CC BY
11ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЛИКВОРЕИ У ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА
Сокирко Е. Л., Мадай Д. Ю., Абсава К. А., Данилевич М. О., Колчанов Г. М.
Санкт-Петербургский Государственный Университет,
Санкт-Петербург, Россия
Abstract. This article reflects the problems of diagnosis and treatment of patients with posttraumatic nasal liquorrhea. The aim of the investigation was to reveal the characteristics of the management of penetrating craniofacial injury against the background of polytrauma, and develop the algorithm ofpreoperative examination and treatment of concomitant craniofacial trauma complicated by cerebrospinal fluid rhinorrhea based on the use of modern neuroimaging techniques.
Keywords: craniofacial injury; cerebrospinal fluid rhinorrhea; polytrauma.
За последние десятилетия в стране произошел количественный скачок травматизма. Особенно часто наблюдаются повреждения костей средней зоны лицевого черепа в сочетании с черепно-мозговой травмой. Основные причины этого - изменение социальных условий жизни (расслоение доходов населения, увеличение числа безработных, алкоголизация общества); продолжающийся рост крупных городов, (увеличение количества средств транспорта, возрастающие скорости передвижения); несоблюдение норм техники безопасности на многих предприятиях [4, 5]. Посттравматическая базальная ликворея является наиболее частым осложнением переломов костей средней зоны лица сочетающихся с проникающей черепно-мозговой травмы. К данному виду травмы относят повреждения, сопровождающиеся переломами костей черепа с повреждением оболочек мозга. Проникающая травма в структуре черепно-лицевой травмы составляет 23%.
Диагностика и лечение посттравматической риноликвореи является хирургической проблемой.[ 3, 1].
Под носовой ликвореей понимают истечение цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) из полости черепа в следствии повреждения костей основания черепа и повреждения твердой мозговой оболочки (ТМО). Фактором, предопределяющим возникновение носовой ликвореи при переломах костей средней зоны лицевого скелета, является анатомическое, топографическое и функциональное единство мозгового и лицевого отделов черепа (рис. 1).
Рис. 1. Повреждение костей средней зоны лица в сочетании с повреждением передних отделов ПЧЯ, ликвореей
Анализ черепно-мозговой патологии при переломах костей средней зоны лица показал, что у подавляющего большинства пострадавших наблюдаются различные интракраниальные
проявления: по данным компьютерной томографии (КТ), доминирующими являются очаговые повреждения лобных и височных долей мозга, а также переломы основания передней черепной ямки, сопровождающиеся назальной ликвореей. По данным разных авторов, ликворея встречается у 25-40 % пациентов с переломами средней зоны лица, а при обширных фронтобазальных переломах до 90% [1,5,7]. Ликворные ходы могут быть: прямыми (кранионазальными)- через место перелома ситовидной пластинки решетчатой кости или отверстия обонятельных нервов и непрямыми: лобно-назальный, этмоидоназальный и сфеноназальный (рис. 2)
А. прямой ход Б. Непрямой ход
Рис. 2
Вероятность развития менингита при носовой ликворее достигает 7-30% (с увеличением частоты данного осложнения при неадекватной терапии). Летальность от менингита при краниофациальной травме осложненной носовой ликвореей достигает 45%. Риск летального исхода в 10 раз выше у пострадавших с уровнем бодрствования по Шкале Комы Глазго (ШКГ) < 7 баллов.
Травматическая ликворея более чем в 50% появляются в течение первых 2 суток, в течение первой недели до 70%. Отсроченное появление ликвореи( до 3-х месяцев) может быть результатом лизиса костных отломков, некрозом краев раны, регресса отека тканей, неадекватной хирургической обработки. Наиболее частые места ликвореи при повреждении костей средней зоны лица: решетчатая кость 53% , лобная пазуха - 42%, основная пазуха-5% (рис. 3).
клетки Р»Ш«ТЧАТОГО
Рис. 3. Причины назоликвореи
При клиническом обследовании у пострадавших, выявляется истечение жидкости из носовых ходов. Объективным методом выявления причины носовой ликвореи является мультиспиральная компьютерная томография, достоверность которого более 90% [2, 7].
Абсолютным признаком повреждения ТМО является пневмацефалия, которая может быть выявлена при компьютерно-томографическом исследовании, а по данным спиральной компьютерной томографии определяют источник истечения ликвора: лобная пазуха, ситовидная пластина или клиновидная пазуха.
Цель исследования - выявить особенности лечения черепно-лицевой травмы, разработать алгоритм обследования и лечения сочетанной черепно-лицевой травмы, осложненной назальной ликвореей.
Материалы и методы. В отделении сочетанной черепно-лицевой травмы СПб ГБУЗ «Александровская больница» с 2011 по 2013 г. пролечено 537 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. У 265 (49,4%) из них при поступлении была выявлена назальная ликворея. Средний возраст пострадавших с черепно-лицевой травмой составил 31,2±13,9 года (min - 18; max - 86). Тяжесть повреждений по шкале ISS (Injury Severity Score) оценивалась в 35,15±17,40 балла (min - 9; max - 77). У 376 пострадавших (70%) диагностирована открытая черепно-мозговая травма (ОЧМТ), перелом основания черепа в ПЧЯ. При поступлении в стационар, сознание у 93 (17,3%) пострадавших было на уровне - кома ( ниже 9 баллов по ШКГ), 267 человека (49,7%) находильсь в глубоком оглушении или сопоре (от 10 до 9 баллов по ШКГ), 177 (33%) человек находились в ясном сознании или умеренном оглушении (14, 15 баллов ШКГ)
Все пострадавшие с подозрением на носовую ликворею были обследованы по предложенному клинико-рентгенологическому алгоритму (рис. 4).
