CC BY
21
по всей вероятности потребуется оперативное пособие с более широким спектром хирургических действий (резекция толстой кишки).
Выводы
1. Диагноз болезни Пайра является клинико-рентгенологическим и требует индивидуального подхода в лечении, включая эффект от проводимой консервативной терапии и тенденции к хирургической коррекции порока развития толстой кишки.
2. Показания для хирургического лечения у детей и степень хирургической агрессии должна учитывать особенности растущего организма. Изолированное рассечение связок и низведение селезеночного (печеночного) угла толстой кишки при болезни Пайра у детей может явиться оптимально эффективным вмешательством.
3. Хирургическое вмешательство с использованием эндовидеоскопических технологий может являться операцией выбора у детей с болезнью Пайра, минимизирует травму, сокраща-
ет время операции, требует усовершенствования и наработки клинического материала.
Литература
1. Музалев, А.А. Болезнь Пайра у детей (клиника, диагностика, лечение): автореферат диссертации. — Ростов-на-Дону, 1991.
2. Смирнов, А.Н., Дорофеева, Е.И., Чундокова, М.А., Залихин, Д.В. Болезнь Пайра у детей. // Детская хирургия. — 2004. — № 3. — С. 41.
3. Смирнов, А.Н., Дорофеева, Е.И., Жаров, А.Р., Маннанов, А.Г., Залихин, Д.В., Чундокова, М.А. Принципы диагностики и хирургического лечения болезни Пайра у детей. // Детская хирургия. - 2007. - № 1. - С. 10.
4. Комиссаров, И.А., Игнатов, А.М., Комаров, К.М. Хронические боли в животе у детей. Возможные причины и лечение. // Детская хирургия. - 2006. - №3. - С. 19.
5. Хирургия живота и промежности у детей: атлас // Под ред. А.В. Гераськина, А.Ф. Дронова, А.Н.Смирнова - М: ГЭОТАР-Медиа, 2012. .
© Галица В.В., Назарова И.М., Лёвочкин С.П., Мунасипов Р.Н., Фролов Е.А., 2020
УДК 617-089-053.31:614.2
НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ОПЕРАТИВНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ В БУ «СУРГУТСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР» (РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ ЗА 2008-2019 ГГ)
Белоцерковцева Л.Д.,
д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии
Сургутского государственного университета, главный врач БУ «Сургутский клинический перинатальный центр»
Присуха И.Н.,
заведующий отделением неонатальной хирургии БУ «Сургутский клинический перинатальный центр»
Абулгазин С.Г.,
ассистент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Сургутского государственного университета; заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных
БУ «Сургутский клинический перинатальный центр»
Лизин К.А.,
врач-детский хирург, врач- эндоскопист, врач — детский уролог-андролог БУ «Сургутский клинический перинатальный центр»
Фатеева А.В.
врач-офтальмолог БУ «Сургутский клинический перинатальный центр»
В статье представлены результаты лечения 689 новорожденных детей, которым выполнено 1097 различных оперативных вмешательств, в соответствии с хронологическими вехами становления хирургической помощи новорожденным в неонатальном блоке университетской клиники за 12-летний период.
Модель работы перинатального центра, включающего подразделение детской хирургии, позволяет снизить летальность при врожденных пороках развития и приобретенной абдоминальной патологии, а также проводить элективную хирургическую реабилитацию недоношенных детей на этапах выхаживания при ежегодной госпитализации и хирургическом лечении 90-130 новорожденных пациентов.
Ключевые слова: перфорации кишечника, диагностическая лапароскопия у недоношенных, элективная оперативная реабилитация недоношенных на этапах выхаживания, симуль-тантные операции у недоношенных детей, снижение летальности
Введение
В периоде родоразрешения и в течение первого месяца после рождения уровни младенческой смертности являются самыми значительными. Повышению младенческой смертности могут способствовать врожденные пороки развития [1; 2].
Частота пороков развития, выявляемых сразу после рождения, варьирует от 2,5 до 4,5% [3, 4] и в 25-30% причиной смерти являются именно врожденные мальформации [3 -5].
Неуклонно растет количество пациентов с низкими гестационными сроками и малой массой тела при рождении, достигающее 0,5% от всех родившихся детей [6].
Особую актуальность получили диагностика и хирургическое лечение перфорации кишечника у незрелых детей, уровень летальности при которых достигает 40-80% [7; 8].
