CC BY
90
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(5)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-228-234_
Оригинальные статьи
©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.348-002.4-06:616.34-007.271]-089
Козлов Ю.А.1'2'3, Ковальков К.А.4, Чубко Д.М.5, Сидоренко Д.А.6, Барадиева П.Ж.3, Тимофеев А.Д.1'3, Распутин А.А.1, Ус Г.П.1, Кузнецова Н.Н.1
СТРИКТУРЫ КИШЕЧНИКА У НОВОРОЖДЕННЫХ ПОСЛЕ НЕКРОТИЗИРУЮЩЕГО ЭНТЕРОКОЛИТА (ПОСТ-НЭК СТРИКТУРЫ КИШЕЧНИКА)
1 ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница», 664009, г. Иркутск;
2 ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования», 664049, г. Иркутск;
3 ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», 664003, г. Иркутск;
4 МБУЗ «Детская городская клиническая больница», 650036, г. Кемерово;
5 КГУЗ «Краевая детская больница», 660074, г. Красноярск;
6 Детская больница, 693006, г. Южно-Сахалинск
Некротизирующий энтероколит (НЭК) является одним из наиболее тяжелых заболеваний, возникающих в неонатальном периоде. Это состояние характеризуется высокой смертностью и продолжительным течением, включая развитие в послеоперационном периоде пост-НЭК-стриктуры кишечника. Задачами данного исследования являются демонстрация пациентов с НЭК, у которых в позднем периоде наблюдений развилось сужение кишечной трубки, и поиск факторов риска возникновения этого состояния. В научной работе обобщены данные о 12 пациентах (I группа) с диагнозом пост-НЭК-стриктуры кишечника, находившихся на лечении в центре хирургии новорожденных Иркутска на протяжении последних 6 лет начиная с 1 января 2010 г. Этим больным противопоставляли 48 пациентов с НЭК (II группа), у которых период восстановления после операции протекал без формирования стеноза кишечника. Изучали частоту возникновения и факторы риска появления стриктур кишечника в результате перенесенного НЭК. Средняя частота пост-НЭК-стриктуры кишечника в указанный период составила 20% (12/60). У больных стенозом кишечника чаще, чем в группе пациентов без стриктур, регистрировалось развитие системного воспалительного ответа в острой фазе НЭК. Маркеры воспаления острой фазы НЭК - тромбоцитопения (менее 50 000 тромбоцитов в 1 мм3), повышенные концентрация С-реактивного белка (более 10 мкг/мл) и прокальцитонина (более 10 мкг/л) в плазме крови - достоверно чаще определялись в группе пациентов, у которых впоследствии развились стриктуры кишечника. Итоги исследования демонстрируют распространенность сужений кишечника после перенесенного НЭК. В работе установлены прогностические факторы возникновения пост-НЭК-стриктур у новорожденных, связанные с маркерами системного воспалительного ответа организма в острой фазе НЭК.
Ключевые слова: некротизирующий энтероколит; пост-НЭК-стриктура кишечника; лапароскопия; новорожденные.
Для цитирования: Козлов Ю.А., Ковальков К.А., Чубко Д.М., Сидоренко Д.А., Барадиева П.Ж., Тимофеев А.Д., Распутин А.А., Ус Г.П., Кузнецова Н.Н. Стриктуры кишечника у новорожденных после некротизирующего энтероколита (пост-нэк). Детская хирургия. 2016; 20 (5): 228-234. DOI: 10.18821/1560-9510-20-5-228-234
Для корреспонденции: Козлов Юрий Андреевич, д-р мед. наук, зав. отд. хирургии новорожденных, Ивано-Матренинская детская клиническая больница, 664009, Иркутск. E-mail: [email protected]
Kozlov Yu.A., Koval'kovK.A., ChubkoD.M., SidorenoD.A., BaradievaP.Zh., TimofeevaA.G., RasputinA.A., Us G.P., Kuznetsova N.N.
INTESTINAL STRICTURES IN NEWBORN BABIES AFTER NECROTIZING ENTEROCOLITIS (POST-NEC INTESTINAL STRICTURES)
1 Ivano-Matreninskaya Children's Clinical Hospital, Irkutsk;
2 Irkutsk State Medical Academy of Post-Graduate Education;
3 Irkutsk State Medical University;
4Children's City Clinical Hospital, Kemerovo;
5Regional Children's Hospital, Krasnoyarsk;
6Children'a Hospital, Yuzhno-Sakhalinsk
Necrotizing eneterocolitis (NEC) is a most severe disease developing in the neonatal period. It is characterized by long duration and high mortality with the formation of post-NEC intestinal strictures in the postoperative period. This work was aimed to describe patients with this pathology developing intestinal tube stenosis and elucidate risk factors of this condition. The analysis included 12 cases of post-NEC strictures (group 1) treated in the Pediatric Surgery Centre, Irkutsk, during the last 5 years (since January 1, 2010). They were compared with 48 patients with NEC in the absence of the post-operative stenosis (group 2), Mean frequency ofpost-NEC strictures averaged 20%% (12/60). Patients with strictures more frequently than those without them experienced systemic inflammatory response in the acute phase of NEC. Markers of this condition, viz. thrombocytopenia (less than 50,000 platelets per mm3), elevated C-reactive peptide (over 10 mcg/ml) and procalcitonin (over 10 mcg/ml) levels, were significantly more frequently detected in the patients of group 1. The study demonstrated the prevalence ofpost-NEC intestinal stenosis in newborns associated with the systemic inflammatory response in the acute phase of NEC.
