CC BY
243
choice of orchidectomy and unilateral orchidopexy. Niger Postgrad. Med. J 2013; 20(3): 197-202.
5. Boettcher M., Krebs T., Bergholz R., Wenke K., Aronson D., Reinshagen K. Clinical and sonographic features predict testicular torsion in children: a prospective study. Br. J. Urol. Int. 2013; 112(8): 1201-6.
6. Korolev D.O., Kostin A.A. The role of ultrasound in the differential diagnosis of acute scrotum. In: Materials of the XII Congress of the Russian Society of Urology. [Materialy XII S@'ezda rossiyskogo ob-shchestva urologov]. Moscow; 2012: 35-6. (in Russian)
7. Clinical guidelines of the European Association of Urology. Pediatric Urology. [Klinicheskie rekomendatsii Evropeyskoy Assotsiatsii Urologov. Detskaya urologiya]: Transl. from Engl. European Society for Pediatric Uroloqy; 2010: 12-5. (in Russian)
8. Rumyantseva G.N., Kartashev V.N., Avrasin A.L. et al. Diagnosis
ОБЗОРЫ
and treatment of children with the syndrome of acute scrotum. Detskaya khir. 2010; (1): 34-9. (in Russian)
9. ErgashevN.Sh., Khakimov T.P. Diagnosis and treatment strategy in the Edematous scrotum syndromein children. Detskaya khir. 2010; (3): 23-6. (in Russian)
10. Pavlov A.Yu., Shchedrov D.N., Polyakov P.N. Indications for orchidopexy with testicular volvulus in children. In: Materials of the III Congress of Children's Urology and Andrology. [Materialy III S@'ezda detskikhurologov-andrologov]. Moscow; 2013: 208-9. (in Russian)
11. Kartashev V.N., Rumyantseva G.N., Avrasin A.L. et al. Principles of rehabilitation period in children who underwent testicular torsion In: Materials of the XII Congress of the Russian Society of Urology. Materialy XII S@'ezda rossiyskogo obshchestva urologov. Moscow; 2012: 468-9. (in Russian)
Поступила 02 ноября 2015 Принята в печать 28 января 2016
КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.348-002.4-053.31
Козлов Ю.А.1-3, Новожилов В.А.1-3, Ковальков К.А.4, Чубко Д.М. 5, Барадиева П.Ж.1, Тимофеев А.Д.1'3, Ус Г.П.1, Кузнецова Н.Н.1
НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ У НОВОРОЖДЕННЫХ. НОВЫЕ ВЗГЛЯДЫ И ТЕНДЕНЦИИ
'Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, г. Иркутск; 2Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования; 3Иркутский государственный медицинский университет; 4МБУЗ «Детская городская клиническая больница», г. Кемерово; 5Краевая детская больница, г. Красноярск, 664007, г. Иркутск
Некротизирующий энтероколит (НЭК) является распространенным хирургическим заболеванием желудочно-кишечного тракта у новорожденных которое наиболее часто встречается у недоношенным детей первым 2 нед жизни. После первого сообщения о НЭК прошло более 60 лет, однако, невзирая на продолжающийся интенсивный поиск оптимальных методов лечения этого состояния, большого прорыва в лечении заболевания не удалось добиться до настоящего времени. В исследовании представлены новые современные сведения, которые подтверждают и закрепляют результаты большого количества научный: работ и демонстрируют изменения, которые произошли в последние годы и затронули разнообразные стороны НЭК, касающиеся его эпидемиологии, профилактики, лечения и прогнозирования исходов. Отдельное внимание уделено обсуждению возможности выполнения операций в условиях палаты интенсивной терапии и рассуждениям на тему лечения постНЭК-стриктур кишечника. В настоящем исследовании мы стремились представить новые знания о НЭК, познакомить читателей с современными хирургическими технологиями и поднять вопросы лечения этого заболевания, которые до сих пор не находили ответов.
Ключевые слова: некротический энтероколит; новорожденные; хирургия «у постели больного»; постНЭК-стриктура.
Для цитирования: Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Ковальков К.А., Чубко Д.М., Барадиева П.Ж., Тимофеев А.Д., Ус Г.П., Кузнецова Н.Н. Некротизирующий энтероколит у новорожденных - новые взгляды и тенденции. Детская хирургия. 2016; 20 (4): 188-193. DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-4-188-193
Для корреспонденции: Козлов Юрий Андреевич, д-р мед. наук, зав. отд. хирургии новорожденных, Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск, E-mail: yuriherz@hotmail.com
Kozlov Yu.A.1-3, Novozhilov V.A.1-3, Kovalkov K.A.4, Tshubko D.M.5, Baradieva P.Zh.1, Timofeev A.D.13, Us G.N.1, Kusnetsova N.N.1
NECROTIZING ENTEROCOLITIS IN NEONATES. NEW INSIGHTS AND TRENDS 1 Irkutsk Municipal Pediatric Clinical Hospital; 2Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education;
3Irkutsk State Medical University Russia; 4Kemerovo Clinical Pediatric Hospital №5; 5Krasnoyarsk Regional Pediatric Hospital, 664007 Irkutsk, 57 Sovetskaya Street
Necrotizing enterocolitis (NEC) is a usual surgical gastrointestinal condition in neonates most frequently affecting premature infants during the first 2 weeks. Although the first case of NEC was reported more than 60 years ago, the optimal methods for its treatment remain to be developed. This article presents new data on various aspects of NEC including its epidemiology, prevention, treatment, and prognostication. Special attention is given to the potential of bedside surgery and treatment of post-NEC strictures. Modern surgical techniques and the approaches to their application for the management ofNEC are described.
