CC BY
434
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Морозов Д.А., Филиппов Ю.В., Городков С.Ю., Пименова Е.С., Напольников Ф.К.
ХИРУРГИЯ ВРОЖДЕННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ТОНКОЙ КИШКИ: АНАЛИЗ 100 НАБЛЮДЕНИЙ
Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России, Кафедра хирургии детского возраста им. проф. Н.В. Захарова
Morozov D.A., Filippov Y.V., Gorodkov S.Y., Pimenova E.S., Napolnikov F.K.
SURGERY OF CONGENITAL OBSTRUCTION OF THE INTESTINE: ANALYSIS OF 100 OBSERVATIONS
Резюме
С целью совершенствования хирургического лечения врожденной кишечной непроходимости тонкой кишки авторы повели исследовании 100 наблюдений новорожденных в Саратовской клинике детской хирургии имени профессора Н.В. Захарова. Отдельно рассмотрены диагностика и лечение дуоденальной непроходимости, вариантов мальротации кишечника и атрезий тощей и подвздошной кишкок. Доказана безопасность и эффективность первичного анасто-мозирования атрезированных сегментов с адаптаций по методике J. H. Louw в случаях дисконгруэнтности.
Этапное лечение кишечное непроходимости показано при наличии осложнений - перитонита или сочетания с пороками передней брюшной стенки.
Ключевые слова: новорожденный, непроходимость, мальротация кишечника, атрезия тощей кишки, подвздошная кишка, двенадцатиперстная кишка.
Abstract
100 cases of newborns treated in our institution for intestinal obstruction caused by the congenital malformations have been retrospectively reviewed in this study. In particular, the cases of duodenal atresia, intestinal malrotation, jejuna and ileal atresias, have been considered in aspects of diagnosis and options of surgical correction. Proven safety and efficacy of primary anastomosis atrezirovannyh segments with adaptations according to the method J. H. Louw in cases diskongruentnosti. Staged treatment of intestinal obstruction is shown in the presence of complications - or a combination ofperitonitis with abdominal wall defects.
Key words: newborn, intestinal obstruction, intestinal malrotation, intestinal atresia.
Введение
Развитие хирургии и совершенствование реанимационной помощи новорожденным в последние годы значительно улучшили результаты лечения врожденной непроходимости кишечника во всех клиниках мира [3, 9, 15]. Весомый вклад в это внесла и антенатальная ультразвуковая диагностика пороков развития, позволив планировать родо-разрешения в перинатальных центрах и грамотный выбор лечебной тактики [4, 7]. В то же время нельзя считать проблему полностью решенной. Определенные сложности до сих пор составляет многообразие клинико-анатомических вариантов патологии, частичной непроходимости кишечника, в том числе изолированных форм мальротации двенадцатиперстной кишки [8, 11, 12]. Особого внимания требуют наблюдения сочетанных и множественных
пороков развития, осложненных внутриутробной перфорацией, мекониевым перитонитом, заворотом и некрозом кишки [4, 17]. Многими клиниками до настоящего времени принята тактика этапного лечения врожденной кишечной непроходимости, наложения кишечных стом [1, 14]. Некоторые коллеги считают возможным формирование обходных кишечных анастомозов. Сохраняется неопределенность в диагностике и выборе хирургической тактики при вариантах мальротации двенадцатиперстной кишки.
Материал и методы исследования
С 1999 г. в клинике хирургии детского возраста им. профессора Н.В. Захарова были оперированы 100 новорожденных с непроходимостью тонкой кишки. Следует отметить, что из 521 новорожден-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
ного с пороками развития, требующими экстренного вмешательства, врожденная кишечная непроходимость составила 19%. Причинами патологии были пороки развития кишечной трубки - 72, варианты мальротации - 25 и мекониевый илеус - 3 новорожденных (табл. 1). Среди пороков кишечной трубки преобладали атрезии (61), реже - стенозы (6) и разнообразные удвоения кишки (5). Следуя классификации J. Grosfeld, I тип атрезии тонкой кишки был установлен у 5, II тип - у 3, III-а тип -у 7 и III-б тип - у 4 новорожденных. Множественные атрезии тонкой кишки, в том числе с дефектами брыжейки и мембранной обструкцией (IV тип), регистрировали у 8 детей.
