CC BY
30
ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ЭКОЛОГИЯ И ГИГИЕНА ЧЕЛОВЕКА
УДК 617-089-053.31:614.2 DOI 10.24411/2220-7880-2019-10041
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕННЫМ В СУРГУТСКОМ КЛИНИЧЕСКОМ ПЕРИНАТАЛЬНОМ ЦЕНТРЕ (ПРИМЕР РЕГИОНАЛЬНОЙ МОДЕЛИ И РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ ЗА 2008-2018 ГГ.)
'Присуха И.Н., 12Белоцерковцева Л.Д., 'Лизин К.А., 'ЛозиковМ.О., 3Сахаров С.П.
'БУ ХМАО-Югры «Сургутский клинический перинатальный центр», Сургут, Россия (628415, г. Сургут, ул. Губкина, 1), e-mail: prisuha_igor@mail.ru.
2БУ ВО ХМАО-Югры Сургутский государственный университет, медицинский институт, Сургут, Россия (628408, г. Сургут, пр. Ленина, 1)
3ФГБОУ ВО Тюменский государственный медицинский университет Минздрава России, Тюмень, Россия (625026, г. Тюмень, ул. Одесская, 52)
Цель: анализ результатов работы отделения неонатальной хирургии в университетской клинике БУ ХМАО-Югры «Сургутский клинический перинатальный центр» (СКПЦ).
В статье изложены особенности становления хирургической помощи новорожденным в неонатальном блоке крупного перинатального центра за период 2008-2018 гг., подчеркнута приверженность научным и практическим основам в организации неонатальной хирургии (участие в деятельности пренаталь-ного консилиума и маршрутизации беременных, полный отказ от транспортировки новорожденных, этапность выхаживания). Проведен анализ полученных результатов лечения 603 новорожденных детей по поводу врожденных пороков развития (атрезии пищевода, врожденной кишечной непроходимости, аноректальных мальформаций, диафрагмальных грыж) и приобретенной патологии (некротизирую-щего энтероколита). Предложенная модель работы региональной клиники позволяет снизить летальность и проводить хирургическую реабилитацию на этапах выхаживания при ежегодной госпитализации и хирургическом лечении 90-130 новорожденных пациентов.
Ключевые слова: отказ от транспортировки, неонатальная хирургия, снижение летальности, хирургическая реабилитация на этапах выхаживания.
NEONATAL SURGICAL PRACTICE IN SURGUT CLINICAL PERINATAL CENTER (EXAMPLE OF THE REGIONAL MODEL AND THE RESULTS OF THE WORK IN 2008-2018)
'Prisukha I.N., ',2Belotserkovtseva L.D., 'Lizin K.A., 'LozikovM.O., 3Sakharov S.P.
•Surgut Clinical Perinatal Centre, Surgut, Russia (628415, Surgut, Gubkin St., 1), e-mail: prisuha_igor@mail.ru 2Surgut State University, medical institute, Surgut, Russia (628408, Lenin St., 1) 3Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia (625026, Odesskaya St., 52)
The article is aimed to analyze the work of the department of neonatal surgery at the university clinic of Khanty-Mansi Autonomous Okrug-Ugra Surgut Clinical Perinatal Center. The article outlines the development of surgical care for newborns at the university clinic in 2008-2018. Much attention is paid to scientific and practical base in organizing neonatal surgery at the perinatal center (participation in consultations and pregnant women routing, complete refusal from transportation of newborns, stage-by-stage approach to nursing). The results of treatment of 603 newborns for congenital malformations (esophageal atresia, congenital intestinal obstruction, anorectal malformations, diaphragmatichernia) and acquired pathologies (necrotizing enterocolitis) are described. The proposed model of work of the regional clinic allows for mortality reduction and carrying out surgical rehabilitation at the stage of nursing when 90-130 surgical patients are hospitalized and treated annually.
Key words: refusal from transportation, neonatal surgery, reduced mortality, surgical rehabilitation at the nursing stage.
Введение
Уровень младенческой смертности является одним из важнейших показателей работоспособности системы охраны здоровья населения и привлекает пристальное внимание общественности вкупе с множеством других индикаторов, отображающих социально-экономическое благополучие жителей любого
региона. Указом Президента РФ регламентирован порядок использования данного параметра медицинской статистики - в оценке эффективности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации («Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной' власти субъектов РФ», от 28 июня 2007 г., в редакции от 28.04.2008 и 13.05.2010
№ 579). Наибольший уровень младенческой смертности регистрируется в период родоразрешения (показатели мертворождаемости и перинатальной смертности) и в первый месяц жизни после родов (показатель неонатальной смертности). Наличие врожденных пороков развития существенно повышает младенческую смертность, возможности борьбы с которой опосредованно отражают уровень финансирования и развития органов регионального здравоохранения [1, 2].