Keywords: necrotizing enterocolitis; NEC; neonates; bedside surgery; post-NEC stricture.
For citation: Kozlov Yu.A., Novozhilov V.A., Kovalkov K.A., Tshubko D.M., Baradieva P.Zh., Timofeev A.D., Us G.N., Kusnetsova N.N. Necrotizing enterocolitis in neonates - new insights and trends. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2016; 20(4): 188193. (In Russ.). DOI 10.18821/1560-9510-2016-20-4-188-193
For correspondence: Kozlov Iurii, d-r med. sci., head of Dept. of Neonatal Surgery, Ivano-Matreninskaya Clinical Hospital, Irkutsk, 664003,Russian Federation, E-mail: yuriherz@hotmail.com
Conflict of interest. The authors decklare no conflict of interest.
Funding. The study had no sponsorship.
Received 18 November 2015 Accepted 26 November 2015
Введение
Некротизирующий энтероколит (НЭК) остается одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний у новорожденных, которое до настоящего времени сопровождается высокой летальностью [1-3]. Благодаря успехам последних десятилетий, достигнутым в акушерстве и неонатологии, выживание недоношенных детей, родившихся с низкой массой тела, значительно увеличилось. Однако заболеваемость и смертность, связанные с НЭК, также возросли [2]. НЭК на протяжении последних нескольких лет настолько хорошо изучался, что было проведено несколько рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), посвященных изучению различных вопросов лечения [4] и профилактики болезни
[5], включая исследование питательных формул, схем кормления [6, 7], превентивных стратегий [8, 9], оптимальных сроков и способов хирургического вмешательства [10-12]. Несмотря на возросшее количество научных данных о НЭК, остается неудовлетворенность результатами лечения, сопровождающимися ростом заболеваемости НЭК и увеличением частоты неблагоприятных последствий, и болезнь по-прежнему не очень хорошо поддается коррекции
[6]. В настоящем исследовании мы стремились представить новые знания о НЭК, познакомить читателей с новыми хирургическими технологиями и поднять вопросы лечения этого заболевания, которые до сих пор остались без ответа.
Эпидемиология НЭК
НЭК в качестве самостоятельного заболевания был первоначально описан в литературе K. Schmid [13] и K. Quasier [14] в 1953 г. как язвенно-некротический энтероколит (enterocolitis ulcerosa necrotica). В настоящее время НЭК является одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний желудочно-кишечного тракта у новорожденных [15, 16]. Благодаря последним достижениям в области интенсивной терапии новорожденных увеличилась доля выживших недоношенных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), тем самым повысив численность новорожденных, предрасположенных к развитию НЭК. Эта болезнь затрагивает от 1 до 5% всех новорожденных, появившихся на свет с очень низкой массой тела (ОНМТ), которые находятся в отделениях интенсивной терапии [17].
Несмотря на успехи в неонатальной помощи, НЭК по-прежнему представляет существенную причину смертности младенцев, которая составляет от 15 до 30% [15, 16]. По разным оценкам, от 20 до 40% детей с НЭК требуют в конечном счете хирургического лечения, а послеоперационная смертность среди этих детей может составлять 50% [15, 16].
Любой отдел желудочно-кишечного тракта новорожденного восприимчив к развитию НЭК и наиболее часто локализуется в дистальном отделе тонкой кишки и проксимальном отделе толстой кишки на стыке двух систем регионального мезентериального кровотока. В зависимости от масштаба повреждения кровотока различают сегментарную, диффузную, панинтестинальную и мультифокальную формы заболевания [18].
Другой обсуждаемый вопрос распространения НЭК касается разграничения диагнозов спонтанной интестинальной перфорации (СИП) и НЭК. Большинство авторов сообщают о трудностях дифференциального диагноза этих заболеваний. Однако, как сообщается в ряде научных работ, около 43% хирургов могут установить диагноз СИП до операции, опираясь на данные абдоминальных рентгенограмм, которые сопоставляются со сведениями о приеме индометацина, кортикостероидов и внезапном появлении пневмоперитонеума.
Профилактика НЭК
Наиболее логичный подход к борьбе с болезнью, для которой нет конкретных способов лечения, заключается в ее предотвращении. Это утверждение прежде всего относится к НЭК, если учесть его высокую частоту среди недоношенных и значительную летальность [2,3].
