CC BY
59
Оригинальные статьи
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК616.34-007.251-053.32-089
Козлов Ю.А.1-3, Новожилов В.А.1-3, Ковальков К.А.4, Чубко Д.М.5, Распутин А.А.1, Вебер И.Н.1, Барадиева П.Ж.1, Тимофеев А.Д.3, Звонков Д.А.3, Ус Г.П.1, Кузнецова Н.Н.1, Распутина Н.В.1, Кононенко М.И.1
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ СПОНТАННОЙ ПЕРФОРАЦИИ КИШЕЧНИКА У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
1ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница», 664009, г. Иркутск; 2ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования», 664003, г. Иркутск;
3ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет», 664009, г. Иркутск; 4ГАУЗ КО «Областная детская клиническая больница», 650656, г. Кемерово; 5КГБУЗ «Краевая детская больница», 660074, г. Красноярск
Введение. Спонтанная перфорация кишечника (СПК), или изолированная перфорация кишечника (ИПК), является одним из наиболее тяжёлых заболеваний, возникающих в неонатальном периоде. Целью данного исследования была демонстрация результатов лечения пациентов с СПК в условиях перинатальных центров и регионального хирургического центра. Материал и методы. В научном исследовании изучены итоги хирургического лечения 48 больных СПК, которые находились на момент операции в различных больницах Иркутска (Ивано-Матренинская детская клиническая больница - 12 пациентов, городской и областной перинатальные центры - 36 пациентов), за 15 лет с января 2002 г. до декабря 2016 г. В исследовании использовано несколько стратегий хирургического лечения СПК: энтеростомия и отсроченный анастомоз у 36 пациентов, первичный интестинальный анастомоз у 12 пациентов. Проведено сравнение параметров пациентов с некротизирующим энтероколитом, предусматривающее сопоставление технологий лечения.
Результаты. В ходе исследования не было выявлено достоверной разницы между группами пациентов по гестационному возрасту, возрасту после рождения, массе тела больных после рождения. В группах сравнения регистрировали сходные показатели летальности (4(11,11%) против 2(16,67%); p = 0,473). Сопутствующие состояния - бронхолёгочная диспла-зия (БЛД: 4(11,11%) против 1(8,33%); p = 0,633), внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК: 1(2,78%) против 1(8,33%); p = 0,422), ретинопатия (1(2,78%) против 1(8,33%); p = 0,422) - зарегистрированы в равной мере у больных сравниваемых групп. Отмечено, что пациентам, которые впоследствии перенесли СПК, достаточно часто назначали нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), предназначенные для неоперативного закрытия открытого артериального протока, -13(36,11%) против 4(33,33%); p = 0,576.
Заключение. Таким образом, путем анализа периоперационных данных о новорождённых с СПК было установлено, что эти пациенты имеют достаточно хорошие шансы на выживание после резекции кишечника, сопоставимые при использовании двух методов лечения - энтеростомии и энтероанастомозе. Послеоперационная заболеваемость БЛД, ВЖК и ретинопатией оставалась на незначительном уровне. В качестве факторов, способствующих возникновению СПК, можно предположить использование в перинатальном периоде НПВС.
Ключевые слова: спонтанная перфорация кишечника; изолированная перфорация кишечника; новорожденные.
Для цитирования: Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Ковальков К.А., Чубко Д.М., Распутин А.А., Вебер И.Н., Барадиева П.Ж., Тимофеев А.Д., Звонков Д.А., Ус Г.П., Кузнецова Н.Н., Распутина Н.В., Кононенко М.И. Результаты лечения спонтанной перфорации кишечника у недоношенных. Детская хирургия. 2017; 21(6): 284-290. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-284-290
Для корреспонденции: Козлов Юрий Андреевич, д-р мед. наук, зав. отделением хирургии новорождённых, Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск. E-mail: yuriherz@hotmail.com
Kozlov Yu.A.1-3, Novozhilov VA.1-3, Koval'kovK.A.4, ChubkoD.M.5, RasputnA.A.1, Veber I.N.1, BaradievaP.Zh.1, TimofeevA.D.1,3, ZvonkovD.A.3, Us G.P.1, Kuznetsova N.N.1, Rasputina N.V.1, KononenkoM.I.1
RESULTS OF THE TREATMENT OF SPONTANEOUS INTESTINAL PERFORATION IN PRETERM CHILDREN
1Irkutsk Municipal Pediatric Clinical Hospital, Irkutsk, 664009;
2Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Irkutsk, 664003;
3Irkutsk State Medical University Russia,Irkutsk, 664009;
4Kemerovo Regional Children's Hospital, Kemerovo, 650656;
5KrasnoyarskRegional Pediatric Hospital, Krasnoyarsk,660074
Introduction. Spontaneous intestinal perforation (SIP) or isolated intestinal perforation (IIP) is a serious disease of neonatal age. This study was aimed to present results of the treatment of this condition based at perinatal centres and a regional surgical hospital. Material and methods. 48 patients with SIP were treated in different clinics of Irkutsk (12 in Ivano-Matreninskaya Children'sHospital and 36 in city and regional perinatal centres) during 15 years from January 2002 to December 2016. The surgical strategies included enterostomy and delayed anastomosis in 36 patients, primary intestinal anastomosis in 12 ones. We compared characteristics of patients with necrotizing enterocolitis and the treatment technologies applied.
Results. The groups of patients were not significantly different in terms gestational age, post-term age, and body mass. Mortality rate was similar to that in groups of comparison (4 (11,11%%) vs 2 (16,67%); р = 0,473). Concomitant conditions including bronchopulmo-
nary dysplasia (4 (11,11%) vs 1 (8,33%); р = 0,633), intraventricular hemorrhage (1 (2,78%) vs 1 (8,33%); р = 0,422), retinopathy (1 (2,78%) vs 1 (8,33%); р = 0,422) were comparable in different groups. Patients developing SIP turned out to have been frequently treated with NSAID for non-operative closure of open ductus arteriosus (13 (36,11%) vs 4 (33,33%); р = 0,576). Conclusion. Analysis of perioperative data showed that patients with SIP have a good enough chance to .survive after bowel resection, roughly equal to that after enterostomy and enteroanastomosing. The postoperative frequency of bronchopulmonary dysplasia, intraventricular hemorrhage and retinopathy is rather low. The use of NSAID in the perinatal period may contribute to SIP formation. Keywords: spontaneous intestinal perforationw,isolated intestinal perforation; newborns.