Среди младенцев частота пороков развития, выявляемых сразу после рождения, колеблется от 2,5 до 4,5%, а с учетом состояний, обусловленных анатомическими дефектами внутренних органов и выявляемых в течение первого года жизни, повышается до 5%, при этом - врожденные аномалии (мальформа-ции) являются причиной смертности в 25-30% [3-5]. По данным ВОЗ, в мире ежегодно рождается 4-6% детей с врожденными пороками развития, летальность при наличии которых достигает 30-40%.
Несмотря на прогресс в развитии детской хирургии, реаниматологии и анестезиологии, а также современных возможностей выхаживания в РФ, показатель смертности по причине врожденных пороков развития и заболеваний новорожденных в нашей стране остается в 1,5-2 раза выше, чем в большинстве стран Западной Европы и Японии [6].
Пациенты, нуждающиеся в хирургической коррекции в раннем неонатальном периоде, представляют собой группу высокого риска по развитию инфекционных осложнений. С одной стороны, хирургическая травма наносит урон всем звеньям иммунной системы новорожденного, риски инфицирования повышаются в связи с использованием многочисленных инвазивных диагностических и лечебных процедур. С другой стороны, при длительной госпитализации, особенно в условиях реанимационного отделения, неизбежна контаминация ребенка госпитальными микроорганизмами, что индуцирует угнетение иммунной системы и определяет утрату способности адекватно реагировать на бактериальную инвазию [7].
Только комплексным решением множества специфических проблем новорожденных, и тем более недоношенных детей, возможно достижение прогресса в результатах лечения хирургических состояний и выхаживания этой группы пациентов.
Организация неонатальной хирургической помощи должна включать следующие ключевые аспекты: 1) совершенствование антенатальной диагностики; 2) оптимизацию стандартов в работе неонатолога и детского хирурга родильного дома; 3) внедрение протоколов диагностики и лечения с формированием алгоритмов предоперационных обследования, подготовки, транспортировки из родильного дома в специализированный детский хирургический стационар (или полный отказ от транспортировки); 4) выбор оптимальных тактических решений оперативной коррекции; 5) развитие и внедрение методов миниин-вазивных вмешательств; 6) обеспечение преемственности между службами неонатального блока и реабилитационными структурами после «второго этапа выхаживания» [8-10].
По мере решения проблемы снижения заболеваемости и смертности доношенных новорожденных все более актуальной становится задача повышения качества медицинской помощи недоношенным,
включая детей с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении. Выхаживание крайне незрелых младенцев стало возможным благодаря технологическим прорывам в механической вентиляции легких, в эффективной профилактике и терапии синдрома дыхательных расстройств [11]. Тем не менее, непреодолима прямая зависимость между низким гестационным возрастом и высокой летальностью детей с ОНМТ, каждая неделя внутриутробного развития повышает «резервы» выживаемости пациентов [12].
В зависимости от региональных особенностей в разных областях, краях нашей большой страны работают 4 модели оказания хирургической помощи новорожденным детям: 1) специализированный центр хирургии новорожденных, в котором происходит концентрация значительного числа пациентов с врожденными пороками развития; 2) отделение хирургии новорожденных (отделение неонатальной хирургии) при перинатальном центре; 3) отделение хирургии и реанимации новорожденных в составе детской хирургической клиники региона (области, края, округа); 4) группа неонатальных хирургов и не-онатальных анестезиологов-реаниматологов в составе детской хирургической клиники региона [13-16].
Анализ структуры хирургической патологии у детей периода новорожденности в отдельно взятом регионе, а также аудит результатов их лечения и выхаживания помогут местному здравоохранению в плане долгосрочного планирования (объемов работы и потребностей оснащения, кадрового обеспечения, возможных путей, этапов маршрутизации редко встречаемой патологии, требующей высококвалифицированной медицинской помощи).
Материал и методы
Для оценки становления специализированной помощи при хирургической патологии у новорожденных использовали информационно-статистические материалы БУ ХМАО-Югры СКПЦ за 2008-2018 гг., обобщившие результаты диагностики и лечения 603 новорожденных детей с различными врожденными пороками развития и приобретенными состояниями, которым было выполнено 936 различных оперативных вмешательств. При достаточном объеме выборки клинических исследований расчеты проведены с помощью калькулятора. Тест на нормальность распределения не проводился в связи с большим количеством качественных данных.
В работе приведена хронология формирования региональной модели хирургической помощи новорожденным в прикрепленном к СКПЦ кластере Ханты-Мансийского автономного округа-Югры.
На базе учреждения родовспоможения III уровня (окружного значения) к началу 2008 г. функционировал пренатальный консилиум, выполняющий маршрутизацию женщин с тяжелым и осложненным течением беременности и с выявленными антенатально пороками развития плода. К тому времени уже были развернуты два этапа выхаживания новорожденных. Хирургическая помощь новорожденным до 2008 года оказывалась врачами - детскими хирургами городской клинической больницы, работавшими по совместительству.