Пациенты, требующие оперативного лечения в раннем неонатальном периоде, относятся к группе высокого риска по развитию инфекционных осложнений [9; 10].
По мере решения задачи спасения жизни новорожденных детей, все более актуальной становится проблема улучшения качества их жизни, включая недоношенных детей с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении [11]. На этапы выхаживания крайне незрелых пациентов хронологически проецируются сроки оперативной коррекции состояний и заболеваний, угрожающих инвалидизацией (ретинопатия недоношенных, постгеморрагическая гидроцефалия, невправимая паховая грыжа и пр).
Только комплексным решением множества специфических проблем новорожденных, и, тем более недоношенных детей, возможно достижение прогресса в результатах лечения хирургических состояний и выхаживания этой группы пациентов [12].
Цель работы: представление результатов работы отделения неонатальной хирургии в уни-
верситетской клинике БУ «Сургутский клинический перинатальный центр» (СКПЦ).
Материалы и методы
История становления специализированной хирургической помощи новорожденным детям в Сургутском клиническом перинатальном центре охватывает период времени чуть больше десятилетия.
В 2008-2012 годах на базе ОРИТН организована и начала работу группа хирургов-неона-тологов и анестезиологов-реаниматологов-не-онатологов, подготовленных по «хирургии новорожденных» в передовых учреждениях нашей страны.
В первые годы для неотложных вмешательств у недоношенных пациентов были использованы реанимационные места, на которых оказывалась ургентная помощь при некротизирующем энтероколите (НЭК), при спонтанной перфорации кишечника (СПК), при открытом артериальном протоке (ОАП) и при гастрошизисе.
Отделение неонатальной хирургии (ОНХ) развернуто в 2013 году, что явилось основой в организации специализированной помощи новорожденным детям. Специалисты отделения прошли обучение на стажировках в университетских клиниках Германии.
Для осуществления профильной маршрутизации беременных с выявленными пороками развития плода, в состав пренатального консилиума включены детский уролог, кардиохирург, хирург-неонатолог.
Развитию неонатальной хирургии способствовало выделение и оснащение детских операционных; появилась возможность работы в двух операционных, оснащенных прекрасным инструментарием, шовным материалом, современной оптической и электрохирургической аппаратурой, инструментами и эндовидеохи-рургическим комплексом («Karl Storz»).
К анестезиологическим пособиям привлечены наиболее опытные специалисты. Все
оперативные вмешательства у новорожденных выполняются одной хирургической бригадой. В необходимых случаях привлекаются узкопрофильные специалисты.
Результаты и обсуждение
В бюджетном учреждении Ханты-Мансийского автономного округа — Югры «Сургутский клинический перинатальный центр» за 20082019 годы родилось живыми 99783 детей, из них 7,07% (п=7057) недоношенных.
За 2008-2012 годы (до открытия ОНХ) в 1 периоде — количество недоношенных детей составляло 4,83% (п=1818) из 37564 живых новорожденных; в хирургической помощи нуждались 154 пациента, из которых недоношенные и крайне незрелые составили 37,66% (п=58), им выполнено 187 операций.
Во 2 периоде (2013-2019 гг) начало работы ОНХ оказалось своевременным, так рождаемость выросла: на конец 2017 года (за равнозначный 5-летний период) родилось 45552 живых новорожденных, что в 1,21 раза больше, чем за 5 лет первого периода; количество недоношенных детей увеличилось в 2,88 раза и составило 8,42% (п=5239) из 62219 (на 31.12.2019 года). Значительно возросли потребности в плановой и экстренной хирургической помощи этому контингенту пациентов.
На протяжении обозреваемого времени отмечен рост оперативной активности: с открытием ОНХ хирургическая помощь оказана 535 детям, в том числе — 341 недоношенным, что составило 63,73%; было выполнено 910 различных оперативных пособий.
Таким образом, за обозреваемый 12-летний период обобщены результаты лечения 689 новорожденных детей с различными врожденными пороками развития и приобретенными состояниями, которым было выполнено 1097 различных оперативных вмешательств. При достаточном объеме выборки клинических исследований расчёты проведены с помощью калькулятора. Тест на нормальность распределения не проводился в связи с большим количеством качественных данных.
Учитывая результаты работы пренатально-го консилиума, оперативная работа с пороками развития у новорожденных имеет условно-плановый характер.
