CC BY
8
ского диагноза; уметь выявлять основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах при проведении судебно-медицинских экспертиз (исследований) трупов, освидетельствований живых лиц, проведения комиссионных экспертиз.
Профессиональные компетенции:
- готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания. Врач - судебно-медицинский эксперт отдела судебно-медицинских экспертиз потерпевших, обвиняемых и других лиц должен знать методы проведения и интерпретации опроса, физикального осмотра, клинического обследования лиц, направленных на освидетельствование, основные показатели современных лабораторно-инструменталь-ных исследований, морфологического анализа биопсий-ного, операционного и секционного материала, правила оформления медицинской документации (медицинской карты амбулаторного и стационарного больного, заключения судебно-медицинского эксперта) при проведении судебно-медицинских экспертиз живых лиц; уметь проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, оценивать результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, определять дефекты ведения медицинской документации при проведении судебно-медицинских экспертиз.
- способность к определению у пациента основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра. Врач -судебно-медицинский эксперт отдела судебно-медицинских экспертиз потерпевших, обвиняемых и других лиц должен знать содержание основных разделов Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ); основные международные и отечественные классификации заболеваний для оценки установленного у пострадавшего диагноза; уметь выделить основные симптомы и синдромы заболеваний и сформулировать клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский диагнозы с учетом Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ).
- готовность к анализу и публичному представлению медицинской информации на основе доказательной медицины. Врач - судебно-медицинский эксперт отдела судебно-медицинских экспертиз потерпевших, обвиняемых и других лиц должен знать принципы анализа, редактирования текстов профессионального судебно-медицинского содержания для публичного представления медицинской информации на основе доказательной медицины; уметь проводить логический и аргументированный анализ полученных данных судебно-медицинских экспертиз потерпевших, обвиняемых и других лиц.
ВЫВОДЫ
В настоящее время в соответствии с указанными требованиями совершенствование системы медицинского образования врача-специалиста осуществляется по трем основным направлениям: 1) изменение форм и содержания обучения; 2) адаптация этого содержания
к профессиональным задачам специалистов; 3) профессионализация общетеоретических дисциплин. Все это необходимо для формирования компетенций врача - судебно-медицинского эксперта отдела судебно-медицинских экспертиз потерпевших, обвиняемых и других лиц.
ВАРИАНТЫ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ФАКТАМ ПРИЧИНЕНИЙ ЛОКАЛЬНЫХ ТРАВМ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ, НЕОПАСНЫХ ДЛЯ ЖИЗНИ_
С. Н. Куликов
Кафедра судебной медицины ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва Кафедра судебной медицины ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, Самара Работа посвящена обоснованию допустимости судебно-медицинской экспертной оценки тяжести повреждений опорно-двигательной системы, неопасных для жизни по критерию первичной морфологии, без учета медицинской помощи и без факта определившегося исхода, когда последний должен быть выражен в значительной стойкой утрате трудоспособности свыше 30 %. Основную трудность многолетнего исследования составила задача выявления эпизодов рассмотренных травм - именно повреждений с крайними вариантами обстоятельств оказания медицинской помощи в периодах времени, относящемуся к диагностике и лечению. Данные обстоятельства медицинской помощи систематизированы в три варианта. Констатирована их прямая зависимость с исходами данных повреждений.
Ключевые слова: медицинская помощь, медицинское мероприятие, Медицинские критерии тяжести вреда здоровью, опорно-двигательная система, обстоятельства оказания медицинской помощи С 2008 года по настоящее время в отечественной судебно-медицинской экспертной практике применим медицинский критерий, определяющий тяжкий вред здоровью. Из Приказа Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н (далее - «194 Приказ»): «... 6.11. Значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть (стойкая утрата общей трудоспособности свыше 30 процентов).
К тяжкому вреду здоровья, вызывающему значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть, независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи, относят следующие повреждения ...».
Ниже данной дефиниции следуют одиннадцать пунктов (6.11.1-6.11.11) с формулировками медицинских критериев, которые содержат морфологические признаки локальных травм опорно-двигательной системы (ЛТОДС). Именно указанные формы морфологий ЛТОДС выделены нами в семь групп (FI - FVII). F - fracture как ведущий признак травмы:
(FI) - первая (1) группа, перелом(-ы), проксимальные внутрисуставные и (или) чрезсуставные костей конечностей;
(FII) - вторая (2) группа, перелом(-ы), проксимальные околосуставные;
(FIII) - третья (3) группа, перелом(-ы), диафизарные; (FIV) - четвертая (4) группа, перелом(-ы), дистальные внутрисуставные и (или) чрезсуставные;
(FV) - пятая (5) группа, перелом(-ы), дистальные околосуставные;
(FVI) - шестая (6) группа, перелом(-ы), плоских костей таза (повреждения костных элементов в области вертлуж-ной впадины);
(FVII) - седьмая (7) группа, перелом(-ы) позвонков (грудного или поясничного отделов).
Хронологические периоды исследований по предмету обозначенной темы (2004-2008 гг., 2008-2018 гг.) мы посвятили выработке медицинских критериев тяжести данных травм. Провели научно-практическое обоснование и анализ их практического применения (В. А. Клевно, С. Н. Куликов, О. С. Куликов, 2010; В. А. Клевно, С. Н. Куликов, А. В. Копылов, 2012; В. А. Клевно, С. Н. Куликов, 2013; С. Н. Куликов, 2005, 2006, 2007, 2009, 2011, 2012; С. Н. Куликов, С. В. Ардатов, 2012; С. Н. Куликов, 2013, 2015, 2016, 2017; 2018; М. А. Куликов, 2005, 2006; О. С. Куликов, 2006).
