CC BY
214
Проблема номера / Problem of This Issue
полк
СУСТАВЫ, позвоночник
ПОВОРОЗНЮКВ.В., шинкаренко т.е., ПРИЙМИЧ У.1. ДУ «1нститут геронтологи 'тен'1 Д.Ф. Чеботарьова НАМН Укра/ни» Укра/нський науково-медичний центр проблем остеопорозу, м. Ки/в
НЕЙРОПАТИЧНИЙ КОМПОНЕНТ БОЛЮ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ К1СТКОВО-МЯЗОВО1 СИСТЕМИ: ОГЛЯД Л1ТЕРАТУРИ ТА РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛ1ДЖЕНЬ. Частина II
Резюме. Лтування больового синдрому при патологи опорно-рухового апарату залиша-вться актуальною проблемою, особливо в людей л^нього вту. Незважаючи на сучасний арсенал знеболюючих препаралв, лтування хрошчного болю залишавться ключною проблемою з багатьох причин (по-перше, через прогресуючий характер захворювання, по-друге, через наявшсть коморбщноТ' патологи, по-третв, через лiтнiй та старечий вт па-цieнтiв, що збiльшув ризик виникнення побiчних дiй у такоТ категори хворих). Останнiми роками результати проведених наукових дослщжень свщчать, що нейропатичний компонент входить у структуру больового синдрому при остеоартрозЬ ревматоТдному артритi, болi в нижнш частинi спини, хоча вщсутш данi про його наявнiсть при остеопорозi та його ускладненнях. 1дентифта^я ознак нейропатичного болю в пафвнлв iз захворюваннями опорно-рухового апарату необхщна для вибору стратеги лiкування та використання цтьо-воТ терапи нейропатичного болю. У статт наведенi дат огляду л^ератури, що стосуються нейропатичного компонента болю при найпоширешших захворюваннях опорно-рухового апарату, розглядаються умови виникнення, кл^чш особливостi та фармакотерапiя нейропатичного компонента болю при остеоартрозi великих суглобiв, ревматоТдному артритi, болi в нижнiй частинi спини.
М'язово-скелетний бшь е загальним, швалщизу-ючим, погано контрольованим симптомом, особливо в людей лггаього вiку. Сучасне лiкування й роз-робка його нових ефективних методiв обмеженi не-достатнiм розумiнням усiх механiзмiв. У той час, як попередш дослщження були зосередженi на запальному мехашзм^ з'явилися данi, що припускають на-явнiсть нейропатичних ознак болю в деяких пащен-тiв iз больовим синдром опорно-рухового апарату, зокрема болем при остеоартрозi (ОА), ревматоТдному артрит (РА), болi в нижнш частиш спини (БНС) [27, 42].
Нейропатичний компонент болю при остеоартрозi
Остеоартроз — хрошчне прогресуюче дегенера-тивне захворювання, що характеризуеться дегра-дацiею суглобового хряща з подальшими змiнами в субхондральнiй шстковш тканинi й розвитком кра-
йових остеофтв, що призводить до втрати хряща та супутнього ураження шших компоненпв сугло-ба (синовiальноl оболонки, зв'язок) [10, 11]. У за-хщних кра'Тнах рентгенологiчнi ознаки ОА трапля-ються в бiльшостi ошб вiком понад 65 рокiв i при-близно у 80 % пащенпв вiком понад 75 рошв. Близь-ко 11 % ошб вiком понад 60 рокiв мають симптома-тичний ОА колiнних суглобiв [11]. Пацiенти з ОА страждають вiд хронiчного болю, що веде до втрати працездатност та сощальних витрат. Незважаючи на значний вплив болю на яысть життя в па-цiентiв з ОА, його причини залишаються маловщо-
Адреса для листування з авторами:
Приймич У.1.
E-mail: [email protected]
© Поворознюк В.В., Шинкаренко Т.6., Приймич У.1., 2015 © «Бшь. Суглоби. Хребет», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
мими. Причини суглобового болю подшяють на зо-вшшньо- та внутршньосуглобовь До зовшшньосу-глобових причин зараховують зниження венозного вiдтоку з подальшим застоем у субхондральнiй ыст-цi, спазм м'язiв, запалення перiартикулярних тканин. До внутрiшньосуглобових причин — шдви-щення внутрiшньосуглобового тиску, спричинено-го суглобовим випотом, наднавантаження на суб-хондральну кiстку, мшропереломи трабекул, розрив внутрiшньосуглобових зв'язок, розтягнення сугло-бово! капсули, зв'язок, синовпт. Хронiчний бiль при ОА е комплексом сенсорних, афективних i когштив-них процесiв, що включають значну кшьысть пато-логiчних механiзмiв як на периферичному (суглоби), так i на центральному (спiнальному й супрасшналь-ному) рiвнях нервово! системи [29]. Автори припус-кають, що обидва мехашзми — периферичний та центральний обумовлюють формування хронiчного болю. Периферичш механiзми важливiшi на раннiх стадiях, центральнi домiнують на бiльш шзшх. ОА-асоцiйований бiль пов'язаний iз локальним пошко-дженням тканин i супутнiм запаленням та е результатом стимуляцп ноцицепторiв [17, 35, 52]. Ноци-цептивнi подразники сприймаються С-волокнами, що мiстяться в ушх структурах суглоба, за винятком суглобового хряща [17]. Однак останш даш свiдчать, що бiль у хворих з ОА може включати як ноцицеп-тивнi, так i нейропатичш механiзми [35, 60]. Ней-ропатичний бшь е результатом пошкодження нервiв чи дисфункцп соматосенсорно! системи [26, 52, 68]. Оскшьки субхондральна ыстка iннервуеться, !! па-тологiя може бути причиною нейропатичного болю шсля деструкцп хондрально! структури на тз-нiй стадп ОА [52]. Джерелом нейропатичного болю можуть бути нервовi волокна, рют яких активу-еться пiсля пошкодження структур суглоба. У мющ репарацп спостерпають видiлення сенсорними нервами алгогенних речовин, таких як субстанщя Р та кальцитонш-ген-спорщнений пептид, що призво-дить до нейрогенного запалення. Щ пептид-вмiснi нерви можуть також прискорити прогресування за-хворювання шляхом локалiзованих нейрогенних за-пальних механiзмiв [37]. Крiм цього, морфологiчнi данi при ОА вказують на активацш процесiв анпо-та нейрогенезу в суглобовому хрящ^ який у нормi не васкуляризований i позбавлений iннервацii' [43]. На-явнiсть запалення гiстологiчно характеризуеться ма-крофагальною iнфiльтрацiею, унаслiдок чого збшь-шуеться кiлькiсть проангiогенних факторiв (проста-гландини, цитокiни, нейропептиди, фактори росту судин VEGF i нервiв NCF, CGRP), що активують ендотелiальну пролiферацiю, рiст судин i сенсорних нервiв. Надалi збiльшуеться активнiсть остеокласпв, що призводить до формування каналiв, якi простяга-ються вiд субхондрально! кiстки до суглобового хряща. Формування каналiв призводить до фiброваску-лярного замiщення та iнфiльтрацii' запальних клiтин у субхондральнi простори. Кровоносш судини за-ймають остеохондральнi канали й супроводжуються чутливими та симпатичними нервами [37, 43].
Причинами нейропатичного болю при ОА е роз-виток центрально! сенситизацп, що виникае внасль док хрошчно! стимуляцп ноцицепторiв iз наступною модифшашею центральних бiль-трансформуючих нейронiв [16, 35]. Пперзбудливють центрально! нервово! системи (ЦНС) вщграе важливу роль у розви-тку хронiчного болю в пащенпв з ОА [42]. Спосте-рiгаеться порушення фiзiологii' сенсорних шляхiв, таких як центральна сенситизащя (зниження порогу больово! чутливосп для ноцицептивних i нено-цицептивних подразнишв), пiдвищена збудливiсть, спонтанна нейрональна активнiсть, що пов'язана зi специфiчними клiтинними й молекулярниим змiна-ми соматосенсорно! системи (рис. 1) [29].
У дослщженш М. ТИаоиг, ЯаЬшап створено модель ОА у щурiв шляхом введення внутрiшньо-суглобово монойодацетату натрiю, що е шпбггором метаболiзму хондроцитiв. Преципiтуючись на хря-щову тканину, монойодацетат натрiю викликае по-товщення синовГ!, формування остеофтв та деге-нерацiю суглобового хряща. Результати оцшювали на 14-й день шсля введення. Рання запальна фаза моделi характеризувалася набряком, клiтинною ш-фiльтрацiею пателярно! жирово! тканини й виника-ла на 7-й день. Паралельно з дегенеративними змi-нами в колшному суглобi больовий фенотип швидко розвивався в iпсилатеральнiй переднш кiнцiвцi, ха-рактеризуючи наявнiсть центрально! сенситизацп. У дозi 2 мг монойодацетат натрш викликав експресiю клгганного фактора АТF-3 (маркера нервового пошкодження) у нейронах задшх ропв спинного моз-ку на рiвнi L4-L5, редукцiю iнтраепiдермальних не-рвових волокон, шсилатеральний мiкроглiоз спинного мозку, що е показником значного нейрональ-ного пошкодження [61].
Центральна сенситизащя при ОА може бути при-сутньою з клШчними ознаками, яш притаманш нейропатичному болю [35]. Функцюнальне МРТ-дослiдження виявило кшька дiлянок головного мозку, що беруть участь у формуванш больового вщчут-тя при ОА.
Нейропатичний компонент (НК) часто залиша-еться нерозпiзнаним у пащенпв з ОА у зв'язку з вщ-сутнiстю золотого стандарту дiагностики [60]. Одним iз дiагностичних критерГ!в нейропатичного болю е вщповщшсть його певнiй нейроанатомiч-нiй дшянць Нейропатичнi больовi синдроми, що пов'язаш з чутливими шкiрними нервами, де дшян-ки iннервацi! шкiри чико визначенi, легко оцiню-ються наявшстю позитивних та негативних симпто-мiв. Однак при пошкодженнi периферичних нервiв, що iннервують глибокi соматичнi тканини, кшшч-на оцiнка вiдповiдних дшянок iннервацi! практично неможлива. Дослiдження керуеться опитувальника-ми нейропатичного болю i дозволяе виявити пацiен-тiв з ОА колшного суглоба з характерними ознаками нейропатичного болю. Багато пащенпв з ОА опису-вали бшь у дшянщ тiла та шыри, що не вiдповiда-ли територи iннервацi! периферичних нервiв або не-рвових корiнцiв. Бiль, що виникае внаслщок ОА ко-
Рисунок 1. Розвитокнейропатичного болю при остеоартроз'1 колннихсуглоб'в (адаптованозаМ. ТИасиг)
лшних суглобiв, часто може iррадiювати в сщнищ i вниз уздовж гомшки. При первинному ОА кульшо-вого суглоба бшь зазвичай iррадiюe в колшний су-глоб, стегно або сщнищ. При ОА колiнного суглоба бшь зазвичай лок^зуеться навколо суглоба та у верхнш частиш гомiлки. У зонi вiдбитого болю та-кож характерна механiчна гiпералгезiя й алодинiя (рис. 2) [62].
У пащентав з ОА колшного суглоба поширеною бу-ла втрата вiбрацшно! чутливостi. Ця ознака корелюва-ла з рентгенологiчними даними, але не з штенсивню-тю болю. У 20—33 % пащентав з ОА виявлена тактильна й температурна гiпестезiя, механiчна алодинiя [62].
I. НосИшап зi спiвавт. продемонстрували групу пащенпв з ОА колiнних суглобiв з iмовiрним нейро-патичним болем. Це дослщження виявило, що у 34 % пащенпв зустрiчались дескриптори нейропатичного болю. Найчастше траплялись таы дескриптори: iр-радiюючий бiль у 59,2 %, бшь, схожий на удар елек-
Рисунок2. В'дбитий бль (адаптовано за М. ТИасиг)
Примтка: хрончна активаця периферичних ноцицептор'в однieí длянки (червоний кол'р) може призводити до появи в'дбитого болю в дистантнш длянц (блакитний кол'р). Висх'дш сенсорн шляхи досягають таламуса. Нисх/'дний контроль модулюеться активуючими (зелений кол'р) iпригнчуючими (рожевий кол'р) шляхами, нейрониякихм'/стятьсяу пер'шкведуктальнш арш речовин середнього мозку.