Keywords: necrotizing enterocolitis; post-NEC intestinal strictures; laparoscopy; newborns.
For citation: Kozlov Yu.A., Koval'kov K.A., Chubko D.M., Sidoreno D.A., Baradieva P.Zh., Timofeeva A.G., Rasputin A.A., Us G.P., Kuznetsova N.N. Intestinal strictures in newborn babies after necrotizing enterocolitis (post-NEC intestinal strictures. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2016; 20 (5): 229-234. (In Russ.). DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-229-234 For correspondence: Kozlov Yuri Andreevich, dr. med. sci. Head of Dpt. Neonatal Surgery, Ivano-Matreninskaya Children's Clinical Hospital, Irkutsk, 664009, Russian Federation. E-mail: [email protected]
Conflict of interest. The authors decklare no conflict of interest. Funding. The study had no sponsorship. Received 18 November 2016 Accepted 24 March 2016
Введение
Некротизирующий энтероколит (НЭК) является наиболее сложным с позиций лечения хирургическим заболеванием, которое возникает преимущественно в неонатальном периоде [1-7]. В США ежегодно регистрируется 2-7% новорожденных, госпитализированных в отделения интенсивной терапии, которые страдают этим заболеванием [8-12]. Несмотря на значительное снижение общей смертности недоношенных детей, летальность вследствие НЭК только увеличивается [12]. По разным оценкам, смертность от НЭК в настоящее время составляет 15-35% [11].
Стриктура кишечника после перенесенного НЭК (пост-НЭК-стриктура кишечника) представляет собой новую существенную хирургическую проблему. Пост-НЭК-стриктура кишечника впервые описана в 1968 г. [13]. В одном из первых обзоров литературы по этой теме, изданном в 1980 г., упоминается только о 29 случаях заболевания [14,] В исследуемый период кишечным стриктурам были подвержены 20% пациентов, выживших после острой фазы НЭК [15-21]. Полученные данные заставили многих авторов рекомендовать широкое использование рент-геноконтрастного исследования желудочно-кишечного тракта у новорожденных после перенесенных острых форм НЭК [14, 20]. С тех пор сообщаемая частота обнаружения кишечного стеноза еще более возросла и превысила 40% [22-26]. В отечественных научных работах существуют упоминания о возможности возникновения пост-НЭК стенозов [1-7], однако реальные описания клинических случаев отсутствуют. Лапаротомия является наиболее популярным подходом в лечении пост-НЭК-стриктур [24, 27]. Лапароскопия также может рассматриваться как альтернативный метод доступа к кишечному стенозу [28]. В нашей работе описана группа пациентов с НЭК, у которых в послеоперационном периоде развилось сужение кишечника в месте воспалительного процесса. Цель работы состоит в определении заболеваемости пост-НЭК-стриктурой кишечника и установлении факторов риска возникновения этого состояния для того, чтобы лучше ориентироваться в прогнозировании исходов НЭК.
Материал и методы
Ретроспективное исследование включало всех выживших новорожденных, находившихся на лечении в отделении хирургии новорожденных ОГАУЗ «ГИМДКБ» г. Иркутска на протяжении последних 6 лет начиная с 1 января 2010 г., у которых в качестве основного диагноза был зарегистрирован НЭК в стадии III по классификации M. Bell и соавт. [17]. Сбор данных о больных был одобрен этическим комитетом детской больницы. Родители пациентов оформляли информированное письменное согласие на изучение и публикацию персональных данных.
Протоколы лечения НЭК были идентичны на протяжении всего рассматриваемого периода времени. Стартовая линия лечения НЭК предусматривала прекращение кормления пациента, парентеральное питание, назначение антибактериальных препаратов, поддержание жизненно важных констант гемодинамики и дыхания. Абсолютным показанием для немедленного хирургического вмешательства был пнев-моперитонеум. В отсутствие симптомов скопления воздуха
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(5)
_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-228-234
Original article
в брюшной полости поводом для выполнения операции служила регистрация неконтролируемого течения заболевания с развитием сепсиса, обусловленного обширным некрозом кишечной трубки. У всех детей использовали хирургический протокол, включающий эксплоративную лапаротомию, изучение всех отделов желудочно-кишечного тракта и поиск пораженных сегментов кишки, их резекцию и создание проксимальной энтеростомы для эвакуации кишечного содержимого либо конструирование анастомоза. Только у ограниченной части пациентов применяли перитонеальный дренаж как вид окончательного лечения.
