CC BY
679
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 617-089-053.31:614.2
Морозов Д.А.1'2, Пименова Е.С.2'1, Горемыкин И.В.3, Филиппов Ю.В3, Городков С.Ю.3, Антонов М.А.3, ДерюгинаЛ.А.3, Свиридов Н.Н.3, Чухрова Н.С.3
ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ (РЕЗУЛЬТАТЫ И ПРИМЕР РЕГИОНАЛЬНОЙ МОДЕЛИ)
1ФГБУ "Научный центр здоровья детей" (директор — акад. РАН А.А. Баранов), НИИ детской хирургии; 2ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" (ректор — чл.-кор. РАН П.В. Глыбочко); 3ГБОУ ВПО "Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского" (ректор — д-р мед. наук В.М. Попков)
Для корреспонденции: Морозов Дмитрий Анатольевич, damorozov@list.ru
Статья посвящена анализу работы региональной модели оказания хирургической помощи новорожденным в Университетской клинике за 15-летний период (1999—2014). Освещены организационные, научные и практические меры по организации хирургии новорожденных в многопрофильной клинике, деятельность пренатального консилиума, система внешних консультаций, организация транспортировки новорожденных. Проведен анализ полученных результатов лечения атрезии пищевода, врожденной кишечной непроходимости, аноректальных мальформаций, диафрагмальных грыж и другой патологии у 826 новорожденных. Прослежена динамика летальности в течение 15 лет. Предложенная модель работы региональной клиники позволила снизить летальность до 6—10% при ежегодной госпитализации и хирургическом лечении 90—100 новорожденных пациентов. Обоснованы перспективы развития хирургии новорожденных в регионах Российской Федерации. Ключевые слова: хирургия новорожденных; организация здравоохранения; региональная модель.
Для цитирования: Детская хирургия. 2015; 19 (4): 36—41.
Morozov D.A.'■2, Pimenova E.S.21, Goremykin I.V.3, Filippov Y.V.3, Gorodkov S.Yu.3, AntonovM.A.3, Deryugina L.A.3, Sviridov N.N.3, Chukhrova N.S.3
ORGANIZATION OF NEONATAL SURGICAL CARE AS EXEMPLIFIED BY A REGIONAL MODEL
Research Centre of Children's Health; 2I.M. Sechenov First Moscow State Medical University;
3V.I. Razumovsky Saratov State Medical University
This paper presents the analysis of the work of a regional model of neonatal surgical care based at the University Clinic during a 15 year period (1999-2014). It highlights organizational, research, and practical activities to be carried out for the organization of neonatal surgical care in a multidisciplinary clinic with reference to prenatal consultation, the system of external counselling, and transportation problems. Analysis of results of the treatment of oessophageal atresia, congenital intestinal obstruction, anorectal malformations, diaphragmatic hernias, and other pathologies is based on the study of826 babies. Data on the 15 year lethality rate are presented. The proposed model made it possible to reduce lethality to 6-10% at an annual hospitalization and surgical treatment rate of90-100 newborn patients. Prospects for the development ofpediatric surgery in different regions of Russia are considered. Key words: neonatal surgery organization of health service, regional model.
For citation: Detskay khirurgiya. 2015; 19 (4): 36—41. For correspondence: Morozov Dmitriy, damorozov@list.ru
Received 06.03.15
Введение
Хирургия новорожденных всегда была "лакмусовой бумажкой" квалификации детского хирургического коллектива, зоной тяжелейшей ответственности анестезиологов и реаниматологов, сложности диагностики и неоднозначности тактики, деликатности хирургического пособия. Частота врожденных пороков развития, требующих коррекции в периоде новорожденности, остается достаточно высокой, достигая 5% [1]. По данным мониторинга ситуации в России за 2000—2010 гг. [2], в структуре врожденных пороков развития первое место занимают пороки сердечно-сосудистой системы (33,8%), затем — костно-мышечной (19,77%), мочеполовой (17,18%) систем, желудочно-кишечного тракта (8,16%), лица (1,53%) и органов дыхания (0,7%). Основные проблемы лечения этой сложной группы детей сегодня находятся в плоскости совершенствования пренатальной диагностики; обеспечения периоперационного периода,
особенно у новорожденных с экстремально малой массой тела; выбора тактики коррекции сочетанных мальформаций и адекватности собственно хирургического пособия, включая малоинвазивную хирургию. Немаловажной является преемственность хирургической и педиатрической служб, реабилитации, социальной защиты малышей и их семей.