Атрезия пищевода. За 12 лет прооперированы в клинике 20 пациентов (1-3 ежегодно), большинство из них — с дистальным трахеопи-щеводным свищем. Пользуемся преимуществами внеплеврального доступа к средостению и выполняем первичный эзофагоэзофагоанасто-моз и дренированием средостения. В случаях значительного натяжения в зоне анастомоза использовали пролонгированную миорелакса-цию. «Калибровочное» бужирование по струне выполнено всем пациентам.
В двух случаях значительный диастаз препятствовал выполнению анастомоза; из них у одного пациента — видоизмененная попытка элонгации пищевода по Kimura не была завершена из-за развившихся септических осложнений, от которых пациент умер. У другого ребенка процедура Foker позволила спустя 7 суток выполнить анастомоз. К нашему сожалению, несмотря на функционирование анастомоза, пациент с множественными пороками развития умер впоследствии (в сроки более 3 месяцев после операции) на базе другого лечебного учреждения.
В течение 1 периода (2008 — 2012) выполнялась коррекция этого порока 3 пациентам, из которых 1 умер (летальность 33,3 % за период); во втором периоде пролечено 17 детей, 2 умерло (летальность 11,76% за период); общая летальность при атрезии пищевода составила 15%.
При высокой степени ответственности за результат, в связи с малым количеством пациентов, торакоскопические операции не проводили.
Дуоденальная непроходимость. За весь обозреваемый период оперировано 22 ребенка. В качестве оперативного решения при атре-зии двенадцатиперстной кишки использован «diamond-shaped» ромбовидный анастомоз по Kimura, при синдроме Ледда — операция, названная именем автора. Осложнений и летальности не было. Перспективы внедрения лапароскопических технологий ограничены из-за более высокого риска возможных осложнений, по сравнению с «открытой хирургией» [19].
Врожденная тонкокишечная непроходимость (пороки развития тощей и подвздошной кишок). Оперативное лечение выполнено 17 пациентам, большинство из них (64,7%;
n=11) - с атрезией подвздошной кишки. Предпочтительно использовано наложение адаптированного межкишечного анастомоза. В случаях со значительной разницей диаметров анастомозируемых сегментов применялось двухэтапное оперативное лечение; на 1 этапе выполняли первичный Т-образный анастомоз и проксимальную энтеростомию (по Santulli), на 2 этапе - закрытие энтеростомы [20]. Осложнений и летальности не было.
Пороки развития толстой кишки, болезнь Гиршпрунга и аноректальные пороки (n=18); в большинстве случаев 66,6% (n=12) - атрезии ануса и прямой кишки. При низких атрезиях ануса и прямой кишки выполняли заднюю сагиттальную аноректопластику (PSARP). При высоких атрезиях первичные аноректопласти-ки не выполняли, всем пациентам наложена колостома (anus praeternaturalis) [21]. После полного обследования радикальная операция и закрытие колостомы осуществлялись на других этапах оказания помощи - НОДКБ (г. Нижневартовск), ГКДБ №13 им Н.Ф.Филатова, РДКБ (г. Москва).
Омфалоцеле и гастрошизис. В этой группе оперировано 38 пациентов, из них гастроши-зисом страдали 29 и омфалоцеле - 9. Хирургическая тактика сходна в случаях висцеро-аб-доминальной диспропорции и заключается в этапном лечении с применением временной аллопластики (силопластики) передней брюшной стенки [22]. У 7 пациентов с гастрошизисом диагностированы сочетания с атрезией тонкого кишечника; для их лечения использовали Т-образное анастомозирование с проксимальной энтеростомой по Santulli. Два из 7 пациентов имели множественные атрезии тонкого кишечника, эти дети перенесли вынужденные субтотальные резекции кишечника и впоследствии умерли в отдаленном периоде по причине осложнений синдрома короткой тонкой кишки. Таким образом, летальность при гастрошизисе составила 6,89%, а в группе пациентов сочетания гастрошизиса с атрезией тонкой кишки - 28,57%. Методику Bianchi (безнаркозного погружения органов в брюшную полость) не используем.
Диафрагмальные грыжи диагностированы у 30 детей, из них 5 умерло, не дожив до операции, с высокой степенью легочной гипертен-зии, в том числе с полным отсутствием правого
или 2 куполов диафрагмы. Антенатально порок был диагностирован у всех, но будущие матери приняли решение вынашивать беременность в любом случае.