тричним струмом, — у 50,4 %, гшерчутливють до тиску — у 34,9 %, пекучий бшь — у 33,3 % хворих. У пащенпв iз хрошчним, симптомним ОА колшних суглобiв можуть з'являтися нейропатичш мехашзми виникнення болю [35]. Виявлення ноцицептивних i нейропатичних дескрипторiв у деяких хворих при-пускае змшаний мехашзм ОА-асоцшованого болю. Це пояснюеться тим, що тривала ноцицептивна аферентащя призводить до центрально! сенситизацп й появи ознак, характерних для нейропатичного болю. Незрозумшим вважаеться взаемозв'язок мiж ви-никненням нейропатичного болю та вшом пащен-пв. Пащенти з позитивними дескрипторами нейропатичного болю були молодшими порiвняно з патентами без ознак нейропатичного болю. 1снуе при-пущення, що лiтнiй вiк пов'язаний iз бiльшою ймо-вiрнiстю виникнення нейропатичного болю унасль док бшьшо! тривалостi захворювання й пролонгова-но! активацп ноцицептивно! системи. Як альтернатива старшня може бути пов'язаним iз десенсити-зацieю центрально! нервово! системи й, отже, мен-шою ймовiрнiстю розвитку центрально! сенситизацп та нейропатичного болю. Досi жодна теорiя, опу-блiкована в лггератур^ вiрогiдно не пiдтверджувала, що лггаш вiк сприяе розвитку нейропатичного болю. Подальшi дослiдження е виправданими для ро-зумiння ролi вшу в розвитку нейропатичного болю серед пащенпв iз хронiчним болем. Дескриптори нейропатичного болю частше зустрiчалися при ОА у хворих зi значною штенсившстю болю та тривалим перебпом остеоартрозу (табл. 1).
За даними А. 8ош та спiвавт., яы для дiагности-ки нейропатичного компонента болю в пащенпв iз суглобовим больовим синдромом використовува-ли опитувальник ратБЕТЕСТ та кiлькiсне сенсор-не тестування (QST), у 20,2 % пащенпв виявили бiль вщ легкого тиску, раптовий пароксизмальний бшь, як при ударi електричним струмом, — у 16,1 %, iр-радшючий бiль — у 13,7 %, пекучий бшь — у 13,2 % обстежених. При проведенш кореляцшного аналiзу мiж QST i даними ратБЕТЕСТ доведено, що порiг больово! чутливостi до теплових та мехашчних по-
Таблиця 1. Дескриптори нейропатичного болю серед na^eHmie з ОА колнних суглоб'в (J. Hochman, 2010)
Вщчуття Вербальн дескриптори
Тепло «Вщчуття жару в колшних суглобах», «пекучий, гарячий бшь»
Чутливють до дотику «Неприемний дотик», «бшь на-вiть при дотику до шгари»
Поколювання «Вiдчуття голок, шпильок у колiнних суглобах»
Простртюючий бiль «Гострий бшь простртюе крiзь суглоб»
Чутливiсть до тепла i холоду «Потiк холодного пов^ря повз колiннi суглоби, тепла вода ви-кликае бiль»
Поколювання «Вщчуття поколювання, яке переходить в ошмшня»
дразнишв вiрогiдно пов'язаний iз можливим i ймо-вiрним нейропатичним болем за результатами опи-тування за рашБЕТЕСТ [60].
8е1)1 ОМоп з колегами за допомогою рашБЕТЕСТ дослщжували наявнiсть нейропатичного компонента болю в пащенпв з ОА колшних суглобiв. Серед 92 дослiджуваних пащенпв у 5,4 % виявили ймовiрний нейропатичний бiль, у 15,2 % — можливий нейропа-тичний бшь. Частше дескриптори виявляли в паш-ентiв iз пiзнiми стадiями ОА за Ке1^геп-Еа—гепсе. У дослiдженнi порiвнювали також ефективнiсть лшу-вання болю в пащенпв з ОА. 3 групи пащенпв отри-мували лшування мелоксикамом, прегабалiном, ме-локсикамом i прегабалiном протягом 4 тижнiв вш-повiдно. Результати дослiджень виявили вiрогiдне зниження болю й скутостi за шкалою WOMAC у гру-т пацiентiв, якi приймали мелоксикам i прегабалiн, порiвняно з iншими 2 групами [52, 53].
У клшчних проявах ОА домшуе суглобовий бшь при рухах, а також у сташ спокою. Бiль при ОА е комплексом, що включае ноцицептивш i нейропа-тичнi механiзми, яы виникають унаслiдок патофь зiологiчних процешв у суглобах, патолопчно! збуд-ливост на периферичному рiвнi, структурних змш центральних структур. Iдентифiкацiя ознак нейропатичного болю у хворих з ОА може внести змши в стратегш лшування та використовувати терапш, на-цiлену на нейропатичний бшь [35]. В умовах вшсут-ност золотого стандарту дiагностики нейропатичного болю тшьки комбiнацiя клiнiчного обстежен-ня, скринiнгових шкал та QST е важливою для вияв-лення нейропатичного компонента болю при ОА.
Нейропатичний компонент болю при ревматоидному артрит
Ревмато'шний артрит — системне автоiмунне за-хворювання, для якого характерним е ураження су-глобiв. Пригшчення прозапальних механiзмiв хво-робомодифiкуючими засобами, такими як метотрек-сат i бiологiчна терапiя, у тому числi й iнгiбiторами ФНП-а, часто призводить до зменшення активнос-тi захворювання й запобпання швалшизацп. Однак,
незважаючи на епоху поширення базисно! терапп', залишаються групи пацieнтiв, якi продовжують вш-чувати бiль. Все бшьш гострою проблемою в лшу-ванш РА e оптимiзацiя ремiсiï захворювання та ль кування пацieнтiв, яы повiдомляють про постiйний бiль, незважаючи на використання дорогих базис-них препарапв. Можливим поясненням цього e те, що для пащенпв з РА характерною e шдвищена бо-льова чутливiсть у дебютi захворювання. Можливо, пацieнти з РА мають кiлька компонентiв болю, у тому чи^ й нейропатичний [15].
Велике значення маe розвиток периферичних нейропатш, що зустрiчаються не тшьки в пацieнтiв з РА, але й при багатьох системних захворюваннях. Периферичнi нейропатп' виникають у 10 % хворих iз РА. Найчастше це наслiдок компресп' (тунельнi син-дроми) або васкулггу (дистальна моторна/сенсорна полiнейропатiя верхнiх i нижнiх кiнцiвок, мононей-ропатп', демieлiнiзуюча полiнейропатiя) [24, 66].
Хоча ревмато'шний артрит завжди вважався типо-вим прикладом ноцицептивного болю, виражешсть симптомiв не завжди вiдповiдала ступеню активнос-тi захворювання, i симптоматичний бшь мп виника-ти спонтанно чи бути постшним у фазi ремюп'. Бiль може виникати спонтанно або бути спровокованим незначними фiзiологiчними рухами в суглобi з дозо-ваним фiзичним навантаженням. Бiль та шдвищена чутливють не тiльки представленi в уражених суглобах, але й у навколишшх непошкоджених тканинах. Синдром вщбитого болю також може бути наявним. Виражешсть болю не обов'язково корелк^ з тяжыс-тю захворювання, i симптоми можуть зберпатися поза загостреннями [45]. Щ даш свщчать про те, що по-силена передача ноцицептивно! iнформацiï й виник-нення гiпералгезiï, алодинп' вшбитого болю розвива-ються як типовий прояв сенситизацп'. Внаслшок кль шчного стану, такого як запалення, нервова система не просто реагуe як на пошкоджуюш подразники, а пiддаeться змiнам, що модифiкують нейрональну об-робку ноцицептивних подразникiв — функщональну нейропластичнiсть. Тривала ноцицептивна iмпуль-сащя при РА може призводити до виникнення пе-риферично! й центрально!' сенситизацп', а також шд-вищення активностi автономно!' нервово! системи. У пацieнтiв iз РА порiг больово! чутливостi зниже-ний не тшьки в дшянш пошкоджених суглобiв, але й у незмшених тканинах. Цей висновок вштворений у рiзних дослщженнях iз використанням шструмен-тiв оцшки (альгометрiя, волокна von Frey, термiч-нi подразники). У дослiдженнях, що використовува-ли альгометрiю з тиском у позасуглобових дшянках, а також у мюцях запалення, спостерiгалась гшерал-гезiя до тиску. За допомого волокон von Frey i тер-мiчних подразникiв вiдмiчалась механiчна алодишя й термiчна гiпералгезiя вiдповiдно. Пацieнти з невеликою тривалiстю захворювання вказували на пщви-щену больову чутливють у вiдповiдь на тиск над да-лянкою ушкоджених суглобiв, тодi як у хворих iз три-валим перебiгом РА спостерпалась пiдвищена чутли-вiсть на холодовi подразники й знижена чутливiсть
на легкий дотик у дшянш над ураженими суглоба-ми порiвняно з контрольною групою. Щ змши також можуть бути пов'язаш з порушенням ендогенних ш-пбгторних систем унаслiдок постiйноï ноцицептивно!' стимуляцп'. T. Hummel виявив знижену адапта-цiю до больових стимушв у пацieнтiв, що може бути причиною хрошчного болю при РА. Звикання до больових стимушв виявилось менш вираженим, нiж у здорових ошб [36]. Цi спостереження швидше вщо-бражають адаптивнi процеси головного мозку, шж периферичних структур, оскшьки вiдповiдi пашен-та були виявлеш тiльки при дй' фазових подразнишв, а не одного стимулу на дшянш тiла з вщсутшм запа-ленням. 1нтенсивна стимуляцiя С- i А8-волокон при-зводить до активацй' антиноцицептивно! ендогенно! вiдповiдi. Це e причиною генералiзованого пригш-чення ряду нейрошв, що вiдповiдають за зменшен-ня болю не тшьки в мiсцях активацй' ноцицепцп'. Дисфункщя цieï системи призводить до збшьшено-го входу ноцицептивно! iнформацiï вш суглобiв. Ви-словлюеться думка про вплив ендокринно! регуля-цй' на сприйняття болю. Зниження рiвня кортизолу е посередником центрально!' сенситизацп' внаслщок збшьшення концентрацй' глутамату, фактора росту нервiв, простагландинiв.
R. Edwards указуе на вплив стресу на розвиток центрально! сенситизацп' в пащенпв iз РА. Стрес сприяе видшенню прозапальних цитоышв, включа-ючи iнтерлейкiн-6, при цьому спостерпаеться зниження порогу больово! чутливостi у здорових оаб, пацieнтiв з РА, пацieнтiв iз болем у нижнiй частинi спини. У такому випадку гiпералгезiя й алодишя можуть зустрiчатися в багатьох анатомiчних дiлянках, а не лише в мюцях запалення [30]. Попередш досль дження свiдчать, що у пащенпв iз хронiчним болем виникають структурш змiни головного мозку. До-слiдження демонструють зниження кортикально! й субкортикально! сiроï речовини, у дорсолатеральнш префронтальнiй корi й таламуш порiвняно зi здоро-вими людьми. Ознаки нейродегенерацп' спостерпа-лись при багатьох захворюваннях iз нейропатичним компонентом болю, проте недостатньо шформац!! про так змiни у хворих iз РА [67]. У своему досль дженнi K. Wartolowska з колегами не шентифшува-ли локалiзованоï кортикально! атрофп' в пацieнтiв iз РА [30]. Невелика кшьысть дослiджень iз викорис-танням методiв QST i МРТ виявили втрату низхшно! аналгетично! системи i роль центрально! сенситизацп' у хворих iз РА [40].