В последние годы Российской ассоциацией детских хирургов уделяется большое внимание организации хирургии новорожденных. В 2010 г. проф. О.Г. Мокрушиной (РНИМУ им. Н.И. Пирогова) под эгидой Проблемной комиссии Минздравсоцразвития и РАМН "Хирургия новорожденных" было проведено многоцентровое исследование, результаты которого нашли отражение в открытой печати [3] и были обсуждены на одноименной научной конференции (апрель 2010 г.). В 2011 г. на нескольких научных площадках обсуждался опыт работы (проф. Ю.И. Кучеров) в условиях Федерального перинатального центра [4].
К 2014—2015 гг. завершены два крупных научных труда детскими хирургами Якутии и Иркутска (В.А. Саввина и Ю.А. Козлов), в которых тщательным образом были исследованы региональные аспекты организации здравоохранения новорожденных с врожденной и приобретенной хирургической патологией [5, 6]. Результаты диагностики и лечения новорожденных в ведущих и специализированных центрах значительно улучшились, идет внедрение малоинвазивной хирургии, меняются команды хирургов и философия неонатальной хирургии. Однако можно ли экстраполировать это на все регионы страны? Есть ли профессиональный консенсус по унифицированной модели организации хирургической неонатальной службы? Полагаем, что сегодня этот вопрос требует обсуждения. Исторический опыт свидетельствует о том, что в стране в отсутствие нормативной базы "отделения хирургии новорожденных" сформировались как минимум 4 модели оказания хирургической помощи таким больным:
1. Специализированный центр хирургии новорожденных. Примеры: Детская городская больница (ДГБ) им. Н.Ф. Филатова (Москва), ДГБ № 1 (Санкт-Петербург) [3, 7]. Основные критерии: концентрация значительного числа новорожденных с врожденными пороками развития, обеспечивающая большой опыт коллектива, внедрение новейших технологий, реабилитацию и катамнез; профессионализм коллектива хирургов-неонатологов, анестезиологов-неонатоло-гов и команды специализированной реанимации; возможность выполнения научных исследований в области хирургии новорожденных, разработки новых технологий.
2. Отделение хирургии новорожденных при Перинатальном центре [4]. Пример — Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова (Москва). Особенности данной модели: диагностика большинства патологических состояний пренатально, хирургическая коррекция в максимально ранние сроки, отсутствие транспортировки пациента как фактора ухудшения состояния. Возможна концентрация значительного числа новорожденных при условии хорошей организации дородовой диагностики и логистики поступления беременных из других регионов.
3. Отделение хирургии (и реанимации) новорожденных в составе детской хирургической клиники области (региона). Для большинства регионов Российской Федерации (при детском населении менее 400— 500 тыс. человек) характерны ограничение опыта коллектива небольшим количеством наблюдений (в течение года проходят лечение около 4—5 пациентов с атрезией пищевода, столько же — с аноректальны-ми мальформациями и вариантами кишечной непроходимости и т. д.), сложность выполнения научных исследований в данной области, ограниченный штат отделения и административный ресурс.
4. Группа хирургов-неонатологов, анестезиоло-гов-неонатологов, реаниматологов-неонатологов в составе детской хирургической клиники области (региона) — наиболее распространенная ситуация. Характеристика модели: ограниченное число пациентов, сложность накопления опыта малочисленной
команды и проведения научных исследований, отсутствие административного ресурса, сложности взаимодействия и логистики, низкая эффективность части высокотехнологичного оборудования — фактора ограничения его приобретения.
При значительной вариабельности патологии, с одной стороны, и возрастающей технологичности лечения и требований к результатам — с другой, обеспечить качество лечения новорожденных на уровне областных отделений детской хирургии становится все труднее. При этом развитие хирургии новорожденных немыслимо без научных изысканий, постоянного тренинга и обучения коллектива, участия в научных форумах и профессионального общения в едином интеллектуальном пространстве. Современная социально-экономическая ситуация требует гибкости в создании организационных схем лечения под эгидой профессионального сообщества. Анализ одной из них представлен в работе.