Сомнения относительно того, что одной из важных превентивных мер является кормление детей с риском развития НЭК грудным молоком, а не питание молочными смесями, весьма незначительны [1]. Несмотря на изменения, которые произошли в индустрии производства детских молочных смесей, грудное молоко по-прежнему представляет наиболее существенную защиту кишечника против развития НЭК [6].
В дополнение к этому было высказано предположение, что заболеваемость НЭК зависит от времени старта энтерального питания и скорости введения питательной формулы в желудочно-кишечный тракт. В попытке оценить это окончательно в нескольких работах опубликованы результаты влияния раннего и отсроченного питания на развитие НЭК [19, 20]. Хотя оба исследования продемонстрировали тенденцию к снижению заболеваемости НЭК у пациентов с задержкой энтерального питания, статистически значимый эффект не был установлен. Современные исследования не подтверждают значение задержки или медленного введения энтерального питания для предотвращения НЭК [21].
Попытки введения иммуноглобулинов или антибиотиков внутрь для того, чтобы уменьшить заболеваемость НЭК, указанные в отдельных публикациях [35], были признаны безуспешными по причине угрозы развития побочных эффектов этих препаратов [8].
Другие новые действующие вещества были предложены для профилактики НЭК и исследованы в нескольких РКИ, включая использование лакто-феррина [7], рекомбинантного эритропоэтина [22], глутамина и аргинина [23]. Хотя есть некоторые свидетельства, подтверждающие снижение заболеваемости НЭК после приема этих препаратов, до настоящего времени механизмы их действия остаются неясными, а применение может быть сопряжено с тяжелыми побочными эффектами.
Помимо использования человеческого грудного молока, самым надежным средством предотвращения развития НЭК является введение новорожденным пробиотиков. Роль бактерий в патогенезе НЭК подтолкнула исследователей к изучению влияния
этих препаратов на частоту развития болезни. Несколько РКИ показали значительное снижение заболеваемости НЭК, если новорожденные принимали пробиотик [5, 24, 25]. Однако в настоящее время по-прежнему не хватает доказательств, чтобы поддержать широкое распространение этой практики, так как существующие исследования не включают изучение побочных эффектов пробиотиков в группе пациентов с ЭНМТ. Кроме того, остаются без ответов вопросы о том, какие пробиотики должны быть использованы и в каких дозах [26].
Лечение НЭК
Большинство пациентов с подозреваемым (I стадия по M. Bell) и часть больных с подтвержденным (II стадия по M. Bell) НЭК лечат без операции. Неоперативное лечение подразумевает проведение респираторной терапии, инотропной поддержки, коррекцию водно-электролитного баланса, обеспечение энтерального покоя. Одно из последних Cochrane-исследований рекомендует применять индивидуальную антибактериальную терапию, основанную на внутреннем протоколе госпиталя и изменяемую на основании определения культуры бактерии и ее чувствительности, а также сообщает о побочном эффекте использования клиндомицина, который может приводить к сужению кишечника [9]. Обнадеживающими представляются результаты научных работ, в которых обсуждается роль стволовых клеток и гипотермии для предотвращения НЭК [27, 28].
Хирургическое вмешательство требуется у 30-35% детей с НЭК [29]. В группе оперированных младенцев смертность может достигать 30-50% [30]. К доступным стратегиям хирургического лечения относятся установка перитонеального дренажа (ПД), лапаротомия и лапароскопия. Кроме того, если выбрана лапаротомия, хирургическая процедура включает варианты резекции с анастомозом или без него, создание наружной кишечной стомы, применение техники «клипирования и опускания». Эти хирургические стратегии были достаточно хорошо изучены и будут детально обсуждены далее.
Применение дренирования брюшной полости было изначально разработано для наиболее тяжелобольных новорожденных как временная мера, которая использовалась до того момента, когда ребенок был подготовлен к лапаротомии [31, 32]. Выполнение чревосечения в группе младенцев высокого риска, особенно с НМТ и ОНМТ при рождении, может приводить к высокой летальности. Чтобы снизить этот риск, в 1977 г. S. Ein и соавт. [31] впервые описали применение ПД у пациентов с НЭК. Выжившие после этой процедуры младенцы не нуждались в лапаротомии. Опыт использования ПД был позже описан другими авторами [33]. Со временем ПД стал использоваться в качестве окончательного хирургического метода лечения у значительной доли пациентов, которым вообще не выполнялась лапаротомия [33, 34]. Этот вариант лечения стал широко распространенным благодаря многочисленным преимуществам, включающим предотвращение общей анестезии, риска потери кишечника в результате обширной резекции и развития синдрома короткого кишечника.