В течение острой фазы заболевания измеряли число тромбоцитов (ЧТ), уровень С-реактивного белка (С-РБ) и прокальцитонина (ПКТ), которые отражали степень системного воспалительного ответа организма ребенка. Учитывая, что повышение уровня провоспалительных протеинов и снижение количества тромбоцитов наблюдаются практически у всех больных НЭК II и III стадии, в качестве индикаторных параметров принимали следующие уровни упомянутых биомаркеров: ЧТ < 50 000 в 1 мм3, концентрацию С-РБ в плазме крови более 10 мг/л, концентрацию ПКТ в плазме крови более 10 мкг/л. Именно эти референсные значения могут свидетельствовать о тяжелой системной воспалительной реакции организма вследствие бактериального сепсиса или септического шока. Так как хирургическое вмешательство способствует увеличению уровня провоспалительных протеинов, мы анализировали показатели острофазовых белков, взятые до операции.
Диагноз стриктуры кишечника устанавливали преимущественно посредством стандартного рентгеновского исследования с введением контрастного вещества в прямую кишку. Хирургическое лечение пост-НЭК-стриктуры кишечника заключалось в проведении релапаротомии, поиске стенози-рованного кишечного сегмента, его резекции и соединении кишечника с помощью анастомоза. У 1 больного применена лапароскопия с использованием техники ЛИРА (см. рисунок на вклейке) - лапароскопической мобилизации с интракор-поральной резекцией и анастомозом (LIRA - Laparoscopic mobilization with Intracorporeal Resection and Anastomosis).
Все 60 пациентов были разделены на 2 когорты, которые различались наличием (I группа - 12 пациентов) или отсутствием (II группа - 48 пациентов) пост-НЭК-стриктуры кишечника.
В финальной стадии исследования проведен анализ до-операционных параметров пациентов, ближайших и отдаленных результатов операций, определение факторов риска возникновения пост-НЭК-стриктур. В качестве факторов, в присутствии которых возникают кишечные сужения, рассматривали применение инотропной поддержки, искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ), сопутствующий открытый артериальный проток (ОАП), стадию НЭК (II или III по M. Bell), форму НЭК (локальная, мультифокальная, панинтести-нальная), способ лечения (перитонеальный дренаж, резекция + анастомоз, резекция + энтеростомия), ЧТ в мазке крови, концентрации С-РБ и ПКТ в плазме крови. Для оценки средних значений в группах использовали U-тест Манна-Уитни, для оценки категориальных переменных - критерий Фишера и тест хи-квадрат с поправкой Йейтса. Уровнем доверительной значимости считали значение p < 0,05.
Результаты
Мы изучили параметры 60 выживших пациентов с НЭК, которые соответствовали главному критерию включения - lII стадии заболевания по классификации M. Bell [15]. У 12 из них обнаружено сужение кишечника в позднем периоде наблюдений. Локализация стриктур была распределена следующим образом: сигмовидная кишка и нисходящий отдел толстой
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(5)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-228-234
Оригинальные статьи
Данные о больных до операции
Показатель I группа (n = 12) II группа (n = 48) Критерий Манна-Уитни
M SD SEM M SD SEM P
ГВ, нед 29,08 1,93 0,56 28,10 1,93 0,28 0,149
Возраст к моменту операции, сут 13,50 1,45 0,42 13,69 3,67 0,53 0,590
Масса тела, г 1231,25 264,75 76,43 1096,98 261,96 37,81 0,159
Возраст к моменту выявления 100,00 14,77 4,26 99,96 17,53 2,53 0,777
стриктуры или закрытия
илеостомы, сут
Примечание.M - среднее значение; SEM -SD - стандартное отклонение.
стандартная ошибка среднего:
кишки у 6 пациентов, поперечная ободочная кишка -у 2, восходящий отдел толстой кишки - у 2, подвздошная кишка - у 2.
В ходе исследования не было выявлено достоверной разницы между двумя группами пациентов по гестационному возрасту (ГВ), возрасту после рождения, массе тела пациентов после появления их на свет (табл. 1). Средняя масса тела младенцев после рождения в группе с кишечными стриктурами составила 1231,25 г в сравнении с массой тела больных без сужения кишки - 1096,98 г (р > 0,05). ГВ больных не имел существенных различий (р > 0,05): 29,08 нед (I группа) и 28,10 нед (II группа). Средний возраст пациентов I группы к моменту первичной операции, выполненной в острой фазе НЭК, составил 13,5 дня и 13,69 дня у новорожденных II группы (р > 0,05). Возраст младенцев к моменту закрытия энтеростомы насчитывал 100 и 99,96 дня соответственно (р > 0,05).