Материалы и методы
В основу работы положен системный анализ хирургии новорожденных в Университетской клинике детской хирургии Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского за 15-летний период (1999—2014). Учреждение федерального подчинения, выполняющее работу, в том числе в рамках высокотехнологичной помощи, является единственным в области (около 350 тыс. детского населения), в котором концентрируются новорожденные с врожденными пороками развития. В анализируемый период были оперированы 826 новорожденных со сложными врожденными пороками развития, угрожающими жизни состояниями. В анализ не входили малыши с малой хирургической патологией (гнойно-воспалительные заболевания, пилоростеноз и т. п.) и излеченные консервативно (например, некротические энтероколиты 1—2-й стадии). Проведен сравнительный анализ результатов за 3 периода: 1999—2003, 2004—2008, 2009—2014 гг. Определив хирургию новорожденных стратегическим направлением деятельности клиники, выделили ряд задач, комплексное решение которых позволило бы добиться должного уровня оказания помощи новорожденным:
- обеспечить взаимодействие с ведущими хирургами-нео-натологами страны, возможность повышения уровня образования;
- стандартизовать ситуацию на этапе родильных домов, уменьшить ошибки в диагностике, выборе тактики, транспортировке, переводах; обеспечить информационную среду неонатологам области, повышение их квалификации;
- обеспечить грамотное и круглосуточное консультирование новорожденных в родильных домах, их качественный и своевременный согласованный перевод; организовать работу хирургов пренатального консилиума;
- стандартизовать диагностику и хирургическое лечение в нашем стационаре, выделить врачей, занимающихся хирургией, анестезиологией и реаниматологией новорожденных; обеспечить их перманентное обучение. Отсутствие законодательной базы не позволило организовать отделение хирургии новорожденных, поэтому, следуя необходимости обеспечивать должное качество лечения, мы пошли по пути принятия четких регламентирующих мер, часть из которых имеет сегодня историческое значение:
1. Мораторий на выполнение операций у новорожденных хирургами дежурных бригад. Создание команды хирургов, анестезиологов и реаниматологов, сконцентрированных на диагностике и лечении новорожденных и имеющих соответствующую подготовку.
2. Создание системы пренатальной диагностики хирургической патологии. Безусловное участие хирургов-неона-тологов, детских урологов и челюстно-лицевых хирургов в областном пренатальном консилиуме под эгидой Министерства здравоохранения Саратовской области и Генетического центра.
3. Организация системы диагностики патологии в родильных домах города и области силами хирургов команды с обеспечением наблюдения и мониторинга состояния новорожденных с пограничной патологией, требующего дифференциальной диагностики в родильных домах. Был определен узкий круг специалистов, которые могли качественно проводить диагностику, выбирать тактику, в любое время суток самостоятельно выезжать в родильные дома, решать вопрос об ин-курабельности или переводе в клинику, наблюдать в течение нескольких дней новорожденного в родильном доме или больнице, если его перевод по тем или иным причинам не производился. Без отдельного финансирования решить эту проблему взаимных согласований между учреждениями здравоохранения разного подчинения не представлялось возможным.
4. Ведение с 1999 г. ежедневного Архива новорожденных с "большими пороками развития" с проведением системного сравнительного анализа результатов лечения, осложнений и проблем и ежегодными обобщающими докладами руководителя клиники перед коллективом.
5. Совершенствование тактики, диагностики и лечения новорожденных, которое было инициировано информацией, полученной из отечественной и зарубежной литературы, материалов конгрессов, бесед с ведущими хирургами-нео-натологами России, дискуссий в ходе Российских научных форумов, многих циклов образования на центральных базах. Конечно, и коллектив, занимаясь напряженным ежедневным трудом, постоянно анализировал свой опыт. Некоторые нововведения не прижились в практике иногда по причине неготовности служб, чаще из-за небольшого числа пациентов и невозможности отработать новый оперативный прием в таких условиях.
Результаты и обсуждение
Все изменения проводились в ситуации жесткого регламентирования работы: судьба любого новорожденного от пренатального консилиума до реабилитации оперированного больного отслеживалась руководителем лично, выбор тактики или варианта операции обсуждался и не мог варьировать. Анестезиологическое пособие новорожденным стало уделом наиболее опытных в профессиональном отношении специалистов и проходило в открытом для критики и анализа режиме. Большая часть операций была выполнена одной хирургической командой (4 хирурга, 3 анестезиолога), в редких случаях — при ее консультировании. Наиболее сложным, лимитирующим успех этапом было реанимационное лечение и выхаживание младенцев, поскольку новорожденный неминуемо оказывался под наблюдением разных дежурных врачей и среднего медицинского персонала, что во многом определяло его состояние. Большая доля организационных и образовательных усилий за 15 лет была потрачена на совершенствование именно этого участка системы оказания хирургической помощи новорожденным. Очень важной для региона оставалась проблема хирургической коррекции врожденных пороков сердца у новорожденных, что было возможно только в условиях Федерального кардио-хирургического центра в Пензе (230 км). Это ограничило выздоровление ряда пациентов с сочетанными мальформациями. Ниже представлен краткий пере-
чень основных мер, достижений и проблем в традиционных нозологических группах с комментариями в рамках одной статьи.