У дослщженш S. Ahmed, у якому брали участь 100 пащентав iз дiагнозом ревмато!дного артриту, встанов-лено, що 76,9 % хворих iз високою iнтенсивнiстю болю за вiзуально-аналоговою шкалою (ВАШ) отриму-вали бiологiчну терапiю, однак використання знебо-люючих препаратiв також було найвищим у данiй гру-пi. Застосування опитувальника painDETECT виявило 33 % учаснитв iз можливим i ймовiрним нейропатичним болем. Крiм цього, регресiйний аналiз виявив тю-ну кореляцiю мiж штенсивнютю болю й нейропатичним компонентом [15]. Одним iз компонентiв опиту-
вальника painDETECT е карта тша, де пацieнти вщ-значають дшянки найбiльш iнтенсивного болю. Бшь-шють пацieнтiв i3 можливим або ймовiрним нейропатичним болем вiдзначали больову зону навколо колшних суглобiв, ысточок, стегон, нижньо! частини спини, зап'ясть, плечових суглобiв. У дослщжуваних гру-пах оцiнювали також шдекс маси тiла, оск!льки над-лишкова маса тiла та ожиршня корелюють i3 бiльшою iнтенсивнiстю болю. Було виявлено, що штенсивний бшь за даними ВАШ частше зус^чався в пацieнтiв i3 надлишковою масою та ожирiнням [15].
У дослшженш Te-Cheng Chung у 67 пашенпв i3 РА оцiнювали iнтенсивнiсть болю, тривалють захворю-вання, сенсорнi симптоми — алодинш, гшералге-зiю, а також показники активност захворювання — С-реактивний бшок, швидкiсть осiдання еритроци-тiв. Були отриманi данi, що у 89 % пашенпв iз РА спостерiгаeться хоча б один об'ективний сенсорний симптом. У 80 % дослщжуваних виявили алодинш й гшералгезш. Сироватковi рiвнi маркерiв запалення не корелювали з наявшстю алодини' та гшералгезш Також не корелювала тривалiсть захворювання з об'ективними сенсорними симптомами [25].
У дослшженш, у якому брали участь 2795 пашен-пв iз дiагнозом РА, у 85 % актившсть захворювання повнiстю чи частково контролювалась, але 64 % пашенпв не були задоволенi у зв'язку з недостат-нiм контролем болю. Роль ЦНС у пашенпв iз сис-темними запальними захворюваннями, такими як РА, не встановлена. QST вказало, що хворi з РА ма-ють розширенi зони шдвищено! больово! чутливостi порiвняно зi здоровими особами. Ця змшена чутли-вють виникае за рахунок суглобових i позасуглобо-вих дiлянок через дисфункцш ЦНС, а не тiльки периферичних змш конкретних дiлянок. Хоча больо-вий порiг у дшянш суглобiв пов'язаний iз запален-ням i можливими незапальними факторами, у поза-суглобових дшянках вiн пов'язаний виключно з не-запальними [44, 66]. На сьогодш тiльки одне досль дження вказуе на зниження активност низхшних антиноцицептивних зв'язкiв серед пацieнтiв iз РА порiвняно зi здоровими, хоча ця рiзниця не була ста-тистично значущою [40, 41]. Проте майбутш досль дження необхiднi для уточнення ролi центральних механiзмiв болю при РА. Важливо, щоб ревматологи реалiзовували комплекснi стратеги' оцшки болю та його лiкування. Оцшка болю повинна включати в себе ретельний збiр анамнезу, об'ективне обстежен-ня, данi рентгенографiчного дослiдження. Слш вра-ховувати такi ключовi моменти: локалiзацiю болю, наявнiсть запалення, наявшсть структурних ушко-джень. При оцшш локалiзацiï болю завдання поля-гае в його виявленш в суглобових чи позасуглобо-вих дiлянках. Бшь у дтянш суглобiв швидше за все е РА-асоцшованим, тим не менше багато пашен-тiв можуть скаржитись на бшь у дшянш суглобiв без ознак запалення чи структурного пошкодження. За вiдсутностi структурних змш при рентгенографп' або болю в позасуглобових дшянках слш зашдозрити по-рушення механiзмiв модуляцп' в ЦНС [40].
Центральш мехашзми болю вщграють важливу роль у поширеннi больових ot^pomîb, включаючи РА й ОА. Подальшi дослiдження необхiднi для вияв-лення групи пацieнтiв i3 нейропатичним компонентом болю, у яких знеболююча терашя e малоефек-тивною або ж неефективною. У таких пащенпв по-казане застосування антидепресанпв, антиконвуль-сантiв як знеболюючих препарапв. Якщо центральнi механiзми болю вщграють значну роль у формуван-ш больового вiдчуття в пацieнтiв i3 РА i ОА, цi пре-парати можуть бути додатковою лМею лiкування у хворих i3 ревматолопчною патологieю.
Нейропатичний компонент при болi в нижнiй частинi спини
Быь у нижн1й частинi спини — найбшьш поши-рений патологiчний стан i одна з провшних причин звернення до лшаря. Щорiчна захворювашсть серед дорослих коливаеться вiд 15 до 45 %, причому в кожного двадцятого БНС з'являеться вперше. Частше страждають особи вшом 30—60 рокiв [14]. Хоча його причина в бшьшосп випадкiв залишаеться невшо-мою, у 4 % такий бшь асоцшеться з компресшними переломами тiл хребцiв, у 3 % — зi спондилолюте-зом, пухлиною або метастазами (0,07 %), анкшозив-ним спондилiтом та шфекщями (0,01 %). Встанов-лено, що решта випадкiв болю виникли в результат механiчного розтягнення м'язових структур у попе-рековому вщдш хребта.
БНС — найпоширешша й найбшьш витратна пе-редумова професiйноï швалщносп в осiб, молод-ших за 45 роыв. Прямi збитки вш нього становлять 1,6 млрд фунпв, а загалом бiль у нижнш частинi спини коштував шдприемствам у Великобритании станом на 1998 р. 6,6—12,3 млрд фунпв. Американське дослiдження 1998 року за участю 30 074 ошб показало суму витрат у 12,2—90,6 млрд доларiв, 140 млн пропущених робочих дшв на рiк, з них 8 млн — у зв'язку з професшними травмами.
За тривалютю БНС може бути визначений як го-стрий, що минае протягом 6 тижшв, шдгострий тривалютю > 6 тижшв i хрошчний, який тривае > 3 мь сящ [31]. Бiльшiсть пащенпв з епiзодом гостро-го БНС одужують i повертаються до пращ протягом двох тижшв. Якщо ж шсля одужання бшь повторю-еться знову, його визначають як рецидивуючий. Bi-ропдшсть повторення такого ж ешзоду болю протягом року коливаеться вщ 30 до 60 %, а в 1/3 пащен-пв бшь середньо!' штенсивносп збериаеться протягом року [31]. Пащенти з рiзними видами БНС по-требують рiзних пiдходiв до дiагностики й лшуван-ня, вiдрiзняються прогнозом щодо одужання й вш-новлення рухових функцш. Витрати на медичне за-безпечення пацieнтiв iз рiзними видами болю в спи-ш зростають у бiльшому ступенi, шж на iншi галузi охорони здоров'я i в бшьшосп випадкiв припадають на пащенпв iз хронiчним болем, про що свшчать данi 12-мюячного американського дослiдження за участю 39 425 пащенпв iз хронiчним БНС. Витрати на цих пащенпв становили 96 млн доларiв [45]. Хро-
шчний БНС у 75—85 % випадыв е причиною тим-часово!' непрацездатностi й найчастiшою причиною швалщносп в oci6 bîkom до 45 роыв [14].
Бiльшiсть структур хребта мютять HepBOBi заын-чення й можуть бути джерелом болю в спиш. В осно-Bi кшшчних пpоявiв ураження попереково-крижо-вого вшдшу хребта лежать особливостi iннepвaцiï piзних вшдшв хребта. Вiльнi нepвовi заынчення, що виконують функцiю ноцицeптоpiв, виявлеш в капсулах фасеткових суглобiв, зaднiй поздовжнiй, жов-тiй, мiжостистiй зв'язках, твepдiй мозковiй оболон-Ш, eпiдуpaльнiй жиpовiй клiтковинi, окiстi хребщв, стiнкaх apтepiол i вен, м'язах, зовшшнш тpeтинi фь брозного кшьця мiжхpeбцeвих дискiв. Кiстковi, еш-дуральш й оболонковi структури хребта шнервують-ся переважно зворотним нервом (синошми: сину-вертебральний, мeнiнгeaльний, оболонковий нерв, нерв H. Люшка, 1850), що бере початок у спинно-мозкових гангаях i повертаеться в хребтовий канал через свш мiжхpeбтовий отвip, iннepвуючи всi структури, яы мiстяться в ньому, на 1—2 сегменти вище й нижче вш свого мiжхpeбцeвого отвору, що пояснюе значне поширення болю при патологи' лише одного диска. Таким чином, больовi й рефлекторш прояви при патологй' в дшянщ хребтового каналу в першу чергу зумовлеш ураженням зaкiнчeнь зворотного нерва Люшка [12].
Бшь у нижнш дшянщ хребта мае складну патофь зюлогш, у якiй присутш як ноцицeптивнi, так i ней-pопaтичнi мeхaнiзми. Нейропатичний компонент становить 17—54 % у пащенпв iз хpонiчним БНС за-лежно вш методики дослiджeння. Амepикaнськi до-слшники M. Mehra зi спiвaвт. вщзначають присут-нiсть нейропатичного компонента в 90,4 % iз 39 425 пащенпв iз БНС. У Шмеччиш БНС, що супрово-джуеться НБ, дiaгностують у 4 % дорослого насе-лення. Нейропатичний бшь у цш кра'1Ш вимагае на 67 % бшьше видaткiв, нiж ноцицептивний. З ушх витрат на догляд за пащентами, що скаржаться на бшь у нижшх вшдшах хребта, 16 % припадають на НК.
БНС за локaлiзaцiею класифшують на локаль-ний, вiдобpaжeний i ippaдiюючий iз piзними меха-нiзмaми виникнення, характеристиками й подходами до лшування [28]. Локальний БНС нaйчaстiшe е наслшком травми або iншого патолопчного проце-су в м'язово-зв'язковому апарат та дегенеративни-ми змiнaми хребта або ix поеднанням, але потpiб-но пам'ятати про конкpeтнi шфекцшш, мeтaболiч-нi, peвмaтичнi захворювання, вторинш переломи, з якими також може бути пов'язаний локальний бшь. Мехашзм виникнення локального болю нaйвipогiд-шше пов'язаний iз нaдмipним розтягненням пара-вертебральних м'язiв iз вiдpивом сухожилыв, роз-ривом м'язових волокон i оболонок, а за вшсутнос-т травмування остaннix локальний бiль можна пояс-нити шдвищеною мeтaболiчною актившстю та над-мipним продукуванням алгогешв, що призводить до стимуляцп' нeмiелiнiзовaниx волокон. Локальний бiль peaлiзуеться через задш гiлки спинномозкових нepвiв та синувертебральш нерви [28]. За сво'1'ми ха-
рактеристиками даний вид болю може бути гострим, тупим, ниючим або мати розлитий характер i завжди вшчуваеться в дшянш тканинного пошкодження, зазвичай локалiзуeться паравертебрально, може iр-радiювати в сiдницi, частше постiйного характеру, але може змшювати свою iнтенсивнiсть залежно вiд положення тша, р^в i, як правило, зменшуеться в положеннi лежачи [6].
Причин БНС багато, i не вш вони пов'язаш з па-толопею скелетно-м'язово! системи. Комбiнованi вертебро-вюцеральш больовi синдроми мають екс-травертебральну природу й можуть бути зумовлеш соматичними захворюваннями, наприклад панкреатитом, нефролiтiазом, аневризмою аорти та шши-ми захворюваннями органiв грудно!, черевно! по-рожнини, таза й заочеревинного простору, що зна-ходяться вшдалено вщ хребта, але вимагають вiд ль каря першочергово! дiагностики з метою виключен-ня потенцiйно небезпечних захворювань [6]. Таы болi називаються вшбитими, вони е наслiдком пору-шення кровотоку, спазму гладких м'язiв внутршшх органiв, розтягнення зв'язок порожнистих оргашв. Бiль вiд внутрiшнiх органiв, що мають симпатич-ну iннервацiю, вшчуваеться в певних зонах (у межах дерматомiв, пов'язаних з шнерващею пошкодже-них структур) на поверхш тiла (зона Захар'ша — Ге-да) [8]. Вiдбитi болi мають пароксизмальний або по-стiйний характер, е дифузними, глибинними, стис-каючими, пекучими, а iнодi каузалгiчними. 1ррадь юючий бiль майже завжди поширюеться вiд хребта у вiдповiднi дерматоми кшщвки, тим самим допома-гаючи лшарю у встановленнi рiвня ураження. Це ко-рiнцевий бiль, який реалiзуeться через переднi гiлки спинномозкових нервiв й у формуваннi якого беруть участь два фактори: компрешя та запалення [28]. Ко-ршцевий бiль мае високу iнтенсивнiсть, провокуеть-ся рухами, фiзичним навантаженням, кашлем, чхан-ням через рефлекторне напруження м'язiв попере-ку й за рахунок виникаючого при цьому «лшворного поштовху» з впливом на коршець i обов'язково су-проводжуеться чутливими, рефлекторними та рухо-вими розладами [5].