В нескольких исследованиях предпринимались попытки определить, существует ли разница в результатах лечения пациентов после лапаротомии и установки ПД [30, 35], однако окончательных доказательств в поддержку одной из двух стратегий не было получено. В начале 2000-х годов в двух больших многоцентровых РКИ набирали пациентов в попытке решить эту проблему [10, 11]. Одно исследование было выполнено в Северной Америке (NEST), а другое - в Европе (NET). В серии NET [11] представлены 18 центров из Италии, Греции, Канады, Великобритании, Гонконга, Новой Зеландии, Швейцарии и Австрии. В исследовании NEST [10] представлены 14 центров из США и 1 канадский центр.
В целом в обоих исследованиях была неожиданно выявлена выживаемость, статистически не различавшаяся между ПД и лапаротомией. В NET 74% пациентов после ПД в конечном счете были подвергнуты лапаротомии в среднем через 2,5 дня после установки трубки в брюшную полость в связи с ухудшением клинической картины заболевания. Этот показатель был заметно выше, чем в NEST, в котором сообщалось лишь о 5 пациентах, требующих лапаротомии в ближайшем послеоперационном периоде. В NET ПД считался эффективным окончательным методом лечения у 11% младенцев, а в NEST успех ПД как метода окончательной терапии НЭК составил 33%. В NET исследователи пришли к выводу, что ПД не улучшает выживание пациентов с НЭК и имеет ограниченную пользу как окончательный метод, так как многим больным требовалась лапаротомия после установленного ПД. В NEST исследователи заключили, что тип операции не влияет на выживаемость или другие ранние результаты.
Наконец, еще в одном Cochrane-обзоре были объединены результаты нескольких исследований и сделан вывод, что существенных преимуществ ПД перед лапаротомией не существует [36]. В настоящее время установка ПД может быть рекомендована в условиях палаты интенсивной терапии (ПИТ), особенно у нестабильных новорожденных, позволяя нормализовать у них кардиореспираторный статус [34], и используется как мера выжидательного лечения перед предстоящей лапаротомией, которая должна рассматриваться как главная линия хирургического лечения [35]. Несколько позже A. Pierro [37] подтвердил существующие предположения о том, что ПД не является эффективной окончательной процедурой у больных с III стадией НЭК, так как 3/4 детей все равно нуждались в отсроченной лапа-ротомии. Опрос детских хирургов, представляющих 29 стран мира, показал, что в настоящее время ПД как окончательный способ лечения НЭК используют только 27% хирургов; 67% специалистов расценивают ПД как временную меру, предназначенную для стабилизации пациентов [38].
Универсальные принципы хирургии НЭК состоят в удалении некротически измененного кишечника с оставлением по возможности максимальной длины кишечной трубки. Реализация этих позиций базируется на применении различных хирургических приемов, которые использует хирург на основе своего
персонального опыта или данных доказательной медицины. В случае одиночной перфорации большинство хирургов предпочитают резекцию кишечника и анастомоз. В случае обнаружения множественных перфораций или зон некрозов кишечной трубки подавляющая часть специалистов предпочитают формирование энтеростомы. Однако взгляды европейских и американских хирургов расходятся: в США более часто используют анастомоз, чем кишечную стому [4]. Сценарий панинтестинального НЭК наиболее противоречив в плане выбора метода хирургического лечения, так как предполагает в первую очередь применение тотальной резекции кишки. Одним из приемлемых методов лечения тотальной формы НЭК является метод «clip and drop» (от англ. «клипи-руй и опускай»), впервые предпринятый W. Vaughan и соавт. [39], который заключается в резекции некротических сегментов кишечника, клипировании концов жизнеспособных отрезков и погружении их в брюшную полость для отсроченного анастомозиро-вания [39-41]. В некоторых случаях НЭК может сопровождаться абдоминальным компартмент-синдро-мом. В этих случаях рекомендуется использование временных заплат или мешков, которые вшивают в края раны [42, 43].
Некоторые авторы сообщают об использовании лапароскопии для установления диагноза НЭК [44, 45]. A. Pierro и соавт. [44] показали, что лапароскопия позволяет получить важную информацию, касающуюся определения жизнеспособности поврежденного кишечника. Эта процедура хорошо переносится детьми, масса тела которых составляет менее 1 кг, и может быть безопасно выполнена даже в ПИТ. Кроме того, A. Numanoglu и A. Millar [45] опубликовали данные о применении флюоресцирующей лапароскопии для идентификации некротических сегментов кишечника, если существуют сомнения в их жизнеспособности. Невзирая на растущую популярность лапароскопии, только 8% опрошенных хирургов используют этот метод у пациентов с НЭК [38].