For citation: Kozlov Yu.A., Novozhilov V.A., Koval'kov K.A., Chubko D.M., Rasputn A.A., Veber I.N., Baradieva P.Zh., Timofeev A.D., Zvonkov D.A., Us G.P., Kuznetsova N.N., Rasputina N.V., Kononenko M.I. Results of the treatment of spontaneous intestinal perforation in preterm children. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2017; 21 (6): 284-290. (In Russ.). DOI: http//dx.doi. org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-284-290
For correspondence: Kozlov Yuri Andreevich, dr. med. sci., head Dpt. Neonatal Surgery, Ivano-Matreninskaya Children's Hospital, Irkutsk, 664009, Russian Federation. E-mail: yuriherz@hotmail.com Information about autohors:
Kozlov Y.A.: http://orcid.org/0000-0003-2313-897X; Novozhilov V.A.: http://orcid.org/0000-0002-9309-6691;
Koval'kov K.A.: http://orcid.org/0000-0001-6126-4198; Tsubko D.M.: http://orcid.org/0000-0003-2269-945X;
Rasputin A.A.: http://orcid.org/0000-0002-5690-790X; Baradieva P.J.: http://orcid.org/0000-0002-5463-6763;
Timofeev A.D.: http://orcid.org/0000-0001-7212-5230; Zvonkov D.A.: http://orcid.org/0000-0002-7167-2520;
Us G.P.: http://orcid.org/0000-0002-9039-2743; Kuznetsova N.N.: http://orcid.org/0000-0001-5870-7752;
Rasputina N.V. : http://orcid.org/0000-0002-2886-4746.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 10 May 2017
Accepted 22 May 2017
Введение
Доля младенцев с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ), которые в настоящее время выживают за счёт быстрого прогресса в интенсивной терапии новорожденных, растет. Тем не менее перфорация кишечника новорожденных является одним из самых серьезных факторов, влияющих на выживание недоношенных детей с ОНМТ. Некротизирующий энтероколит (НЭК) является наиболее распространенным заболеванием, которое приводит к перфорации кишечника и возникновению перитонита. Во время лапаротомии при подозрении на НЭК хирург может обнаружить любую степень поражения кишечника от локальной, представленной изолированной перфорацией, до тотальной, сопровождающейся инфарктом всего кишечника. Среди многообразия морфологических форм перфорации кишечной трубки у новорождённых необходимо выделить спонтанную перфорацию кишечника (СПК), также известную как изолированная перфорация кишечника (ИПК), которая проявляется избирательной, фокусной перфорацией кишечника и характеризуется тканями нормального строения, окружающими место прободения кишечной стенки [1, 2]. С недавних пор СПК была признана в качестве самостоятельного заболевания.
По некоторым данным, СПК встречается у 1 из 5 тыс. младенцев, родившихся живыми [3-8]. Встречаются две формы клинического течения СПК. Они описываются в зависимости от возраста пациентов, в котором проявляются симптомы болезни: ранняя форма - первые 72 ч жизни; поздняя - после 72 ч от рождения. Средний возраст больных обычно варьирует в пределах 7-10 дней [9]. Хотя этиология СПК остается неясной, существуют некоторые факторы риска, которые могут рассматриваться в качестве ключевых в возникновении этого заболевания. Появлению СПК способствует ряд внешних и внутренних причин, в том числе использование глюкокортикоидов и ингибиторов циклооксигеназ (ибупрофен и индометацин), а также врождённое отсутствие или гипоплазия мышечного слоя кишечной стенки в месте прободения [3-8, 10].
Научные сообщения о СПК появились относительно недавно. Было установлено, что это заболевание характеризуется отсутствием клинических и гистологических признаков НЭК [11-14]. СПК имеет свои клинические особенности, отличающие её от НЭК. Пациенты с ИПК, как прави-
ло, имеют более низкую массу тела при рождении и менее склонны к развитию тяжёлых проявлений болезни в виде полиорганных нарушений [15, 16], в то время как любые формы НЭК протекают гораздо сложнее и сопровождаются мультивисцеральными расстройствами - артериальной гипотензией, метаболическим ацидозом, гипонатриемией, нейтропенией, тромбоцитопенией. Если СПК демонстрирует на обзорных рентгенограммах только свободный воздух, НЭК сопровождается появлением кишечного пневма-тоза, который всегда отсутствует при изолированной перфорации. Несмотря на эти различия, диагноз СПК может быть неясным до тех пор, пока не будет выполнена лапаро-томия. Исследования, которые включают небольшое число пациентов, дают основание предположить, что СПК может иметь более благоприятный прогноз, чем НЭК [17]. Однако до настоящего времени не было опубликовано масштабных количественных исследований, которые позволили бы хирургу предсказать исход заболевания.
В настоящей работе мы представляем результаты лечения СПК после применения различных методов, основанных на лапаротомии и резекции кишки и включающих энтеростомию с отсроченным анастомозом и первичным интестинальным анастомозом, которые были реализованы в условиях современной детской больницы и перинатального центра.
Материал и методы
Изучены результаты хирургического лечения больных со спонтанной перфорацией кишечной трубки, которые находились на момент операции в трех различных медицинских учреждениях Иркутска (Ивано-Матренинская детская клиническая больница, областной перинатальный центр, городской перинатальный центр), за 15 лет с января 2002 г. до декабря 2016 г.
Из 48 больных, оперированных по поводу СПК, 36(75%) младенцам хирургическое вмешательство выполнялось в палатах интенсивной терапии перинатальных центров Иркутска, которые находились на удалении от регионального центра хирургии новорожденных детской больницы. Остальным 12(25%) новорождённым хирургическое вмешательство проводилось в детской больнице.
Всем новорожденным выполнялась лапаротомия и резекция поражённого сегмента кишечной трубки. В качестве базовых стратегий лечения СПК использовали два хирургических подхода - энтеростомию с отсроченным анастомозом и первичный интестинальный анастомоз.
