенно важно не столько в уголовном, сколько в гражданском судопроизводстве.
На основании вышеизложенного предлагаем использовать следующий алгоритм обследования пострадавшего, что позволит повысить диагностику изолированных повреждений связочного аппарата шейного отдела позвоночника и обосновать экспертную оценку тяжести причиненного вреда здоровью при этом виде цервикальной травмы с учетом отдаленных ее последствий. Он предусматривает:
1. Сбор анамнеза для уточнения условия образования травмы шеи, что позволит косвенно судить о механизме возникновения повреждения фиксационных структур шейного отдела позвоночника (экстензионный, флексионный и т.д.). При этом следует:
- уточнить характер и длительность профессиональной, трудовой деятельности или занятиями спортом для установления или исключения возможной хронической микротравматизации связок позвоночника, а также выяснения изменения настроения и работоспособности потерпевшего после получения травмы;
- предполагаемое время образования повреждения шейного отдела позвоночника.
2. Выявление наличия жалоб - боль, время ее появления непосредственно после получения травмы шеи, тип, интенсивность, локализация и ее иррадиация; устойчивость болевого синдрома к проведенному медикаментозному лечению; ограничение движений в шее, частота обострений данного заболевания, наличие болевого синдрома в шее до нанесения телесного повреждения.
3. Проведение целенаправленного нейроортопедичес-кого исследования, включающего в себя измерения объема движений в шейном отделе позвоночника, пальпацию мышц шеи и плечевого пояса для исключения МФБС и выявления их состояния, пальпацию межостистых и па-равертебральных точек, проба на сжатие и растяжение по оси позвоночника.
4. При наличии жалоб на пульсирующие боли в области затылка, выраженные вегетативные проявления, нарушения координации, назначить консультацию невролога и реовазографию или допплерографию сосудов шеи для исключения СПА.
5. Проведение рентгенографии шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях всем лицам с локализованной болью, наличием деформации, крепитации или отека в этой области, с нарушением психического статуса, неврологическими расстройствами, травмой головы, политравмой или с травмой, вследствие которой может быть поврежден шейный отдел позвоночника. При этом должны быть соблюдены следующие требования:
- в случаях острой травмы рекомендуется выполнять первый предварительный снимок в латеропозиции без потягивания головы даже тогда, когда нет признаков повреждения атлантоокципитального или атлантоаксиального сочленения, так как даже минимальное растяжение в этом случае может привести к неврологическим расстройствам; для снимка в области нижних шейных позвонков необходимо по возможности оттянуть надплечье больного;
- выполнение функциональных проб в отдаленном периоде травмы, для исключения гипермобильности, гипомобильности или нестабильности поврежденных ПДС;
- функциональные рентгенограммы (сгибание -разгибание) следует проводить только в случаях, когда стабильность пораженного ПДС не вызывает сомнений и противопоказано при нестабильности ПДС или наличии неврологических расстройств. При явлениях гипермобильности ПДС активное сгибании или разгибании шеи следует производить осторожно в положении больного - лежа;
- оценка рентгенограмм с учетом достоверных рентгеноморфологических признаков, разработанных Епифановым А.В. [2002], которые отражают характер посттравма-тических изменений связочного аппарата позвоночника;
- обязательная сравнительная оценка рентгенологической картины на снимках, сделанных непосредственно после
травмы и в отдаленном периоде ее для дифференциации морфорентгенологических признаков посттравматического остеохондроза шейного отдела позвоночника с истинными дегенеративными изменениями;
- обращать внимание на характер расположения всех четырех кривых, которые в норме подчеркивают плавный лордоз. Выпрямление и некоторое изменение этого изгиба необязательно является патологическим, тем более что при наличии травмы, когда может развиться значительный мышечный спазм или когда пациент находиться в положении лежа, исчезновении лордоза на шейном уровне не имеет большого значения. Однако при гиперэкстензионных травмах этот признак является патологическим;
- на боковых рентгенограммах необходимо исследовать промежутки между остистыми отростками - их значительное расширение (примерно в 1,5 раза) может свидетельствовать о растяжении (разрыве) межостистых или надостистых связок, наблюдающихся, как правило, при гиперфлексионном механизме травмы шеи);
- дегенеративные заболевания позвоночника, являются наиболее частой причиной неправильной интерпретации травматических повреждений. Эти заболевания ограничивают подвижность позвоночника на уровне пораженного ПДС. Увеличивающиеся нагрузки приводят к растяжению связок, которые «выталкивают» вперед прилежащий к ним позвонок. Такой подвывих может быть неправильно интерпретирован, как следствие гиперэкстензионной травмы, поэтому его следует дифференцировать по отсутствию переломов и наличию ряда других дегенеративных изменений. Вместе с тем, следует помнить, что острая травма может сосуществовать с дегенеративными изменениями, поэтому хронически пораженный шейный отдел позвоночника следует внимательно обследовать на предмет механического его повреждения;
- острый разрыв межпозвоночного диска на рентгенограмме будет представлен сужением межпозвоночного пространства вакуумным диском со скоплением воздуха в нем или исчезновением нормальной лордозной кривой в шейной области. Последнее является наименее достоверным подтверждением патологии; хотя доказано, что в зависимости от положения пациента может изменяться нормальное расположение линий. При различных ме-
ханизмах травмы, особенно в случаях острого разрыва диска на функциональных рентгенограммах выявляются признаки нестабильности и гипермобильности с поражением связок.