Хирургическое лечение НЭК в условиях палаты интенсивной терапии
Новорожденные с этим молниеносным заболеванием представляют собой определенный вызов детским хирургам, иногда не предоставляя им времени для безопасного выполнения хирургического вмешательства, особенно если пациент находится на кардиореспираторной поддержке [37]. Традиционно ургентные хирургические вмешательства по поводу НЭК производятся в условиях операционной (OP). Новорожденный, нуждающийся в операции, перемещается из ПИТ в OP, где выполняется операция, и возвращается назад в ПИТ. Трансфер любого младенца представляет угрозы, особенно если пациент находится в критическом состоянии [46]. Эти риски могут быть связаны с факторами окружающей среды (гипотермия) или обусловлены нарушениями в процессе перемещения больного. Младенцам, находящимся в ПИТ, часто требуется инотропная поддержка и искусственная вентиляция легких для кардиореспираторного обеспечения. Иногда эти дети настолько нестабильны, что не могут быть без-
опасно транспортированы, особенно если специализированная операционная находится на расстоянии нескольких этажей в одном здании или в удаленных друг от друга лечебных учреждениях [47].
Чтобы снизить клинический риск, который может быть связан с трансфером младенцев от ПИТ до ОР, в недалеком прошлом была разработана стратегия выполнения хирургических операций прямо в ПИТ, также известная как «хирургия на месте» (англ. surgery in-situ) [48] или «хирургия у постели больного» (англ. bedside surgery) [49].
R. Taylor и соавт. [50] первыми предположили выполнимость в палатах реанимации иных хирургических вмешательств, кроме наложения лигатуры или клипсы вокруг открытого артериального протока (ОАП). Немногочисленные научные работы сообщают о проведении лапаротомии в условиях ПИТ при патологии кишечника, такой как НЭК, у глубоко недоношенных младенцев [47]. Сторонники необходимости лапаротомии в условиях ПИТ утверждают, что новорожденный, находящийся в критическом состоянии, может подвергаться серьезным физическим и физиологическим рискам, связанным с перемещением в OP [47]. Такие риски включают манипуляции с оборудованием в момент трансфера, воздействие изменения температуры окружающей среды, смещение жизненно важных магистралей и трубок или клиническое ухудшение в ходе трансфера в связи с прекращением действия инотропных препаратов. Особенно это касается младенцев с мгновенными формами НЭК, которые не предоставляют хирургу достаточно времени для безопасного трансфера в OP для лапаротомии [37]. Ранее утверждалось, что хирургия НЭК в ПИТ увеличивает риск инфекции [50]. Однако в последующих исследованиях не обнаружено такой связи.
ПостНЭК-стриктура кишечника
Кишечная стриктура - наиболее часто сообщаемое осложнение НЭК, которое развивается на протяжении от 3 нед до 3 мес после консервативного или хирургического лечения НЭК на фоне как функционирующего, так и афункционального (отключенного с помощью энтеростомы) кишечника [51]. Стеноз кишечника после перенесенного НЭК представляет собой новую существенную хирургическую проблему. ПостНЭК-стриктура кишечника первоначально описана в 1968 г. [52]. В одном из первых обзоров литературы по этой теме, опубикованном в 1980 г., упоминается только о 29 случаях заболевания [51]. В исследуемый период кишечным стриктурам были подвержены 20% пациентов, выживших после острой фазы НЭК [51]. Полученные данные побудили многих авторов рекомендовать широкое использование рентгеноконтрастного исследования желудочно-кишечного тракта у новорожденных после перенесенных острых форм НЭК [51, 53]. С тех пор частота обнаружения кишечного стеноза еще более возросла и составила 40% и более [54].
Симптоматические кишечные стриктуры обычно требуют операции, которая традиционно выполняется с помощью лапаротомии. Первое сообщение о полностью лапароскопической резекции пост-
НЭК-стриктуры принадлежит S. Rothenberg [55]. Известно 2 лапароскопических метода, которые используются для лечения кишечных стриктур в зависимости от предпочтений хирурга и его навыков выполнения кишечного анастомоза [56]: ЛЭРА -лапароскопическая мобилизация с экстракорпоральной резекцией и анастомозом (англ. LERA -Laparoscopic Mobilization with Extracorporeal Resection and Anastomosis) и ЛИРА - лапароскопическая мобилизация с интракорпоральной резекцией и анастомозом (англ. LIRA - Laparoscopic Mobilization with Intracorporeal Resection and Anastomosis). Наибольшее количество случаев использования лапароскопии в лечении постНЭК-стриктур было обобщено в многоцентровом исследовании в трех американских детских хирургических центрах и насчитывало только 13 пациентов [56]. В этом исследовании техника ЛИРА была применена у 64% пациентов. ПостНЭК- стриктуры размещались в области восходящей толстой кишки (n = 1), печеночного угла (n = 1), поперечной ободочной кишки (n = 1), селезеночного угла (n = 5), нисходящей (n = 2), сигмовидной (n = 2) и прямой кишки (n = 1). Конструирование анастомозов в этой серии наблюдений не сопровождалось осложнениями. Среднее время операции составило 93 мин, а длительность пребывания в стационаре - 9 дней.
Факторы риска и прогнозирование НЭК
Современные знания свидетельствуют о том, что НЭК является заболеванием, которое связано с воздействием на мезентериальный кровоток неблагоприятных факторов, таких как асфиксия, ОАП, использование индометацина, способствующих ишемии и некрозу дистальных отделов подвздошной кишки и проксимального отдела толстой кишки.