В оперативном лечении врожденной ди-афрагмальной грыжи нами внедрен торако-скопический метод оперирования [23], который мы использовали в 44% (п=11) случаях; в 18,18% (у 2 из них) произошел рецидив грыжи в отдаленном периоде — через 10 месяцев. Одна пациентка после торакоскопической операции внезапно умерла на 8 сутки при нарастании сердечно-сосудистой недостаточности (на секции — фиброэластоз миокарда). Оперированные традиционным способом дети выжили все, хирургических осложнений не было.
По поводу острых абдоминальных заболеваний неотложная хирургическая помощь потребовалась 19,01% (п=131) новорожденным из числа всех оперированных младенцев; из них — при некротизирующем энтероколите (НЭК) у 46,56% (п=61) детей, при мекониевом илеу-се недоношенных у 24,42% (п=32) пациентов. Спонтанная перфорация кишечника (СПК) произошла в 17,55% (п=23) случаев, и у 11,45% (п=15) недоношенных детей выявлена нейро-мышечная дисплазия.
Перечисленные заболевания и состояния проявляются перфорациями кишечника и угрожают жизни недоношенных детей. В нашем исследовании с использованием гамма-корреляции достоверно подтверждена взаимосвязь (значима при р <,05000) между перфорацией кишечника и неблагоприятным исходом при выхаживании недоношенных детей.
За 1 период (2008-2012 гг) при заболеваниях, угрожающих перфорацией кишечника, оперативное лечение проведено 34 пациентам: по поводу НЭК — в 64,70% (п=22) случаев, при развитии СПК и при осложненном течении обструкции кишечника (мекониевом илеусе недоношенных) — оперированы по 17,64% (п= 6) недоношенных детей.
В указанном периоде к вмешательствам у пациентов прибегали в случаях явных признаков перфорации полых органов или при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии. Спектр оперативных пособий включал в себя: лапароцентез; лапаротомию с резекцией пораженных участков кишечника и двойной концевой энтеростомией. Неодно-
кратно приходилось выполнять программированные релапаротомии (по типу «second look») в случаях обнаружения сомнительной жизнеспособности протяженной части кишечника, либо при обширном «мозаичном» поражении.
С началом работы ОНХ концептуально изменилась хирургическая тактика: если при клинической и лабораторной верификации НЭК выявлялись лучевые признаки поражения кишечника до перфорации полого органа - стабильное состояние пациента стало расцениваться нами как «окно возможностей», в котором и предоставлялся единственный шанс, когда экстренное оперативное вмешательство является показанным и своевременным. В этот период времени начали активно использовать лапароскопию в качестве диагностического метода; визуально оценивая состояние кишечника, мы убедились в оправданности этого тактического нововведения. Первая операция диагностическая лапароскопия (ДЛС) выполнена в «светлом» клиническом промежутке, по достижении эффекта от интенсивной терапии, при клинико-лучевых и лабораторных критериях НЭК II б ст (по M.C. Walsh, R.M. Kliegman) -выявлено полнослойное поражение подвздошной кишки в состоянии предперфорации; во втором случае — изолированный деструктивный процесс в червеобразном отростке. В указанных клинических ситуациях, без полученных с помощью ДЛС сведений о состоянии стенки кишки или appendix, не вызывало бы сомнений продолжение консервативного лечения (с неопределенным прогнозом). За период активного использования (в течение 6 лет) диагностическая лапароскопия выполнена у 19 недоношенных и крайне незрелых детей с подозрением на острую хирургическую патологию.
Выявлено 5 случаев изолированного деструктивного аппендицита. Признаки предпер-форации кишечника при «прогрессирующем НЭК» потребовали конверсии у 5 детей; еще в 4 случаях диагностированы редкие острые процессы в брюшной полости, например: острая секторальная мезентериальная ишемия. У 5 детей при асците на фоне сепсиса — операция ДЛС завершена дренированием брюшной полости с положительным клиническим эффектом (лечебный контроль внутрибрюшного давления).
Таким образом, во 2 периоде избран активный тактический подход (отличный от рутинного), по которому проведение оперативных пособий до перфорации кишечника осуществлено у 55 (67,07%) детей с острыми заболеваниями органов брюшной полости.
По разным причинам в 32,92% (п=27) случаев решение об операции принято после перфорации кишечной трубки.
Во 2 периоде (2013-2019 гг) по поводу заболеваний, угрожающих перфорацией кишечника, в хирургической помощи нуждались 96 пациентов: при НЭК — в 40,62% (п=39); при СПК — 17,70% (п=17), при обструкции кишечника — 27,08% (п=26) недоношенных младенцев.
