CC BY
18SCIENTIFIC PROGRESS VOLUME 3 I ISSUE 5 I 2022 _ISSN: 2181-1601
Scientific Journal Impact Factor (SJIF 2022=5.016) Passport: http://sjifactor.com/passport.php?id=22257
НЕПРЕРЫВНЫЙ ЛЮМБАЛЬНЫЙ ДРЕНАЖ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ЛИКВОРЕИ
Хусан Анварбекович Адашвоев Махмуд Маджидович Рузикулов
Ташкентский Педиатрический Республиканский Специализированный
Медицинский Институт Научный Практический Медицинский
Центр Нейрохирургии
ABSTRACT
Cerebrospinal fluid (CSF) leakage is an unfortunate but well-known complication of skull base fracture, skull base surgery, and various spinal surgeries. Cerebrospinal fluid leakage predisposes patients to life-threatening conditions, such as bacterial contamination, which can eventually lead to serious infections, especially meningitis. Therefore, they require careful treatment with close attention, as well as timely assessment and treatment. Until recently, the treatment of this condition was almost exclusively neurosurgical. More recently, continuous lumbar drainage (CLD) of outflowing cerebrospinal fluid has been widely used as a first step in the treatment of such cases by insertion of a lumbar subarachnoid catheter. Continuous lumbar cerebrospinal fluid drainage is used in neurosurgical practice for many purposes, including the prevention of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage, the treatment of post-traumatic and postoperative liquorrhea, and even the reduction of elevated intracranial pressure. Perioperative cerebrospinal fluid diversion reduces the incidence of postoperative leaks. Lumbar drainage (LD) can be used as a preventive measure and/or as a first-line treatment for CSF leakage after surgery. It may also prevent and/or eliminate cerebrospinal fluid leakage and may prevent reoperation. CLD has shown a high success rate of 98% in patients with cerebrospinal fluid leakage or accumulation at the surgical site or due to rhinorrhea, suggesting that CLD is safe and effective with minimal complications in these cases. In addition, to date, there are only a few reports of the use of CSF drainage in CLD and its complications. Therefore, we conducted this study to determine the success rate of this procedure in treating CSF leakage in post-operative or post-traumatic patients and to document any complications during the procedure.
Key words: lumbar drainage, perioperative liquorrhea, long-term results.
Введение. Истечение спинномозговой жидкости (ЦСЖ) является неприятным, но хорошо известным осложнением перелома основания черепа, операций на основании черепа и различных операций на позвоночнике. Утечка спинномозговой жидкости предрасполагает пациентов к опасным для жизни
SCIENTIFIC PROGRESS VOLUME 3 I ISSUE 5 I 2022 _ISSN: 2181-1601
Scientific Journal Impact Factor (SJIF 2022=5.016) Passport: http://sjifactor.com/passport.php?id=22257
состояниям, таким как бактериальное заражение, которое может в конечном итоге привести к серьезным инфекциям, особенно менингиту. Поэтому они требуют тщательного лечения с пристальным вниманием, а также своевременной оценки и лечения. До недавнего времени лечение этого состояния было почти исключительно нейрохирургическим. Совсем недавно непрерывный люмбальный дренаж (НЛД) оттекающей спинномозговой жидкости широко использовался в качестве первого шага в лечении таких случаев путем введения поясничного субарахноидального катетера. Непрерывный люмбальный дренаж спинномозговой жидкости используется в нейрохирургической практике для многих целей, среди которых профилактика спазма сосудов головного мозга после субарахноидального кровоизлияния, лечение посттравматической и послеоперационной ликвореи и даже снижение повышенного внутричерепного давления. Периоперационное отведение спинномозговой жидкости снижает частоту послеоперационных утечек. Люмбальный дренаж (ЛД) можно использовать в качестве профилактической меры и/или в качестве лечения первой линии при ликвореи после хирургического вмешательства. Это также может предотвратить и/или устранить утечку спинномозговой жидкости и может предотвратить повторное хирургическое вмешательство. НЛД показала высокий уровень успеха 98% у пациентов с утечкой или скоплением спинномозговой жидкости в области хирургического вмешательства или из-за ликвореи ринореи, что позволяет предположить, что НЛД является безопасным и эффективным методом с минимальными осложнениями в лечении этих случаев. Кроме того, на сегодняшний день имеется лишь несколько сообщений об использовании дренирования спинномозговой жидкости при НЛД и его осложнениях. Поэтому мы провели это исследование, чтобы определить степень успеха этой процедуры в лечении подтекания спинномозговой жидкости у пациентов в послеоперационном или посттравматическом периоде и задокументировать любые осложнения во время процедуры.