Бшьшють нападiв болю минае за тиждень, 90 % пащенпв повертаються до роботи через два мюя-цi. Однак чим довше тривае напад, тим менша ймо-вiрнiсть вiдновлення виробничо! дiяльностi. Напри-клад, 50 % пацieнтiв, яы вiдчували бiль протягом пiвроку, знов стають до пращ, якщо ж бшь тривае два роки, ймовiрнiсть повернення дуже мала.
За умови виникнення болю в нижшх вщдшах хребта необхщно врахувати вш можливi передумови, зо-крема «червош прапорцi», що вказують на серйозш порушення. «Червонi прапорцi» вимагають додатко-вих обстежень i аналiзiв, оскшьки належать до сташв, що вимагають швидко1 допомоги, та серйозних пору-шень, зокрема iнфекцiй або злояысних пухлин.
Крiм того, психосоцiальнi фактори також здат-нi продовжити термш перебування пацieнта на ль карняному, а також вщдалити його видужання. Та-кi фактори називають «жовтими прапорцями», серед
яких — поведiнковi стереотипи, переконання, афек-тивний стан та загальна ситуащя з працевлаштуван-ням пацieнта.
Гострий БНС, як правило, мае ноцицептивний характер, виникаючи внаслшок пошкодження тканин або сигналiзуючи про потенцiйне пошкодження. Загалом НК у такому разi вщсутнш, винятком е лише пошкодження мiжхребтових дискiв. Хронiч-ний бiль вщчуваеться навпъ пiсля того, як усуне-нi його механiзми. НК виникае внаслшок пошкодження або хвороби соматосенсорно1 системи. Йо-го ознаки:
1. Персистуючий бшь та аномальш сенсорш симп-томи навiть пiсля фiзичного вшновлення.
2. Неврологiчнi порушення (гiпестезiя, гшералге-зiя) рiзного ступеня вираженостi.
3. Невролопчш порушення, пов'язанi з дисфунк-цieю опорно-рухового апарату й вегетативно!' нерво-во1 системи рiзного ступеня вираженость
4. Нейропатичний б]ль не виключае ноцицептивний, а отже, його мехашзми можуть бути присутнiми.
НК хрошчного болю не отримав повного теоретичного обГрунтування. Оскшьки ноцицептивний i нейропатичний компоненти часто зливаються при хрошчному болi в нижшх вщдшах хребта, ix часто розглядають як змшаний больовий синдром. Сенсорш порушення, слабкють моторно! функцп' й особливо бiль вказують на те, що на рiвнi хребта дie не один мехашзм болю. Передумовами xронiчного болю в нижньому вщдш хребта е:
1. Мехашчна компресiя нервового коршця (меха-нiчний нейропатичний корiнцевий бшь).
2. Пошкодження ноцицепторiв унаслiдок дегене-ративних процесiв у мiжxребтовому диску (локаль-ний нейропатичний бiль).
3. Запальний процес унаслiдок вивiльнення хемо-кiнiв i цитокiнiв iз пошкодженого мiжxребтового диска (запальний нейропатичний коршцевий бiль).
Мехатзми нейропатичного болю
Периферичнi 3mîhu. За нормальних умов больовi iмпульси передаються по аферентних ноцицептив-них волокнах у спинний мозок. Аферентш волокна складаються з мieлiнiзованиx А8-волокон iз ви-сокою швидкiстю передачi iмпульсу та немieлiнiзо-ваних С-волокон iз низькою швидыстю передачi iм-пульсу. При патологй' сигнали болю проводяться волокнами Aß.
При ураженш периферичного нерва навколо нього вшбуваеться накопичення iмунниx клiтин. Бiологiч-но активш речовини, якi вони видiляють, збуджують ноцицептори для того, щоб тдсилити ïx стимуляцiю. Активацiя запальних кштин веде до розширення су-дин та видшення протеïнiв плазми, у тому чи^ серо-тонiну, брадикшшу, Р-субстанцй', гiстамiну й цикло-оксигенази, а також лшооксигенази, що бере участь у метаболiзмi араxiдоновоï кислоти. Ноцицептори ви-сокого порогу активуються й стають чутливими до iмпульсiв низько! щiльностi. У результатi цих проце-сiв зростае реакцiя на термальш й меxанiчнi стиму-ли, периферична сенситизашя, первинна гiпералге-
зiя й алодишя (рис. 3). У подальшому спостерпаеть-ся штенсивна стимуляцiя дорсального рогу спинного мозку. Демiелiнiзацiя, що супроводжуе пошкодження нерва, викликае ектопiчнi iмпульси вздовж нервово-го волокна. Вважаеться, що саме щ iмпульси й викли-кають персистуючий нейрогенний бiль. На мющ ура-ження розвиваються невроми, й ектошчш iмпульси посилюються. Кштинна речовина переноситься вiд нервово! клггани до перифери шляхом антеградно-го аксоплазматичного транспортування; вона нако-пичуеться в невромi й продукуе новi рецептори й хь мiчнi медiатори. Додатковi Na-iоннi й калiевi канали й а-адренорецептори, що концентруються в цш да-лянцi, вiдiграють важливу роль у розвитку ектопiчно! активность Шсля ураження концентрацiя рецепто-рiв-проте!нiв (зокрема, транзиторного рецептор-по-тенцiйного ваншо!ду (TRPV-1)) зростае. TRPV-1 ак-тивуеться токсичним температурним стимулятором, шсля ураження нерва концентрацiя TRPV-1 зростае в неуражених волокнах, а в уражених — зменшу-еться. Виникае температурна гiпералгезiя. Крiм цьо-го, навколо ганглив дорсального коршця формують-ся а-адренорецептори, а симпатичш еферентнi тер-мiналi !х шнервують.
На мiсцi ураження виникае первинна гшералге-зiя, а вторинна — у неуражених тканинах, що ото-чують уражену дшянку. Вторинна гiпералгезiя е результатом периферичних i центральних змiн. Над-лишок сенсорно! стимуляцп пiсля периферично-го нервового ураження передаеться в ЦНС, вщбу-ваеться нейропластична реорганiзацiя дорсального рогу. Рецепторна зона ЦНС зростае, реакщя на сти-мули загострюеться, а порп стимуляцп знижуеться. Безболiсна мехашчна стимуляцiя активуе нейрони, що проводять ноцицептивну шформацш. Пперзбу-дження нейрошв i збiльшення рецепторно! зони на-зиваеться збудливiстю. Збудливiсть примушуе нейрони реагувати на новi стимули.
Нейротрансмггери, такi як субстанцiя P, глута-мат, кальцитонiн-ген-зв'язаний пептид (CGRP), Y-амiномасляна кислота (GABA), нейрокiнiн А, не-
обхiднi для дезшпбщп та центрально! сенсити-зацй'. Активацiя А-амшо-3-пдрокси-5-метил-4-iзоксалепропiоново! кислоти (AMPA) й N-метил-D-аспартату (NMDA) вiдбуваeться постiйно. Глута-мат справляе вплив на AMPA-рецептор, а субстан-цiя P — на нейрокшш-рецептор. Кальцiй (Ca2+) по-трапляе у внутрiшньоклiтинну порожнину одночасно з приеднанням субстанци P до нейрокшш-рецептора. У станi стабiльностi юнний канал NMDA-рецептора блокуеться магнieм (Mg2+), вивiльнення ж NMDA-рецептора призводить до усунення магшевого блоку, й кальцш безперешкодно проникае в клггину. Вна-слiдок цього зростае кштинне збудження, онкоген-на iндукцiя й синтез оксиду азоту (NO). Надходження юшв Ca2+ пiдтримуe сталий рiвень центрально! сен-ситизацй'. Вiдбуваeться активащя С-проте!нкiнази, С-фосфолiпази, NO-синтази й рання експрешя гена. NO поширюеться уздовж пресинаптично! мемб-рани й сенситизуе iншi дiлянки. Посилена активнють С-фосфолiпази призводить до синтезу простагланди-нiв, провiдникiв стимулiв у прилет нейрони, збть-шення рецепторно! дшянки, центрально! сенситиза-цй' i вторинно! гiпералгезi!. NMDA-рецептори поси-люють збудливють, вносять змiни в рецепторну дь лянку й викликають коротко- та довгострокову ш-дукцiю онкогенiв. На додаток похщш проте!нiв c-fosi c-jun спричинюють тривалу сенситизацiю. За умов хрошчного болю порушуеться баланс мiж глутаматом i Y-амiномасляною кислотою, що пригшчуе його сти-мулюючу дш, таким чином, iнгiбiтор GABA вже не здатен заспоко!ти нервову систему.
За нормальних умов AS-волокна, що вщповща-ють за вiдчуття дотику, кршляться до дужок III i IV дорсального рогу. За нейропатичного болю вщчуття дотику набувае форм алодинп. Вважаеться, що ало-дишя визначаеться !! локалiзацieю у спинному мозку, пресинаптичним зв'язком мiж С- i AS-волокнами й стимулящею AS-волокон С-волокнами. Спинний мозок посилае сигнали болю, коли уражуеться не-рвовий корiнець, i диференцiацiя цих сигналiв вiд-буваеться в заднш частинi дорсального рогу. Навiть
Периферична сенситизашя
Пошкодження тканин
Запалення
CMHanTM4Hi термiналi
1они водню Норадреналiн Брадиюын
1они калiю ricTaMiH Простагландини
Пурини Цитоюни 5-НТ
Лейкотрieни
ß-NGF Нейропептиди
Знижуеться nopir для формування больового iмnульсу
Високопороговий ноцицептор
$
Низькопороговий ноцицептор
Рисунок3. Периферичнамодифiкацiя чутливост'1 високопороговихноцицептор'вунасл'докdiiр'внихфактор'в
(адаптовано за Simin Hepguler) Примтки: 5-НТ — Б-г'дрокситриптам'ш; ß-NGF — фактор ростунерв'в.
через дектька роыв шсля ураження нерва людина може вщчувати бшь без жодно! стимуляцш
Збудження ноцицепторiв вiдбуваeться тодi, коли в поперековому вщдш хребта уражаеться будь-яка шша тканина, окрiм нервовоь Хрошчне запалення ноцицепторiв призводить до видшення медiато-рiв CGRP, субстанцй' Р й аденозинтрифосфату в пе-риферичну нервову систему й високошвидысно!' пе-редачi сигналiв болю в спинний мозок за допомогою Аß-меxанорецепторiв, що, як правило, не задiянi в передачi больових сигналiв.
Причини нейропатичного болю в нижнш частит спини. Нейропатичний бшь у нижнш частиш спини можуть викликати безлiч факторiв. Серед них най-бшьш поширеними е розриви зовнiшнього фiброз-ного кiльця дискiв, пролапси, сшнальш й форамь нальнi стенози, спондильоз, спондилолютези, ар-тропатiя суглобових поверхонь поперекових хреб-цiв, епiдуральна адгезiя, арахнощит, синдром мю-фасцiального болю.