В основании всей неонатальной службы СКПЦ особое место заняло отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) с вы-
сокопрофессиональной командой детских реаниматологов-анестезиологов, медицинских сестер. Реабилитационные функции взяло на себя отделение второго этапа выхаживания - отделение патологии новорожденных. Был определен круг подготовленных и опытных специалистов, которые способны качественно проводить диагностику в любое время суток и определять тактические решения в большинстве клинических ситуаций.
В период 2008-2012 гг. в составе ОРИТН перинатального центра была создана группа хирургов-не-онатологов и анестезиологов-реаниматологов-неона-тологов, которые прошли обучение и переподготовку по хирургии новорожденных на центральных базах в нашей стране (Санкт-Петербург, Москва) и в университетских клиниках Германии (Галле, Мюнхен).
Оперативная активность ограничивалась отсутствием должных условий. Неотложные вмешательства изначально выполнялись на реанимационных местах пациентов - лапароцентез и лапаротомии при некротизирующем энтероколите (НЭК) и при спонтанной перфорации кишечника (СПК), клипи-рование открытого артериального протока (ОАП), силопластика (при гастрошизисе) [17]. Открытие и оснащение детского операционного блока ускорили развитие неонатальной хирургии.
С 2013 г. в структуре СКПЦ образовано отделение неонатальной хирургии, что позволило создать систему оказания помощи новорожденным, прежде всего порядок диагностики и лечения острых хирургических состояний силами хирургов-неонатологов. Было продолжено совершенствование системы пре-натальной диагностики: в состав пренатального консилиума включены детский уролог, кардиохирург, хирург-неонатолог.
Кроме того, при работе в ОРИТН специалистами были выделены когорты пациентов для динамического мониторинга состояния (новорожденных с пограничной патологией, требующей дифференциальной диагностики) и определены четкие тактические установки курации. К этому времени стали использоваться возможности двух операционных, оснащенных прекрасным инструментарием, шовным материалом, современной оптической и электрохирургической аппаратурой, инструментами и эндови-деохирургическим комплексом («Karl Storz»).
Становление работы отделения неонатальной хирургии и формирование тактических установок происходили в условиях неукоснительного соблюдения основных принципов детской хирургии и принятых клинических протоколов. Судьба каждого пациента отслеживается лично руководителем от пренатального консилиума до реабилитационного этапа.
Наиболее опытные специалисты привлечены к осуществлению анестезиологических пособий и к выхаживанию после операции новорожденных пациентов в ОРИТН-2. Все оперативные вмешательства у новорожденных выполняются одной хирургической бригадой: 3 хирурга и 4 анестезиолога-реаниматолога. В необходимых случаях привлекаются узкопрофильные специалисты.
Результаты и их обсуждение
Атрезия пищевода. За 10 лет прооперированы в клинике 18 пациентов (1-3 ежегодно), большинство из них - с дистальным трахеопищеводным свищем.
Практически всегда осуществляем внеплевральный доступ к средостению и первичный эзофагоэзофаго-анастомоз. Операцию завершаем дренированием средостения. В случаях значительного натяжения в зоне анастомоза использовали пролонгированную миоре-лаксацию. «Калибровочное» бужирование по струне выполнено всем пациентам.
В двух случаях значительный диастаз препятствовал выполнению анастомоза; из них у одного пациента - видоизмененная попытка элонгации пищевода по Kimura не была завершена из-за развившихся септических осложнений, от которых пациент умер. У другого ребенка процедура Foker [18] позволила спустя 7 суток выполнить анастомоз. Тем не менее, несмотря на функционирование анастомоза, пациент с множественными пороками развития умер впоследствии (в сроки более 3 месяцев после операции) на базе другого лечебного учреждения. В связи с малым количеством пациентов, при высокой степени ответственности за результат торакоскопическое решение не проводили.
В течение 1 периода (2008-2012) выполнялась коррекция этого порока 3 пациентам, из которых 1 умер (летальность 33,3% за период); во втором периоде пролечено 15 детей, 1 умер (летальность 6,66% за период).
Дуоденальная непроходимость. За весь обозреваемый период 2008-2018 гг. оперировано 19 детей. В качестве оперативного решения при атрезии двенадцатиперстной кишки использован «diamond-shaped» ромбовидный анастомоз по Kimura, при синдроме Ледда - операция, названная именем автора. Осложнений и летальности не было. Перспективой является внедрение лапароскопических технологий [19].
Врожденная тонкокишечная непроходимость (пороки развития тощей и подвздошной кишок). Оперативное лечение выполнено 16 пациентам, большинство из них (62,5%; n=10) - с атрезией подвздошной кишки. Предпочтительно использовано наложение адаптированного межкишечного анастомоза. В случаях со значительной разницей диаметров анасто-мозируемых сегментов выполнен Т-образный анастомоз с проксимальной энтеростомией (по Santulli)
[20]. Осложнений и летальности не было.