Оригинальные статьи
Таблица 1
Дооперационные параметры в группах пациентов при сравнении методов лечения СПК - энтеростомии и энтероанастомоза
Параметр Энтеростомия (n = 36) Энтероанастомоз (n = 12) U-тест
M SD range M SD range Манна-Уитни, p
Гестационный 28,44 1,98 24 -34 27,750 372,48 24 -30 0,403
возраст, нед
Возраст, сут 7,42 4,47 3 29 7,500 2,45 5- 12 0,316
Масса тела, г 996,73 150,64 640 -1200 943,00 178,70 600- 1200 0,475
Примечание. SD - стандартное отклонение; range - диапазон значений.
В качестве опорной технологии при сравнении методов лечения была выбрана группа из 36 пациентов, которым проводили лапаротомию, сопровождавшуюся резекцией кишки и энтеростомией. Эта когорта пациентов была противопоставлена группе из 12 больных, у которых применялась лапаротомия, сопровождавшаяся резекцией кишки и наложением анастомоза.
Технические аспекты выполненных процедур заключались в следующем. Определяли линию резекции кишечной трубки, которая распространялась билатерально от границ поражения кишечника на 1 см. В этих границах накладывали эластичные кишечные зажимы и между ними производили поперечную эн-теротомию и удаление повреждённого кишечного сегмента.
Пациентам, у которых в качестве первого этапа хирургической коррекции предполагалось формирование энтеростомы, дистальный сегмент кишечника герметизировали наложением лигатуры из неабсорбирующего окрашенного шовного материала (полипропилен) для удобства поиска во время повторной лапаротомии или лапароскопии. Проксимальный сегмент выводили на переднюю брюшную стенку в правой половине живота, преимущественно в нижних отделах, таким образом, чтобы разобщенные сегменты находились в непосредственной близости друг от друга, облегчая в будущем их соединение.
Больным, у которых оперативное лечение заключалось в наложении энтероанастомоза, производилось сопоставление кишечных сегментов после резекции поражённого отрезка кишки и наложение двухрядного прецизионного энтероанастомоза по типу «конец в конец» нитью PDS II 7/0 с использованием микрохирургической техники.
Обсуждали демографические показатели пациентов - ге-стационный возраст, возраст после рождения, массу тела при рождении. Детальному разбору подвергались факторы, потенциально способствующие возникновению этого состояния, -использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), применение респираторной и инотропной поддержки.
Для анализа исходов СПК и послеоперационной заболеваемости изучали выживаемость и частоту сопутствующих состояний - бронхолёгочной дисплазии (БЛД), внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) и ретинопатии. Оценивали поздние итоги
Таблица 2
Периоперативные показатели пациентов при использовании различных методов лечения СПК - энтеростомии и энтероанастомоза
Показатель Энтеростомия, (n = 36) Энтероанастомоз, (n = 12) p-тест Фишера
n % n %
ИВЛ 10 27,78 4 33,33 0,528
Инотропная 7 19,44 2 16,67 0,601
поддержка
БЛД 4 11,11 1 8,33 0,633
ВЖК 1 2,78 1 8,33 0,422
Ретинопатия 1 2,78 1 8,33 0,442
НПВС 13 36,11 4 33,33 0,576
Летальность 4 11,11 2 16,67 0,473
Примечание. ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких.
операции - длительность носительства энтеростомы.
Для оценки средних значении в группах использовали и-тест Манна-Уитни. Для оценки категориальных переменных применяли тест хи-квадрат с поправкой ЙеИтса или точный критерий Фишера. За уровень дове-рительнои значимости принималось значение p < 0,05.
Результаты
Результаты представлены в табл. 1 и 2. Информация о пациентах, которым в нескольких лечебных учреждениях Иркутска были выполнены хирургические вмешательства на кишечной трубке по поводу СПК, была собрана до, во время и после хирургических вмешательств.
Средняя масса младенцев после рождения была сопоставима в группах и составила 996,73 г у детей группы энтеростомии и 943,00 г у пациентов группы энтероанастомоза (p = 0,475). Не было обнаружено статистически достоверной разницы в гестационном возрасте между пациентами сравниваемых групп ф = 0,403). Так, средний возраст к моменту рождения больных, которым выполнено формирование наружной кишечной стомы, составил 28,44 нед, а пациентов, которым было выполнено кишечное соустье, - 27,75 нед гестации. Средний возраст к моменту операции, проведенной в острой фазе СПК, составил 7,42 сут у пациентов после выполнения энтеросто-мии и 7,5 сут у пациентов после наложения анастомоза ф = 0,316).
Защита жизненно важных функций до операции требовалась сходной части детей сравниваемых групп. Искусственная вентиляции легких была необходима 10(27,78%) пациентам из группы энтеростомии. В группе энтероанастомоза в дополнительной респираторной поддержке нуждались 4(33,33%) детей ф = 0,528). Гемодинамиче-ская поддержка путём назначения вазоактивных аминов применялась у 7(19,44%) пациентов группы наружной кишечной стомы и у 2(16,67%) больных группы кишечного анастомоза ф = 0,601). Эти данные свидетельствуют об относительной стабильности пациентов с СПК до операции и косвенно подтверждают, что локальная кишечная перфорация не так часто сопровождается системным воспалительным ответом.
Сопутствующие состояния или послеоперационная заболеваемость - БЛД (4(11,11%) против 1(8,33%); p = 0,633), ВЖК (1(2,78%) против 1(8,33%); p = 0,422), ретинопатия (1(2,78%) против 1(8,33%); p = 0,422) - зарегистрированы в равной мере у больных сравниваемых групп.
Установлено, что пациенты, которые впоследствии перенесли СПК, достаточно часто получали НПВС, предназначенные для неоперативного закрытия открытого артериального протока (ОАП), - 13(36,11%) против 4(33,33%); p = 0,576.
После кишечных резекций, выполненных у недоношенных детей по поводу СПК, имели место случаи смерти. Вероятность летального исхода была несколько выше после кишечного анастомоза по сравнению с группой пациентов, у которых была применена наружная энтеро-стомия (16,67% против 11,11%). Однако эти различия не были статистически значимыми ф = 0,473). Что касается окончательных итогов лечения в группе энтеростомии, реконструкция просвета кишечной трубки выполнялась в среднем в возрасте 56,5 дня.