Нарушения ротации в большинстве случаев были представлены синдромом W. Ladd (17). У 8 человек имелась изолированная гиперфиксация двенадцатиперстной кишки. В практической работе с 1973 г. в клинике использовали классификацию гиперфиксации (наружной обструкции) двенадцатиперстной кишки (рис. 1) американского хирурга E.R. Wayne [3]: I тип регистрировали у 3 новорожденных, II тип - у 2 и III тип - у 3 детей.
Диагностику врожденной непроходимости кишечника в последние годы основывали на антенатальном ультразвуковом исследовании, наблюдении пренатальным консилиумом, консультации в родильном доме хирурга-неонатолога в первые часы жизни ребенка. За небольшим исключением, родоразрешение беременных проводили в областном перинатальном центре. Наряду с клинической диагностикой использовали рентгенографию брюшной полости в вертикальном положении ребенка, при подозрении на мальротацию - ирриго-графию с контрастом. Пассаж контраста по желудочно-кишечному тракту исследовали в единичных наблюдениях частичной высокой непроходимости и неясных диагностических случаях.
В качестве оперативного доступа у большинства детей применяли поперечную верхнюю правостороннюю лапаротомию, в 12 наблюдениях - циркумбиликальный доступ, достаточный для оперативного приема при атрезиях тонкой кишки, дуоденальной обструкции (в двух наблюдениях с небольшим расширением доступа вправо от пупка) и синдроме W. Ladd.
При формировании кишечных соустий во всех случаях использовали однорядный непрерывный серозно-мышечно-подслизистый шов по типу шва
В.П. Матешука. В качестве шовных материалов -Polysorb и Resorba условного диаметра 5.0 и 6.0. Т-образных анастомозов не применяли. При несоответствии диаметра сшиваемых сегментов кишки менее сантиметра использовали кишечный шов переменным шагом по L.P. Gambee.
При формировании кишечного анастомоза при несоответствии диаметров сшиваемых сегментов более чем на сантиметр (рис. 2) использовали адаптацию сшиваемых сегментов по методике J.H. Louw [10]. Безопасность этого вида соустья была нами подтверждена в эксперименте с использованием математического моделирования на основе метода конечных элементов [2]. Механические параметры ткани кишечной стенки определяли с использованием исследовательского комплекса TIRAtest 28 005 (Германия). Доказали, что средний модуль упругости для продольных образцов тонкой кишки новорожденного составил 11,89 Н/мм2 (s=4,7), для поперечных - 14,9 Н/мм2 (s=4,6) (р=0,003). Была выяснена средняя сила натяжения нити кишечного шва хирургом - 0,833 H (s=0,02). На основании полученных данных был смоделирован сегмент кишечной трубки и рассчитано распределение напряжения на стенку кишки вокруг лигатуры шва, что позволило сформулировать рекомендации к формированию шва анастомоза. На заключительном этапе создавали динамическую модель зоны анастомоза с адаптацией по методу J.H. Louw при критической разнице анастомозируемых сегментов и внутрипросветном давлении 30 мм рт. ст. Математический анализ анастомоза, в том числе адаптированного по J.H. Louw, свидетельствовал об отсутствии гидродинамических перегрузок по линии кишечного шва и риска его несостоятельности при любой разнице в диаметрах сегментов. Исследование клинических результатов позволило утверждать, что применение адаптированных кишечных анастомозов у новорожденных не увеличивает сроки восстановления пассажа по желудочно-кишечному тракту и начала энтерального питания по сравнению с новорожденными, которым был сформирован прямой анастомоз, и не осложняется несостоятельностью. У двух новорожденных была успешно предпринята пликация проксимального сегмента атрезированной кишки и анастомоз по Lorimier-Harrison. Лечение 2-х детей с мекони-альным илеусом заключалось в экстренной энтеро-стомии, последующей коррекции ферментативных расстройств и закрытии энтеростомы.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
I тип. Гиперфиксация двенадцатиперстной кишки спайка- III тип. Гиперфиксация двенадцатиперстной кишки гипер-
ми, идущими от слепой кишки трофированной гепатодуоденальной связкой
II тип. Гиперфиксация двенадцатиперстной кишки спайка- IV тип. Гиперфиксация двенадцатиперсной кишки до пере-
ми, идущими от правого изгиба ободочной кишки сечения брыжеечных сосудов с форомированием патологи-
ческого угла
Рис. 1. Варианты гиперфиксации и мальротации двенадцатиперстной кишки по классификации E.R. Wayne (цит. по: Surg. Gynecol. Obstetric. 1973. Vol. 136).