В нескольких научных работах было показано, что масса тела новорожденных при рождении и их гестационный возраст имеют обратную связь с возникновением НЭК. Низкая масса тела и малый возраст способствуют повышению риска развития этого заболевания и летальности [15, 16]. Однако в недавнем исследовании установлено, что смертность младенцев с НЭК, масса тела которых была менее 1500 г, не зависела от гестационного возраста и массы тела при рождении [57]. Было обнаружено, что риск летального исхода НЭК также связан с несколькими сопутствующими заболеваниями (бронхолегочная дисплазия, внутрижелудочковое кровоизлияние, сепсис) [58].
Количество исследований, посвященных оценке результатов лечения НЭК в зависимости от формы поражения кишки, ограничено. В одной из научных работ [59] изучали выживаемость больных в зависимости от формы заболевания - панкишечной, муль-тифокальной и изолированной. Было установлено, что самая низкая выживаемость наблюдалась среди детей с панкишечной формой (33%) по сравнению с мультифокальной (69,5%) и изолированной (88%) [59]. Аналогичным образом другое исследование [60] показало, что диффузная форма поражения кишечника была значимым предиктором смертности по сравнению с локализованным поражением кишечника.
Становится очевидной необходимость многомерных моделей заболевания, чтобы иметь возможность предсказать риск смерти с достаточной точностью в других популяциях пациентов. Разработка системы прогнозирования заболеваемости и смертности для тяжелобольных новорожденных с НЭК, требующих хирургического вмешательства, будет иметь неоценимое значение и даст возможность принимать очень трудные решения, касающиеся выбора метода лечения пациентов на индивидуальной основе.
Заключение
Несмотря на успехи, достигнутые в лечении большинства заболеваний неонатального периода, летальность, связанная с НЭК, остается высокой [3]. Некоторые исследования, упоминаемые в этом обзоре, являются прекрасными примерами попыток уточнить доказательства, на основании которых могут быть изменены схемы лечения. Требуются еще большие усилия для того, чтобы появились реальные достижения в области лечения НЭК у новорожденных. Только работая вместе с нашими коллега-ми-неонатологами, мы сможем улучшать исход этой разрушительной болезни.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
flMTEPATyPA/REFERENCES
1. Lucas A., Cole T.J. Breast milk and neonatal necrotizing enterocolitis. Lancet. 1990; 336: 1519-23.
2. Rees C.M., Eaton S., Pierro A. Trends in infant mortality from necrotizing enterocolitis in England and Wales and the USA. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 2008; 93: 395-6.
3. Fitzgibbons S.C., Ching Y, Yu. D. et al. Mortality of necrotizing enterocolitis expressed by birth weight categories. J. Pediatr. Surg. 2009; 44: 1072-5.
4. Downard C.D., Renaud E., St. Peter S.D. et al. American Pediatric Surgical Association Outcomes Clinical Trials Committee. Treatment of necrotizing enterocolitis: an American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee systematic review. J. Pediatr. Surg. 2012; 47: 2111-22.
5. Lin H.C., Hsu C.H., Chen H.L. et al. Oral probiotics prevent necrotizing enterocolitis in very low birth weight preterm infants: a multicenter, randomized, controlled trial. Pediatrics. 2008; 122: 693-700.
6. Quigley M.A., Henderson G., Anthony M.Y. et al. Formula milk versus donor breast milk for feeding preterm or low birth weight infants. Cochrane Database Syst. Rev. 2007; (4): CD002971.
7. Leaf A., Dorling J., Kempley S. et al. Early or delayed enteral feeding for preterm growth-restricted infants: a randomized trial. Pediatrics. 2012; 129: 1260-8.
8. Bury R.G., Tudehope D. Enteral antibiotics for preventing necrotizing enter- ocolitis in low birthweight or preterm infants. Cochrane Database Sys.t Rev. 2001; (1): CD000405.
9. Shah D., Sinn J.K. Antibiotic regimens for the empirical treatment of newborn infants with necrotising enterocolitis. Cochrane Database Syst. Rev. 2012; (8): CD007448.
10. Laparotomy vs. drainage for infants with necrotizing enterocolitis (NEST). / http:// www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01029353; Accessed 26.12.2012.
11. Rees C.M., Eaton S., Khoo A.K. et al. Peritoneal drainage does not stabilize extremely low birth weight infants with perforated bowel: data from the NET Trial. J. Pediatr. Surg. 2010; 45: 324-8.
12. Rao S.C., Basani L., Simmer K. et al. Peritoneal drainage versus laparotomy as initial surgical treatment for perforated necrotizing enterocolitis or spontaneous intestinal perforation in preterm low birth weight infants. Cochrane Database Syst. Rev. 2011; (6): CD006182.
13. Schmid K. Uebereinebesondersverlaufende form von eneritisbeimsaugling, «enterocolitis ulcerosa necrotians». Pathologisch-anatomische Studien. Oest. Z. Kinderheilk. 1953; 8: 114-36.