Атрезия пищевода. За 15 лет в клинике были оперированы 86 новорожденных (4—5 ежегодно) преимущественно с дистальным трахеопищеводным свищом. Характерными для последних лет были внедрение экстраплеврального доступа к средостению и его дренирование, стремление к наложению первичного эзофагоэзофагоанастомоза во всех случаях, пролонгированная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и миорелаксация. Несколько детей с несостоятельностью анастомоза (3) поправились при дренировании средостения, при этом не потребовалось разобщения анастомоза. Детям с бессвищевой формой были выполнены колоэзофагопластики, в одном наблюдении удалось полностью и успешно завершить процедуру экстраторакальной элонгации пищевода по Kimura. Первый опыт торакоскопических операций при атре-зии пищевода был неудачным (несостоятельность анастомозов), и в связи с малым количеством больных и высокой ответственностью за результат дальнейшее продвижение торакоскопических операций приостановили; в последние 2 года они были с успехом возобновлены. Летальность удалось снизить с 69% (1998) до 15%, хирургических причин не было.
Дуоденальная непроходимость. Оперировано 87 детей. Патологию составляли атрезии кишки и варианты мальротации, редко удвоения кишки. В структуре атрезий открытием этого периода стали равные доли инфрапапиллярных и супрапапиллярных вариантов. Мы внедрили diamond-shaped анастомоз по Kimura, не имея при этом никаких проблем с традиционными анастомозами. Складывалось впечатление, что любой аккуратный анастомоз будет хорошо работать. Важным наблюдением, введенным в практику, стало кормление таких больных "большими объемами" в раннем послеоперационном периоде, что в условиях мегадуоденума быстро восстанавливало моторику кишки. Операция W. Ladd не требовала корректив. Нововведением последних лет стало выполнение всех операций на двенадцатиперстной кишке из цир-кумумбиликального доступа, что давало великолепный косметический результат. Летальность удалось снизить соответственно с 21 до 13 и 8% в последние 3 года. Хирургические проблемы отсутствовали.
Пороки развития тощей и подвздошной кишок. Были оперированы 57 детей. Большинство пациентов имели атрезии тонкой кишки, часть из них — с дефектом брыжейки и "синдромом яблочной кожуры" (6). Основой тактики было наложение адаптированного межкишечного анастомоза, у большинства по методике Louw. Несостоятельность анастомозов в группе детей без перитонита не наблюдалась. Летальность удалось снизить с 32% (1999—2003) до 5%, за последние 3 года — 1 малыш погиб по причине легочного кровотечения. В последние годы все операции выполнены через циркумумбиликальный доступ.
Пороки развития толстой кишки и болезнь Гиршпрунга у малочисленной группы больных (17), в половине наблюдений — атрезии толстой кишки (7). Двое детей имели тотальный аганглиоз всего кишечника, 4 — тяжелейший обструктивный гирш-
прунг-ассоциированный энтероколит. Летальность за 15 лет — 32%, в последние 6 лет — 0%. Хирургические проблемы были связаны со своевременной диагностикой болезни Гиршпрунга у новорожденных с энтероколитом. Тактически все дети требовали превентивной стомы.
Персистенция эмбриональных протоков у 26 пациентов, включая желточный проток и урахус. Операцию проводили трансумбиликально, лапароскопию не применяли. В большинстве наблюдений выполняли резекцию кишки, в последние годы обсуждали возможность экономной резекции протока, в том числе лапароскопически. Никто не погиб.
Омфалоцеле у 32 детей, включая "гигантское с шаровидной печенью" у 6. Малое омфалоцеле создавало проблемы на этапе отсечения пуповины в родильном доме (у 3 пациентов были повреждение и эвентрация). Омфалоцеле требовало обязательной ревизии брюшной полости для коррекции сочетан-ных мальформаций — кишечной атрезии, желточного протока, гиперфиксации двенадцатиперстной кишки. При гигантском омфалоцеле применяли аллопластику передней брюшной стенки, этапное погружение в течение 3 — 5 сут, во всех наблюдениях успешно. Летальность составила 6,8%, в последние 8 лет — 0%.