I
23
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Рис. 2. Адаптация несоответствующих по диаметру сегментов по JH. Louw
Результаты исследования и их обсуждение Лечение пациентов с дуоденальной непроходимостью Врожденная непроходимость двенадцатиперстной кишки была установлена у 61 новорожденного. Диагностика не составляла труда, хотя отметим, что в нашей серии наблюдений одинаково часто встречались атрезии двенадцатиперстной кишки выше и ниже Фатерова сосочка (табл. 1). Мембрана двенадцатиперстной кишки у 10 пациентов располагалась на уровне вертикальной ветви, у большинства сочеталась с кольцевидной поджелудочной железой. Одна мембрана находилась в нижней горизонтальной ветви кишки. Мы не наблюдали ни одного ребенка с кольцевидной поджелудочной железой как причиной непроходимости. Оперативный прием заключался в формировании дуодено-дуоденоанасто-моза (у одного ребенка - дуодено-еюноанастомоза). в случае необходимости - в обход ткани головки поджелудочной железы. Анастомоз формировали максимально широко узловым и непрерывным однорядным кишечным швом, в последние годы - по методике К. Ютига. Серьезных проблем с послеоперационной функцией наложенных кишечных
соустий не отмечали. При этом зонд за линию анастомоза не проводили, считая это предрасполагающим фактом для задержки становления моторики кишки после операции. Кормление осуществляли элементной смесью по оригинальной методике «большими объемами» в ранние сроки, что позволяло относительно быстро наладить энтеральное питание. Средняя продолжительность пребывания в отделении реанимации у детей с атрезиями двенадцатиперстной кишки составила 8 суток.
Сочетанная патология была выявлена у 17 детей: болезнь Дауна с пороком сердца (7 детей, 22,5% от всех дуоденальных атрезий), аномалии скелета (8), врожденная гидроцефалия (3), гидронефроз и агенезия почки (1), а также внутриутробный сепсис (3) и респираторный дисстресс-синдром (4). У одного новорожденного с болезнью Дауна зарегистрировали удвоение общего желчного протока в сочетании с атрезией двенадцатиперстной кишки. При всем многообразии анатомических вариантов холедохопанкреатодуоденальной зоны удвоения общего желчного протока встречаются достаточно редко, а сочетание с дуоденальной атрезией осложняло диагностику. У одного пациента (18 су-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
ток жизни) имели место супрапапиллярная форма атрезии двенадцатиперстной кишки и мембрана желудка, потребовавшие одномоментного выполнения гастропластики и дуодено-дуоденоанасто-моза. Также мы оперировали 2-х новорожденных с кистозным удвоением двенадцатиперстной кишки, проявившимся клиникой высокой кишечной непроходимости.
Нарушения ротации и фиксации кишечника установили у 25 новорожденных, включая 8 - с вариантами изолированной мальротации и гиперфиксации двенадцатиперстной кишки. Синдром W. Ladd наблюдали у 17 детей, в том числе с некрозом средней кишки - у одного. В одном наблюдении синдром W. Ladd сочетался с препилорической мембраной желудка, потребовавшей гастропластики. Всем детям выполнили классическую операцию W. Ladd, никакой дополнительной фиксации кишки после устранения заворота не применяли. Наиболь-
шие сложности в диагностике и выборе хирургической тактики составили пациенты с изолированной мальротацией двенадцатиперстной кишки. В случаях изолированной гиперфиксации выполняли мобилизацию двенадцатиперстной кишки, очень важным считали устранение любых патологических изгибов и фиксаций кишки, особенно в области дуодено-еюнального перехода. Из 3-х больных с I типом гипефиксации по E.R. Wayne у одного был диагностирован и гипертрофический пило-ростеноз, потребовавший пилоромиотомии. 2 новорожденных имели гиперфиксацию II типа, а из 3-х с мальформацией дуоденоеюнального перехода (IV тип гиперфиксации) и клиникой дуоденальной непроходимости в 2-х наблюдениях мы встретились с развитием врожденного гипертрофического пилоростеноза спустя 2 недели. Объяснения такому сочетанию заболеваний или патогенезу патологии не имеем.
