CC BY
27
Хирургия детского возраста
© Коллектив авторов, 2009 УДК 616.831.38-005.1-053.31-089
О.Г.Семенков1, Ю.А.Гармашов2, А.С.Иова2, Е.Ю.Крюков3, Л.М.Щугарева3
ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЙ ТРОМБОЛИЗИС И ЛИКВОРОФИЛЬТРАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ НОВОРОЖДЁННЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ
1 Ульяновская областная детская больница (главврач — А.М.Лебедько), 2 кафедра детской невропатологии и
нейрохирургии (зав. — проф. А.С.Иова) ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного
образования Росздрава», 3 Санкт-Петербургская детская городская больница № 1 (главврач — проф. А.В.Каган)
Ключевые слова: внутрижелудочковое кровоизлияние, ликворофильтрация, тканевый активатор плаз-миногена.
Введение. Развитие геморрагического синдрома является одним из основных факторов, осложняющих течение и исходы при тяжёлых формах внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) у новорожденных [1, 3, 4, 6, 17, 20]. Формирование свёртков в желудочках головного мозга, циркуляция элементов крови в ликворопроводящей системе приводит к полной или частичной блокаде ликворных путей и аппарата адсорбирующего ликвор. Кроме того, большой объём геморрагии обуславливает непосредственную компрессию головного мозга, вызывая ишемию паренхимы [1, 9, 13]. Длительное присутствие крови в ликворе сопровождается частичным её распадом с образованием дериватов, обладающих токсическими свойствами (свободный гемоглобин, билирубин, серотонин, кинины и пр.). Они обладают выраженным вазотропным свойством — вызывают спазм мозговых сосудов, нарушение мозгового кровообращения, усугубляющих течение основного процесса [9, 13, 19, 21]. Поэтому санация ликвора от крови и продуктов её распада в наиболее ранние сроки является важнейшей задачей на этапе интенсивной терапии новорождённого.
Достаточно широко в литературе освещены вопросы применения тромболитических препаратов при ВЖК [7, 11, 12, 15, 16, 18, 21, 22]. Отмечен положительный эффект их применения в отношении ускорения лизиса внутрижелудоч-ковых свёртков у недоношенных новорождённых.
Однако вопрос удаления продуктов лизированной крови из желудочков мозга остаётся открытым. Попытки применения с этой целью повторных люмбальных и вентрикулярных пункций, наружного вентрикулярного дренажа оказались малоэффективными. Использование приточно-отточных систем трудно применимо в широкой практике из-за сложностей в обслуживании и увеличивает риск возникновения ряда осложнений, в том числе и инфекционных [19].
Последние 5-10 лет многие исследователи ведут работы, целью которых является очищение ликво-ра путём применения ликворофильтрации (ЛФ). Отмечены успехи в лечении субарахноидальных кровоизлияний различного генеза, инфекционных поражений ЦНС [2, 5, 6, 8, 10, 14]. Разработаны и внедрены в практическую медицину различные методики очистки цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Нами была предложена и апробирована методика ЛФ, адаптированная к применению у новорождённых [6].
Следуя логическому подходу, предварительный лизис внутрижелудочковых свёртков крови тканевым активатором плазминогена (ТАП) должен способствовать более полному их удалению при ЛФ, что не может не сказаться на результатах лечения в целом.
Цель работы— оценить клиническую эффективность сочетания тромболитической терапии и экстракорпоральной ликворофильтрации при ВЖК тяжёлой степени у недоношенных новорождённых.
Таблица 1
Распределение пациентов по сопутствующей патологии
Нозология Частота
Абс. число %
Респираторный дистресс- синдром (РДС) 32 100
Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) 28 87
Отёчно-геморрагический синдром 7 22
Внутриутробное инфицирование (ВУИ) 15 47
Язвенно-некротический колит, перфорация кишечника, перитонит 3 9
Врождённый порок сердца 3 9
Ретинопатия новорождённых 11 34
Материал и методы. Всего наблюдалось 32 новорожденных, получивших лечение в отделениях реанимации и патологии новорожденных ОДКБ г. Ульяновска. Геста-ционный возраст составил от 28 до 34 нед. У всех больных клинически и ультрасонографически (УС) был подтверждён диагноз ВЖК III-IV степени по L.Papile с развитием гидроце-фального синдрома (II-III степени вентрикуломегалии). Все пациенты находились в тяжёлом и крайне тяжелом состоянии с различной степенью нарушения жизненно важных функций органов и систем. Больные имели сопутствующую патологию (табл. 1).