Результаты сравнительного анализа факторов риска возникновения пост-НЭК-стриктуры кишечника представлены в табл. 2. Большинству детей требовалась ИВЛ, гемодинамическая поддержка путем расширения объема вводимой жидкости и назначения вазоактивных аминов, инфузия антибиотиков. Мы не выявили существенной разницы в использовании инотропной (50% против 56%; р = 0,948) и респираторной (ИВЛ: 83,33% против 91,67%; р = 0,59; ВЧ ИВЛ: 16,67% против 16,67%; р = 1,0) поддержки у пациентов.
В исследовании регистрировали одинаковые пропорции больных, которые имели II и III стадии заболевания (33,33 и 66,67% для пациентов I группы; 35,42 и 64,58% для больных II группы; р = 1,0). При изучении соотношения младенцев с различными клиническими формами заболевания не обнаружено достоверной разницы. Локальная форма болезни встречалась у 8,33 и 10,42% детей I и II группы соответственно (р = 1,0), мультифокальная - у 66,67 и 54,17% (р = 0,526), панинтестинальная - у 25 и 35,42% (р = 0,734). В большинстве случаев хирургическое вмешательство сопровождалось резекцией пораженного сегмента кишки и формированием проксимальной энтеростомы (83,33% против 89,58%; р = 0,618), кроме небольшой части больных, у которых применяли первичный анастомоз (8,33% против 8,33%; р = 1,0) или перитонеальный дренаж
Таблица 1 (8,33% против 2,08%; р = 0,363) в качестве окончательного вида лечения. Развитие в периоперативном периоде сопутствующих состояний - ОАП (50% против 52,08%), бронхолегочной дис-плазии (БЛД) (33,33% против 37,5%), внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) (16,67% против 14,58%), ретинопатии (8,33% против 20,83%) -не оказывало достоверного влияния на появление пост-НЭК-стриктур (р > 0,05).
Полное энтеральное кормление было восстановлено после среднего времени ожидания, составившего 28 дней. Контрастное исследование кишечника проводилось во время принятия решения о восстановлении непрерывности кишечного тракта. Таким методом диагноз стриктуры до операции был установлен у 10 пациентов; в 2 других случаях диагностировать стриктуру с помощью контрастной клизмы не удалось, и диагноз кишечного стеноза был поставлен на основании рентгеновских признаков обтурационной кишечной непроходимости.
Возникновение пост-НЭК-стриктуры у части пациентов в значительной мере связано со степенью проявлений воспалительного процесса, маркерами которого являются концентрации провоспалитель-ных протеинов и ЧТ в плазме крови (табл. 3). Высокие концентрации С-РБ (>10 мг/л) и ПКТ (>10 мкг/л) достоверно чаще регистрировали в группе больных, у которых развились кишечные сужения, - у 83,33 и 75% соответственно (р < 0,05). Прогностическое значение имела также фиксация снижения количества тромбоцитов в пробе крови (менее 50 000 в 1 мм3) - у 75% против 18,75%;р < 0,05). Следует отметить, что только у 2 младенцев (менее 20 %) воспалительный синдром не сопровождался выраженным подъемом лабораторных показателей маркеров воспаления.
Обсуждение
Кишечная стриктура - наиболее часто сообщаемое осложнение НЭК, которое развивается на протяжении от 3 нед до 3 мес после консервативного или хирургического лечения НЭК на фоне как функционирующего, так и афункционального (отключенного с помощью энтеростомы) кишечника [14]. Частота выявления кишечного стеноза после перенесенного воспаления неуклонно растет на протяжении последних нескольких десятилетий, достигнув 47% [29]. Ранняя диагностика стриктуры позволяет снизить летальность в результате сепсиса, перфорации на фоне механической кишечной непроходимости [14, 16, 18]. В одной из работ было установлено, что систематическое использование контрастного исследования увеличивает в 2 раза количество диагностированных стриктур, требующих хирургического вмешательства [30]. Очевидно, чем раньше проведено рентгенологическое исследование, тем больше шансов на выявление стриктуры [14]. Контрастную клизму рекомендуется проводить через 6 нед после окончания острой фазы НЭК [14].