Гастрошизис у 73 новорожденных, в том числе у 4 — с сочетанной кишечной атрезией. Безусловными факторами успеха стали регламентированная подготовка ребенка к операции (до 48 ч), контролируемый периоперационный период, миорелаксация, обезболивание, длительная ИВЛ на современном оборудовании. Хирургическая тактика состояла в радикальной пластике передней брюшной стенки или ее аллопластике (мешком silo, стерильным медицинским пакетом). Нами были внедрены современные методики безнаркозного погружения органов в брюшную полость (в том числе в родильном доме). Анализ собственного опыта показал, что при четком выполнении всех важных моментов лечения выздоровление пациента с гастрошизисом практически обеспечено. Неудачи и летальные исходы всегда имели выявленную причину. Не останавливаясь на проблемах реанимационного этапа, отметим важные моменты хирургического лечения, повлиявшие на исход: переоценку возможности безопасного погружения всех эвентри-рованных органов (некроз кишки, кишечный свищ (1), анурия), надрыв передней брюшной стенки при растяжении изнутри (опасность спаечной непроходимости кишечника). В последние годы дренирование брюшной полости при аллопластике не производили, полное погружение требовало 48—72 ч. Летальность удалось снизить с 89 до 21% в последние 3 года. Хирургические причины летальности отсутствовали. В лечении сочетанных атрезий кишечника использовали стомы, поскольку анастомозирование в условиях аллопластики и внутриабдоминальной гипертензии считали опасным. Все дети поправились.
Перитониты и некротические энтероколиты (НЭК) у 94 оперированных новорожденных. Это самая сложная в лечении группа детей по причине очень тяжелого, а часто агонального состояния при поступлении. У большинства детей диагностирован сепсис, в том числе с полиорганной недостаточно-
стью. Нововведением, позволившим спасти часть больных, стало внедрение первичного перитонеаль-ного дренирования как этапа подготовки больного (снижение абдоминального напряжения, эвакуация гнойного выпота и кала, воздуха), а у ряда пациентов (5) — единственного метода лечения перфоративного перитонита (6). Дренирование у 10 новорожденных было предпринято уже в родильном доме, после чего их переводили в хирургический стационар. Нами была внедрена диагностическая лапароскопия у детей с НЭК, но ее практическая ценность осталась сомнительной. Летальность за 15 лет составила 52%, снизившись с 68% (1999—2003) до 39% в последние 3 года. К сожалению, из 10 новорожденных, погибших с 2009 г., трое не имели хирургических проблем.
Диафрагмальные грыжи у 52 детей оперированы. Мы учитывали, что 1/3 рожденных с диафрагмальны-ми грыжами детей погибли на этапе родильного дома, поскольку им требовалась экстракорпоральная мембранная оксигенация легких. Поступившие к нам дети в большинстве случаев были относительно стабильны по гемодинамике, но требовали ИВЛ перед операцией. Главный фактор успеха заключался в стандартизации предоперационной подготовки и неторопливости. Нами были внедрены торакоскопиче-ские операции (12), в том числе с аллопластикой диафрагмы при аплазии купола. Все дети поправились, у двух возник рецидив грыжи, ликвидированный то-ракоскопически. Летальность в этой группе удалось снизить с 64 до 0%, в последние 3 года она составила 6,6% (погиб 1 больной с серьезным пороком сердца, оперированный открыто).
Аноректальные пороки у 68 детей, включая свищевые формы и персистирующие клоаки. Летальность удалось снизить с 33 до 0%, однако за последние годы 1 пациент погиб от аспирации. Новая тактика состояла в полном выполнении предписаний A. Pena — отказе от первичных аноректопластик в подавляющем большинстве наблюдений. Соответственно обследование ребенка до операции было направлено лишь на поиск сочетанных пороков. Только стомы, полное обследование, радикальная операция за 1—2 мес и закрытие стомы через 1 мес. Общая летальность за 15 лет составила 10%.