ЛФ проводилась спустя сутки после интравентрику-лярного введения 2-4 мг ТАП — «Актилизе». Среднее количество процедур на пациента — 2. Необходимость повторного введения ТАП и ЛФ зависела от степени лизиса внутрижелудочкового тромба, оцениваемом при повторных УС головного мозга: отличный результат — полный лизис тромба при отсутствии признаков внутричерепной гипер-тензии, хороший — размеры тромбов уменьшились более чем на 60% от исходных при сохранении признаков внутричерепной гипертензии, удовлетворительный — размеры внутрижелудочкового тромба уменьшились менее чем на 30% с прогрессированием вентрикуломегалии, неудовлетворительный — структурное внутричерепное содержимое визуализировалось без изменений или имел место рецидив кровоизлияния. При хорошем, удовлетворительном и неудовлетворительном результате прибегали к повторному
Система для экстракорпоральной ликворофильтра-ции.
1 — коннектор соединения с вентрикулярным катетером; 2 — трехходовой кран; 3 — ликворопроводящая магистраль; 4 — шприц; 5 — плазмофильтр.
введению препарата на следующие сутки, но не более 3 раз. Противопоказанием считались повторное ВЖК, нарушения свертывающей системы крови, тромбоцитопения.
ЛФ проводилась в условиях палаты интенсивной терапии непосредственно в кувезе для новорожденных. В бригаду участвующих специалистов включались: врач-специалист эфферентной терапии (ответственный за монтаж и эксплуатацию фильтрационной системы), нейрохирург, владеющий УС головного мозга (осуществляющий необходимый внутри-желудочковый доступ и ультрасонографический мониторинг в режиме реального времени структурного внутричерепного состояния), анестезиолог-реаниматолог (обеспечивающий адекватное обезболивание и мониторирование клинического состояния пациента), медицинская сестра.
Фильтрационная система представляла собой смонтированную на переносной металлической стойке систему, включающую (рисунок): 1) иглу-катетер; 2) трехходовые краны; 3) магистрали; 4) шприц 20 мл; 5) фильтр ПФМ-СБ, АО «Оптика», Санкт-Петербург. Таким образом, формировался одноигольный перфузионный контур. Производили забор вентрикулярного ликвора в шприц, и далее последовательно через систему магистралей и трехходовых кранов и фильтр цереброспинальная жидкость возвращалась. Скорость забора и возврата составляет 3-5 мл/мин. Суммарный объём отфильтрованного ликвора составлял 200-300 мл.
Ребёнок находился в положении лежа на боку. После обработки операционного поля по стандартной методике проводилась вентрикулярная пункция затылочного рога (или переднего рога) бокового желудочка иглой-катетером (№ 18). При получении ликвора игла удалялась, оставшийся в полости желудочка мягкий катетер соединялся с магистралью фильтрационной системы. Непрерывно осуществлялся УС-мониторинг положения вен-трикулярного катетера и структурного внутричерепного состояния. Количество одномоментно забираемого ликво-ра определяется динамикой изменения размеров боковых желудочков в плоскости Б3 ультрасонографического сканирования.
Наряду с непрерывным мониторированием состояния ребёнка, проводилось адекватное обезболивание путём внутривенного наркоза. Противопоказаниями к проведению ЛФ считали: 1) угрозу повторного кровотечения; 2) I степень вентрикуломегалии, из-за недостаточного количества ликво-ра для заполнения фильтрационной системы; 3) нестабильное состояние жизненно важных функций организма; 4) гнойничковые поражения кожи головы.
Эффективность лечения оценивали по результатам основных ликворологических показателей (цитоз,
Том 168 • № 4
Внутрижелудочковый тромболизис и ликворофильтрация
уровень содержания белка, сахара, свободного гемоглобина, билирубина), а также скорости санации ликвора и динамике неврологического статуса ребёнка. Подсчёт количества клеток и определение содержания белка в ЦСЖ проводили стандартными методами. Биохимические анализы выполняли на многофункциональном биохимическом анализаторе «HitateЫ», Япония. Кроме того, оценивали динамику структурного внутричерепного состояния по данным УС-мониторинга. Контрольная группа набрана путем случайной выборки 20 историй болезни из совокупности больных, ранее находившихся на лечении в отделениях реанимации и патологии новорожденных ОДКБ г. Ульяновска с аналогичным диагнозом.
Статистическую оценку средних величин проводили с применением ^критерия Стьюдента и критерия Фишера.
Результаты и обсуждение. В табл. 2 приведены результаты, полученные по данным УС головного мозга, выполненного на 2-е сутки после введения ТАП.