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(5)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-228-234
Таблица 2
Результаты анализа клинических факторов риска возникновения пост-НЭК-стриктуры
Группа Инотропная поддержка Критерий Фишера p
да нет
, n (%) 6 (50) 6 (50)
I, n (%) 27 (56,25) 21 (43,75)
ИВЛ
, n (%) 10 (83,33) 2 (16,67) 0,590
I, n (%) 44 (91,67) 4 (8,33)
ВЧ ИВЛ
, n (%) 2(16,67) 10 (83,33) 1,000
I, n (%) 8 (16,67) 40 (83,33)
II стадия НЭК
, n (%) 4 (33,33) 8 (66,67) 1,0
I, n (%) 17 (35,42%) 31 (64,58%)
III стадия НЭК
, n (%) 8 (66,67) 4 (33,33) 1,0
I, n (%) 31 (64,58) 17 (35,42)
Локальная форма НЭК
, n (%) 1 (8,33) 11 (91,67) 1,000
I, n (%) 5 (10,42) 43 (89,58)
Мультифокальная форма НЭК
, n (%) 8 (66,67) 4 (33,33) 0,526
I, n (%) 26 (54,17) 22 (45,83)
Панинтестинальная форма НЭК
, n (%) 3 (25) 9 (75) 0,734
I, n (%) 17 (35,42) 31 (64,58)
Перитонеальный дренаж
, n (%) 1 (8,33) 11 (91,67) 0,363
I, n (%) 1 (2,08) 47 (97,92)
Резекция + анастомоз
, n (%) 1 (8,33) 11 (91,67) 1,000
I, n (%) 4 (8,33) 44 (91,67)
Резекция + энтеростомия
, n (%) 10 (83,33) 2 (16,67) 0,618
I, n (%) 43 (89,58) 5 (10,42)
ОАП
, n (%) 6 (50) 6 (50)
I, n (%) 25 (52,08) 23 (47,92)
БЛД
, n (%) 4 (33,33) 8 (66,67) 1,000
I, n (%) 18 (37,5%) 30 (62,5)
ВЖК
, n (%) 2 (16,67) 10 (83,33) 1,000
I, n (%) 7 (14,58) 41 (85,42)
Ретинопатия
, n (%) 1 (8,33) 11 (91,67) 0,435
I, n (%) 10 (20,83) 38 (79,17)
X2 с поправкой Йейтса
0,948
1,000
Примечание. Здесь и в табл. 3: да - фактор риска; нет -: является фактором риска.
Что является причиной возникновения стриктуры кишечника у новорожденных после перенесенного НЭК, достоверно установить не удается. Ранее предполагалось, что тип лечения (консервативное или хирургическое) в острой фазе НЭК может иметь значение для генерирования стриктуры. В нескольких исследованиях образование стриктур кишечника после НЭК наблюдалось у 15-30% пациентов, полу-
Original article
Таблица 3
Результаты анализа лабораторных факторов риска возникновения пост-НЭК-стриктуры
Группа Уровень С-РБ > 10 мг/л Критерий
да нет Фишера p
I, п (%) 10 (83,33) 2 (16,67) 0,001
II, П (%) 7 (14,58) 41 (85,42)
Уровень ПКТ > 10 мкг/мл
I, П (%) 9 (75) 3 (25) 0,001
II, П (%) 10 (20,83) 38 (79,17)
Количество тромбоцитов менее 50 000 в 1 мм3
I, П (%) 9 (75) 3 (25) 0,001
II, П (%) 9 (18,75) 39 (81,25)
чавших консервативное лечение, и у 20-43% пациентов, которым проведено хирургическое лечение [14, 16, 18, 23, 31, 32]. В других исследованиях получены противоположные данные, демонстрирующие развитие стриктур более чем у половины пациентов, получавших консервативное лечение в острой фазе заболевания, которые превышали аналогичные показатели у пациентов после выполненных операций [22, 29].
Насколько методы хирургического лечения могут иметь значение в возникновении стриктур, остается также неясным. Тем не менее превосходство какой-либо одной техники над другой в проведенных исследованиях не было продемонстрировано. В нескольких научных работах, в том числе двух рандомизированных многоцентровых исследованиях, предусматривающих сравнение перитонеального дренажа и лапаротомии в лечении НЭК, не установлена существенная разница между методами либо в отношении долгосрочного результата [33, 34], либо, что особенно интересно нам, в плане причастности к развитию стриктуры [35, 36].