При розривах зовшшнього фiброзного кшьця дискiв прояви iшiалгiï зникають через 24—30 тижшв, однак у деяких випадках переходять у хрошчш деге-неративнi процеси на рiвнi хребтових дисыв. Видь лення запальних медiаторiв з ураженого диска в еш-дуральну порожнину й iндукцiя запально1 реакцй' навколо корiнцiв спинномозкових нервiв призво-дять до виникнення нейропатичного болю. Пролапс дисыв у 5—10 % випадыв стае причиною появи гри-жi, що перегороджуе нервовий канал, перешкоджае потраплянню поживних речовин i таким чином при-швидшуе дегенеративш процеси. Компрешя спинного мозку призводить до мieлопатiï, а компрешя L2 — до дисфункцп' сечового мixура, кишечника, ста-тевих органiв, сiдлоподiбноï анестезп', тобто станiв, пов'язаних iз наданням термiновоï допомоги. При сшнальних i форамiнальниx стенозах в основi нейропатичного болю лежать мехашчне подразнення й iшемiя. Епiдуральна адгезiя й арахнощит супрово-джують меншпт i операцп' на xребтi, призводячи до виникнення адгезш навколо коршщв спинномозкових нервiв, xронiчного подразнення й iшiалгiï.
У 10 % випадыв сiдничний нерв пролягае в гру-шоподiбному м'язi, а отже, спазм або скорочення м'яза призводить до компресп' нерва.
Хоча нейропатичний бшь при мюфасшальному синдромi намагалися пояснити шляхом залучення рiзноманiтниx факторiв, останне дослiдження На-цiонального шституту охорони здоров'я довело, що формування НК викликане пошкодженням суглобових поверхонь, дисыв та шших дшянок ущемлення, що призводить до нейрогенного запалення активних тригерних м'язiв i подальшого поширення больово-го iмпульсу в цiй дiлянцi. На додаток нейропатичний бшь може супроводжувати спондильози, спондило-лютези й iррадiюючий бшь.
Лшування
У 2006 роцi бвропейська федерацiя неврологiчниx товариств (EFNS) розробила першi рекомендацп' з
фармакологiчного лшування нейропатичного болю. З 2006 р. проводяться новi рандомiзованi контрольо-ваш дослiдження, метою яких е вивчення нейропатичного болю при рiзниx захворюваннях [18].
Зпдно з рекомендашями EFNS, для лiкування нейропатичного болю рекомендовано застосовувати 3 групи препарапв.
До препаратiв першо1 зараховують:
— антидепресанти, серед яких трицикшчш ан-тидепресанти (ТЦА) (амiтриптилiн, iмiпрамiн, нортриптилiн, дезипрамiн), селективнi iнгiбiто-ри зворотного захвату серотоншу та норадреналшу (С1ЗЗСН) (венлафаксин, дулоксетин);
— а28-лпанди кальцieвиx каналiв (габапентин, прегабалiн);
— 5% лщокашовий пластир.
До препарапв друго1 лiнiï належать:
— слабы ошощи (трамадол)/сильнi опiоïди (окси-кодон);
— капсащинова мазь/пластир.
До препарапв третьо1 лiнiï:
— антиконвульсанти (карбамазешн, ламотри-джин, вальпроева кислота);
— селективнi iнгiбiтори зворотного захвату серотоншу (С1ЗЗС) (пароксетин, флуоксетин);
— iншi (мексилетин, лакозамщ, декстрометор-фан);
— канабiноïди (сативекс — набшсимолс, дронабi-нол).
Рандомiзованi контрольованi дослщження виявили, що вищезазначенi препарати впливають на рiзнi якiснi характеристики нейропатичного болю (пекучий бшь, пароксизмальний, простршюючий). Деякi препарати зменшують статичну й динамiчну меха-шчну алодинiю (ТЦА, прегабалiн, венлафаксин, ль дока'1'новий пластир) [18]. Для ефективного лшуван-ня нейропатичного болю наведено алгоритм для ви-користання в клiнiчнiй практиць
Алгоритм для фармакологiчного л1кування нейропатичного болю (адаптовано за Simin Hepguler) Крок 1
— Оцшити бiль та встановити дiагноз нейропа-тичного болю.
— Виявити та лшувати причину нейропатичного болю.
— Виявити супутш захворювання (хрошчш хво-роби нирок, печшки, депресiю), що вимагають ко-рекцй' дози або додаткового лшування.
— 1нформувати пацieнта про план лшування. Крок 2
— Якщо можливо, лiкувати причину виникнен-ня НБ.
— Використати один iз наступних препарапв:
а) вториннi амiни — ТЦА (нортриптилш, дези-прамiн) або С1ЗЗНС (венлафаксин, дулоксетин);
б) а28-лiганди кальшевих каналiв (габапентин, прегабалiн);
в) монотерашя лiдокаïном локально або в ком-бiнацiï з iншими препаратами при локалiзовано-му НБ;
г) ошо!дш анальгетики або трамадол як моноте-рашя чи в комбшацп з препаратами 1-! лшп (при го-строму НБ, при онкопатологи, епiзодичних заго-стреннях сильного болю, протягом перюду титру-вання ефективно! дози препарату 1-! лiнi!). Крок 3
— Повторно оцшити iнтенсивнiсть болю та стан здоров'я пащента.
— Якщо бшь ефективно зменшився (< 3/10 за да-ними вiзуально-аналогово! шкали) та можлива не-виражена побiчна дiя, то продовжити лiкування.
— Якщо бшь частково зменшився (> 4/10), дода-ти 1 препарат iз 4 груп, якi вказанi на попередньо-му кроцi.
— Якщо бшь не зменшився, або зменшився < 30 % при використанш препарату в цшьовш дозi протягом тривалого часу, змiнюемо препарат на 1 iз 4 на-ведених груп.
Крок 4
— Якщо даш препарати як монотерашя або в ком-бiнацi! е малоефективними, використовують препарати 3-! лiнi!.
Наведенi рекомендацп не включають ревматоло-гiчну патологiю як причину можливого нейропатич-ного болю, розглядаючи суто невролопчну патоло-гiю. Таким чином, на сьогодш вiдсутнi даш про за-стосування цих препарапв при ОА, РА, болi в ниж-нiй частинi спини.
ОА — поширене захворювання, особливо серед населення лггаього вiку. Тривала знеболююча тера-пiя при хронiчних захворюваннях опорно-рухового апарату у лгтшх людей е складним завданням. Не-зважаючи на сучасний арсенал аналгезуючих препа-ратiв, лшування помiрного та iнтенсивного хрошч-ного болю залишаеться клiнiчним викликом iз бага-тьох причин. Це пов'язано з коморбшною патолоп-ею, що може збшьшити ризик мiжмедикаментозно! взаемоди, побiчною дiею препаратiв при збшьшен-нi дози, прогресуючим характером захворювання та рiзними механiзмами виникнення болю. Також не завжди вдаеться досягнути стшкого аналгетичного ефекту при РА, навпъ за умови зниження активнос-тi захворювання. Глибоке розумiння механiзмiв болю i зростаючий штерес до проблеми його контролю сприяе розвитку нового шдходу до лшування болю при ОА i РА. Клшщистами запропоновано змiнити концепцiю контролю болю при артрит-асоцшовано-му бол^ враховуючи центральнi механiзми його виникнення. Наступш фармакологiчнi агенти е додат-ковими з категорп бшь-модифшуючих препаратiв, що використовують у пащенпв з ОА i РА [39].
Трициклiчнi антидепресанти широко застосо-вуються при лшуванш нейропатичного болю рiз-но! етiологi!. Аналгетичний ефект ТЦА може бути пов'язаний з активащею норадренерпчних низхш-них iнгiбiторних шляхiв i частковою блокадою на-трiевих каналiв, механiзмами, незалежними вiд ан-тидепресивного ефекту.
ТЦА забезпечують значне зниження болю в пащ-енпв iз РА порiвняно з плацебо, хоча велика кшьысть
пацiентiв лiтнього вiку була виключена з дослщжен-ня внаслщок розвитку побiчних ефектiв [39]. ТЦА за-пропонованi як анальгетики пащентам з артритом, дiя якого не пов'язана з антидепресивним ефектом [54]. Психолопчний статус не прогнозуе знеболюю-чого ефекту, антидепресанти не мають потужно! зне-болюючо! ди в пацiентiв iз депресiею. Частина позитивно! дп ТЦА пов'язана з покращенням сну й змен-шенням втоми та загально! слабкостi. Використання ТЦА при артрип набули значного поширення, тому було запропоновано зарахувати ТЦА й а28-лпанди кальшевих каналiв у групу бiль-модифiкуючих пре-паратiв. За даними лггератури, аналгетичний ефект при РА мають амириптилш, тримiпрамiн, дотепiн [54]. З метою уникнення побiчноi ди препаратiв за-стосовують низькi початковi дози ТЦА. Титруван-ня дози проводять повшьно, досягаючи адекватного аналгетичного ефекту. Знеболюючий ефект антиде-пресанпв при РА вiдзначали вже через тиждень при-йому [54]. ТЦА мають багато побiчних ефектiв, вклю-чаючи сухiсть у ротi, запори, порушення зору, сонли-вiсть, серцебиття, ортостатичну гшотензш, затримку сечi. Внаслшок кардiотоксичностi, пов'язано! з ТЦА, вшповшно до рекомендацiй NeuPSIG, пропонуеть-ся обережне !х використання в пащенпв з iшемiч-ною хворобою серця та шлуночковими порушеннями ритму. Обов'язковим е контроль електрокардюгра-ми у зв'язку з ризиком розвитку шлуночкових паро-ксизмальних аритмiй i раптово! серцево! смертi в па-цiентiв линього вiку. Деякi ТЦА, наприклад амприп-тилiн, входять до списку потенцшно не рекомендо-ваних (за даними Американського герiатричного то-вариства) у людей лггаього вшу, оскшьки справляють значну холшолггачну, седативну дiю, викликають ортостатичну гiпертензiю. Тому пащентам линього вiку з артритом i нейропатичним компонентом болю, як правило, не призначають ТЦА [33].
Третя генеращя антидепресантiв — селективт iн-гiбiтори зворотного захвату серотошну й норадрена-лiну, представниками яко! е венлафаксин, дулоксе-тин. Знеболюючий ефект у них нижчий вш ТЦА, але вони мають кращий профшь безпеки, що робить ви-бiр С1ЗЗСН бiльш привабливим. Дулоксетин i венлафаксин пригнiчують зворотний захват серотошну й норадреналшу та демонструють значне зменшення болю в кшшчних дослшженнях при дiабетичнiй по-лшейропати. С1ЗЗСН не рекомендують як препарати першо! лiнi! для знеболювання в пащенпв iз РА, хоча вони можуть бути ефективними при порушен-нях сну. У деяких дослшженнях було показано ефек-тивний аналгезуючий ефект дулоксетину в пащен-пв з ОА. Дулоксетин у дозi 60 мг був ефективним у пащенпв з ОА колшних суглобiв. Пiдвищення дози до 120 мг не призводило до вiрогiдного покращення ефекту. Не було вiрогiдних вшмшностей при оцiнцi безпеки в пащенпв молодого та лiтнього вшу [49].
У 2006 рощ з'явились рекомендацп щодо засто-сування антидепресанпв при больових синдромах у ревматологи [54]. Даш рекомендацп шдтверджеш високим рiвнем доказовостi.
1. Завдяки знеболюючим та антидепресантним властивостям антидепресанти можуть зменшити симптоми й полшшити яысть життя пащенпв, якi страждають вщ xронiчниx дегенеративних i запаль-них ыстково-суглобових i вертеброгенних захворю-вань. ïx використання повинно бути включене в за-гальний план лшування разом iз нефармаколопчни-ми методами ^вень доказовостi А).
2. Антидепресанти, особливо ТЦА, рекомендовано використовувати як знеболюючу терапш при фь бромiалгiï. Вони не повиннi бути препаратами пер-шо1 лiнiï в пащенпв iз болем у нижнш частиш спини, ОА та запальними ревматичними захворювання-ми ^вень доказовостi А).
3. Для шдвищення комплайенсу пацieнтiв до ль кування необхщно проiнформувати ïx про застосу-вання антидепресанту як знеболюючого препарату, можливi побiчнi дй', мету лшування й очiкувану за-тримку дй' препарату до початку його аналгетичного ефекту ^вень доказовост D).
4. Антидепресанти можуть призначатися як анал-гетики пащентам без депресй'. Починають iз призна-чення низьких доз, поступово шдвищуючи до максимально переносимо!' або мМмально ефективно! дози ^вень доказовостi А).