Пороки развития толстой кишки, болезнь Гиршпрунга и аноректальные пороки (n=15); в большинстве случаев 60% (n=9) - атрезии ануса и прямой кишки. Тактически первичные аноректопластики не выполняли - всем пациентам выполнена колостома
[21]. После полного обследования радикальная операция и закрытие стомы осуществлялось на других этапах оказания помощи (Нижневартовская ОДКБ, Филатовская больница г. Москвы, РДКБ).
Омфалоцеле и гастрошизис. В группе оперированных 32 пациента, из них гастрошизисом страдали 27 и омфалоцеле - 5. Хирургическая тактика сходна в случаях висцеро-абдоминальной диспропорции и заключалась в применении временной аллопластики (силопластики) передней брюшной стенки [22]. При гастрошизисе, в отсутствие висцеро-абдоминальной диспропорции, - после одномоментного вправления внутренних органов применяем дренирование брюшной полости на 48 часов. У 5 пациентов с га-строшизисом диагностированы сочетания с атрезией тонкого кишечника; для их лечения использовали Т-образное анастомозирование с проксимальной эн-теростомой по Santulli.
Два из 5 пациентов имели множественные атрезии, один перенес вынужденную субтотальную резекцию кишечника и впоследствии умер в отдаленном периоде по причине осложнений синдрома короткой тонкой кишки. Методику Bianchi (безнаркозного погружения органов в брюшную полость) не используем. Таким образом, умер 1 пациент; летальность при гастрошизисе 3,7%, а в группе пациентов сочетания с атрезией тонкой кишки - 20%.
Диафрагмальные грыжи диагностированы у 22 детей, из них 5 умерло, не дожив до операции, с высокой степенью легочной гипертензии, в том числе с полным отсутствием правого или 2 куполов диафрагмы. Антенатально порок был диагностирован у всех, но будущие матери приняли решение вынашивать беременность в любом случае.
Нами внедрен торакоскопический метод оперирования [23], который мы использовали в 8 случаях; в 12,5% (у 1 из них) произошел рецидив грыжи в отдаленном периоде - через 10 месяцев. Одна пациентка после торакоскопической операции внезапно умерла на 8 сутки от сердечно-сосудистой недостаточности (на секции - фиброэластоз миокарда). Оперированные традиционно дети выжили все, хирургических осложнений не было.
Наиболее грозным приобретенным заболеванием бесспорно является некротизирующий энтероколит (НЭК), который чаще поражает «выживших» недоношенных детей. За период с 2008 по 2018 гг. по поводу некротизирующего энтероколита пролечено всего 102 пациента: мальчиков - 59; девочек - 43. «Хирургическим» НЭК страдали 56 младенцев, а с подозрением на заболевание (пре-НЭК) получали консервативное лечение 46 пациентов.
По массе тела при рождении пациенты распределились на 4 группы: до 1000 г - 48,03% (п=49); от 1000 до 1500 - 30,39% (п=31); от 1500 - 2000 - 15,68% (п=16); более 2000 - 5,88% (п=6). По гестационному возрасту (ГВ): до 28 нед - 45,09% (п= 46); от 28 нед до 32 нед - 40,19% (п=41); от 32 и старше - 14,7% (п=15). Беременности отягощены и в 95,5% случаев завершились преждевременно. Все пациенты имели тяжелую сопутствующую патологию, из которой наиболее часто диагностированы крайняя незрелость (32,5%), ОАП (26,5%), СДР (31,8%), сепсис (19,7%), ВЖК (18,8%); БЛД (15,1%).
При подозрении на НЭК - протоколом определен комплекс мер, направленных на предотвращение развития заболевания, что включало: своевременный перевод ребенка на парентеральное питание, адекватную коррекцию гемодинамики, коррекцию кислотно-основного состояния, антибактериальную терапию с мониторингом колонизации организма новорожденного патогенной и условно-патогенной микрофлорой и последующее постепенное возобновление энте-ральной нагрузки [24].
За период 2008-2012 гг. оперативное лечение по поводу НЭК выполнили 22 детям, консервативная терапия привела к успеху у 10 пациентов. В этом периоде к вмешательствам у пациентов прибегали в случаях явных признаков перфорации полых органов или при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии. Спектр оперативных пособий включал в себя: лапароцентез; лапаротомию с резекцией пораженных участков кишечника и двойной энтеростомией; однократно выполнен разгрузочный Т-образный анастомоз с энтеростомией.