Таким образом, путем анализа периоперационных данных о новорождённых с СПК было установлено, что они имеют достаточно хорошие шансы на выживание
после резекции кишечника, сопоставимые при использовании двух методов лечения - энтеростомии и энте-роанастомоза. Частота сопутствующих перинатальных патологическимих состояний (БЛД, ВЖК и ретинопатия) оставалась на незначительном уровне. В качестве фактора, способствующего возникновению СПК, можно предположить использование в перинатальном периоде НПВС у младенцев с ОАП.
Обсуждение
Истинная распространенность СПК среди недоношенных новорождённых до недавнего времени оставалось неизвестной. На основании базы данных Vermont Oxford Network Database, которая охватывает более 80% новорождённых, родившихся с очень низкой массой тела в США за 5-летний период [18], установлено, что СПК встречается у 1,1% недоношенных младенцев, и растет заболеваемость СПК в когорте пациентов с ОНМТ. Итоги этого большого научного исследования также показали, что ИПК ассоциируется с 19% летальностью, что значительно выше, чем смертность детей без СПК и НЭК (5%; p = 0,003), но в 2 раза ниже, чем летальность при НЭК (38%; p < 0,0001). Эта взаимосвязь наблюдалась во всех весовых категориях пациентов от 400 до 1500 г (p < 0,0001). В других, меньших по количеству участников исследованиях летальность пациентов в результате СПК варьировала от 12 до 57% [2, 4, 13, 17, 19-21]. В публикации Национального института детского здоровья и развития человека (NICHD), посвященной исследованию крупной когорты, состоящей из 156 новорождённых (масса тела менее 1000 г), сообщается о смертности, связанной с СПК, которая составила 22% и была также значительно ниже, чем среди больных НЭК [22]. Особенностью данных о летальности при СПК является парадоксально низкая смертность новорождённых в сравнении с аналогичным показателем среди больных НЭК. Это объясняется отсутствием тяжёлых реакций организма (системный воспалительный ответ и синдром полиорганных расстройств) у пациентов с ИПК. Младенцы этой клинической группы достаточно более стабильны при выполнении лапаротомии, чем их сверстники с НЭК.
Исследователи сообщают, что большинство спонтанных перфораций происходит в тонкой кишке с преимущественным поражением подвздошной кишки, на долю которой приходится 64% всех наблюдений [23]. Все пациенты в изучаемой когорте были недоношенными, их гестационный возраст находился в диапазоне от 25 до 33 нед. В литературе указывается, что ИПК наблюдается в основном у детей гестационного возраста от 25 нед до рождения в срок, локализуясь во всех отделах желудочно-кишечного тракта, но чаще всего в подвздошной кишке [2, 8, 24-26]. В соответствии с классификацией, разработанной J. Attridge и соавт. [27], различают раннюю и позднюю формы заболевания. У большинства пациентов СПК возникает в отдалённые сроки после рождения, т. е. после 72 ч, что указывает на вероятные ассоциации с послеродовыми факторами риска.
Основное патогенетическое звено СПК - нарушение регионарного мезентериального кровотока. Гемодинами-ческие нарушения в брыжеечных сосудах младенца связаны с высокой скоростью послеродовой адаптации кишечника в первые дни после рождения к новым условиям жизни. Эти изменения могут поддерживаться внешними факторами. Некоторые препараты группы НПВС (индо-метацин и ибупрофен), а также гормоны (дексаметазон) могут приводить к селективным нарушениям циркуляции крови в различных органах новорождённого - кишечнике, головном мозге, легких, магистральных сосудах.
Ишемия кишечника может также появиться под воздействием немедикаментозных факторов и возникает до или во время родов, способствуя развитию СПК [13]. Относительно материнских факторов сообщается, что в группе СПК чаще выявлялась инфекция плаценты в виде хориоамнионита [28], олигогидрамниона [29] и асфиксии плода [8]. Дородовые факторы могут вызвать преходящие эмбриональные гипоксически-ишемические кризы, не столь серьезные, чтобы вызвать смерть плода, но достаточные, чтобы избирательно повредить незрелые области кишечника и головного мозга. Было показано, что временная окклюзия сосудов пуповины плода способствует выбросу тканевых медиаторов, в основном свободных радикалов кислорода, которые приводят к реперфузионным повреждениям кишечника [30, 31]. Похожие сосудистые расстройства возникают при назначении вазопрессорных препаратов у недоношенных, находящихся в критическом состоянии. Спазм артерий, возникающий при инфузии вазоактивных медикаментов, вызывает мезентериальную ишемию.
Несколько исследований демонстрируют фокусный дефицит и истончение мышечного слоя в области перфорации по сравнению с соседними участками кишечной трубки, имеющими нормальное строение [3-8, 10]. На основании гистологического исследования было высказано предположение, что эти патологические изменения скорее всего вызваны гипоплазией гладких мышечных клеток и не связаны с некротическим воспалением, васку-литом или миопатией [23]. Нарушение строения мышечного слоя кишки приводит также к вторичной ишемии, возникающей в результате фокусной дилатации сегмента кишечной трубки [4, 32].
Возможно, физиологические расстройства в период беременности, инфекции и лекарства могут оказывать общее влияние на развитие мышц. Несмотря на это, послеродовые факторы (стероиды, НПВС, раннее питание и искусственная вентиляция легких постоянным положительным давлением - CPAP) вряд ли могут вызвать мышечное истончение. Их роль, очевидно, ограничивается альтерацией локальной стрессовой реакции в месте ослабления мышечной оболочки кишки, что приводит к повышению риска перфорации в поражённом сегменте. Риск СПК уменьшается с возрастом, вероятно, из-за замещения дефицита мышечной ткани в результате процесса гиперплазии мышечных волокон или фиброзного перерождения тканей [33].
Таким образом, этиология СПК может быть связана с изменениями в работе системы кровообращения младенцев с ОНМТ в период перехода адаптации организма от внутриутробной жизни к новым условиям существования, которые усиливаются под воздействием ангиогенных (медикаменты, инфекция, гипоксия) и местных (аномалия мышечного слоя кишки) факторов.