Таблица 2
УС-оценка структурного внутричерепного состояния на 2-е сутки после введения ТАП
Крат- Результат
ность введе ния отличный хороший удовлетворительный неудовлетворительный Всего
1 5 (16%) 13 (41%) 8 (25%) 6 (18%) 32
2 2 (7%) 11 (41%) 9 (33%) 5 (19%) 27
3 0 4 (21%) 10 (53%) 5 (26%) 19
Как следует из приведённых данных, вне зависимости от кратности введения количество неудовлетворительных результатов оставалось относительно постоянным. По литературным источникам такое положение связывают с высокой концентрацией в ликворе ингибитора активатора плазминогена. Вероятно, в таких случаях показаны индивидуально подобранные дозировки ТАП. Рецидивы ВЖК были отмечены у 3 (9,3%) новорожденных, а в контрольной группе частота повторных геморрагий составила 4 (12%). У 4 (12,5%) пациентов наблюдались кратковременные эпиэквиваленты в виде судорожных подёргиваний конечностей без тонического напряжения мышц, легко купируемые медикаментозно.
Во всех наблюдениях сложностей в осуществлении внутрижелудочкового доступа и функционировании фильтрационной колонки не отмечали. В 3 наблюдениях имела место обтура-ция катетера кровяным тромбом, что потребовало его промывания стерильным физиологическим раствором или замену. Субъективно отмечалось значительное очищение ЦСЖ в фильтрате по сравнению с забираемой ЦСЖ: полностью вос-
станавливалась прозрачность, исчезал осадок, менялся цвет от тёмно-коричневого до янтарно-желтого.
У одного ребенка, спустя сутки после интравен-трикулярного введения ТАП, во время проведения экстракорпоральной ЛФ было диагностировано повторное внутрижелудочковое кровотечение в виде появления в ликворе большого количества неизменённых эритроцитов (в экстренном порядке была проведена микроскопия цереброспинальной жидкости). На фоне начатой внутривенной гемостатической терапии процедура была продолжена и закончена по визуально и микроскопически определенной остановке кровотечения. На общем состоянии, динамике ликворологических показателей этот рецидив внутрижелудочкового кровотечения никак не сказался.
Таблица 3
Показатели ЦСЖ в процессе ликворофильтрации (Mean±SD)
Показатели До ЛФ Фильтрат После ЛФ
Цитоз, х106 г/л 3849,5±1509,1 1,4±0,33 1221,3±348,8
Белок, г/л 2,92±1,05 1,39±0,7 1.7±0,97
Глюкоза, ммоль/л 1.34±0,42 1,21±0,55 1,3±0,44
Билирубин, мкмоль/л 14,6±0,78 6,75±0,55 10,4±0,90
Как видно из табл. 3, во всех наблюдениях удавалось добиться значительного снижения основных патологически изменённых ликворологических показателей. Цитоз, уровень содержания в цереброспинальной жидкости белка, билирубина,достоверно снижался уже после первой процедуры, ускоряя тем самым сроки окончательной санации.
Таблица 4
Основные результаты лечения тяжёлых форм ВЖК у новорождённых
Группы Летальность, % Срок стационарно-го лечения, койко-день Санация ликвора, сут Шунто-зави си-мость, %
Исследуемая 20 35,4±2,6 18,3±0,91 68
Контрольная 44 63,2±3,5 48,1 ±11,7 81
Значительное сокращение сроков санации ликвора в наших наблюдениях (табл. 4) положительным образом сказалось на общем состоянии больных, показателях летальности, сроках нахождения в стационаре. Сократилась также необходимость мероприятий по удалению
избыточного ликвора в остром периоде ВЖК: в исследуемой группе она составила 71% (23 наблюдения), а в контрольной — 95% (19 наблюдений). Нами был также достигнут благоприятный эффект в отношении последующей шунтозависи-мости у этой категории больных — 68%.
Выводы. 1. Сочетание интравентрикуляр-ного введения тканевого активатора плазминогена и ликворофильтрации при ВЖК тяжёлой степени у недоношенных новорождённых позволяет ускорить лизис внутрижелудочкового тромба, темпы санации ликвора.
2. При использовании этой методики лечения в более ранние сроки нормализуются нейро- и лик-вородинамика, показатели мозгового кровотока, снижается вероятность возникновения и развития постгеморрагической гидроцефалии.
3. Ликворофильтрация является эффективным методом очистки ЦСЖ от клеточных элементов, фибрина, мозгового детрита, а также крупнодисперсных белковых фракций.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Барашнев Ю.В. Перинатальная неврология.—М.: Триада-Х, 2001.-638 с.
2. Горбачёв В.И., Горбачёва С.М. Некоторые особенности проведения операций экстракорпоральной детоксикации спинномозговой жидкости при ургентной патологии центральной нервной системы // Эфферентная тер.—2000.—№ 3.—С. 1319.
3. Иова А.С., Гармашов Ю.А., Андрющенко Н.В. и др. Ультрасоно-графия в нейропедиатрии (новые возможности и перспекти-вы).—СПб.: Петроградский и К, 1997.—160 с.
4. Пирогов В.Н., Соловьев О.И. Экстракорпоральная санация спинномозговой жидкости при геморрагическом инсульте // VIII Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов. Тезисы.—Т. II.—М., 1988.—С. 105-107.