Начато использование диагностической лапароскопии, продемонстрировавшей результативность. Очень скоро пришло убеждение, что лапароцентез эффективен лишь как паллиативный метод для купирования abdominal compartment syndrome на период подготовки к лапаротомии, а не как основной вид оперативного лечения. Неоднократно приходилось выполнять программированные релапаротомии (по типу «second look») в случаях обнаружения сомнительной жизнеспособности протяженной части кишечника, либо при обширном «мозаичном» поражении. После оперативного лечения в различные сроки умерло за 1 период 10 новорожденных: 6 мальчиков и 4 девочки, у которых поражение охватывало значительные по протяженности участки тонкой и толстой кишки. Большинство умерших 80% (6 мальчиков и 2 девочки) - дети с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении и гестационным возрастом до 28 нед. Причиной смерти в 40% (n=4) случаях явилась полиорганная недостаточность, обусловленная эндотоксикозом (сепсис) и интраабдоминальной компрессией - в 3 случаях выполнен лапароцентез, в 1 - лапаростома.
Умерли за пределами сроков «раннего» послеоперационного периода 60% (n=6) пациентов, которые перенесли «волны» сепсиса и осложнения длительного полного парентерального питания (холеста-тический гепатит) при синдроме короткой кишки.
Во 2 периоде (2013-2018 гг.) оперативную помощь по поводу НЭК оказывали 34 детям, консервативное ведение было эффективным у 36 пациентов. В это время начата работа по вновь утвержденному клиническому протоколу. Концептуально изменилась хирургическая тактика: если при клинической и лабораторной верификации НЭК выявлялись лучевые признаки поражения кишечника до перфорации полого органа - стабильное состояние пациента стало расцениваться нами как «окно возможностей», в котором и предоставлялся единственный шанс, когда экстренное оперативное вмешательство является показанным и своевременным. В этот период времени начали активно использовать лапароскопию в качестве диагностического метода; визуально оценивая состояние кишечника, мы убедились в оправданности этого тактического нововведения.
Несмотря на триумфальное внедрение лапароскопии в детской хирургии, объемы и продолжительность операций у новорожденных в большинстве случаев определяют необходимость выполнения конверсии. После резекции пораженного кишечника завершение оперативного вмешательства - двойная концевая энтеростомия, либо - первичный открытый Т-образный анастомоз с проксимальной энтеросто-мией по Santulli / с дистальной энтеростомией по Bishop. Редчайшие случаи деструкции червеобразного отростка (локальная форма НЭК) потребовали выполнения аппендэктомии.
За 2013-2018 гг. в различные сроки после оперативного лечения умерло 7 пациентов с «хирургическим» НЭК: 5 мальчиков и 2 девочки. Большинство умерших 57,14% n=4 (3 мальчика и 1 девочка) - дети с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении и гестационным возрастом до 28 нед. В 2 случаях гибель пациентов была обусловлена эндотокси-козом и шоком в ближайшие часы после операции, но в большинстве других смертей определяющее значение имело волнообразное течение септическо-
го процесса. В результате изменений хирургической тактики при НЭК достигнуто снижение летальности более чем в 2 раза (с 45,45 % до 20,58%) [25].
Обобщая, следует заметить, что кроме оказания помощи при разнообразной абдоминальной патологии получили развитие актуальные специализированные направления: эндовидеохирургическое, кардио-хирургическое, нейрохирургическое и оперативная (лазерная) офтальмология, использование достижений которых позволяют осуществлять реабилитацию пациентов на этапах выхаживания (рис 1).
За анализируемый период были оперированы 603 новорожденных ребенка с врожденными пороками развития и приобретенными состояниями, которым выполнено 936 различных вмешательств. Исключены из когорты анализа пациенты, потребовавшие выполнения венесекции и прочих небольших вмешательств.
За 1 период (2008-2012 гг.) в хирургической помощи нуждались 154 пациента, из которых недоношенные и крайне незрелые - 37,66% (п=58); им выполнено 187 операций. Во 2 периоде (2013-2018 гг.) требовали хирургической коррекции 449 детей, из них недоношенные - 73,5%(п=330); выполнено 749 различных оперативных пособий. На протяжении обозреваемого времени отмечен рост оперативной активности у новорожденных в СКПЦ. Современная организация работы и маршрутизация больных, внедрение инновационных диагностических и лечебных методов и технологий вместе с передовым научно-практическим опытом оказались способны значительно улучшить качество лечения профильных хирургических пациентов среди новорожденных в условиях нашего стационара.
Кроме снижения летальности в отдельных группах оперированных пациентов, хирурги-неонатологи работают над вопросами хирургической реабилитации пациентов на втором этапе выхаживания, нацеленной на улучшение качества жизни выживших.
В основе достижений лежит комплекс важных организационных мер и целевых затрат: организация специализированного структурного подразделения, открытие и оснащение специализированных операционных, подбор, обучение и повышение квалификации сотрудников - операторов и анестезиологов-реаниматологов, совершенствование оперативной техники и возможностей, отказ от ночных операций в большинстве случаев, постоянная аналитическая работа.