В отсутствие четких данных о происхождении СПК необходима тщательная оценка факторов риска возникновения ИПК. В ряде исследований предложены возможные причины развития СПК, включающие антенатальные и постнатальные факторы. Несколько научных работ посвящены изучению дородовых факторов риска появления СПК [8, 13, 34, 35]. Рассматриваются пренатальные анатомические аномалии (низкая масса тела при рождении, врожденные дивертикулы, остатки омфаломезентериаль-ного протока, инвагинация), физиологические расстройства (асфиксия плода), инфекции (хориоамнионит), использование некоторых лекарственных средств до родов (НПВС, стероиды) [2, 27, 28, 36-39].
В ряде научных исследований также были представлены послеродовые факторы риска возникновения СПК.
Прежде всего это раннее использование некоторых лекарственных препаратов (НПВС и стероидов), особенно при их использовании в комбинации [29, 40-46]. В качестве постнатальных факторов риска СПК также рассматриваются катетеризация пупочной артерии [3], бактериальная инфекция желудочно-кишечного тракта [24], сердечнососудистая недостаточность у недоношенных детей [13], раннее энтеральное питание [9, 28, 47].
Антенатальное применение НПВС широко практикуется в качестве первой линии терапии для обеспечения токолизиса (индометацин), а также обезболивания у беременных женщин (кеторолак, ибупрофен), в то время как стероиды применяются у матерей для ускорения созревания легких плода и снижения смертности от респираторного дистресс-синдрома [48, 49]. В связи с расширением использования этих препаратов до родов были проведены несколько исследований, чтобы изучить возможные негативные ассоциации с развитием СПК, однако консенсус не был достигнут [46, 50].
Препараты группы НПВС индометацин и ибупрофен включены в список потенциальных постнатальных причин СПК [17, 20, 51, 52]. Известно, что применение ин-дометацина снижает риск возникновения ВЖК, но может увеличить риск СПК у детей с очень низкой массой тела: все зависит от режима дозирования и целей терапии -профилактической или лечебной.
Одно рандомизированное контролируемое исследование показало, что индометацин, применявшийся для профилактики ВЖК, не был связан с дополнительным риском СПК [45]. В другом ретроспективном исследовании с включением пациентов, получавших индометацин для лечения ОАП, и больных, принимавших его для профилактики ВЖК, отмечены значительно более высокие темпы возникновения СПК в группе лечения ОАП [46].
Постнатальное применение индометацина и ибупро-фена эффективно для закрытия ОАП. Эти медикаменты до сих пор более широко используются по сравнению с хирургической перевязкой ОАП в связи с рисками, существующими при проведении операции, несмотря на ассоциацию с возникновением СПК [53-55].
Некоторые данные подтверждают связь между назначением дексаметазона и возникновением ИПК. В результате одного рандомизированного исследования и двух метаанализов данных регистра Cochrane относительно использования дексаметазона для лечения БЛД выявлены повышенные показатели СПК после гормональной терапии хронической болезни лёгких [41, 56, 57]. В другой научной работе [58] отмечена более высокая частота развития СПК (21%) среди пациентов, которые получали стероиды при БЛД, по сравнению с частотой НЭК (16%) у этих же пациентов (p < 0,001). Кроме того, сообщалось о синергическом эффекте постнатального приёма стероидов и НПВС, ведущем к развитию СПК [44]. К счастью, широкое применение послеродовых стероидов в последнее время несколько уменьшилось, и некоторые исследователи больше не рекомендуют их использование в лечении новорождённых с хроническими заболеваниями лёгких из-за возможных повреждений других органов [59].
Вазопрессоры (адреналин, норадреналин, дофамин) также могут способствовать развитию СПК, но их до сих пор продолжают использовать, учитывая необходимость и безальтернативность инотропных препаратов в поддержке гемодинамики у критически больных пациентов с ОНМТ [9].
По мнению некоторых авторов, использование режима респираторной поддержки CPAP может привести к развитию СПК, однако это не было подтверждено другими источниками [9, 60].
В дополнение к этому было высказано предположение, что заболеваемость НЭК зависит от времени старта энтерального питания и скорости введения питательной формулы в желудочно-кишечный тракт. В попытке оценить этот гипотетический факт окончательно были опубликованы несколько исследований, посвященных влиянию раннего и отсроченного питания на развитие НЭК и СПК [61, 62]. Хотя оба исследования продемонстрировали тенденцию к снижению заболеваемости НЭК и СПК у пациентов с задержкой энтерального питания, статистически значимый эффект не был установлен. Современные исследования не поддерживают значение задержки или медленного введения энтерального питания для предотвращения НЭК [63]. Однако в научной работе R. Clyman и соавт. [64] было установлено, что раннее энтеральное питание улучшает результаты нутритивной поддержки пациентов с ОНМТ, но может увеличить риск развития СПК.
Примечательно, что у значительной части больных не обнаружены какие-либо из упоминавшихся причин. Основные факторы риска развития СПК, в том числе послеродовые (прием стероидов, НПВС и вазопрессоров), отсутствовали у половины обследованных больных [60]. Это позволяет предположить, что перечисленные факторы риска не являются абсолютными для развития СПК, а выступают в качестве обстоятельств, которые увеличивают вероятность перфорации кишки в месте врожденной недостаточности строения мышечной стенки.
В ряде работ, включая два рандомизированных контролируемых исследования, сравнивали перитонеальный дренаж (ПД) и лапаротомию для лечения НЭК [65, 66]. На основании этих двух научных работ в обзоре Cochrane не установлено существенных преимуществ или вреда ПД по сравнению с лапаротомией [67]. Аналогичных сравнений у пациентов с СПК не проводилось, поскольку в исследованиях прошлых лет не дифференцировались диагнозы СПК и НЭК. Непреднамеренное отсутствие разделения этих разных нозологических форм при оценке эффективности операций могло привести к неправильной интерпретации многих эффектов операций и искажению их результатов. В проводимых исследованиях диагноз в группе лапаротомии подтверждался путем визуального осмотра кишечника, в то время как в группе ПД, вероятно, имелось неизвестное число пациентов с истинным диагнозом СПК. СПК и НЭК могут быть дифференцированы клинически только в некоторых случаях [21, 68]. Визуальный осмотр кишечника при выполнении лапаротомии, вероятно, дает более точный диагноз. Будущие рандомизированные контролируемые исследования могут извлечь выгоду из дифференциации этих двух диагнозов.