Настоящее сообщение преследует цель показать анализ данных повреждений с крайними вариантами обстоятельств оказания медицинской помощи в периодах времени, относящегося к диагностике и лечению. Именно важен анализ обстоятельств оказания медицинской помощи, что не следует путать с видами медицинской помощи, которые прописаны в Федеральном законе от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (см. ст.ст. 32-36 Закона).
Обстоятельства оказания медицинской помощи (МП) нами систематизированы в три варианта (С. Н. Куликов, 2017, 2018). Последние условно обозначены:
1. Вариант обстоятельств оказания МП «1» - «медицинская помощь оказана надлежащим образом», по умолчанию - (+N). В данном варианте всегда имели место документальные свидетельства производства трех этапов оказания МП: диагностики, лечения, реабилитации (исхода), что составило 95,8 % наблюдений. При этом, в силу характера травм, применяли как скорую, так и специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинская помощь.
2. Вариант обстоятельств оказания МП «2» - «медицинская помощь оказана ненадлежащим образом» -(-/+N). В данном варианте рассматривали обстоятельства отсроченного выполнения медицинских мероприятий (ММ), как на этапе диагностики травмы, или на этапе лечения (С. Н. Куликов, 2012).
3. Вариант обстоятельств оказания МП «3» - «медицинскую помощь не оказывали» (Absentia ММ - отсутствие медицинских мероприятий). То есть когда по фактам причинений травмы интересующего характера МП не оказывали вовсе (С. Н. Куликов, О. С. Куликов, 2009; С. Н. Куликов, 2012, 2017, 2018).
Отсюда видно, что два последних варианта обстоятельств МП в процентном отношении генеральной совокупности наблюдений составили только 4,2 %, при этом вариант Absentia ММ в абсолютном значении составил всего 3 (три) случая. Последние отнесли к морфологическим группам ЛТОДС, FI и FIII.
Фактические же исходы травм во 2 и 3 вариантах обстоятельств оказания МП по характеру их патологической морфологии всегда превышали 30 % значение стойкой утраты трудоспособности, что выражалось формированием несросшегося перелома или ложного сустава с полной утратой функции опороспособности конечности.
ВЫВОДЫ
Полученные результаты позволяют прийти к следующим научно-практическим выводам:
1. Медицинская помощь кардинально влияет на исход травм изученной морфологии и в 86 % случаев максимально нивелирует потенциал развития неблагоприятного исхода. Тогда как варианты её негативной организации
(или полного отсутствия таковой) неизбежно (необходимо) влекут неблагоприятный исход, непосредственно связанный со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на 1/3.
2. В вариантах отсроченного оказания медицинской помощи и отсутствия медицинской помощи по фактам причинения травм выбранного ряда надлежащая регенерация повреждения не наступает, в силу чего определившийся исход травмы (по своей морфологической структуре) всегда значительно превышает нижнюю границу величины стойкой утраты общей трудоспособности (30-33 %), что соответствует признаку тяжкого вреда здоровью.
3. Вместе с тем даже при обстоятельствах оказания МП по первому варианту в 10 % случаев наблюдаются исходы, связанные со стойкой утратой общей трудоспособности в незначительных размерах (до 10 %).
4. Несмотря на подавляющее количество случаев влияния медицинской помощи, априорно отнесенных к норме (+М, 99,2 %), наиболее «опасными» по осложненным исходам явились повреждения проксимальных и дисталь-ных отделов конечностей, в форме околосуставных и внутрисуставных переломов (переломо-вывихов), в старших возрастных группах (69-85 лет и старше), что составило относительно общего их количества - около 79 % неблагоприятных исходов. Это несросшиеся переломы - в 14 % случаев. Замедленная консолидация - в 34 %, двигательные нарушения в суставе (в основном ограничение движений, контрактуры) - в 31 %.
5. Результаты проведенного исследования и выработанные практические рекомендации дают объективное основание составлять судебно-медицинскую экспертную оценку степени тяжести травм рассмотренной категории, не ожидая факта их исхода, что позволяет обозначить их сущность в следующей дефиниции: необходимо тяжкие повреждения опорно-двигательной системы локального характера, неопасные для жизни, по первичной морфологии и типичному клиническому течению, без влияния медицинской помощи, приводящие к неблагоприятному исходу, обычно вызывающему значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть.
ДИАГНОСТИКА СОТРЯСЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ И ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ_
А. Г. Сазонова, Е. Н. Григорьева
ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва Доклад посвящен анализу предоставляемых в распоряжение судебно-медицинского эксперта медицинских документов с целью решения вопросов об объеме перенесенной черепно-мозговой травмы у детей.
Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза живых лиц, сотрясение головного мозга у детей, Медицинские критерии вреда здоровью К сожалению, диагностика легкой черепно-мозговой травмы до сих пор вызывает значительные затруднения у врачей, которые опираются в первую очередь на субъективные жалобы пациентов или, что особенно актуально в детском возрасте, на претензии их родителей. Чаще всего родственники потерпевшего достаточно осведомлены о жалобах при сотрясении головного мозга и оказывают значительное давление на лечащего врача, пытаясь достигнуть тех или иных поставленных целей.
Необходимо помнить, что любая черепно-мозговая травма, в том числе сотрясение головного мозга, сопрово-