Однако некоторые ценные соображения, касающиеся двух моментов, - использования в ходе операции резекции пораженных сегментов и раннего энтерального кормления - могут пролить свет на происхождение пост-НЭК-стриктур. Наиболее популярный на сегодняшний день хирургический подход в коррекции НЭК заключается в резекции некротических зон кишечной трубки и создании проксимальной энтеростомы [35]. Резекция зоны некроза в острой фазе может потенциально освободить пищеварительный тракт от образования сужений в месте воспаления, тогда как консервативный сценарий лечения, заключающийся в оставлении сомнительных кишечных сегментов, приведет к формированию стриктур в месте воспалительных и инфекционных изменений в стенке кишечника [37]. Формирование пост-НЭК-стеноза кишки является результатом осаждения в поврежденном сегменте коллагена с последующим фиброзом стенки пораженного кишечного отрезка, который приводит к сужению просвета в месте острого воспаления. Эта теория объясняет, почему на участках воспалительно измененных сегментов в более позднее время возникают стриктуры. Подобными размышлениями можно объяснить
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(5)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-228-234_
Оригинальные статьи
высокий уровень регистрации кишечных стриктур, достигающий 90% у пациентов с НЭК, у которых хирургическое лечение в острой фазе заболевания заключалось в сохранении поврежденного кишечника и наложении проксимальной энтеростомы [29]. В силу этой же причины частота развития стриктуры при отсутствии операции также может быть высокой и достигать 47% [29]. В нашем исследовании хирургическое лечение НЭК в острой фазе заболевания состояло преимущественно в лапаротомии с резекцией некротического сегмента и формировании проксимальной энтеростомы. Превосходством данной методики явилось снижение риска формирования пост-НЭК-стриктур в отличии от тех исследовательских серий, когда воспаленные сегменты оставлялись нетронутыми и сохранялись для того, чтобы уменьшить объем резекции и сохранить длину пищеварительного тракта, основываясь на предположении, что в острой фазе НЭК трудно предсказать потенциал восстановления кишечной трубки.
Другим фактором, который может способствовать возникновению сужения кишки, является раннее восстановление приема пищи. Классическая идеология раннего минимального энтерального питания основывается на благотворном влиянии питательных веществ на рост и защиту слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, что способствует ее восстановлению. В одном из исследований определена связь между преждевременным началом энтерального питания и возникновением стриктуры кишечника в изучаемой популяции пациентов с НЭК [38]. Возможной причиной воздействия раннего возобновления питания на развитие пост-НЭК-стриктур кишечника является усиление интенсивности мезентериального кровотока в ответ на поступление нутриентов в просвет кишечной трубки, которое приводит к избыточному отложению коллагена в кишечной стенке и фиброзу поврежденного кишечного сегмента. Кроме того, возобновление энтерального питания раньше строка на фоне существующей стриктуры может привести к кишечной непроходимости и сепсису в результате транслокации бактерий в кровеносное русло, минуя барьер слизистой оболочки.
Симптоматические кишечные стриктуры обычно требуют операции, которая традиционно выполняется с помощью лапаротомии [21]. Первое сообщение о полностью лапароскопической резекции пост-НЭК-стриктуры принадлежит S. Rothenberg [28]. Известны два минимально-инвазивных метода, которые могут быть использованы для лечения пациентов с кишечными стриктурами в зависимости от предпочтений хирурга и его навыков выполнения кишечного анастомоза [39]: ЛЭРА - лапароскопическая мобилизация с экстракорпоральной резекцией и анастомозом (LERA - Laparoscopic mobilization with Extracorporeal Resection and Anastomosis) и ЛИРА. Наибольшее количество случаев использования лапароскопии в лечении пост-НЭК-стриктур было обобщено в мультицентровом исследовании трех американских детских хирургических центров и насчитывало только 13 пациентов [39]. В этом исследо-
вании технику ЛИРА применили у 64 % пациентов. Пост-НЭК-стриктуры размещались в области восходящей толстой кишки (1), печеночного угла (1), поперечной ободочной кишки (1), селезеночного угла (5), нисходящей кишки (2), сигмовидной кишки (2) и прямой кишки (1). Конструирование анастомозов в этой серии наблюдений не сопровождалось осложнениями. Среднее время операции составило 93 мин, а длительность пребывания в госпитале - 9 дней.
В нашем исследовании хирургическое лечение пост-НЭК-стриктуры состояло в резекции стенози-рованного сегмента и формировании анастомоза толстой кишки. У большинства пациентов этот подход реализован с использованием лапаротомии. Полностью лапароскопическая резекция с интракорпораль-ным анастомозом успешно применена у 1 пациента. Необходимо отметить, что лечение кишечных стриктур не сопровождалось сколько-нибудь значимыми осложнениями либо неблагоприятными исходами. Доказательств преимуществ лапароскопического лечения пост-НЭК-стриктур кишечника перед открытыми операциями не существует. Основная причина отсутствия сравнительных исследований заключается в низкой частоте патологии, которая затрудняет тем самым интерпретацию результатов. Очевидно, требуются мультицентровые исследования, чтобы оценить достоинства минимально-инвазивного подхода. На наш взгляд, главное преимущество лапароскопического подхода может заключаться в минимально-травматичном воздействии операции на организм новорожденного ребенка, которое может реализоваться в быстром и комфортном восстановлении пациента после сложной реконструктивной операции и впечатляющих косметических результатах.