5. С1ЗЗСН i С1ЗЗС повиннi використовуватися, тшьки якщо ТЦА неефективнi, погано переносяться або протипоказаш (рiвень доказовостi С).
6. Побiчнi дй' антидепресантiв як анальгетиыв аналогiчнi, як i при лкуванш депресй', й можуть три-вати протягом усього перiоду лшування (рiвень до-казовостi А).
7. Якщо ТЦА призначеш в пащенпв старшого вь ку, то необхщне монiторування лiкарем артерiально-го тиску, ЕКГ, когштивних функцiй (рiвень доказо-востi В).
8. Оцiнка ефективност лiкування не повинна обмежуватися лише оцшкою болю. Вона повинна включати функцiональну, псиxосоцiальну оцiнку, оцiнку сну (глибина, тривалють) та аналгетичний ефект. Початковi змiни повиннi виявлятися вже через тиждень лiкування ^вень доказовостi А).
9. Вiдсутнi даш про оптимальну тривалiсть лшу-вання антидепресантами. МШмальна тривалiсть — 4 тижш, перед тим як припинити ïx застосування у зв'язку з неефективнютю. Загальна тривалiсть повинна бути визначена щодо початково!' мети й шс-ля ретельно! оцшки «ризик — користь» (рiвень до-казовостi D).
10. Пiсля 3—6 мюящв ремiсiï доза може бути поступово знижена при регулярнш оцшщ болю. Рап-това вщмша препарату може призвести до нудоти, блювання, тремору ^вень доказовостi В).
а28^ганди кальщевих каналiв — одна з найбшьш вивчених груп при лшуванш нейропатичного болю. ïx ефектившсть шдтверджена в багатьох ран-домiзованиx клiнiчниx дослiдженняx [19, 20, 57]. Щ препарати мають кшька фармакологiчниx меха-нiзмiв, зменшують нейрональну гшерзбудливють i збiльшують активнiсть шпбггорних шляxiв. До цi-
eï групи препарапв зараховують габапентин i пре-габалiн. Аналгетичний ефект прегабалiну обумовле-ний зв'язуванням а28-субодиницi кальцieвиx кана-лiв на пресинаптичнiй мембранi аферентних нервiв i зменшенням видiлення нейротрансмiтерiв у синап-тичну щiлину. Препарати забезпечують аналгетичний ефект у пащенпв iз центральною сенситизацi-ею. У преклШчному дослiдженнi вiдображено анал-гетичну ефективнiсть прегабалiну на моделях з ОА [55]. Застосування препарату призводить до зниження вившьнення нейротрансмiтерiв болю (у тому чис-лi глутамату, норадреналiну й субстанцп' Р) у синап-тичну щшину при збудженнi нейронiв. Унаслiдок таких змш шд дieю препарату вибiрково пригнiчуeть-ся проведення iмпульсу. Слiд зазначити, що прега-балш i габапентин пригнiчують збудливiсть нейро-нiв тiльки при патологiчниx станах. Спорщнешсть i сила зв'язування прегабалшу з а28-субодиницею в 6 рaзiв вища, нiж у габапентину [20]. Габапентин за будовою подiбний до нейротрансмггера гaммa-aмi-номасляно!' кислоти (ГАМК), проте мехашзм його дй' вiдрiзняeться вiд iншиx препaрaтiв, що взае-модiють iз ГАМК-рецепторами (вальпроева кислота, барбпурати, бензодiaзепiни, шпбггори ГАМК-трaнсaмiнaзи). Вiн не мае ГАМКерпчних власти-востей i не впливае на захват та метaболiзм ГАМК. Окрiм зв'язування з а28-субодиницями кaльцie-вих кaнaлiв, додатковими мехашзмом дй' габапентину при нейропатичному болi е зменшення глута-матзалежно!' зaгибелi нейронiв, збiльшення синтезу ГАМК. Найчастшими побiчними ефектами цих препарапв е суxiсть у роп, сонливiсть, периферичнi набряки. У дослщженш Seiji Ohtori порiвнювaли також ефектившсть лшування болю в пашенпв з ОА. Три групи пашенпв отримували лiкувaння мелок-сикамом, прегабалшом, мелоксикамом i прегaбaлi-ном вщповщно протягом 4 тижнiв. Результати досль джень виявили вiрогiдне зниження болю й скутосп в групi пашенпв, якi приймали мелоксикам i прегаба-лiн, порiвняно з iншими двома групами [54].
Локальна тератя лiдокаïном i капсащином. 5% ль докашовий пластир i лщокашовий гель показали ефектившсть i хорошу переносимють у пашенпв з aлодинieю, при рiзниx типах периферичного нейропатичного болю. При мюцевому лiкувaннi без сутте-во1 системно!' абсорбцй' нaйбiльш частою побiчною дieю е легка мюцева реaкцiя. Вiдсутнiсть системно!' дй' та медикаментозно! взаемодй' особливо вигiднa в пашенпв лiтнього вiку з локaлiзовaним нейропа-тичним болем. Локальне лшування ОА 5% лiдокaï-ном як додаткова терашя призвело до зниження ш-тенсивностi болю, скутостi, покращення фiзичноï функцй' [65].
Локальне використання капсащину е дискусiй-ним питанням. Ефектившсть капсащину, алкало'1'-ду гострого перцю, пов'язана зi стимулюванням тер-мочутливих вaнiлоïдниx рецепторiв, що мютяться на С-волокнах. При тривалому використанш актива-цiя вaнiлоïдниx рецепторiв сприяе нaдмiрному над-ходженню Са у С-волокна i в кшцевому результат
призводить до дегенераци' ноцицeптоpiв [63]. Зпд-но з рекомендащями Американського коледжу ревматологи', капсащин може використовуватися при ОА суглобiв кистей, але е небажаним при ОА колш-них суглобiв, оскшьки iснуе занепокоення, що кап-са'щин-шдукована дeсeнситизaцiя вегетативних волокон не е повшстю оборотною, що може збшьшити ризик утворення тpофiчниx виразок, особливо в па-цiентiв iз цукровим дiaбeтом [39].
Onioïdu як препарати 2-ï лiнiï можуть використовуватися в гострий перюд, однак застосування при хрошчному больовому синдpомi е спipним. Опiоïди блокують больову передачу на пре-, постсинаптич-ному piвнi в задньому pозi спинного мозку.
Ошо'ши й трамадол були ефективш в пaцiентiв, якi не вшповшали на тepaпiю 1-ï лшй'. Тапентадол був ефективний у пащенпв з ОА при штенсивно-му боль Ошо'шш анальгетики й трамадол показали ефектившсть у багатьох дослшженнях у пaцiентiв iз piзними видами нейропатичного болю [39]. Умови, за яких ошо'ши можуть призначатися як препарати
1-ï лшш тривале титрування препарату 1-ï лшй' до досягнення знеболюючого ефекту, ешзодичш приступи штенсивного нейропатичного болю, нейропа-тичний бшь, пов'язаний з онкопатолопею.
Трамадол — слабкий агошст ^-ошо'щних рецепто-piв, також справляе змiшaний ефект зворотного захвату серотошну й норадреналшу. Хоча трамадол за-раховують до слабких ошо'щв, вiн також викликае зaлeжнiсть, знижуе поpiг судомно! готовностi, шо-дi викликае серотоншерпчний синдром у пaцiентiв, якi додатково приймали антидепресанти. Трамадол зменшував штенсившсть болю в пaцiентiв з ОА, по-кращував функцiю суглобiв. Тривалий прийом тра-мадолу був ефективним при хрошчному болi в паш-ентiв з ОА i зменшував порушення сну, пов'язaнi з болем [29, 34].
Побiчнi ефекти ошо'щв включають нудоту, запори, седацш, сонливiсть. У пaцiентiв старшого вшу можуть викликати когнiтивний дeфiцит, порушення ходи. Велику роль вщграе розвиток фiзичноï залеж-ностi. Сильнi ошо'ши peкомeндовaнi як препарати
2—3-ï лшй', незважаючи на високу ефектившсть при нейропатичному бол^ через ризик розвитку синдрому звикання при довготривалому пpийомi [18].
Мультимодальний шдхщ до аналгези' може бути ефективним у зв'язку з кшькома мехашзмами розвитку xpонiчного болю. Комбшашя 2 aнaльгeтикiв може мати додатковий чи синерпчний ефект, що може вплинути на профшь ïx безпеки. Результатом си-нepгiчноï ди' е кращий знеболюючий ефект, шж дiя цих препарапв окремо. Показана комбiновaнa тера-тя (piвeнь докaзовостi А): наприклад, габапентин i ошо'ши/ТЦА при частковому аналгетичному eфeктi при монотерапй' кожним iз цих пpeпapaтiв.
Результати власних дослщжень
Метою проведеного нами дослiджeння було ви-вчення особливостей нейропатичного компонента болю в пашенпв лггаього вiку iз захворювання-
ми опорно-рухового апарату, а саме у пашенпв i3 остеопорозом, болем у нижнш частинi спини, осте-оартрозом колшних суглобiв.
У вщдш кшшчно! фГзюлоги опорно-рухового апарату ДУ «1нститут геронтологи iм. Д.Ф. Чебота-рьова НАМН Украши» було обстежено 76 жшок Bi-ком вiд 45 до 89 роив. Середнiй вш пацiентiв ста-новив 68,115 ± 1,2 року, середнiй зрiст пацiентiв — 1,600 ± 0,007 м, середня маса тша — 75,5 ± 1,8 кг. Па-цiенти, згiдно з геронтологiчною класифiкацiею, були подшеш на 3 вiковi групи: середнього вiку — 45— 59 рокiв (n = 19), лггаього — 60—74 роки (n = 31) та старечого вшу — 75—89 рошв (n = 26). ЗгГдно з дГа-гнозом, пащенти подiленi на такi групи: I — пашен-ти з остеопорозом (n = 30); II — пашенти з болем у нижнш частиш спини (n = 23); III — пацiенти з ос-теоартрозом колшних суглобГв (n = 23). З дослГджен-ня виключали пацiентiв з ендокринною патолопею, системними захворюваннями сполучно'' тканини, перенесеними оперативними втручаннями на хреб-т та колшних суглобах.
Методи досл'дження_
Для оцшки структурно-функцiонального стану кютково! тканини вивчали мшеральну щшьшсть шстково! тканини на рГвш хребта Lj-L4, шийки, проксимального вщдшу стегново'1 истки, трохантера, дистального вщдшу исток передплiччя, всього ri-ла за допомогою двохенергетично'1 рентгешвсько! абсорбцюметри (Prodigy, GEMedicalsystems, Lunar, 2005). Для виявлення деформацш тгл хребщв вико-ристовували рентгеноморфометричний метод, методику VFA (Vertebral Fractures Assessment). Для оцшки вираженостi больового синдрому викорис-товували вiзуальну аналогову шкалу. Для виявлення нейропатичного компонента болю — скринш-говГ шкали: painDETECT, LANSS, DN4. За шкалою painDETECT ГмовГрний нейропатичний бшь ви-являли при показниках > 19 (ймовГршсть наявнос-т нейропатичного болю > 90 %), можливий — при 13—18, малоймовГрний — < 12 (ймовГршсть наявнос-т нейропатичного болю < 15 %). ЙмовГрний нейропатичний бшь за шкалою LANSS > 12, за DN4 — > 4. Статистичний аналГз отриманих результапв проводили за допомогою однофакторного дисперсшного аналГзу ANOVA, регресшного та кореляцшного ана-лГзу. Вщмшносп мГж дослгджуваними групами ви-значали за допомогою критерш Стьюдента та Фше-ра. ВГропдш вщмшносп виявляли при р < 0,05.
Результати досл'1джень_
За допомогою скриншгових шкал у пащенпв з остеопорозом ГмовГрний нейропатичний бшь у дшян-Ш хребта виявляли у 14,8 %, можливий — у 18,5 %, малоймовГрний — у 66,7 % за даними painDETECT, ймовГрний нейропатичний бшь зустрГчався у 23,3 % за даними LANSS, i у 36,7 % хворих — за даними DN4. У пащенпв Гз болем у нижнш частиш спини ймовГрний нейропатичний компонент було виявле-но у 10,5 %, можливий — у 26,3 %, малоймовГрний —
у 63,2 % за painDETECT, ймовiрний нейропатичний бшь — у 29,4 % за LANSS та у 43,5 % — за DN4. Лише у 8,7 % пащенпв з ОА колшних cyrao6iB визна-чали ймовiрний нейропатичний бшь у дшянщ сугло-6iB, у 21,7 % — можливий, у 69,6 % — малоймовiрний за painDETECT, за даними LANSS i DN4 ймовiрний нейропатичний бшь зус^чався у 34,8 та 39,1 % вщ-повiдно (табл. 2).