Опухоли новорожденных у гетерогенной группы (54), включая тератоидные опухоли, ангиомы, кисты брюшной и грудной полостей. Расширяя показания к хирургическому лечению гигантских опухолей, сложной анатомической локализации, мы имели успех во всех наблюдениях. Определенными шагами вперед стали выздоровления при тератомах щитовидной железы, желудка и крестцово-копчиковых тератомах со значительным абдоминальным компонентом, тератомах средостения и лимфангиомах шеи с компрессионным синдромом. Летальность снизили с 33 до 0% (при 35 наблюдениях).
Спинномозговые и черепно-мозговые грыжи у 87 оперированных малышей с различными вариантами патологии — от "отшнуровавшихся" грыж до рахи-шизиса. Анализ свидетельствовал об отсутствии какого-либо резерва нашего лечения: если пациент не имел неврологической симптоматики, его лечение завершалось успехом; при наличии неврологического
дефицита, сочетанной гидроцефалии реабилитация таких детей не радовала, как и снижение летальности с 28% (1999—2003) до 0%. Хирургических проблем, повлиявших на течение болезни, не было.
Пороки развития мочевыделительной системы у 45 новорожденных, потребовавшие хирургического пособия в этом возрасте. Это направление открыли в 2005 г. Ситуация была детерминирована слаженной работой пренатального консилиума, включая урологов клиники. Погиб 1 пациент в результате нарушения периоперационного периода, не зависящего от основного заболевания.
Челюстно-лицевые пороки развития у 69 детей, оперированных с 2006 г. Начало этой работы стало возможным благодаря накопившемуся опыту общей хирургии новорожденных в клинике. Ранняя коррекция расщелины губы несомненно улучшала косметический результат и позволяла существенно помочь ребенку в социальной реабилитации. Один новорожденный погиб по причине неадекватности обеспечения периоперационного периода. Результаты в двух последних группах пациентов убедительно свидетельствовали о необходимости комплексного подхода к хирургии новорожденных, участия в лечении неонатологов и жесткого контроля подготовки к операции, ведения периоперационного периода, ранней реабилитации.
За 15 лет значительно возросло число оперированных новорожденных — с 25—30 в 1999—2000 гг. до 80—100 в последние годы. При этом в численном выражении в период 1999—2003 г. погибли 66, в 2004— 2008 г. — 29, а в последние годы — 23 новорожденных. Летальность среди пациентов всех групп за 13 лет удалось снизить в среднем с 40—60 до 6—10%, т. е. в 4—5 раз.
В основе успеха безусловно лежали жесткие организационные меры, совершенствование прена-тальной диагностики, родоразрешения и первичной диагностики в родильном доме; грамотное обеспечение транспортировки и согласованность переводов в клинику, отказ от экстренных и ночных операций в большинстве случаев; совершенствование предоперационной подготовки, анестезиологического пособия, контроль послеоперационного ведения (ИВЛ, парентерального питания, инфузионной терапии), совершенствование хирургической тактики и собственно операций; постоянная аналитическая работа. В структуре летальности 2/3 составили так называемые реанимационные проблемы, решение которых во многом зависело от материально-технической базы отделения, штатной структуры и подготовки кадров. Хирургических неудач, приведших к гибели новорожденных, в последние 15 лет не было.
Полученные результаты в определенной мере были обусловлены вхождением клиники в единое методологическое пространство: введением в состав Проблемной комиссии "Хирургия новорожденных"; участием в создании федеральных стандартов по разделу "пороки развития тонкой кишки", в работе российских конгрессов и симпозиумов, посвященных широкому спектру проблем: пластике пищевода, порокам развития передней брюшной стенки, кишечным анастомозам у новорожденных, тератомам (многоцен-
тровое исследование Саратов—Пенза—Ульяновск), аноректальным порокам. На российском симпозиуме по хирургии новорожденных (Москва, 2010) в сводной статистике наш коллектив занял 4-е место по результатам лечения новорожденных в стране после Москвы, Санкт-Петербурга и Иркутска, и это с учетом сохраняющихся проблем материально-технической базы, организации службы и финансового обеспечения.