Рис. 3. Сочетание атрезии тонкой кишки с гастрошизисом и выраженной висцеро-абдоминальной диспропорцией
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Рис. 4. Множественные атрезии тонкой кишки, потребовавшие выполнения последовательного анастомозирования
В итоге из 61 новорожденного с вариантами дуоденальной непроходимости погибли 7 (11%) детей. Причинами смерти стали внутриутробная инфекция и сепсис (2), декомпенсация пороков сердца (4) и некроз средней кишки при синдроме W. Ladd (1). Хирургических осложнений, серьезно повлиявших на течение и исход заболевания, не наблюдали. Анализ полученных результатов свидетельствовал. что в хирургии врожденной непроходимости двенадцатиперстной кишки проблемы сегодняшнего дня составляют высокий процент хромосомных нарушений, в том числе сочетающихся с серьезными пороками сердца, и сохраняющийся риск осложнений несвоевременно установленного заворота средней кишки в составе синдрома W. Ladd. Техническое решение задачи анастомозирования сегментов атрезированной двенадцатиперстной кишки сегодня не представляется сложной.
Лечение пациентов с непроходимостью тощей и подвздошной кишок
Хирургическая коррекция врожденной непроходимости тощей и подвздошной кишок остается серьезной проблемой: многообразие клинических вариантов, техническая сложность анастомозирования дисконгруэнтных сегментов, высокая частота сочетанных и осложненных форм патологии. Мы наблюдали 37 новорожденных (табл. 2) с различными вариантами атрезий (27), энтерокистом (4), стенозами кишки (6), в том числе по причине дивертикула Мек-келя (4), болезнью Крона. В большинстве наблюдений (67,5%) сталкивались с неосложненными вариантами непроходимости. У 4-х пациентов атрезии кишки (рис. 3) сочетались с пороками развития передней брюшной стенки, в одном случае - с врожденной ложной диафрагмальной грыжей. У 5 диагностировали фиброзно-адгезивный мекониевый перитонит.
26
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Рис. 5. Окончательный вид адаптационного кишечного анастомоза по JH. Louw
Таким образом, каждый третий новорожденный имел сочетанные хирургические проблемы, затрудняющие лечение непроходимости.
Отдавали предпочтение формированию первичного адаптированного кишечного соустья, не применяя никаких типов разгрузочных анастомозов, равно как интубации, зондирования или стентирования кишечных петель. В то же время 7 (18%) пациентам в качестве первого этапа мы были вынуждены наложить двуствольные энтеростомы по следующим причинам: мекониевый перитонит (4), гастрошизис с висцеро-абдоминальной диспропорцией (3). До настоящего времени оперативное вмешательство при сочетании кишечной атрезии с гастрошизисом весьма сложно. Возможность анастомозирования утолщенных и покрытых фибрином кишечных петель сомнительна, и научного обоснования такому оперативному приему нет.
В одном клиническом наблюдении мы столкнулись с гастрошизисом и атрезией тощей кишки, осложненной ее внутриутробной перфорацией. В качестве первого этапа лечения провели аллопластику передней брюшной стенки, наложение концевой еюностомы и дренирование брюшной полости. На 8-е сутки - реконструкцию аллопротеза передней брюшной стенки, а спустя неделю - радикальную пластику передней брюшной стенки одновременно с кишечным анастомозом.