Рис. 4. Алгоритм обследования пострадавшего при подозрении на носовую ликворею
На представленной схеме (рис. 5) схематично выделены основные элементы консервативной терапии назальной ликвореи направленной на снижение ликворного давления, уменьшение продукции ЦСЖ и создания благоприятных условий для образования рубцово-спаечного процесса в области повреждения ТМО, профилактики развития менингита.
Особое внимание следует уделить ликворному давлению, с целью снижения которого необходимо проводить дегитратационную терапию, серию поясничных пункций или использование наружнего поясничного дренажа ( целевое ликворное давление 90-100 мм.водн.ст.). Статистически доказано снижение вероятности развития гнойно-воспалительных осложнений при обязательном проведении стартовой профилактической антибактериальной терапии.
Сроки проведения хирургического лечения назальной ликвореи определяются периодом биологического репаративного процесса, который сотавляет 14 дней. В этот период происходит эпителизация свищевого хода и возможно его самостоятельное закрытие. После 14 дней свищевой ход переходит в хроническую стадию.
Рис. 5. Основные этапы консервативной терапии назальной ликвореи
Оперативный доступ выбирается индивидуально, он должен отвечать следующим требованиям:
• хорошая визуализация ликворной фистулы;
• достаточный угол атаки;
• минимальная хирургическая травма.
В связи с чем в 73% случаев нами была использована эндоскопическая техника, для более точной визуализации ликворной фистулы и достижения максимального доступа к зоне интереса при минимальной хирургической травме. (рис. 6)
А В
Рис. 6. Эндоскопическая визуализация патологических состояний А. Травматическая ликворная фистула задне-верхней стенки клиновидной пазухи В. Нарушена проходимость лобно- носового
Результаты: Назальная ликворея у пострадавших с черепно-лицевой травмой выявлена в 49,4% случаем. В первые 14 суток носовая ликворея прекратилась у 213 человек( 80,37%), в том числе у 198 (93%) после проведенного оперативного лечения переломов костей средней зоны лицевого черепа. Остальным 52 пострадавшим проводилось оперативное вмешетельство по поводу закрвтия сформировавшейся ликворной фистулы: после ревизии ПЧЯ и визуализации ликворной фистулы проводили ее комбинированную пластику, интрадуральное
ушивание дефекта ТМО, а затем апликация пластинки Tacho Comb. Экстрадуральную пластику выполняли выполняли с помощью жирового трансплантата, взятого с передней брюшной стенки или мышечного трансплантата с передне-боковой поверхности бедра(латеральная широкая мышца бедра), который укладывался на костный дефект.
Выводы:
На основании полученного опыта предложен алгоритм диагностики и планирования хирургического вмешательства при переломах костей средней зоны лицевого черепа осложненных назальной ликвореей, с использованием современных методов нейровизуализации и лучевой диагностика. Данный алгоритм позволяет улучшить диагностику и исходы лечения назальной ликвореи, снизить частоту развития гнойно-воспалительных осложнений и летальность среди пострадавших данной категории.
ЛИТЕРАТУРА
Гаврилов А.Г. Переломы основания черепа: клинические и прогностические аспекты. // Доказательная нейротравматология. Под ред. Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Зельман В Л. - М. Медицина. - 2003. - С. 62-69
Еолчян С.А., Потапов А.А. Реконструктивная хирургия краниофациальных повреждений. // Доказательная нейротравматология. Под ред. Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Зельман В Л. - М. Медицина — 2003 - С.234-280.
Охлопков В.А., Потапов А.А. Посттравматическая базальная ликворея. // Доказательная нейрохирургия. - М. - 2002. - С. 282 — 312.
Педаченко Г.А., Путилин А.И. Хирургическое лечение больных с травматической назальной ликвореей. // Нейрохирургия. - Киев. - 1987. - Выпуск 20. - с 108-112.
Abuabara A. cerebrospinal fluid rhinorrhoea: diagnosis and management.// Med Oral Patol Oral Cir Bucal. // 2007. - 12. - P. 397-400.
Clemenza JW, Kaltman Sl, Diamond DL. Craniofacial trauma and cerebrospinal fluid leakage: a retrospective clinical study. J Oral Maxillofac Surg. - 1995. - 53. - Р. 1004-1007.
Bell B. R., Dierks E.J., Hommer L., Potter B.E.. Management of cerebrospinal fluid leak associated with craniomaxillfacial trauma.// J. Oral Maxillofacial Surg. - 2004. - 62. - Р. 676-684.
Friedman JA, Ebersold MJ, Quast LM. Post-traumatic cerebrospinal fluid leakage. // World J Surg. - 2001 - Aug;25(8) — Р. 1062-1066.