5. Рачков Б.М., Левит Р.М. Ликворотрансфузия и ликворосорб-ция.—СПб., 1997.—86 с.
6. Семенков О.Г., Кабаков А.Е., Парфенов Е.В. и др. Экстракорпоральная санация ликвора в остром периоде ВЖК у недоношенных новорождённых // Эфферентная тер.—2005.— № 2.—С. 53-60.
7. Семенков О.Г., Иова А.С. Использование тканевого активатора плазминогена в лечении тяжёлых форм ВЖК у новорождённых // Росс. вестн. перинатол. и педиатр.—2007.—№ 1.— С. 16-20.
8. Тарабрин В.И., Ковальков К.А. К вопросу о хирургическом лечении постгеморрагической гидроцефалии у новорождённых // Первая Всероссийская конференция по детской ней-рохирургии.—М., 2003.—С. 83-84.
9. Шабалов Н.П. Перинатальная невропатология.—М.: Мед пресс. Инфо, 2006.—607 с.
10. Brizzi M., Thoren A., Hindfelt B. Cerebrospinal fluid filtration in a case of severe pneumococcal meningitis // Scand. J. Infect. Dis.—1996.—Vol. 28.—P. 455-458.
11. Hansen A.R. Cerebrospinal fluid plasminogen activator inhibitor-1: a prognostic factor in posthaemorrhagic hydrocephalus // Acta Pediatr.-1997.-Vol. 86, № 9.-P. 995-998.
12. Hansen A.R. CNS fibrinolysis a rewiew of the literature with a pediatric emphasis // Pediatr. neurology.-1998.-Vol. 18, № 1.— P. 15-21.
13. Kalischewki P., Schneider D., Kuhn H.J. el al. Continuous Filtration of Cerebrospinal Fluid (CSF-Filtration) in Fulminant Bacterial Meningitis - A New adjuvant Therapeutic Strategy? // Anesthesia. Pain, Intensive Care and Emergency Medicine—Trieste: Foliazza Editore, 1996.—P. 627-638.
14. Levene M.J., De Vries L. Textbook of Pediatrics.-Edinburgh, London, New York, Sydney, Toronto, 1998.-249 p.
15. Mayfrank L., Kissler J., Raoofi R. et al. Ventricular dilatation in experimental intraventricular hemorrhage in pigs. Characterization of cerebrospinal fluid dynamics and the effects of fibrinolytic treatment // Stroke.-1997.-Vol. 28, № 1.-P. 141-148.
16. Saliba E., Fellman V., Mowinckel M.C. et al. Phase I study of intraventricular recombinant tissue plasminogen activator for treatment of posthaemorrhagic hydrocephalus // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed.-1996.-Vol. 75, № 1.-P. 20-26.
17. Volpe J.J., Saunders W.B. Neurology of the Newborn.-2001.-912 p.
18. Watt T.J. Intraventricular hemorrhage in the premature infant // Nebr. Med. J.-1994.-Vol. 79, № 9.-P. 322-325.
19. Wildrick D. Intraventricular hemorrhage and long-term outcome in the premature infant // J. Neurosci. Nurs.-1997.-Vol. 29, № 5.-P. 281-289.
20. Whitelaw A. Ventriculomegaly Trial Group. Randomized trial of early tapping in neonatal posthaemorrhagic ventricular dilatation // Arch. Dis. Child.-2000.-Vol. 65.-P. 3-10.
21. WhitelawA. Randomized clinical trial of prevention of hydrocephalus after intraventricular hemorrhage in preterm infants. Brainwashing versus tapping fluid // Pediatrics.-2007.-Vol. 119.— P. 1071-1078.
22. Whitelaw A., Pople I., Cherian S. et al. Phase 1 trial of prevention of hydrocephalus after intraventricular hemorrhage in newborn infants by drainage, irrigation and fibrinolytic therapy // Pediatrics.-2003.-Vol. 111, № 4.-Р. 759-765.
Поступила в редакцию 27.01.2009 г.
O.G.Semenkov, Yu.A.Garmashov, A.S.Iova, E.Yu.Kryukov, L.M.Shchugareva
INTRAVENTRICULAR THROMBOLYSIS AND LIQUOR FILTRATION IN TREATMENT OF NEWBORNS WITH SEVERE INTRAVENTRICU-LAR HEMORRHAGES
The authors have analyzed 32 cases of complex treatment of severe forms of neonatal intraventricular hemorrhages and proved high clinical efficiency of complex treatment. The stage-by-stage application of tissue plasminogen activator and operation of extracorporeal cerebrospinal fluid filtration resulted in decreased mortality, reduced duration of the cerebrospinal fluid sanitation period, reduced number of shunting-dependent children. One year follow-up showed an improvement of the patients' quality of life.