Одна из задач, стоящих перед исследователями, заключается в поиске факторов риска возникновения пост-НЭК-стриктур. Их идентификация позволит прогнозировать случаи НЭК, которые могут приводить к сужению кишечной трубки. Можно предположить, что степень системного воспаления и обширность этого процесса, судя по всему, в состоянии коррелировать с возникновением кишечного сужения. В качестве прогностических факторов могут выступать маркеры воспаления - С-РБ и ПКТ, которые играют важную роль в патофизиологии НЭК. Были проведены проспективные исследования с целью определения ценности С-РБ в диагностике НЭК, которые выполнялись параллельно со стандартными радиологическими исследованиями. В этих научных работах установлено, что у пациентов с пост-НЭК-стриктурой в острой фазе течения НЭК на протяжении как минимум 9 дней определялись высокие концентрации С-РБ [26, 29, 40]. Авторы отметили, что нормальные значения С-РБ достоверно коррелировали с отсутствием кишечной стриктуры в позднем периоде наблюдений [40]. Таким образом, измерение концентрации С-РБ может быть использовано для определения субпопуляции пациентов с НЭК, для которых обязательное контрастное исследование может быть ненужным. Изучение прогностического значения других маркеров
воспаления (ПКТ, интерлейкин-6) у новорожденных с некротическим поражением кишечника не проводилось. В ходе исследования мы расширили спектр маркеров воспаления, добавив определение уровня ПКТ и ЧТ в острой фазе течения НЭК. Наши предположения основывались на данных исследовательской группы во главе с M. Oberhoffer [41], которая обнаружила, что предиктивные возможности маркеров воспалительного ответа в определении отдаленного прогноза течения инфекционного заболевания у взрослых пациентов были максимально высоки у сывороточного ПКТ (88% чувствительность и 57% положительная предиктивная ценность) и С-РБ (66 и 51 %). Другое исследование продемонстрировало большее диагностическое значение определения комбинации ПКТ и С-РБ для диагностики генерализованных инфекционных процессов, чем изолированное определение одного из этих показателей [42]. Нами было установлено, что высокие концентрации маркеров системного воспаления и низкое ЧТ связаны с появлением пост-НЭК-стриктур кишечника у младенцев. В исследовании вместо общепринятых референсных значений биомаркеров воспаления (ЧТ < 100 000 в 1 мм3; С-РБ > 10 мг/л; ПКТ > 2 мкг/л) были использованы иные уровни перечисленных параметров (ЧТ < 50 000 в 1 мм3; С-РБ > 10 мг/л; ПКТ > 10 мкг/л), коррелирующие с тяжелой системной воспалительной реакцией организма вследствие бактериальной инфекции. Совокупность нескольких лабораторных показателей в сочетании с клиническими данными предоставляет клиницисту информацию, которая позволяет оценить тяжесть заболевания и прогнозировать исходы болезни, в частности возникновение сужения кишечника.
Таким образом, сведения, представленные в исследовании, подтверждают и закрепляют результаты нескольких других научных работ и демонстрируют широкое распространение кишечных стриктур, возникающих в период послеоперационного наблюдения у пациентов с НЭК. Частота образования пост-НЭК-стриктур в нашем исследовании составила 20%. Поиск факторов, определяющих возникновение этого состояния, позволил определить роль системного воспалительного ответа в возникновении сужения кишки. Маркеры воспалительного ответа -ЧТ, концентрация С-РБ и ПКТ - могут указывать на риск образования пост-НЭК-стриктуры кишечника.
Заключение
Наше исследование демонстрирует возрастающую частоту выявления кишечных стриктур у пациентов после перенесенного НЭК. Научная работа определила важность изучения роли системного воспалительного процесса в возникновении стено-тических поражений кишечника. Некоторые лабораторные биомаркеры могут быть использованы для прогнозирования появления пост-НЭК-стриктур кишечника. Высокие показатели С-РБ, ПКТ и снижение ЧТ в острой фазе болезни побуждают исследователя к более глубокому изучению пациентов в позднем периоде наблюдений для выявления и лечения кишечных стриктур.
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(5)
_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-228-234
Original article
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта
интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (п.п. 8-42 см. в REFERENCES)
1. Караваева С.А. Хирургическое лечение некротического энтероколита: Дис. ... д-ра мед. наук / С.А. Караваева. - СПб.; 2002.
2. Подкаменев А.В. Патогенез и лечение язвенно-некротического энтероколита и перфораций желудочно-кишечного тракта у новорожденных: Дис. ... д-ра мед. наук / А.В. Подкаменев. - Иркутск; 2008.
3. Щербинин Р.Л., Вечеркин В.А., Резван С.Г. и др. Заболеваемость, исходы и летальность при некротизирующем энтероколите у новорожденных. Вестник новых медицинских технологий. 2012; (2): 103-4.
4. Паршиков В.В., Карпова И.Ю., Батанов Г.Б., Николайчук В.А. Язвенно-некротический энтероколит у новорожденных в свете микроэкологических нарушений. Детская хир. 2011; (1): 37-40.
5. Карпова И.Ю., Паршиков В.В. Некротический энтероколит у новорожденных. Детская хир. 2011; (6): 47-50.