Ключевые слова: люмбальный дренаж, периоперационной ликвореи, отдаленные результаты.
Материалы и методы. В исследование были включены все пациенты, которые соответствовали критериям включения в течение периода исследования. Перед началом исследования от каждого подходящего пациента было получено письменное согласие. Пациенты с оценкой по шкале комы Глазго (ШКГ) <8 и пациенты с очевидной инфекцией окружающей кожи, подкожной клетчатки, кости или эпидурального пространства были исключены из исследования. Кроме
SCIENTIFIC PROGRESS VOLUME 3 I ISSUE 5 I 2022 _ISSN: 2181-1601
Scientific Journal Impact Factor (SJIF 2022=5.016) Passport: http://sjifactor.com/passport.php?id=222ff7
того, из исследования исключались пациенты со склонностью к кровотечениям/нарушениями или принимающие антикоагулянты. У всех включенных в исследование пациентов были собраны анамнезы в отношении возраста, пола, предыдущей травмы головы или утечки жидкости из носа или уха. Общее состояние пациентов, перенесших операции на головном или спинном мозге, клинически оценивали на пригодность к хирургическому вмешательству посредством полного неврологического обследования, включая состояние сознания с помощью GCS, оценку черепных нервов, двигательных рефлексов и сенсорных нарушений. Всем больным выполняли компьютерную томографию (КТ) головного мозга с мягкими тканями и костным окном. Определенной группе больных выполняли магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга и пояснично-крестцового отдела позвоночника, анализ ЦСЖ, посев и чувствительность. Все пациенты в этом исследовании были подвергнуты НЛД для управления утечкой спинномозговой жидкости. Пациентов помещали либо в положение лежа на боку, либо в вертикальное согнутое положение вперед в операционной под тщательным наблюдением, а кожу готовили с соблюдением полных асептических и стерильных мер предосторожности. Выполняли стандартную люмбальную пункцию, обычно в 45 поясничном межостистом промежутке. При обнаружении ЦСЖ изгиб иглы направляли вверх, стилет удаляли, а катетер продвигали в субарахноидальное пространство не менее чем на 20 см. Затем одной рукой медленно вводили катетер, одновременно удаляя иглу. Дренаж присоединяли к наружному дренажному стерильному контейнеру. Накладывали стерильные повязки. В катетере была сделана петля для снятия натяжения, после чего катетер был заклеен скотчем на боку пациента. Люмбальный дренаж устанавливали на уровне плеча, пациентам рекомендовали полный постельный режим. Мы уделяли пристальное внимание и контроль за сливом, чтобы избежать чрезмерного дренажа. Антибиотики, анальгетики, препараты для защиты желудка, внутривенные жидкости и нейротропные препараты рутинно назначались всем пациентам, тогда как определенной группе пациентов давали дополнительные препараты. Дренирование проводят в первые 2 дня после операции. После этого люмбальный дренаж пережимали на 24 ч, а при отсутствии признаков ликвореи дренаж удаляли на 4-е сутки. Через 72 часа после прекращения ликворотека пациенты будут выписаны с плановыми осмотрами в амбулаторных условиях.