Среди пациентов, которым установлена перитонеаль-ная трубка, смертность достигает 49%, в то время как при использовании лапаротомии - 19% [54]. Несмотря на эти впечатляющие сведения, существует мнение, что ПД необходимо использовать как первую линию лечения нестабильных пациентов, которые считаются слишком тяжёлыми для лапаротомии и подверженными высокому риску, а также пациентов, которые являются достаточно стабильными и имеют минимальные проявления болезни, заключающиеся только в наличии свободного воздуха в брюшной полости [69-71]. В настоящее время ПД может быть рекомендован в обстановке палаты интенсивной терапии, особенно у нестабильных новорожденных, что способствует нормализации их кардио-респираторного статуса, и используется как мера выжидательного лечения перед предстоящей лапаротомией, которая должна рассматриваться как главная линия хирургического лечения СПК.
При выполнении лапаротомии производится резекция кишечника, а не ушивание перфоративного отверстия. У одной половины больных становится возможным первичный анастомоз, у другой - энтеростомия [23]. Ни один из пациентов, которым был выполнен первичный анастомоз, не пострадал в результате несостоятельности кишечного соустья [23]. Это говорит о том, что первичная реконструкция просвета кишечника при СПК является подходящим вариантом лечения. Такой подход может уменьшить необходимость в формировании энтеростом и сократить количество повторных операций, предназначенных для их закрытия. К сожалению, у большинства пациентов в ходе операций невозможно оценить толщину кишечной стенки выше и ниже перфорации, и, таким образом, хирург не в состоянии определить какую-либо корреляцию с толщиной мышц, измеряемой с помощью микроскопа. Тем не менее минимальная резекция с первичным анастомозом или энтеростомой является достаточной и дает гарантию, что в этой области больше не возникнет перфорация.
Таким образом, анализ, проведённый в ходе исследовании, дает дополнительные знания относительно итогов хирургического лечения СПК в зависимости от выбранного способа лечения. Путем сравнения послеоперационных данных о новорождённых было установлено, что шансы выживания и послеоперационной заболеваемости БЛД, ВЖК, ретинопатией не увеличивались при использовании двух базовых методов лечения - установления наружной кишечной стомы и интестинального анастомоза. Полученные результаты склоняют исследователей к пропаганде преимущественного использования первичного анастомоза в лечении СПК. Выбор этого подхода позволяет избежать у младенцев повторной ла-паротомии. Поиск причин СПК, на основании которых могут быть изменены стратегии лечения, привел нас к констатации воздействия системных и местных факторов на мезентериальный кровоток незрелого организма недоношенного ребенка.
Заключение
Несмотря на возросшее количество научных данных о СПК, остается неудовлетворённость знаниями об этом заболевании, которая поддерживается ограниченными сведениями о его происхождении и мерах профилактики. В настоящем исследовании мы стремились представить новые данные о СПК, познакомить читателей с хирургическими технологиями лечения этого состояния и поднять вопросы его предупреждения, которые до сих пор не находили ответов. Некоторые результаты, полученные в этом исследовании, позволили приблизить нас к пониманию происхождения СПК у новорождённых.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
flMTEPATyPA/REFERENCES
1. Vermont Oxford Network Database Manual of Operations for Infants born in 2006 Vermont Oxford Network Releases 9.0-13.2. Available from: http://www.vtoxford.org/tools/ManualofOperationsPart2.pdf
2. Pumberger W., Mayr M., Kohlhauser C. et al. Spontaneous localized intestinal perforation in very-low-birth-weight infants: a distinct clinical entity different from necrotizing enterocolitis. J. Am. Coll. Surg. 2002; 195: 796-803.
3. Mintz A.C., Applebaum H. Focal gastrointestinal perforations not associated with necrotizing enterocolitis in very low birth weight neonates. J. Pediatr. Surg. 1993; 28(6): 857-60.
4. Huang S.F., Vacanti J., Kozakewich H. Segmental defect of the intestinal musculature of a newborn: evidence of acquired pathogenesis. J. Pediatr. Surg. 1996; 31: 721-5.
5. Tatekawa Y., Muraji T., Imai Y. et al. The mechanism of focal
intestinal perforations in neonates with low birth weight. Pediatr. Surg. Int. 1999; 15: 549-52.
6. Miserez M., Barten S., Geboes K. et al. Surgical therapy and histological abnormalities in functional isolated small bowel obstruction and idiopathic gastrointestinal perforation in the very low birth weight infant. World J. Surg. 2003; 27: 350-5.
7. Hwang H., Murphy J.J., Gow K.W. et al. Are localized intestinal perforations distinct from necrotizing enterocolitis? J. Pediatr. Surg. 2003; 38: 763-7.
8. Holland A.J., Shun A., Martin H.C. et al. Small bowel perforation in the premature neonate: congenital or acquired? Pediatr. Surg. Int. 2003; 19: 489-94.
9. Attridge J.T., Clark R., Walker M.W. et al. New insights into spontaneous intestinal perforation using a national data set: (2) two populations of patients with perforations. J. Perinatol. 2006; 26: 185-8.
10. Steiner D.H., Maxwell J.G., Rasmussen B.L. et al. Segmental absence of intestinal musculature. An unusual cause of intestinal obstruction in the neonate. Am. J. Surg. 1969; 118: 964-7.
11. Adesanya O.A., O'Shea T.M., Turner C.S., Amoroso R.M., Morgan T.M., Aschner J.L. Intestinal perforation in very low birth weight infants: growth and neurodevelopment at 1 year of age. J. Perinatol. 2005; 25: 583-9.
12. Boston V.E. Necrotising enterocolitis and localised intestinal perforation: different diseases or ends of a spectrum of pathology. Pediatr. Surg. Int. 2006; 22: 477-84.
13. Koshinaga T., Gotoh H., Sugito K., Ikeda T., Hagiwara N., Tomita R. Spontaneous localized intestinal perforation and intestinal dilatation in very-low-birthweight infants. ActaPaediatr. 2006; 95: 1381-8.
14. Kubota A., Yamanaka H., Okuyama H., Shiraishi J., Kawahara H., Hasegawa T. et al. Focal intestinal perforation in extremely-low-birth-weight neonates: etiological consideration from histological findings. Pediatr. Surg. Int. 2007; 23: 997-1000.