Заключение
Таким образом, модель организации хирургии новорожденных Группа хирургов-неонатологов, ане-стезиологов-неонатологов, реаниматологов-неона-тологов в составе детской хирургической клиники области показала определенную эффективность в период развития 1999—2014 гг. Характерные недостатки модели — ограниченное число пациентов, сложность накопления опыта команды и проведения научных исследований, отсутствие административного ресурса и легитимности — ограничивали ее развитие и требовали реформирования. Анализ работы за последние 15 лет сквозь призму достижений ведущих центров Москвы, Санкт-Петербурга, Иркутска, зарубежного опыта четко свидетельствовал о том, что развитие хирургии новорожденных возможно только при безусловном следовании принципу "Все или ничего" — созданию современного оснащенного отделения реанимации, высокопрофессиональной команды хирургов, анестезиологов, реаниматологов и медицинских сестер, отделения реабилитации и второго этапа выхаживания, качественно нового финансирования. Отсутствие хотя бы одного элемента в этой сложной системе несомненно лишит ее эффективности, прогнозируемости и возможности достижения высоких результатов.
Для Российской Федерации, исторически сложившихся школ детской хирургии самой эффективной представляется конструкция 10—12 межрегиональных федеральных центров хирургии новорожденных, в которых бы концентрировались новорожденные с врожденными пороками развития, необходимое оборудование и технологии, а коллективы могли бы обладать достаточным опытом для коррекции патологии в соответствии с международными стандартами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Исаков Ю.Ф., Кулаков В.И., Кучеров Ю.И. Врожденные пороки развития: пренатальная диагностика и новая концепция оказания помощи новорожденным. Вопросы современной педиатрии. 2007; 3: 15—7.
2. Демикова Н.С., Лапина А.С. Врожденные пороки развития в регионах Российской Федерации (итоги мониторинга за 2000— 2010 гг.). Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2012; 2: 91—8.
3. Гераськин А.В., Мокрушина О.Г., Морозов Д.А., Ахунзянов А.А., Гумеров А.А. Состояние и перспективы совершенствования хирургической помощи новорожденным с пороками развития. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2009; 6: 7—12.
4. Кучеров Ю.И., Жиркова Ю.В., Хаматханова Е.М., Подуровская Ю.Л., Дорофеева Е.И., Морозов Д.А. Оказание хирургической помощи детям с пороками развития на базе перинатального центра. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2011; 2: 9—14.
5. Саввина В.А., Варфоломеев А.Р., Охлопков М.Е., Николаев В.Н. Результаты лечения новорожденных с пороками развития. Дальневосточный медицинский журнал. 2012; 1: 74—7.
6. Козлов Ю.А. Минимально инвазивная хирургия новорожденных и детей грудного возраста: Дисс. ... д-ра мед. наук. М.; 2014.
7. Алейников Я.Н., Воронин Д.В., Каган А.В., Караваева С.А., Любименко В. А., Немилова Т.К. Хирургическая помощь новорожденным — принцип организации. Детская хирургия. 2005; 2: 46—7.
Поступила 06.03.15
REFERENCES
1. Isakov Yu.F., Kulakov V.I., Kucherov Yu.I. Congenital malformation: prenatal diagnosis and a new concept of premature newborns. Voprosy sovremennoy pediatrii. 2007; 3: 15—7. (in Russian)
2. Demikova N.S., Lapina A.S. Congenital malformations in the regions of the Russian Federation (the results of the monitoring 2000— 2010). Rossiyskiy vestnikperinatologii ipediatrii. 2012; 2: 91—8.
3. Geras'kin A.V., Mokrushina O.G., Morozov D.A., Akhunzyanov A.A., Gumerov A.A. Status and prospects of improving surgical care of newborn children with congenital defects. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii. 2009; 6: 7—12. (in Russian)
4. Kucherov Yu.I., Zhirkova Yu.V., Khamatkhanova E.M., Podurovs-kaya Yu.L., Dorofeeva E.I., Morozov D.A. The surgical treatment of children with developmental disabilities on the basis of the perinatal center, Russian Bulletin of pediatric surgery, anesthesiology and critical care medicine. Rossiyskiy Vestnik detskoy khirurgii, anestezi-ologii i reanimatologii. 2011; 2: 9—14. (in Russian)
5. Savvina V.A., Varfolomeev A.R., Okhlopkov M.E., Nikolaev V.N. The results of the treatment of newborns with malformations. Dal'nevostochnyy meditsinskiy zhurnal. 2012; 1: 74—7. (in Russian)
6. Kozlov Yu.A. Minimally Invasive Surgery in Newborns and Infants: Diss. Moscow; 2014. (in Russian)
7. Aleynikov Ya.N., Voronin D.V., Kagan A.V., Karavaeva S.A., Lyubi-menko V.A., Nemilova T.K. Surgical care — organization principle. Detskaya khirurgiya. 2005; 2: 46—7. (in Russian)