Результаты. Данные были собраны у 20 подходящих пациентов (12 мужчин и 8 женщин. Возраст пациентов, включенных в это исследование, варьировал от 1 года до 60 лет, при этом большинство пациентов находились в третьем десятилетии жизни. Из всех пациентов, у восьми была травма головы; восемь
SCIENTIFIC PROGRESS VOLUME 3 I ISSUE 5 I 2022 _ISSN: 2181-1601
Scientific Journal Impact Factor (SJIF 2022=5.016) Passport: http://sjifactor.com/passport.php?id=222ff7
были кандидатами на операцию на основании черепа; и четверо были кандидатами на операцию на позвоночнике. В общей сложности у восьми пациентов наблюдалась посттравматическая ликворея, в то время как у четырех пациентов была очевидная послеоперационная ликворея, а у восьми пациентов была подозрение на послеоперационную ликворею. В зависимости от места истечения спинномозговой жидкости у 14 пациентов наблюдалась назальная ликворея, у 2 — оторея ликвора и у 4 — ликворея из места операционного разреза. В соответствии с хирургическим лечением основного заболевания у 16 пациентов была проведена пластика твердой мозговой оболочки во время открытой операции, тогда как эндоскопическая операция была проведена только у 4 пациентов. С целью восполнения ликвореи большинству наших пациентов были использованы трансплантаты либо из жира, мышц и фасций. С другой стороны, только четырем пациентам была проведена только первичная пластика твердой мозговой оболочки. В послеоперационном периоде НЛД была выполнена большинству пациентов (16 пациентов), в то время как предоперационная ЛД была проведена только четырем пациентам. Использование НЛД было почти успешным для всех наших пациентов, но в разной продолжительности с минимальной заболеваемостью. Отличные результаты отмечены у 15 больных, у которых отмечено прекращение ликвореи в течение 4 дней НЛД; хорошие результаты отмечены у 4 больных, у которых отмечено прекращение ликвореи в течение 5 дней НЛД; удовлетворительные результаты были задокументированы только для одного пациента, которому потребовалось повторное исследование, но в конечном итоге было показано прекращение подтекания спинномозговой жидкости в течение 5 дней непрерывного дренирования.
Результаты непрерывного люмбального дренажа. В этом исследовании сообщалось о незначительных осложнениях, таких как головная боль, тошнота, рвота и минимальная пневмоцефалия. В нашем исследовании летальных исходов не было. Однако в одном случае была поверхностная раневая инфекция, которую лечили консервативно антибиотиками и повторными перевязками. Наиболее частым осложнением после ЛД была головная боль, которая наблюдалась у всех пациентов. Шесть пациентов испытывали головную боль и тошноту одновременно, тогда как только двое пациентов испытывали головную боль в дополнение к тошноте и рвоте. Других осложнений в течение 1 месяца после дренирования при плановом наблюдении не отмечено.