15. Tepas J.J. 3rd, Sharma R., Hudak M.L. et al: Coming full circle: an evidence-based definition of the timing and type of surgical management of very low-birth-weight (< 1000 g) infants with signs of acute intestinal perforation. J. Pediatr. Surg. 2006; 41: 418-22.
16. Nguyen H., Lund C.H. Exploratory laparotomy or peritoneal drain? Management of bowel perforation in the neonatal intensive care unit. J. Perinat. Neonatal. Nurs. 2007; 21: 50-60.
17. Aschner J.L., Deluga K.S., Metlay L.A. et al. Spontaneous focal gastrointestinal perforation in very low birth weight infants. J. Pediatr. 1988; 113: 364-7.
18. Horbar J.D., Carpenter J.H., Badger G.J. et al. Mortality and neonatal morbidity among infants 501 to 1500 grams from 2000 to 2009. Pediatrics. 2012; 129: 1019-26.
19. Grosfeld J.L., Molinari F., Chaet M. et al. Gastrointestinal perforation and peritonitis in infants and children: experience with 179 cases over ten years. Surgery. 1996; 120: 650—5; discussion 655-6.
20. Attridge J.T., Clark R., Walker M.W. et al. New insights into spontaneous intestinal perforation using a national data set: (1) SIP is associated with early indomethacin exposure. J. Perinatol. 2006; 26: 93-9.
21. Blakely M.L., Tyson J.E., Lally K.P. et al. Laparotomy versus peritoneal drainage for necrotizing enterocolitis or isolated intestinal perforation in extremely low birth weight infants: outcomes through 18 months adjusted age. Pediatrics. 2006; 117: 680-7.
22. Blakely M.L., Lally K.P., McDonald S. et al. Postoperative outcomes of extremely low birth-weight infants with necrotizing enterocolitis or isolated intestinal perforation: a prospective cohort study by the NICHD Neonatal Research Network. Ann. Surg. 2005; 241: 984-9; discussion 989-94.
23. Lai S., Yu W., Wallace l., Sigalet D. Intestinal muscularis propria increases in thickness with corrected gestational age and is focally attenuated in patients with isolated intestinal perforations. J. Pediatr. Surg. 49; 2014: 114-9.
24. Meyer C.L., Payne N.R., Roback S.A. Spontaneous, isolated intestinal perforations in neonates with birth weight less than 1,000 g not associated with necrotizing enterocolitis. J. Pediatr. Surg. 1991; 26: 714-7.
25. Drewett M.S., Burge D.M. Recurrent neonatal gastro-intestinal problems after spontaneous intestinal perforation. Pediatr. Surg. Int. 2007; 23: 1081-4.
26. Stephens D., Arensman R., Pillai S. et al. Congenital absence of intestinal smooth muscle: a case report and review of the literature. J. Pediatr. Surg. 2009; 44: 2211-5.
27. Attridge J.T., Clark R., Gordon P.V. New insights into spontaneous intestinal perforation using a national data set (3): antenatal steroids have no adverse association with spontaneous intestinal perforation. J. Perinatol. 2006; 26: 667-70.
28. Ragouilliaux C.J., Keeney S.E., Hawkins H.K., Rowen J.L. Maternal factors in extremely low birth weight infants who develop spontaneous intestinal perforation. Pediatrics. 2007; 120: 1458-64.
29. Vanhaesebrouk P., Theiry M., Leroy J.G. et al. Oligohydramnions, renal insufficiency and ileal perforation in preterm infants after intrauterine exposure to indomethacin. J. Pediatr. 1988; 113: 738-43.
30. Rogers M.S., Murray H.G., Wang C.C., Pennell C.E., Turner A., Yan P. et al. Oxidative stress in the fetal lamb brain following intermittent umbilical cord occlusion: a path analysis. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2001; 108: 1283-90.
31. Quaedackers J.S., Roelfsema V., Heineman E., Gunn A.J., Bennet L. The role of the sympathetic nervous system in postas- phyxial intestinal hypoperfusion in the pre-term sheep fetus. J. Physiol. 2004; 557: 1033-44.
32. Ratcliffe J.F., Lisle D. Re: Idiopathic localized dilatation of the ileum. Am. J. Roentgenol. 1996; 166: 465-6.
33. Gray S.W., Skandalakis J.E. Embryology for surgeons. Philadelphia: WB Saunders; 1972: 129-33.
34. Kai K., Sameshima H., Ikeda T., Ikenoue T. Severe variable deceleration is associated with intestinal perforation in infants born at 22-27 weeks' gestation. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2009;.22:.259-64.
35. Nakajima Y., Masaoka N., Yamamoto T. Obstetrical risk factors for focal intestinal perforation in very low birth weight infants. J. Perinat. Med. 2011;.39:.179-84.
36. Carrol Jr. R.L. Absence of musculature of the distal ileum as a cause of neonatal intestinal obstruction. J. Pediatr. Surg. 1973; 8: 29-31.
37. Tibboel D., Gaillard J.L., Molenaar J.C. The importance of mesenteric vascular insufficiency in meconium peritonitis. Hum. Pathol. 1986; 17: 411-6.
38. Alawadhi A., Chou S., Carpenter B. Segmental agenesis of intestinal muscularis: a case report. J. Pediatr. Surg. 1989; 24: 1089-90.
39. Gordon P.V. Understanding intestinal vulnerability to perforation in the extremely low birth weight infant. Pediatr. Res. 2009; 65: 13844.
40. Gordon P.V., Young M.L., Marshall D.D. Focal small bowel perforation: an adverse effect of early postnatal dexamethasone therapy in extremely low birth weight infants. J. Perinatol. 2001; 21: 156-60.
41. Stark A.R., Carlo W.A., Tyson J.E., Papile L.A., Wright L.L., Shankaran S. et al. Adverse effects of early dexamethasone in extremely-low-birth-weight infants. N. Engl. J. Med. 2001; 344: 95-101.
42. Schmidt B., Davis P., Moddemann D. et al. Trial of Indomethacin Prophylaxis in Preterms Investigators. Long-term effects of indomethacin prophylaxis in extremely- low-birth-weight infants. N. Engl. J. Med 2001; 344: 1966-72.