Пациентов с нейромышечной дисплазией подвздошной кишки (НМД), которая клинически проявлялась псевдообструкцией подвздошной кишки, научились выявлять до перфорации только во 2 периоде — эти дети составили 15,62% (п=15) в когорте.
Определение на лапаротомии объемов поражения и границ резекции кишечника оказалось наиболее корректно во время операций до развития перфорации, независимо от причины заболевания, что в большинстве случаев позволяло избежать фатальных (по протяженности) резекций и повторных вхождений в брюшную полость.
В группе пациентов, которым операцию выполнили до развития перфорации, медиана выживания составила 24,4 суток, что почти в 2 раза больше по сравнению с группой оперированных по поводу перфоративного осложнения, в которой медиана выживания достигала только 13,5 суток. Коэффициент корреляции у = 0,49 р- 0,003. Относительный риск 2,99 (1,36,4 0,95 ДИ)
Количество пациентов, которым вынужденно осуществлены повторные операции (рела-паротомии) в остром периоде заболеваний относительно снизилось по сравнению с результатами 1 периода — почти в 6 раз (с 20,58% до 3,65%, ф*эмп= 2.721).
Наряду с тактическими отличиями в исследуемых группах реализованы и рациональные хирургические стратегии. Полученные тактические преимущества вмешательства до перфорации кишки способствуют завершению операции построением межкишечного Т-образного анастомоза открытого типа.
Такое стратегическое решение создает условия для восстановления полноценного эн-терального питания в остром периоде заболевания (без дополнительной операции), что не могло не отразиться положительным образом на 180-дневной выживаемости недоношенных пациентов. Медиана выживания в группе, где использована стратегия рационального хирургического подхода (защищенный Т-образный анастомоз), составила 26,7 суток, по сравнению с контрольной группой (двойная концевая иле-остомия), в которой медиана выживания едва достигала 11,2 суток.
В результате изменений хирургической тактики во 2 периоде достигнуто снижение летальности при состояниях, угрожающих перфорацией, более чем в 2 раза (с 45,45 % до 21,87%).
Кроме снижения летальности в отдельных группах оперированных пациентов, хирур-ги-неонатологи работают над вопросами элективной реабилитации пациентов на втором этапе выхаживания, нацеленной на улучшение качества жизни выживших.
При последующем выхаживании «бывших» крайне незрелых детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении, работа по хирургической реабилитации начата спустя 4-6 недель с закрытия энтеростом у детей (ранее оперированы по ургентным причинам). Всего выполнено 78 операций закрытия энтеростом, что составляет 7,11% от числа всех операций. В 6,41% (п = 5) случаях развились преценденты инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ). Летальности не было.
Внедрены и используются специализированные лечебные элективные вмешательства по направлениям: кардиохирургическое, нейрохирургическое и оперативная (лазерная) офтальмология, использование достижений которых позволяют осуществлять реабилитацию недоношенных пациентов на этапах выхаживания.
При гемодинамическом открытом артериальном протоке (ОАП) консервативное лечение привело к закрытию протока у 64,70% (п=99) детей, в случаях безуспешности консервативного лечения — 35,29% (п=54) пациентов потребовали торакотомии, клипирования ОАП. В 3,70% (п=2) случаях для полного кли-пирования протока прибегали к повторному вмешательству (через реторакотомию). Осложнений и летальности не было.
При полном соблюдении протокола офтальмологом выявлено 140 случаев ретинопатии недоношенных. По достижению детьми сроков 32-34 недель постконцептуального возраста (ПКВ), произошел спонтанный регресс при ретинопатии недоношенных у 38,57% (п=54) пациентов, лазер-коагуляция сосудов сетчатки глаз выполнена 61,80% (п=86) недоношенных детей. В результате проведенного лечения в 95,30% (п=82) случаев достигнут ла-зер-индуцированный регресс заболевания.
В возрасте, близком к 39-40 нед. ПКВ нередко становится актуальной элективная санация паховых грыж, которые приобретают клинические признаки осложненного течения, т.е. склонность к частым ущемлениям или бывают «невправимы» (у девочек — содержат гонады с риском нарушения кровообращения). Традиционные и лапароскопические герниопла-стики выполнены у 17,22% (п=57) «бывших» недоношенных детей (большая часть которых - 56,14% (п=32) с двух сторон). Осложнений и летальности не было. Количество рецидивов достигло 8,77% (п=5) при лапароскопическом методе оперирования.