При дослщженш рiвня больового синдрому в па-цiентiв рiзних вiкових груп ми виявили, що дескрип-тори нейропатичного болю невiрогiдно знижували-ся у пацiентiв старечого вшу (75—89 рошв) згiдно з трьома скриншговими шкалами нейропатичного болю (табл. 3).
У пащенпв iз болем у спиш та остеопорозом ви-раженiсть болю в дшянщ хребта з вшом не змшю-валась, проте показники нейропатичного болю зни-жувалися згiдно з трьома скриншговими опитуваль-никами. Статистично вiрогiднi результати отрима-ли тшьки за даними опитувальника DN4 (р = 0,007; р = 0,03 вщповщно). У пащенпв з остеоартрозом колшних суглобiв отриманi результати вiдрiзняли-
Таблиця 2. Частка ймов'рного нейропатичного болю у структур'1 хрончного больового синдрому при захворюваннях опорно-рухового апарату, %
Д1агноз painDETECT LANSS DN4
Остеопороз i3 деформа^ями тш хребфв 17,2 24,1 37,9
Бшь у нижнш частиш спини 13,6 22,7 36,4
Остеоартроз колшних суглобiв 5,9 23,5 41,2
ся порiвняно з двома шшими групами. Так, ми виявили тенденцш до зростання вираженост болю та нейропатичного компонента в колшних суглобах з вшом, показники якого досягали значимих резуль-тапв (табл. 4).
За даними кореляцшного аналiзу ми виявили вь рогщно сильнi кореляцiйнi зв'язки мiж painDETECT i LANSS, painDETECT i DN4 (р = 0,000001, г = 0,76 та р = 0,000001, г = 0,8 вщповщно, рис. 4).
Зазначеш вище зв'язки були описаш рiвняннями лшшно! регресш
LANSS = -0,35 + 0,76 х painDETECT; г = 0,76, р < 0,05.
DN4 = 0,12 + 0, 27 х painDETECT; г = 0,8, р < 0,05. Висновки
Основний мехашзм виникнення хрошчного больового синдрому при захворюваннях опорно-ру-хового апарату — ноцицептивний. Однак, за даними лиератури, частина пащенпв iз болем у нижнш частини спини, остеоартрозом колшних суглобiв, ревматощним артритом мае ознаки нейропатичного болю. Вщсутш даш, що б стосувалися нейропатичного компонента болю при остеопороз^ який, можливо, пояснюеться переломами тш хребцiв. Нами виявлено вiрогiдне зниження нейропатичного компонента болю з вшом у пацiентiв iз болем у нижнш частиш спини та остеопорозом за шкалою DN4. У пащенпв з остеоартрозом колiнних сугло-бiв визначали невiрогiдне пiдвищення вираженос-тi болю, а також зростання нейропатичного компо-
Таблиця 3. Середн показники ВАШ та скрин'шгових шкал нейропатичного болю залежно вiд вку
BiK, рок1в ВАШ, бали painDETECT, бали LANSS, бали DN4, бали
45-59 5,9 ± 0,5 13,1 ± 1,6 9,4 ± 1,7 4,1 ± 0,6
60-74 5,6 ± 0,4 10,4 ± 1,1 7,0 ± 1,2 3,1 ± 0,4
75-89 6,5 ± 0,5 8,2 ± 1,4 6,6 ± 1,2 2,0 ± 0,4
Примтки: ВАШ — в'вуальна аналогова шкала; результати наведен у вигляд'1 М ± SD.
Таблиця 4. Показники ВАШ та шкал нейропатичного болю у пац'кнт'в 'в найпоширеншими захворюваннями опорно-
рухового апарату залежно Bid вку
Дiагноз Шкали 45-59 poKiB 60-74 роки 75-89 poKiB
Остеопороз ВАШ 6,0 ± 4,2 4,9 ± 2,3 5,8 ± 2,7
painDETECT 10,5 ± 3,5 12,2 ± 5,9 6,5 ± 6,9
LANSS 5,5 ± 7,7 9,1 ± 6,4 6,0 ± 6,6
DN4 3,0 ± 4,2 3,9 ± 1,8 1,6 ± 2,1*
Бшь у спиш ВАШ 6,2 ± 2,2 7,6 ± 1,9 6,6 ± 2,2
painDETECT 15,2 ± 7,6 9,6 ± 3,6 7,2 ± 4,8
LANSS 10,7 ± 7,1 4,8 ± 5,8 4,3 ± 6,0
DN4 4,8 ± 2,4 2,6 ± 1,8 1,2 ± 1,1**
Остеоартроз колшних су-глобiв ВАШ 5,8 ± 2,2 5,6 ± 2,5 7,8 ± 2,0
painDETECT 10,5 ± 4,2 8,6 ± 6,8 12,7 ± 8,5
LANSS 9,0 ± 9,5 5,4 ± 6,7 10,3 ± 7,6
DN4 4,0 ± 2,2 2,3 ± 2,5 3,8 ± 2,4
Примтки: результати наведен у вигляд'1 М ± SD; * — в'рог'дш в'дм'тностi F = 3,9, p = 0,03; ** — F = 6,6, p = 0,007.
Рисунок 4. Регресйний зв'язок м 'ж показниками painDETECT i LANSS (A), painDETECT i DN4 (B)
нента болю в пaцieнтiв старечого вшу. За даними кореляцшного aнaлiзу встановлено вiрогiдно силь-ш кореляцшш зв'язки мiж шкалами нейропатичного болю painDETECT i LANNS, painDETECT i DN4. Нейропатичний компонент в пaцieнтiв з остеопорозом становив: 14,8 % — за painDETECT, 2З,З % — за LANSS, З6,7 % — за DN4. У пaцieнтiв iз болем у спиш: 10,5 % — за painDETECT, 29,4 % — за LANSS, 4З,5 % — за DN4 вщповщно. У пaцieнтiв
з OA: 8,7 % — за painDETECT, З4,8 % — за LANSS, З9,1 % — за DN4.
Pезультaти даного дослщження включеш в про-граму та будуть представлен на конгресi WCO-IOF-ESCEO (Mrna^ березень 2015 року), V Miжнaрод-ному конгресi з нейропатичного болю (травень 2015 року, Шцца, Франшя)), Miжнaродному конгре-сi OARSI (аетл, 2015 рiк, CШA), конгреш EULAR (червень 2015 року, Pим, Iтaлiя). ■
Список лiтератури
1. Вейн А. Болевые синдромы в неврологической практике / Вейн А., Данилов А. — М.: МЕДпресс-информ, 2001.
2. Данилов А.Б. Принципы и алгоритмы лечения нейро-патической боли / А.Б. Данилов, О.С. Давыдов // PМЖ. — 2008. — 16. — С. 11-16.
3. Данилов А.Б. Эпидемиология нейропатической боли / А.Б. Данилов, О.С. Давыдов // Боль. — 2007. — № 4(17). — С. 12-16.
4. Данилов А. Современные подходы к лечению боли. Новые возможности: флупиртин. — М.:Алмед Лтд, 2011. — 144 с.
5. Козелкин А.А. Диагностика и лечение вертеброгенных болевых синдромов / Козелкин А.А., Медведкова С.А., Лисо-вая О.А. — Запорожье, 2008. — 123 с.
6. Кукушкин М.Л. Клинические рекомендации. Болевой синдром: патофизиология, клиника, лечение / Кукушкин М.Л., Табеева Г.Р., Подчуфарова Е.В. / Под ред. акад. РАМН Н.Н. Яхно. — М.: ИМА-ПРЕСС, 2011. — 72 с.
7. Кукушкин М.Л. Нейропатическая боль: что мы знаем о ней // Кукушкин М.Л., Богданов Э.И., Бреговский В.Б. // Здоров'я Украши. — 2007. — С. 43-45.
8. Лысенко Г.И. Проблема боли в общеврачебной практике / Лысенко Г.И., Ткаченко В.И. — К., 2007. — 196 с.
9. Морозова О.Г. Нейропатическая боль: взгляд невролога / Морозова О.Г., Ярошевский А.А. // Новости медицины и фармации. Спецвып. Неврология. — 2010. — 339.
10. Поворознюк В.В. Остеоартроз / Поворознюк В.В. // Мистецтво лжування. — 2004. — № 3(9) — С. 16-23.
11. Поворознюк В.В. Остеоартроз: современные принципы лечения / Поворознюк В.В. // Новости медицины и фармации. — 2004. — № 4(144). — С. 10-13.
12. Попелянский Я.Ю. йртопедическая неврология / Я.Ю. Попелянский. — Казань, 1997. — T. 1. — 552 с.
13. Холле T.P. Фокус на боль в нижней части спины / T.P. "Голле // Здоров'я Украши. Спецвип. Невролопя. Психiaтрiя. Психотерашя. — 201З. — № 1(24). — С. 5.
14. Яременко й.Б. Боль в поясничной области / OE. Яременко // Therapia. — 2006. — № 1. — С. 18-2З.
15. Ahmed S. Use of the painDETECT tool in rheumatoid arthritis suggests neuropathic and sensitization components in pain reporting / Ahmed S., Magan T., Vargas M. [et al.] // J. Pain Res. — 2014. — 7. — P. 579-588.
16. Allen K. Central pain contributions in osteoarthritis: next steps for improving recognition and treatment? / Allen K. // Arthritis Research & Therapy. — 2011. — 1З. — P. 1ЗЗ.
17. Arendt-Nielsen L. Basic aspects of musculoskeletal pain: from acute to chronic pain / Arendt-Nielsen L., Fernandez-de-las-Penas C., Graven-Nielsen T. // J. Man. Manip. Ther. — 2011. — 19(4). — P. 186-19З.
18. Attal N. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain / Attal N., Cruccua G., Haanpa M. [et al.] // European Journal ofNeurology. — 2006. — 1З. — P. 115З-1169.
19. Bansal A. Pharmacology and Use in Pain Management / Bansal A., Tewari A., Garg S. [et al.] // J. Anaesth. Clin. Pharmacol. — 2009. — 25(З). — P. З21-З26.
20. Bansal A. Pregabalin: pharmacology and use in pain management / Bansal A., Tewari A., Garg S. [et al.] // J. Anaesth. Clin. Pharmacol. — 2009. — 25 (З). — P. З21-З26.
21. Bennett M.I. Using screening tools to identify neuropathic pain / Bennett M.I., Attal N., Backonja M.M., Baron R., Bou-hassira D., Freynhagen R., Scholz J. [et al.] // Pain. — 2007. — 127. — P. 199-20З.
22. Bouhassiraa D. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4) / Bouhassiraa D., At-tal N., Alchaarb H. [et al.] // Pain. — 2005. — 114. — P. 29-36.
23. Breivik H. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatmen / Breivik H., Collett B., Ven-tafridda V. [et al.] // European Journal of Pain. — 2006. — 10. — P.287-333.
24. Chamberlain M.A. Rheumatoid neuropathy. Clinical and electrophysiological features / M.A. Chamberlain, F.E. Bruckner // Annals of the Rheumatic Disease. — 1970. — 29(6). — P. 609-616.
25. Chung T.C. Prevalence of neuropathic pain in patients with rheumatoid Arthritis / Te-Cheng Chung, Jeng-Hsien Yen, Tsan-Teng Ou [et al.] // Formosan Journal of Rheumatology. — 2009. — 23. — 19-24.
26. Costigan M. Neuropathic Pain: A Maladaptive Response of the Nervous System to Damage / Costigan M., Scholz J., Woolf C.J. // An. Rev. Neurosci. — 2009. — 32. — P. 1-32.