Заключение
Организация детской хирургической службы в неонатальном блоке крупного перинатального центра привносит специализированный порядок в алгоритмы работы педиатрических отделений.
Группа хирургов-неонатологов и анестезиоло-гов-реаниматологов-неонатологов в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) показала свою эффективность по сравнению с оказанием хирургической помощи в родильном доме «посторонними» дежурными хирургами (с 2008 по 2012 гг.). Создание с 2013 года современного оснащенного отделения неонатальной хирургии на базе мощного ОРИТН перинатального центра позволяет объединить усилия в работе одной команды разных специалистов с высокой степенью ответственности за конечный результат.
Недостатки конкретной модели хирургической помощи новорожденным заключаются в ограниченном количестве пациентов (отсутствие «потока») и ограничении возможностей быстрого накопления опыта работы в команде, научных исследований и легитимности. Положительный аспект не менее существенный: отказ от транспортировки новорожденных детей и оказание им полного объема хирургической помощи на месте способствует снижению летальности. Воплощению в жизнь высоких стандартов оказания хирургической помощи новорожденным требуется законодательное обеспечение и государственное финансирование.
Самой эффективной в России признана система межрегиональных федеральных специализированных центров хирургии новорожденных, в которых путем маршрутизации происходит концентрация новорожденных с хирургической патологией, имеются необходимые технологические возможности и оборудование, опытные коллективы высококлассных специалистов. Наряду с этим идеальным стало бы положение вещей, при котором традиционные центры федерального значения осуществляли бы методическую, организационную помощь и научное руководство, в том числе краткую переподготовку хирургов-неонатологов из групп и отделений неонатальной хирургии при ОРИТН перинатальных центров своего региона.
Такая расширенная система объединит разные формы организации хирургической помощи новорожденным и в большей степени будет соответствовать современной концепции развития отрасли.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Разин М.П., Минаев С.В., Скобелев В.А., Стрелков Н.С. Неотложная хирургия детского возраста: Учебное пособие. М., 2015. [Razin M.P., Minaev S.V., Skobelev V.A., Strelkov N.S. Neotlozhnaya khirurgiya detskogo vozrasta: the Textbook. Moscow, 2015. (In Russ.)]
2. Аксельров М.А., Карпова И.Ю., Пятилыш-нова О.М. Снижение младенческой смертности от врожденной патологии путем развития хирургии новорожденных // Медицинская наука и здравоохранение Урала. 2018. Т. 19. № 4(96). С. 118-122 [Axelrov M.A., Karpova I.Yu., Pyatilyshnova O.M. Reducing infant mortality from congenital abnormalities through the development of neonatal surgery. Medical science andpublic health of the Urals. 2018;19. (4) -96:118-122. (In Russ.)]
3. Барашнев Ю.И., Бахарев В.А., Новиков П.В. Диагностика и лечение врожденных и наследственных заболеваний у детей (Путеводитель по клинической генетике). М.: Триада Х, 2004. 560 с. [Barashnev Yu.I., Bakharev VA., Novikov P.V. Diagnostika i lechenie vrozhdennykh i nasledstvennykh zabolevanii u detei (Putevoditel' po klinicheskoi genetike). Moscow: Triada X, 2004. 560 p. (In Russ.)]
4. Исаков Ю.Ф., Кулаков В.И., Кучеров Ю.И. Врожденные пороки развития: пренатальная диагностика и новая концепция оказания помощи новорож-
денным // Вопросы современной педиатрии. 2007. Т. 6. № 3. С. 15-17 [Isakov Yu.F., Kulakov V.I., Kucherov Yu.I. Congenital malformations: prenatal diagnosis and new concept of care for newborns. Voprosy sovremennoi pediatrii. 2007;6(3):15-17. (In Russ.)]
5. Whitby E.H. et. al. / Low field strength magnetic resonance imaging of the neonatal brain. Archives of Disease in Childhood (Fetal and Neonatal). 2003;88 (3):203-208.
6. Исаков Ю.Ф., Володин Н.Н., Гераськин
A.В. Неонатальная хирургия. М.: Династия; 2011. 680 с. [Isakov Yu.F., Volodin N.N., Geraskin A.V Neonatal'naya khirurgiya. Moscow:Dynastiya; 2011. 680 c. (In Russ.)]
7. Белобородова Н.В., Дмитриева И.Б., Разумовский А.Ю., Афуков И.И., Павлушкина Л.В. Мониторинг современных биомаркеров инфекционных осложнений у ребенка 1,5 месяцев с высоким риском послеоперационного сепсиса. // Педиатрия. 2016. Т. 95. № 1. С. 130-136 [Beloborodova N.V., Dmitrieva I.B., Razumovsky A.Yu., Afukov I.I., Pavlushkina L.V. Monitoring of modern biomarkers of infectious complications in a child of 1.5 months with a high risk of postoperative sepsis. Pediatriya. 2016;95(1):130-136. (In Russ.)]