6. Проведение ультразвукового исследования связочных структур шеи для подтверждения их повреждения и уровня локализации, который при анализе сопоставим с длиной шеи и механизмом образования травмы, и степень выраженности изменений связочных структур, которые в свою очередь позволят предположить давность получения травмы и тяжесть повреждения шейного отдела позвоночника.
7. При наличии выраженных вегетососудистых и неврологических проявлениях, диагностированном СПА обязательно проводить ультразвуковую доплеро- и/или спондилографию, реовазографию и электроэнцефалографию.
8. Наличие ограничения движений шейного отдела позвоночника, МФБ С или цервикобрахиалгии является показанием для ЭМГ мышц шеи и плечевого пояса.
9. В отдаленном периоде травмы для выявления и регистрации выраженности расстройств ПЭС ставить в установленном законом порядке проведение консультации психоневролога или клинического психолога.
Таким образом, диагноз механических повреждений связочных структур шейного отдела позвоночника должен устанавливаться на основании результатов комплексного обследования, а судебно-медицинская экспертиза лиц с такой травмой шеи должна проводиться только комиссионно с участием врачей соответствующего клинического профиля и обязательным освидетельствованием потерпевших с использованием инструментальных методов исследования, а в необходимых случаях - после обследования потерпевших в условиях специализированного стационара. При неопределившемся исходе или наличии неблагоприятных прогностических признаков течения травматического процесса, возникновения психоэмоциональных расстройств, эксперту следует отказываться от установления тяжести причиненного вреда здоровью с рекомендацией повторного освидетельствование через 2-3 месяца, а в некоторых случаях и спустя 6 месяцев после получения острой травмы шеи.
© Е.Г. Губеева, В.А. Спиридонов, А.И. Жолобов, Ф.Х. Биктимеров, 2006 УДК 340.6
Е.Г. Губеева, В.А. Спиридонов, А.И. Жолобов, Ф.Х. Биктимеров АНАЛИЗ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ТРАВМЫ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ
ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ республики Татарстан» (нач. - Н.Ш. Нигматуллин)
Целью нашего исследования было изучение эпидемиологии огнестрельной травмы и технологии производства этого вида экспертиз.
По данным «Сводного отчета о деятельности учреждений судебно-медицинской экспертизы Российской Федерации» в 2002 году число смертельных случаев огнестрельной травмы составило 6989. В последние годы число смертельных случаев с огнестрельной травмой снизилось до 5801 в 2003 и 5286 в 2004 году, причем процентное соотношение механической и огнестрельной травмы за эти годы составило около 4% [1-5].
Согласно данным ежегодных отчетов судебно-медицинской службы в Татарстане наметилась еще более выраженная тенденция снижения смертельной огнестрельной травмы. Так в 2002 году огнестрельная травма составляла 113 случаев, в 2003 году их было 84, в 2004 году 77 случаев, а в 2005 году всего 47 случаев. Процентное соотношение механической и огнестрельной травмы за 2005 год составило 1,8% . Эпидемиологический анализ огнестрельной травмы в Татарстане за 1996-2005 годы свидетельствуют о том, что в начале указанного периода количество смертельных случаев огнестрельной травмы было максимальным и