Основная проблема - формирование кишечного соустья при несоответствии диаметров сшиваемых сегментов. В наших наблюдениях дисконгруэнт-ность присутствовала у 2/3 новорожденных. Мы не выполняли значительные по протяженности резекции проксимального сегмента, вследствие чего межкишечные соустья практически приближались к анастомозам «конец в бок». Никаких значимых нару-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Таблица 1. Варианты врожденной непроходимости двенадцатиперстной кишки у новорожденных (п=61)
Причина непроходимости Вариант порока Число наблюдений
Синдром W. Ladd, в том числе с некрозом средней кишки l7
і
Мальротация и гиперфиксация двенадцатиперстной кишки (8) Г иперфиксация I типа З
Г иперфиксация II типа 2
Г иперфиксация IV типа З
Атрезии двенадцатиперстной кишки (34) Мембранозная обструкция ll
Атрезия ниже р. ¥а1гт1 ll
Атрезия выше р. ¥а(вп ll
Атрезия с удвоением Ло^осИ l
Кистозное удвоение двенадцатиперстной кишки 2
Всего 61
Таблица 2. Варианты врожденной непроходимости тощей и подвздошной кишок у новорожденных (п=37)
Вариант порока Уровень порока
тощая кишка подвздошная кишка
I тип атрезии 5 -
II тип атрезии 2 1
Ш-а тип атрезии 4 3
Ш-б тип атрезии 4
IV тип атрезии 7 1
Удвоение кишки 2 2
Стеноз кишки 1 -
Стеноз кишки по причине измененного дивертикула Меккеля - 4
Стеноз кишки при болезни Крона - 1
Всего 25 12
шений функции таких анастомозов в послеоперационном периоде в большинстве наблюдений не регистрировали, пассаж по кишечнику восстанавливался по истечении 3-4-х суток. Проводили раннее энтеральное питание, в том числе трофическое. Кишечный шов накладывали по J.H. Louw однорядным непрерывным швом, включая атрезии Ш-б и IV типов. В клинике были успешно оперированы 4 пациента с Ш-в типом атрезии тощей кишки. В случаях множественных атрезий (рис. 4) всегда выполняли одномоментное соединение всех атрезированных участков, с формированием 3-5 последовательных меж-кишечных анастомозов (рис. 5). Считаем важным подчеркнуть, что наложение подобных анастомозов должно быть выполнено максимально аккуратно и прецизионно, чтобы не дискредитировать методику адаптатированного анастомоза. Несостоятельности
анастомозов в этой группе пациентов не было, у одного новорожденного с Ш-в типом атрезии возник стеноз анастомоза по причине припаивания первого витка «яблочной кожуры» к проксимальному сегменту тощей кишки. Это потребовало резекции и нового адаптированного анастомоза. В одном наблюдении отметили замедленное и неполное восстановление пассажа, что привело к сепсису.
В целом, у 82% пациентов удалось выполнить первичный кишечный анастомоз. В этой группе пациентов не было летальности в первые 3 месяца после операций, однако в последующем 3-х грудных детей спасти не удалось по причине синдрома короткой кишки, преимущественно подвздошной, и невозможности обеспечить нормальное энтеральное питание. Эти дети требовали трансплантации кишечника.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Выводы
1. Современное лечение врожденной непроходимости тонкой кишки в своей основе должно иметь антенатальную диагностику и генетические исследования при дуоденальных атрезиях.
2. Хирургическая коррекция может быть выполнена из циркумумбиликального доступа с максимальным косметическим эффектом.
3. Дуоденальные атрезии требуют прямого и широкого анастомозирования без проведения зонда в тощую кишку. Восстановление пассажа возможно при использовании кормления «большими объемами», стимулирующими перистальтику мегадуоденум.
4. Классические принципы хирургического лечения мальротации позволяют выздороветь практически всем пациентам и не требуют пересмотра.
5. При неосложненных вариантах атрезий тощей и подвздошной кишок надо стремиться к наложению первичных анастомозов, в том числе с адаптацией сегментов. Адаптация по
J.H. Louw - надежный и технически несложный способ. Наложение непрерывного однорядного кишечного шва без захвата слизистого слоя кишки у новорожденных обеспечивает герметичность соустья, не нарушая кровоснабжения участков кишки в зоне анастомоза, имеет минимальный риск несостоятельности.