43. Watterberg K.L., Gerdes J.S., Cole C.H. et al. Prophylaxis of early adrenal insufficiency to prevent bronchopulmonary dysplasia: a multicenter trial. Pediatrics. 2004; 114: 1649-57.
44. Paquette L., Friedlich P., Ramanathan R., Sen I. Concurrent use of indomethacin an dexamethasone increases the risk of spontaneous intestinal perforation in very low birth weight neonates. J. Perinatol. 2006; 26: 486-92.
45. Fowlie P.W., Davis P.G., McGuire W. Prophylactic intravenous indomethacin for preventing mortality and morbidity in preterm infants. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 7 CD000174.
46. Wadhawan R., Oh W., Vohr B.R. et al. Spontaneous intestinal perforation in extremely low birth weight infants: association with indometacin therapy and effects on Jones and Fisher 6 neurodevelopmental outcomes at 18-22 months corrected age. Arch. Dis. Child. 2013; 98: 127-32.
47. Gordon P. V., Attridge J.T. Understanding clinical literature relevant to spontaneous intestinal perforations. Am. J. Perinatol. 2009; 26: 309-16.
48. Roberts D., Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst. Rev. 2006; 3 CD004454.
49. Haas D.M., Imperiale T.F., Kirkpatrick P.R. et al. Tocolytic therapy: a meta-analysis and decision analysis. Obstetrics & Gynecology. 2009; 113: 585-94.
50. Kawase Y., Ishii T., Arai H. et al. Gastrointestinal perforation in very low- birthweight infants. Pediatr. Int. 2006; 48: 599-603.
51. Nagaraj H.S., Sandhu A.S., Cook L.N. et al. Gastrointestinal perforation following indomethacin therapy in very low birth weight infants. J. Pediatr. Surg. 1981; 16: 1003-7.
52. Alpan G., Eyal F., Vinograd I. et al. Localized intestinal perforations after enteral administration of indomethacin in premature infants. J. Pediatr. 1985; 106: 277-81.
53. Clyman R.I. Ibuprofen and patent ductus arteriosus. N. Engl. J. Med. 2000; 343: 728-30.
54. Jones L.J., Craven P.D., Attia J. et al. Network meta-analysis of indomethacin versus ibuprofen versus placebo for PDA in preterm infants. Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. 2011; 96: 45-52.
55. van der Lugt N.M., Lopriore E., Bokenkamp R. et al. Repeated courses of ibuprofen are effective in closure of a patent ductus arteriosus. Eur. J. Pediatr. 2012; 171: 1673-7.
56. Garland J.S., Alex C.P., Pauly T.H. et al. A three-day course of dexamethasone therapy to prevent chronic lung disease in ventilated neonates: a randomized trial. Pediatrics. 1999; 104: 91-9.
57. Halliday H.L., Ehrenkranz R.A., Doyle L.W. Early (< 8 days) postnatal corticosteroids for preventing chronic lung disease in preterm infants. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; CD001146.
58. Halliday H.L., Ehrenkranz R.A., Doyle L.W. Late (> 7 days) postnatal corticosteroids for chronic lung disease in preterm infants. Cochrane Database Sys.t Rev. 2009; CD001145.
59. Anonymous. Postnatal corticosteroids to treat or prevent chronic lung disease in preterm infants. Pediatrics & Child Health. 2002; 7: 20-46.
60. Kelleher J., Salas A., Bhat B. et al. Prophylactic Indomethacin and Intestinal Perforation in Extremely Low Birth Weight Infants. Pediatrics. 2014; 134; 1369-77.
61. Karagianni P., Briana DD., Mitsiakos G. et al. Early versus delayed minimal enteral feeding and risk for necrotizing enterocolitis in preterm growth- restricted infants with abnormal antenatal Doppler results. Am. J. Perinatol. 2010; 27: 367-73.
62. Leaf A., Dorling J., Kempley S. et al. Early or delayed enteral feeding for preterm growth-restricted infants: a randomized trial. Pediatrics. 2012; 129: 1260-8.
63. Raval M., Hall N., Pierro A., Moss R.L. Evidence-based prevention and surgical treatment of necrotizing enterocolitis - A review of randomized controlled trials. Seminars in Pediatric Surgery. 2013; 22: 117-21.
64. Clyman R., Wickremasinghe A., Jhaveri N. et al. Enteral feeding during indomethacin and ibuprofen treatment of a patent ductus arteriosus. J. Pediatr. 2013; 163: 406-11.
65. Moss R.L., Dimmitt R.A., Barnhart D.C. et al. Laparotomy versus peritoneal drainage for necrotizing enterocolitis and perforation. N. Engl. J. Med. 2006; 354: 2225-34.
66. Rees C.M., Eaton S., Kiely E.M. et al. Peritoneal drainage or laparotomy for neonatal bowel perforation? A randomized controlled trial. Ann. Surg. 2008; 248: 44-51.
67. Rao S.C., Basani L., Simmer K. et al. Peritoneal drainage versus laparotomy as initial .surgical treatment for perforated necrotiz-ing enterocolitis or spontaneous intestinal perforation in preterm low birth weight infants. Cochrane Database Syst. Rev. 2011; (6): CD006182.
68. Gordon P. V., Swanson J.R., Attridge J.T. et al. Emerging trends in acquired neonatal intestinal disease: is it time to abandon Bell's criteria? J. Perinatol. 2007; 27: 661-71.
69. Cheu H.W., Sukarochana K., Lloyd D.A. Peritoneal drainage for necrotizing enterocolitis. J. Pediatr. Surg. 1988; 23: 557-61.
70. Ein S.H., Shandling B., Wesson D. et al. A 13-year experience with peritoneal drainage under local anesthesia for necrotizing enterocolitis perforation. J. Pediatr. Surg. 1990; 25: 1034-6; discussion 1036-7.
71. Cass D.L., Brandt M.L., Patel D.L. et al. Peritoneal drainage as definitive treatment for neonates with isolated intestinal perforation. J. Pediatr. Surg. 2000; 35: 1531-6.
Поступила 10 мая 2017 Принята в печать 22 мая 2017
Уважаемые читатели!
В содержании № 4 2017 г. в статье В.В. Кожевникова и соавт. пропущена фамилия Л.Г. Григоричевой.
Редакция приносит свои извинения.