При прогрессировании гидроцефалии 5,13% (п=17) детей перенесли шунтирующие вмешательства.
Часть специализированных вмешательств проведены симультантно под одним наркозом у 7,55% (п=25) детей.
Заключение
Маршрутизация пациентов и организация работы специализированной хирургической службы, внедрение инновационных диагностических и лечебных методов и технологий, использование передового научно-практического опыта дают возможность значительно улучшить качество лечения врожденных пороков развития и хирургических заболеваний у новорожденных пациентов в условиях перинатального центра.
Анализ структуры хирургической патологии у новорожденных детей в нашем регионе, контроль результатов их лечения и выхаживания, помогут при долгосрочном планировании (объемов работы и потребностей оснащения и кадрового обеспечения, выбора путей маршрутизации при редко встречаемой патологии).
Литература
1. Байбарина, Е.Н., Дегтярев, Д.Н., Кучеров, Ю.И., Жиркова, Ю.В., Хаматханова, Е.М., Подуров-ская, Ю.Л., Дорофеева, Е.И. Совершенствование ранней хирургической помощи детям с врожденными пороками развития. // Российский вестник перинаталогии и педиатрии. — 2011. — №2. — С.12-19.
2. Аксельров, М.А., Карпова, И.Ю., Пятилышно-ва, О.М. Снижение младенческой смертности от врожденной патологии путем развития хирургии новорожденных. // Медицинская наука и здравоохранение Урала. - 2018. - Т.19. - №4(96). -С.118-122.
3. Барашнев, Ю.И., Бахарев, В.А., Новиков, П.В. Диагностика и лечение врожденных и наследственных заболеваний у детей: Путеводитель по клинической генетике. - М. : Триада Х, 2004. -560 с.
4. Исаков, Ю.Ф., Кулаков, В.И., Кучеров, Ю.И. Врожденные пороки развития: пренатальная диагностика и новая концепция оказания помощи новорожденным. // Вопросы современной педиатрии. - 2007. - Т.6. - №3. - С.15-17.
5. Кулаков, В.И. Репродуктивное здоровье населения России // Гинекология. - 2007. - Т. 9. -№1. - С. 7-9.
6. Байбарина, Е.Н. Клинические рекомендации по уходу за новорожденными с экстремально низкой массой тела при рождении / Е.Н. Байбари-на, А.Г. Антонов, А.А. Ленюшкина // Вопросы практической педиатрии. - 2006. - № 4. - С. 96101.
7. Horbar, J.D. Mortality and neonatal morbidity among infants 501 to 1500 grams from 2000 to 2009 / J.D. Horbar, J.H.Carpenter, G.J.Badger, [et al.] // Pediatrics.- 2012. - 129: P. 1019-1026. DOI: https:// doi.org/10.1542/peds.2011-3028
8. Rees, C.M. National prospective surveillance study of necrotizing enterocolitis in neonatal intensive care units / C.M. Rees, S. Eaton, A. Pierro // J. Pediatr. Surg.-2010.- 45: P. 1391-. DOI: 10.1016/j. jpedsurg.2009.12.002
9. Кучеров, Ю.И., Жиркова, Ю.В., Хаматханова, Е.М., Подуровская, Ю.Л., Дорофеева, Е.И., Морозов, Д.А. Оказание хирургической помощи детям с пороками развития на базе перинатального центра. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. — 2011. — № 2. — С. 9-14.
10.Исаков, Ю.Ф., Володин, Н.Н., Гераськин, А.В. // Неонатальная хирургия. — М.: Династия; 2011. — 680 с.
11.Организация медицинской помощи новорожденным в Российской Федерации с точки зрения соответствия современным перинатальным технологиям: Руководство по организации и деятельности перинатального центра / Под ред. Н.Н. Володина, В.И. Кулакова, Р.А. Халфина. — М.: ГЭОТАР Медицина, 2007. — 472 с.
12.Морозов, Д.А., Пименова, Е.С., Горемыкин, И.В., Филиппов, Ю.В., Городков, С.Ю., Антонов, М.А., Дерюгтна, Л.А., Свиридов, Н.Н., Чухрова, Н.С. Организация хирургической помощи новорожденным (результаты и пример региональной модели) // Детская хирургия. — М. — т. 19. — № 4. — 2015. — С. 36-41.
© Белоцерковцева Л.Д., Присуха И.Н., Абулгазин С.Г., Лизин К.А., Фатеева А.В., 2020