27. Cruccu G. Tools for Assessing Neuropathic Pain / G. Cruc-cu, A. Truini [et al.] // PLoS Medicine. — 2009. — 6(4).
28. Devereaux M.W. Low back pain / M.W. Devereaux // Med. Clin. N. Am. — 2009. — 93. — P. 477-501.
29. Dray A. Future targets to control osteoarthritis pain / A. Dray, S.J. Read // Arthritis Research & Therapy. — 2007. — 9.
30. Edwards R.R. Enhanced reactivity to pain in patients with rheumatoid arthritis / Edwards R.R., Wasan A.D., Bingham C.O. [et al.] // Arthritis Research & Therapy. — 2009. — 11. — P. 61.
31. Fein A. Nociceptors and the perception of pain / A. Fein. — University of Connecticut Health Center. Revised, 2012. — 153 p.
32. Ferguson F. Low back pain and physiotherapy use of red flags: evidence from Scotland / Ferguson F., Holdsworth L., Raf-ferty D. [et al.] // Physiotherapy. — 2010. — 96. — P. 282-288.
33. Frank R.G. Antidepressant Analgesia in Rhematoid Arthritis / Frank R.G., Kashani J.K., Parker J.K. // J. Rheumatol. — 1988. — 15(11). — P. 1632-1638.
34. Gilron I. Combination pharmacotherapy for management of chronic pain: from bench to bedside / Gilron I., Jensen T.S., Anthony H. // Lancet Neurol. — 2013. — 12. — P. 1084-1095.
35. Hochman J.R. The nerve of osteoarthritis pain / Hoch-man J.R., French M.R., Bermingham S.L. [et al.] // Arthritis Care Res. (Hoboken). — 2010. — 62. — P. 1019-1023.
36. Hummel T. Patients with rheumatoid arthritis adapt differently to repetitive painful stimuli compared to healthy controls / Hummel T., Wendler J., Reissinger M., Manger B., Pauli E., Kalden J.R., Kobal G. [et al] // J. Clin. Neurosci. — 2001. — 8(3). — P. 272-277.
37. Hunter. D.J. The Symptoms of Osteoarthritis and the Genesis of Pain / Hunter D.J., McDougall J.J., Keefe F.J. // Rheum. Dis. Clin. North. Am. — 2008. — 34(3). — P. 623-643.
38. Kaki A.M. Identifying neuropathic pain among Patients with chronic low-back pain: Use of the Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Pain Scale / Kaki A.M., El-Yas-ki A.Z., Youself E. [et al.] // Reg. Anesth. Pain Med. — 2005. — 30. — P. 422-429.
39. Laar M. Pain Treatment in Arthritis-Related Pain: Beyond NSAIDs / Laar M., Joseph V. Pergolizzi Jr., Mellinghof H.U. [et al.] // The Open Rheumatology Journal. — 2012. — 6. — P. 320-330.
40. Lee Y.C. Pain in Rheumatoid Arthritis «Out from the shadow of inflammation» / Lee Y.C., Hassett A.L. // The Rheumato-logist. — 2011.
41. Lee Y.C. The role of the central nervous system in the generation and maintenance of chronic pain in rheumatoid arthritis, osteoarthritis and fibromyalgia / Lee Y.C., Nassikas N.J., Clauw D.J. [et al.] // Arthritis Research & Therapy. — 2011. — 13. — P. 211.
42. Lluch E. Evidence for central sensitization in patients with osteoarthritis pain: A systematic literature review / Lluch E., Torres R., Nijs J. [et al.] // European Journal of pain. — 2014. — P. 22.
43. Mapp P.I. Mechanisms and targets of angiogenesis and nerve growth in osteoarthritis / Mapp P.I., Walsh D.A. // Nature Reviews Rheumatology. — 2012. — 8. — P. 390-398.
44. Meeus M. Sensitization in Patients with Rheumatoid Arthritis: A Systematic Literature Review / Meeus M., Vervisch S., Luc S. De Clerck [et al.] // Semin. Arthritis Rheum. — 2012. — 41(4). — P. 556-567.
45. Mehra M. The burden of chronic low back pain with and without a neuropathic component: a healthcare resource use and cost analysis / Mehra M., Hill K., Nicholl D. [et al.] // J. Med. Econ. — 2012. — 15. — P. 245-252.
46. Melzack R. Pain mechanisms: A new theory / Melzack R., Patrick D. // Science, New series. — Vol. 150, № 3699. — P. 971-979.
47. Mendell J.R. Painful Sensory Neuropathy / Mendell J.R., Sahenk Z. [et al.] // The New England Journal of Medicine. — 2003. — 348(13). — P. 1243-55.
48. Merskey H. Classification of Chronic Pain. Descriptions of chronic pain. Syndromes and definitions of pain terms / H. Merskey, N. Bogduk. — International Association for the Study of Pain. — 2nd ed. — Seattle, Wash: IASP Press, 1994. — P. 209-214.
49. Micca J.L. Safety and Efficacy of Duloxetine Treatment in Older and Younger Patients With Osteoarthritis Knee / Micca J.L., Ruff D., Ahl J. [et al.] // Pain BMC Musculoskelet Disord. — 2013. — 14. — P. 137.
50. Moore R.A. Pregabalin for acute and chronic pain in adults (Review) / Moore R.A., Straube S., Wiffen P.J. [et al.] // The Cochrane Library. — 2010. — 8(3). — P. 1465-1858.
51. Nijs J. Treatment of central sensitization in patients with 'unexplained' chronic pain: an update Expert / Nijs J., Malfliet A., Ickmans K. [et al.] // Opin. Pharmacother. — 2014. — 15(12). — P. 1671-1683.
52. Ochiai N. Efficacy of Combination of Meloxicam and Pregabalin for Pain in Knee Osteoarthritis / Ochiai N., Ohtori S., Sasho T. [et al.] // Yonsei Med. J. — 2013. — 54(5). — P. 1253-1258.
53. Ohtori S. Existence of a Neuropathic Pain Component in Patients with Osteoarthritis ofthe Knee / Ohtori S., Orita S., Yamashi-ta M. [et al.] // Yonsei Med. J. — 2012. — 53(4). — P. 801-805.
54. Perrot S. Guidelines for the use of antidepressants in painful rheumatic conditions / Perrot S., Maheu E., Javier R.M. [et al.] // European Journal of Pain. — 2006. — 10. — P. 185-192.
55. Rahman W. Descending serotonergic facilitation and the antinociceptive effects of pregabalin in a rat model of osteoarthritic pain / Rahman W., Claudia S., Bauer C.S., Bannister K. [et al.] // Molecular Pain. — 2009. — 5. — P. 45.
56. Schmidt C.O. Modelling the prevalence and cost of back pain with neuropathic components in the general population / Schmidt C.O., Schweikert B., Wenig C.M. [et al.] // European Journal of Pain. — 2009. — 13. — P. 1030-1035.
57. Scottish Intercollegiate Guidelines Network «Management of chronic pain A national clinical guideline». — Edinburgh: SIGN, 2013. — 71 p.
58. Searle R.D. Acute Neuropathic Pain Following Surgery / R.D. Searle. — The University of Leeds, School of Medicine, 2013.— 232 p.
59. Smith B.H. Epidemiology of neuropathic pain and its impact on quality of life / Blair H. Smith, Nicola Torrance // Curr. Pain Headache Rep. — 2012. — 16(3). — P. 191-198.
60. Soni A. Neuropathic Features of Joint Pain / Soni A., Ba-tra R.N., Gwilym S.E. [et al.] // Arthritis & Rheumatism. — Vol. 65, № 7. — 2013. — P. 1942-1949.
61. Thakur M. Characterisation of a peripheral neuropathic component of the rat monoiodoacetate model of osteoarthri-tis neurorestoration group // Matthew Thakur M., Rahman W., Hobbs C. [et al.] / Wolfson CARD, King's College London, United Kingdom. PLoS ONE — 2012. — 7(3).
62. Thakur M. Osteoarthritis pain: nociceptive or neuropathic? / Thakur M., Dickenson A.H., Baron R. // Nature Reviews Rheumatology. — 2014. — 10. — P. 374-380.
63. Treede R.D. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment, Review and recommendations / Treede R.D., Haan-pa M., Attal N., Backonja M. [et al.] // Pain. — 2011. — 152. — P. 14-27.
64. Treede R.D. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology / Treede R.D., Jensen T.S [et al.] // IASP NeuP SIG. — 2008. — 70(18). — P. 1630-1635.
65. Ûçeyler N. Neuropathic Pain Assessment — An Overview of Existing Guidelines and Discussion Points for the Future / Ûçeyler N., Sommer C. // European Neurological Review. — 2011. — 6(2). — P. 128-131.
66. Unger S. Pain in Rheumatic Diseases in the book / Ung-er S., Chapter C. B. // Insights and Perspectives in Rheumatology / Ed. by Andrew Harrsion. — 2012. — P. 274.
67. Wartolowska K. Structural Changes of the Brain in Rheumatoid Arthritis / Wartolowska K., Hough M.G., Jen-
kinson M. [et al.] // Arthritis & Rheumatism. — 2012. — Vol. 64. — № 2.
68. Woolf C.J. Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain / Clifford J. // Pain. — 2011. — 153(3). — P. 2-15.
69. Zhang R.X. Osteoarthritis pain mechanisms: basic studies in animal models / Zhang R.X., Renz K., Dubner R. // Osteoarthritis and Cartilage. — 2013. — 21. — P. 1308-1315.
OrpUMQHO 25.01.15 ■
Поворознюк В.В., Шинкаренко Т.Е., Приймич У.И. ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины»
Украинский научно-медицинский центр проблем остео-пороза, г. Киев
Нейропатический компонент боли при заболеваниях костно-мышечной системы: обзор литературы и результаты собственных исследований. Часть II
Резюме. Лечение болевого синдрома при патологии опорно-двигательного аппарата остается актуальной проблемой, особенно у людей пожилого возраста. Несмотря на современный арсенал обезболивающих препаратов, лечение хронической боли остается клинической проблемой по многим причинам (во-первых, из-за прогрессирующего характера заболевания, во-вторых, из-за наличия коморбидной патологии, в-третьих, из-за пожилого и старческого возраста пациентов, что увеличивает риск возникновения побочных действий у такой категории больных). В последние годы результаты проведенных научных исследований свидетельствуют, что нейропати-ческий компонент входит в структуру болевого синдрома при остеоартрозе, ревматоидном артрите, боли в нижней части спины, хотя отсутствуют данные о его наличии при остеопорозе и его осложнениях. Идентификация признаков нейропатической боли у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата необходима для выбора стратегии лечения и использования целевой терапии нейропатической боли. В статье представлены данные обзора литературы, касающиеся нейропатиче-ского компонента боли при наиболее распространенных заболеваниях опорно-двигательного аппарата. В данной части рассматриваются условия возникновения, клинические особенности и фармакотерапия нейропатическо-го компонента боли при остеоартрозе больших суставов, ревматоидном артрите, боли в нижней части спины.
Povoroznyk V.V., Shinkarenko T.Ye., Pryimych U.I. State Institution «Institute of Gerontology named after D.F. Chebotariov of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv
Ukrainian Scientific and Medical Center of Osteoporosis Problems, Kyiv, Ukraine
Neuropathic Pain Component in Musculoskeletal Diseases: Literature Review and the Findings of Our Own Researches. Part II
Summary. Treatment of pain syndrome in musculoskeletal pathology remains an urgent problem, especially in the elderly. Despite the current range of pain medications, treatment of chronic pain remains a clinical challenge for many reasons (firstly, progressive nature of the disease, secondly, the presence of comorbidity, thirdly, elderly and senile age of patients that increases the risk of side effects in such patients). In recent years, the findings of the researches suggest that neuropathic pain component is a part of pain syndrome in osteoar-thritis, rheumatoid arthritis, lower back pain, although there are no data on its presence in osteoporosis and its complications. Identifying the osteoarthritis signs of neuropathic pain in patients with musculoskeletal diseases is necessary for the choice of treatment strategy and the use of targeted therapy for neuropathic pain. The paper presents the data of literature review related to neuropathic pain component in the most common musculoskeletal diseases. This part deals with conditions of occurrence, clinical features and pharmacotherapy of neuropathic pain component in osteoarthritis of the large joints, rheumatoid arthritis, lower back pain.