Обсуждение. Система НЛД была впервые представлена компанией Voursh в начале 1960-х годов.[8] С тех пор многие авторы сообщают, что успешность этой процедуры в уменьшении и устранении утечки спинномозговой жидкости составляет от 85% до 94%, что свидетельствует о том, что эта система безопасна и
SCIENTIFIC PROGRESS VOLUME 3 I ISSUE 5 I 2022 _ISSN: 2181-1601
Scientific Journal Impact Factor (SJIF 2022=5.016) Passport: http://sjifactor.com/passport.php?id=22257
эффективна у большинства пациентов. В нашем исследовании 20 пациентов, 12 мужчин и 8 женщин, перенесли НЛД для устранения ликвореи как в послеоперационном, так и в посттравматическом периоде. Возраст наших больных колебался от 20 до 60 лет, тогда как большинство из них лежало в группе от 30 до 40 лет. Удивительно, но показатель успеха НЛД в нашей популяции составил 100%; однако прекращение ликворовыделения произошло в разное время у некоторых групп пациентов. Пятнадцать пациентов продемонстрировали отличные результаты в разрешении ликвореи всего за 4 дня после НЛД. С другой стороны, у четырех пациентов были хорошие результаты, где они показали прекращение подтекания спинномозговой жидкости после 5 дней НЛД, в то время как только один пациент показал удовлетворительные результаты, и, таким образом, было необходимо повторное исследование этого пациента, и он показал прекращение подтекания спинномозговой жидкости также в течение 5 дней. 5 дней НЛД. Наши результаты согласуются с тем, что было сообщено Huang et al. исследование, которое показало, что успешное прекращение ликвора было достигнуто у 98% пациентов. Меньшая часть их населения страдала от скопления и/или подтекания спинномозговой жидкости в месте операционного разреза, в то время как большинство из них страдало подтеканием спинномозговой жидкости из-за ринореи. При этом в их исследовании не было отмечено ни смерти, ни заражения. Кроме того, Mansy et al. пришел к выводу, что ЛД заметно снижает частоту послеоперационной утечки и решает проблему сохраняющейся послеоперационной утечки СМЖ. Избирательное использование НЛД является разумным и безопасным методом, чтобы выиграть время и, возможно, облегчить восстановление абсорбционной способности после эндоскопической третьей вентрикулостомии. Вставка ЛД была установлена после операции у 16 наших пациентов, в то время как 4 пациента были установлены до операции. В большинстве исследований не указывалось, когда был установлен люмбальный дренаж; однако Рэнсом и соавт. установили люмбальный дренаж проспективно во время операции, а Mehta и Oldfield сообщили о размещении люмбального дренажа перед операцией после интубации пациентов; оба сообщили об отсутствии неврологического дефицита, связанного с установкой люмбального дренажа. С другой стороны, некоторые авторы никогда не использовали люмбальные дренажи с целью предотвращения или прогнозирования утечки спинномозговой жидкости, а устанавливали люмбальный дренаж только после операции, если утечка спинномозговой жидкости очевидна. Тем не менее, другие устанавливали люмбальный дренаж до операции, предполагая, что дренаж поможет доставить супраселлярные части макроаденомы. На данный момент нет единого мнения о сроках установки
SCIENTIFIC PROGRESS VOLUME 3 I ISSUE 5 I 2022 _ISSN: 2181-1601
Scientific Journal Impact Factor (SJIF 2022=5.016) Passport: http://sjifactor.com/passport.php?id=22257
люмбального дренажа. Основываясь на типе пластики, выполненной для разрешения утечки ЦСЖ в нашей популяции, четырем пациентам была выполнена первичная пластика твердой мозговой оболочки, в то время как остальным были использованы трансплантаты либо из жира, мышц и фасций, либо из перикрана. Литература поддерживает успешное лечение ликвореи с использованием периоперационной НЛД отдельно или в сочетании с другими методами, такими как первичная реконструкция твердой мозговой оболочки, использование трансплантатов из жира, мышц, фасций, фибринового клея, желатиновой пены.
В настоящем исследовании головная боль была наиболее частым ожидаемым осложнением НЛД, которое наблюдалось у всех наших пациентов, тогда как шесть пациентов жаловались на головную боль и тошноту, а два пациента жаловались на головную боль в дополнение к тошноте и рвоте. Однако отмечен только один случай инфекции области хирургического вмешательства, а летальных исходов в нашей популяции не было. Послеоперационная визуализация выявила минимальный внутричерепной воздух в ряде случаев нашей популяции без признаков внутричерепного кровоизлияния. Некоторыми из наиболее серьезных осложнений, описанных в литературе, являются менингит, пневмоцефалия и транстенториальная грыжа. Графт и др. сообщили, что в трех случаях после операции имело место неврологическое ухудшение, вызванное напряженной пневмоцефалией. Их лечили НЛД, чтобы облегчить ликворную фистулу. Гипердренирование у этих пациентов было основной причиной развития пневмоцефалии. Они предположили, что сочетание подъема головы и спинномозгового дренажа были основными механизмами, создающими отрицательный градиент между атмосферным давлением и внутричерепным давлением. В результате этого градиента давления создавался сифонный эффект, который приводил к поступлению воздуха во внутричерепное пространство через невидимую фистулу. В другом отчете сделан вывод о том, что НЛД у пациента под наркозом перед операцией является безопасной процедурой, поскольку не было отмечено неврологического дефицита, связанного с введением люмбального дренажа. Спинальная головная боль была наиболее частым проявлением, при котором использование эпидуральной пломбировки кровью помогло облегчить симптомы.