8. Байбарина Е.Н., Дегтярев Д.Н., Кучеров Ю.И., Жиркова Ю.В., Хаматханова Е.М., Подуров-ская Ю.Л., Дорофеева Е.И. Совершенствование ранней хирургической помощи детям с врожденными пороками развития // Российский вестник перина-талогии и педиатрии. 2011. № 2. С. 12-19 [Baibarina E.N., Degtyarev D.N., Kucherov Yu.I., Zhirkova Yu.V, Khamatkhanova E.M., Podurovskaya Yu.L., Dorofeeva E.I. Improvement of early surgical care for children with congenital malformations. Rossiiskii vestnik perinatalogii ipediatrii. 2011;2:12-19. (In Russ.)]
9. Иванов В.В., Аксельров М.А., Аксельров
B.М., Белькович С.В., Кострыгин С.В., Толкачев Р.А., Хохлов И.А., Свазян В.В. / Колостомия как первый этап хирургической коррекции пороков развития ано-ректальной области у новорожденных. // Детская хирургия. 2007. № 2. С. 6-8 [Ivanov W, Axelrov M.A., Axelrov V.M., Belkovich S.V, Kostrygin S.V., Tolkachev R.A., Khokhlov I.A., Svazyan VV Colostomy as the first stage of surgical correction of malformations of the anorectal region in newborns. Detskaya khirurgiya. 2007;2:6-8. (In Russ.)]
10. Организация медицинской помощи новорожденным в Российской Федерации с точки зрения соответствия современным перинатальным технологиям: Руководство по организации и деятельности перинатального центра / Под ред. Н.Н. Володина, В.И. Кулакова, Р. А. Халфина. М.: ГЭОТАР-Медици-на, 2007. 472 с. [Volodina N.N., Kulakova V.I., Halfina R.A..editors. Organizatsiya meditsinskoi pomoshchi novorozhdennym v Rossiiskoi Federatsii s tochki zreniya sootvetstviya sovremennym perinatal'nym tekhnologiyam: Rukovodstvo po organizatsii i deyatel'nosti perinatal'nogo tsentra. Moscow: GEOTAR-Medicine, 2007. 472 p. (In Russ.)]
11. Буштырев В.А., Дворянинова Л.В., Лаура Н.Б. / Последствия перинатального поражения центральной нервной системы у детей, рожденных с экстремально низкой массой тела // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2008. № 4. С. 44-45 [Bushtyrev VA., Dvoryaninova L.V, Laura N.B. Consequences of perinatal damage to the central nervous
system in children born with extremely low body mass. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2008; 4:44-45. (In Russ.)]
12. Неонатология: Национальное руководство / Под ред. Н.Н. Володина. М: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 709 с. [Volodin N.N., editor. Neonatologiya: National leadership. Moscow: GEOTAR-Media, 2007. 709 p.(In Russ.)]
13. Гераськин А.В., Мокрушина О.Г., Морозов Д.А., Ахунзянов А.А., Гумеров А.А. Состояние и перспективы совершенствования хирургической помощи новорожденным с пороками развития // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2009. № 6. С. 7-12. [Geraskin A.V., Mokrushina O.G., Morozov D.A., Akhunzyanov A.A., Gumerov A.A. Status and prospects of improving surgical care for newborns with developmental disabilities. Rossiiskii vestnik perinatologii i pediatrii. 2009;6:7-12. (In Russ.)]
14. Кучеров Ю.И., Жиркова Ю.В., Хаматханова Е.М., Подуровская Ю.Л., Дорофеева Е.И., Морозов Д.А. Оказание хирургической помощи детям с пороками развития на базе перинатального центра // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2011. № 2. С. 9-14. [Kucherov Yu.I., Zhirkova Yu.V., Khamatkhanova EM, Podurovskaya Yu.L., Dorofeeva E.I., Morozov D.A. Providing surgical care for children with developmental defects on the basis of the perinatal center. Rossiiskii vestnik detskoi khirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2011 2;9-14. (In Russ.)]
15. Аксельров М.А., Аверин В.И., Дегтярев Ю.Г., Никифоров А.Н., Свазян В.В., Сергиенко Т.В., Емельянова В.А. Аноректальные мальформации. Подход к хирургическому лечению в Тюменской области и Республике Беларусь // Медицинская наука и образование Урала. 2017. Т. 18. № 4(92). С. 76-80 [Akselrov M.A., Averin V.I., Degtyarev Yu.G., Nikiforov A.N., Svazyan V.V, Sergienko T.V., Emelyanova V.A. Anorectal malformations. The approach to surgical treatment in the Tyumen region and the Republic of Belarus. Meditsinskaya nauka i obrazovanie Urala. 2017;18(4)-92:76-80. (In Russ.)]