14. Quasier K. Ueber eine besonders verlaufende form von eneritis beim saugling, «enterocolitis ulcerosa necrotians». Klinische Studien. Oest. Z. Kinderheilk. 1953; 8: 136-52.
15. Lin P.W., Stoll B.J. Necrotizing enterocolitis. Lancet. 2006; 368: 1271-83.
16. Srinivasan P.S., Brandler M.D., D'Souza A. Necrotizing enterocolitis. Clin. Perinatal. 2008; 35: 251-72.
17. Thompson A.M., Bizzarro M.J. Necrotizing enterocolitis in newborns: pathogenesis, prevention and management. Drugs. 2008; 68: 1227-38.
18. Zhang Y., Orteg G., Camp M. et al. Necrotizing enterocolitis requiring surgery: outcomes by intestinal location of disease in 4371 infants. J. Pediatr. Surg. 2011; 46: 1475-81.
19. Karagianni P., Briana D.D., Mitsiakos G. et al. Early versus delayed minimal enteral feeding and risk for necrotizing enterocolitis in preterm growth- restricted infants with abnormal antenatal Doppler results. Am. J. Perinatal. 2010; 27: 367-73.
20. Leaf A., Dorling J., Kempley S, et al. Early or delayed enteral feeding for preterm growth-restricted infants: a randomized trial. Pediatrics. 2012; 129: 1260-8.
21. Raval M., Hall N., Pierro A., Moss R.L. Evidence-based prevention and surgical treatment of necrotizing enterocolitis. A review of randomized controlled trials. Semin. in Pediatric. Surg. 2013; 22: 117-21.
22. Ledbetter D.J., Juul S.E. Erythropoietin and the incidence of necrotizing enterocolitis in infants with very low birth weight. J. Pediatr. Surg. 2000; 35: 178-81.
23. Amin H.J., Zamora S.A., McMillan D.D. et al. Arginine supplementation prevents necrotizing enterocolitis in the premature infant. J. Pediatr. 2002; 140: 425-31.
24. Samanta M., Sarkar M., Ghosh P. et al. Prophylactic probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in very low birth weight newborns. J. Trop. Pediatr. 2009; 55: 128-31.
25. Deshpande G., Rao S., Patole S. et al. Updated meta-analysis of probiotics for preventing necrotizing enterocolitis in preterm neonates. Pediatrics. 2010; 125: 921-30.
26. Soll R.F. Probiotics: are we ready for routine use? Pediatrics. 2010; 125: 1071-72.
27. Hall N.J., Eaton S., Pierro A. Royal Australasia of Surgeons Guest Lecture. Necrotizing enterocolitis: prevention, treatment, and outcome. J. Pediatr. Surg. 2013; 48: 2359-67.
28. Eaton S., Sebire N., Thyoka M., Pierro A. Histologic and immunohistochemical features associated with outcome in neonatal necrotizing enterocolitis. Eur. J. Pediatr. Surg. 2014; 24: 51-6.
29. Blakely M.L., Tyson J.E., Lally K.P. et al. Laparotomy versus peritoneal drainage for necrotizing enterocolitis or isolated intestinal perforation in extremely low birth weight infants: outcomes through 18 months adjusted age. Pediatrics. 2006; 117: 680-7.
30. Moss R.L., Dimmitt R.A., Barnhart D.C. et al. Laparotomy versus peritoneal drainage for necrotizing enterocolitis and perforation. N. Engl. J. Med. 2006; 354: 2225-34.
31. Ein S.H., Marshall D.G., Girvan D. Peritoneal drainage under local anesthesia for perforations from necrotizing enterocolitis. J. Pediatr. Surg. 1977; 12: 963-7.
32. Moss R.L., Dimmitt R.A., Henry M.C. et al. A meta-analysis of peritoneal drainage versus laparotomy for perforated necrotizing enterocolitis. J. Pediatr. Surg. 2001; 36: 1210-3.
33. Lessin M.S., Luks F.I., Wesselhoeft Jr. C.W. et al. Peritoneal drainage as definitive treatment for intestinal perforation in infants with extremely low birth weight (< 750 g). J. Pediatr. Surg.. 1998; 33: 370-2.
34. Ein S.H., Shandling B., Wesson D. et al. A 13-year experience with peritoneal drainage under local anesthesia for necrotizing enterocolitis perforation. J. Pediatr. Surg. 1990; 25: 1034-6.
35. Rees C.M., Eaton S., Kiely E.M. et al. Peritoneal drainage or laparotomy for neonatal bowel perforation? A randomized controlled trial. Ann. Surg. 2008; 248: 44-51.
36. Dimmitt R.A., Meier A.H., Skarsgard E.D. et al. Salvage laparotomy
for failure of peritoneal drainage in necrotizing enterocolitis in infants with extremely low birth weight. J, Pediatr. Surg. 2000; 35: 856-9.