Вывод. Наши результаты показывают, что НЛД является безопасным методом с минимальной заболеваемостью, так как не было отмечено осложнений, угрожающих жизни. Надлежащий мониторинг объема ликворооттока в часах и днях необходим для раннего выявления осложнений. В заключение, наши результаты свидетельствуют о том, что НЛД является простой, безопасной и
SCIENTIFIC PROGRESS VOLUME 3 I ISSUE 5 I 2022 _ISSN: 2181-1601
Scientific Journal Impact Factor (SJIF 2022=5.016) Passport: http://sjifactor.com/passport.php?id=222ff7
эффективной системой для лечения ликвореи в местах операции, ликвореи и отореи ликвора различной этиологии.
Список литературы.
1. Friedman JA, Ebersold MJ, Quast LM. Post-traumatic cerebrospinal fluid leakage. World J Surg. 2001;25:1062-6.
2. Bell RB, Dierks EJ, Homer L, Potter BE. Management of cerebrospinal fluid leak associated with craniomaxillofacial trauma. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62:676-84
3. Graf CJ, Gross CE, Beck DW. Complications of spinal drainage in the management of cerebrospinal fluid fistula. J Neurosurg. 1981;54:392-5.
4. Wahlig JB, Welch WC, Kang JD, Jungreis CA. Cervical intrathecal catheter placement for cerebrospinal fluid drainage: Technical case report. Neurosurgery. 1999;44:419-21.
5. Dalgic A, Okay HO, Gezici AR, Daglioglu E, Akdag R, Ergungor MF. An effective and less invasive treatment of post-traumatic cerebrospinal fluid fistula: Closed lumbar drainage system. Minim Invasive Neurosurg. 2008;51:154-7.
6. Jung H, Shah A, Ajlan A. Perioperative cerebrospinal fluid diversion utilizing lumbar drains in transsphenoidal surgery. J Neurol Disord. 2014;2:150.
7. Huang CI, Huang MC, Chen IH, Lee LS. Diverse applications of continuous lumbar drainage of cerebrospinal fluid in neurosurgical patients. Ann Acad Med Singapore. 1993;22:456-8.
8. Roland PS, Marple BF, Meyerhoff WL, Mickey B. Complications of lumbar spinal fluid . Coiteiro D, Távora L, Antunes JL. Spontaneous cerebrospinal fluid fistula through the clivus: Report of two cases. Neurosurgery. 1995;37:826-8.
9. Kitchel SH, Eismont FJ, Green BA. Closed subarachnoid drainage for management of cerebrospinal fluid leakage after an operation on the spine. J Bone Joint Surg Am. 1989;71:984-7.
10. McCallum J, Maroon JC, Jannetta PJ. Treatment of postoperative cerebrospinal fluid fistulas by subarachnoid drainage. J Neurosurg. 1975;42:434-7.
11. Shapiro SA, Scully T. Closed continuous drainage of cerebrospinal fluid via a lumbar subarachnoid catheter for treatment or prevention of cranial/spinal cerebrospinal fluid fistula. Neurosurgery. 1992;30:241-5.
12. Sade B, Mohr G, Frenkiel S. Management of intra-operative cerebrospinal fluid leak in transnasal transsphenoidal pituitary microsurgery: Use of post-operative lumbar drain and sellar reconstruction without fat packing. Acta Neurochir (Wien) 2006;148:13-8.