16. Морозов Д.А., Пименова Е.С., Горемыкин И.В., Филиппов Ю.В., Городков С.Ю., Антонов М.А., Дерюгина Л.А., Свиридов Н.Н., Чухрова Н.С. Организация хирургической помощи новорожденным (результаты и пример региональной модели) // Детская хирургия. 2015. Т. 19. № 4. С. 36-41. [Morozov D.A., Pimenova E.S., Goremykin I.V., Filippov Yu.V, Gorodkov S.Yu., Antonov M.A., Deryugina L.A., Sviridov N.N., Chukhrova N.S. / Organization of surgical care for newborns (results and example of a regional model). Detskaya khirurgiya. 2015;19(4):36-41. (In Russ.)]
17. Ghallab A., El-Gohary Y., Redmond M., Corbally M. In-situ emergency pediatric surgery in the intensive care unit. Ir. J. Med. Sci. 2013 Apr; 182: 33-6.
18. Фокер Д., Козлов Ю.А. Процедура Фокера (Foker) - стратегия индукции роста пищевода путем его вытяжения // Детская хирургия. 2016. Т. 20. № 2. С. 102-109 [Focker D., Kozlov Yu.A. Procedure Focker (Foker) - the strategy of inducing the growth of the esophagus by traction. Detskaya khirurgiya. 2016;20(2):102-109. (In Russ.)]
19. ^н K., Козлов Ю.А. История создания ромбовидного анастомоза при атрезии двенадцатиперстной кишки // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2017. Т. 7. № 2.
С. 62-67 [Ken K., Kozlov Yu.A. History of the creation of a diamond anastomosis with atresia of the duodenum. Rossiiskii vestnik detskoi khirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2017;7(2):62-67. (In Russ.)]
20. Bairov V. G. Amidhonova S. A., Shchegolev N.
A., Azizov B. J., Hidirov A. F. Criteria for selection of ways to create an anastomosis in neonates with intestinal obstruction. J. Pediatr Surg. 2015;19(1):15-20.
21. Аксельров М.А., Мальчевский В.А., Емельянова В.А., Сергиенко Т.В., Свазян В.В., Евдокимов
B.Н., Верхоланцев О.В. Лапароскопия при формировании колостомы у детей периода новорожден-ности с высокой атрезией ануса и прямой кишки // Колопроктология. 2017. № 3(61). С. 71-72 [Axelrov M.A., Malchevsky V.A., Emelyanova V.A., Sergienko T.V., Svazyan VV., Evdokimov VN., Verkholantsev O.V Laparoscopy in the formation of colostomy in children of the neonatal period with high atresia of the anus and rectum. Koloproktologiya. 2017;3(61):71-72. (In Russ.)]
22. Samiul H., Ashrarur R.M., Ayub A., Kmn F., Umama H. Omphalocele and gastroshisis: comparison of in a resource limited tertiary centr. Surgery of childhood. 2018;2(59):32-35.
23. Лапшин В.И., Разин М.П., Аксельров М.А., Батуров М.А., Скобелев В.А., Смоленцев М.М., Емельянова В.А., Смирнов А.В., Патюхина Н.А. Тора-коскопическое лечение новорожденного с ложной правосторонней диафрагмальной грыжей // Детская хирургия. 2019. Т. 23. № 2. С. 105-108 [Lapshin VI.,
Razin M.P., Axelrov M.A., Baturov M.A., Skobelev V.A., Smolentsev M.M., Emelyanova V.A., Smirnov A.V., Patyukhina N.A. Thoracoscopic treatment of a newborn with a false right-sided diaphragmatic hernia. Detskaya khirurgiya. 2019;23(2):105-108. (In Russ.)]
24. Разин М.П., Галкин В.Н., Сухих Н.К., Батуров М.А., Лизин К.А. / Новые возможности оптимизации диагностических и лечебных мероприятий у новорожденных с некротическим энтероколитом на современном этапе // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2014. № 11-5. С. 840-842 [Razin M.P., Galkin VN., Sukhikh N.K., Baturov M.A., Lizin K.A. / New opportunities to optimize diagnostic and therapeutic measures in newborns with necrotic enterocolitis at the present stage. Mezhdunarodnyi zhurnal prikladnykh i fundamental'nykh issledovanii. 2014;11-5:840-842. (In Russ.)]
25. Белоцерковцева Л.Д., Коваленко Л.В., Присуха И.Н. Конверсия хирургической помощи недоношенным детям с некротизирующим энтероколитом // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реанимации (приложение): Материалы III Конгресса детских хирургов России. 2017. C. 35. [Belotserkovtseva L.D., Kovalenko L.V., Prisukha I.N. Conversion of surgical care to premature infants with necrotizing enterocolitis. Rossiiskii vestnik detskoi khirurgii, anesteziologii i reanimatsii (prilozhenie): Materialy III Kongressa detskikh khirurgov Rossii 2017. P. 35. (In Russ.)]