6. На современном этапе развития хирургии новорожденных необходимо обсуждать возможность наложения кишечных анастомозов при мекониевых перитонитах и гастрошизисах без висцеро-абдоминальной диспропорции.
Слаженная работа по указанным направлениям обеспечивает выздоровление 90% новорожденных с врожденной кишечной непроходимостью. Резервы находятся в плоскости своевременной хирургической помощи детям с пороками сердца, развитии трансплантации кишечника новорожденным и грудным детям, совершенствовании реанимационной помощи.
Список литературы
1. Иванов В.В. Аксельров М.А., Аксельров В.М. и соавт. Энтеро- и колостома в этапном лечении низкой кишечной непроходимости у новорожденных //Детская хирургия. 2006. № 6. С. 14-17.
2. Морозов Д.А., Кириллова И.В., Гуляев Ю.П. и соавт. Адаптированные анастомозы тонкой кишки у новорожденных //Детская хирургия. 2009. № 2. С. 23-28.
3. Burjonrappa S., Crete E., Bouchard S. Comparative outcomes inintestinal atresia: a clinical outcome and pathophysiology analysis //Ped. Surg. Int. 2011. Vol. 27, № 4. P. 437-442.
4. Choudhry M.S., Rahman N., Boyd P. et al. Duodenal atresia: associated anomalies, prenatal diagnosis and outcome //Ped. Surg. Int. 2009. Vol. 25, № 8. P. 727-230.
5. de Lorimier A.A., Harrison M.R. Intestinal plication in the treatment of atresia // J. Ped. Surg. 1983. Vol. 18, № 6. P. 734-737.
6. Kimura K., Tsugawa C., Ogawa K. Diamond-shaped anastomosis for congenital duodenal obstruction //Arch. Surg. 1977. Vol. 112. P. 1262.
7. Lee J.H., Im S.A., Lee G. Evolution of sonographic findings in a fetus with ileal atresia // J. Clin. Ultrasound. 2011. № 4. P. 5-8.
8. Lepage-Saucier M., Tang A., Billiard J.S. et al. Small and large bowel volvulus: Clues to early recognition and complications //Eur. J. Radiol. 2010. Vol. 74, № 1. P. 60-66.
9. Lima M., Ruggeri G., Domini M. et al. Evolution of the surgical management of bowel atresia in newborn: laparoscopically assisted treatment //Pediatr. Med. Chir 2009. Vol. 31, № 5. P. 215-219.
10. Louw J.H. Resection end-to-end anastomosis in the management ofatresia and stenosis ofthe small bowel //Surg. 1967. Vol. 62. P. 940.
11. Piper H.G., Alesbury J., Waterford S.D. et al. Intestinal atresias: factors affecting clinical outcomes // J. Ped. Surg. 2008. Vol. 43, № 7. P. 1244-1248.
12. Saha S., Konar H., Chatterjee P. et al. Segmental ileal obstruction in neonates - a rare entity // J. Ped. Surg. 2009. Vol. 44, № 9. P. 1827-1830.
13. Shakya V.C., Agrawal Ch.S. Management of jejunoilealatresias: an experience at eastern Nepal//BMC Surg. 2010. Vol. 10. P. 35-39.
14. Stollman T.H., de Blaauw I., Wijnen M.H. et al. Decreas mortality bat increased morbidity in neonates with jejunoileal atresia; a study of 114 cases over a 34-year period // J. Ped. Surg. 2009. Vol. 44, № 1. P. 217-221.
15. Tsai L.Y., Hsieh W.S., Chen C.Y. et al. Distinct clinical characteristics of patients with congenital duodenal obstruction in a medical center in Taiwan //Pediatr. Neonatology. 2010. Vol. 51, № 6. P. 343-346.
16. Wayne E.R., Burrington J.D. Extrinsic duodenal obstruction in children //Surg. Gynecol. Obstetric. 1973. Vol. 136, № 1. P. 87-91.
17. Yu D.C., Thiagarajan R.R., Laussen P.C. et al. Outcomes after the Ladd procedure in patients with heterotaxy syndrome, congenital heart disease, and intestinal malrotation // J. Ped. Surg. 2009. Vol. 44, № 6. P. 1089-1095.