37. Pierro A. The surgical management of necrotising enterocolitis. Early Hum. Dev. 2005; 81: 79-85.
38. Zani A., Eaton S., Puri P., Rintala R. et al. International survey on the management of necrotizing enterocolitis. Eur. J. Pediatr. Surg. 2015; 25: 27-33.
39. Vaughan W.G., Grosfeld J.L., West K., Scherer L.R. 3rd, Villamizar E., Rescorla F.J. Avoidance of stomas and delayed anastomosis for bowel necrosis: the 'clip and drop-back' technique. J. Pediatr. Surg. 1996; 31: 542-5.
40. Ron O., Davenport M., Patel S. et al. Outcomes of the «clip and drop» technique for multifocal necrotizing enterocolitis. J. Pediatr. Surg. 2009; 44: 749-54
41. Pang K.K., Chao N.S., Wong B.P., Leung M.W., Liu K.K. The clip and drop back technique in the management of multifocal necrotizing enterocolitis: a single centre experience. Eur. J. Pediatr. Surg. 2012; 22: 85-90.
42. Neville H.L., Lally KP., Cox C.S. Jr. Emergent abdominal decompression with patch abdominoplasty in the pediatric patient. J. Pedi-atr. Surg. 2000; 35: 705-8.
43. Moore A.B., Nakayama D.K. Preformed silastic silos in the management of necrotizing enterocolitis. Am. Surg. 2009; 75: 172-4.
44.Pierro A., Hall N., Ade-Ajayi A., Curry J., Kiely E.M. Laparoscopy assists surgical decision making in infants with necrotizing enterocolitis. J. Pediatr. Surg. 2004; 39: 902-6; discussion 902-6.
45. Numanoglu A., Millar A.J. Necrotizing enterocolitis: early conventional and fluorescein laparoscopic assessment. J. Pediatr. Surg. 2011; 46: 348-51.
46. Harding J.E., Morton S.M. Adverse effects of neonatal transport between level III centres. J. Pediatr. ChildHlth. 1993; 29: 146-9.
47. Frawley G., Bayley G., Chondros P. Laparotomy for necrotizing enterocolitis: intensive care nursery compared with operating theatre. J. Pediatr. ChildHlth. 1999; 35: 291-5.
48. Fanning N.F., Casey W., Corbally M.T. In-situ emergency paediatric surgery in the intensive care unit. Pediatr. Surg. Int. 1998; 13: 587-9.
49. Arbell D., Gross E., Preminger A., Naveh Y., Udassin R., Gur I. Bedside laparotomy in the extremely low birth weight baby: a plea to bring the surgeon to the baby. Isr. Med. Assoc. J. 2007; 9: 851-2.
50. Taylor R.L., Grover F.L., Harman P.K. et al. Operative closure of patent ductus arteriosus in premature infants in the neonatal intensive care unit. Am. J. Surg. 1986; 152: 704-8.
51. Kosloske A.M., Burstein J., Bartow S.A. Intestinal obstruction due to colonic stricture following neonatal necrotizing enterocolitis. Ann. Surg. 1980; 192: 202-7.
52. Rabinowitz J.G., Wolf B.S., Feller M.R., Krasna I. Colonic changes following necrotizing enterocolitis in the newborn. Am. J. Roentgen-ol. 1968; 103: 359-64.
53. Baudon J.J., Josset P., Audry G., Benlagha N., Fresco O. Intestinal stenosis during ulceronecrotizing enterocolitis. Arch. Pediatr. 1997;(4): 305-10.
54. Phad N., Trivedi A., Todd D., Lakkundi A. Intestinal strictures post-necrotizing enterocolitis: Clinical profile and risk factors. J. Neonatal. Surg. 2014; 3: 44.
55. Rothenberg S.S. Laparoscopic segmental intestinal resection. Semin. Pediatr. Surg. 2002; 11: 211-6.
56. Martinez-Ferro M., Rothenberg S., St Peter S., Bignon H., Holcomb G. Laparoscopic treatment of postnecrotizing enterocolitis colonic strictures. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2010; 20: 477-80.
57. Alexander F., Smith A. Mortality in micro-premature infants with necrotizing enterocolitis treated by primary laparotomy is independent of gestational age and birth weight. Pediatr. Surg. Int. 2008; 24: 415-9.
58. Rees C.M., Pierro A., Eaton S. Neurodevelopmental outcomes of neonates with medically and surgically treated necrotizing enterocolitis. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal. Ed. 2007; 92: F193-8.
59. Fasoli L., Turi R.A., Spitz L. et al. Necrotizing enterocolitis: extent of disease and surgical treatment. J. Pediatr. Surg. 1999; 34: 1096-9.
60. Ketzer de Souza J.C., da Motta U.I.C., Ketzer C.R. Prognostic factors of mortality in newborns with necrotizing enterocolitis submitted to exploratory laparotomy. J. Pediatr. Surg. 2001; 36: 482-6.
Поступила 18 ноября 2015 Принята в печать 26 ноября 2015