6. Щербинин Р.Л., Вечеркин В.А., Резван С.Г., Крюков Ю.В. Результаты комплексного лечения некротизирующего энтероколита у новорожденных. Детская хир. 2012; (1): 12-4.
7. Разумовский А.Ю., Полунина Н.В., Саввина В.А., Яковлева А.И., Варфоломеев А.Р., Николаев В.Н. Некротический энтероколит в свете изменения критериев живорожденности. Вопросы практической педиатрии. 2014; (3): 56-9.
REFERENCES
1. Karavaeva S.A. Surgical Treatment of Necrtotizing Enterocolitis: Diss. / S.A. Karavaeva. - St. Peterburg; 2002. (in Russian)
2. Podkamenev V.A. Pathogenesis and Treatment of Ulcero-necrotizing Enterocolitis and Perforation of Gastrointestinal Tract in Newborn: Diss. / A.V. Podkamenev. -Irkutsk; 2008. (in Russian)
3. Shcherbinin R.L., Vecherkin V.A., Rezvan S.G. et al. Morbidity, outcomes and letality after necrotizing enterocolitis in neonates. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2012; (2): 103-4. (in Russian)
4. Parshikov V.V., Karpova I.Yu., Batanov G.B., Nikolaychuk V.A. Ulcero-necrotizing enterocolitis in neonates in the light of microbiological violations. Detskaya khir. 2011; (1): 37-40. (in Russian)
5. Karpova I.Yu., Parshikov V.V. Necrotizing enterocolitis in neonates. Detskaya chir. 2011; (6): 47-50. (in Russian)
6. Scherbinin R.L., Vecherkin V.A., Rezvan S.G., Kryukov Yu.V. Results of comlex treatment of necrotizing enterocolitis in neonates. Detskaya chir. 2012; (1): 12-4. (in Russian)
7. Razumovstay A.Yu., Polunina N.V., Savvina V.A., Yakovleva A.I., Varfolomeev A.R., Nikolaev V.N. The necrotizing enterocolitis in the light of change of criteria of lifeborn. Voprosy prakticheskoy pediat-rii. 2014; (3): 56-9. (in Russian)
8. Horbar J.D., Badger G.J., Carpenter J.H., Fanaroff A.A., Kilpatrick S. et al. Trends in mortality and morbidity for very low birth weight infants, 1991-1999. Pediatrics. 2002; (110): 143-51.
9. Guthrie S.O., Gordon P.V., Thomas V., Thorp J.A., Peabody J. et al. Necrotizing enterocolitis among neonates in the United States. J. Perinatol. 2003; (23): 278-85.
10. Guillet R., Stoll B.J., Cotten C.M., Gantz M., McDonald S. et al. Association of H2-blocker therapy and higher incidence of necrotiz-ing enterocolitis in very low birth weight infants. Pediatrics. 2006; (117): e137-42.
11. Holman R.C., Stoll B.J., Curns A.T., Yorita K.L., Steiner C.A. et al. Necrotizing enterocolitis hospitalisations among neonates in the United States. Paediatr. Perinat. Epidemiol. 2006; (20): 498-506.
12. Rees C.M., Eaton S., Pierro A. Trends in infant mortality from necrotizing enterocolitis in England and Wales and the USA. Arch. Dis. ChildFetal Neonatal Ed. 2008; (93): F395-6.
13. Rabinowitz J.G., Wolf B.S., Feller M.R., Krasna I. Colonic changes following necrotizing enterocolitis in the newborn. Am. J. Roentgen-ol. 1968; (103): 359-64.
14. Kosloske A.M., Burstein J., Bartow S.A. Intestinal obstruction due to colonic stricture following neonatal necrotizing enterocolitis. Ann. Surg. 1980; (192): 202-7.
15. Bell M.J., Ternberg J.L., Feigin R.D., Keating J.P., Marshall R. et al. Neonatal necrotizing enterocolitis. Therapeutic decisions based upon clinical staging. Ann. Surg. 1978; (187): 1-7.
16. Schwartz M.Z., Richardson C.J., Hayden C.K., Swischuk L.E., Tyson K.R. Intestinal stenosis following successful medical manage-
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(5)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-234-239_
Оригинальные статьи
ment of necrotizing enterocolitis. J. Pediatr. Surg. 1980; (15): 890-9.
17. Bell M.J., Ternberg J.L., Askin F.B., McAlister W., Shackelford G. Intestinal stricture in necrotizing enterocolitis. J. Pediatr. Surg. 1976; (11): 319-27.
18. Hartman G.E., Drugas G.T., Shochat S.J. Post-necrotizing enterocolitis strictures presenting with sepsis or perforation: risk of clinical observation. J. Pediatr. Surg. 1988; (23): 562-6.
19. Janik J.S., Ein S.H., Mancer K. Intestinal stricture after necrotizing enterocolitis. J. Pediatr. Surg. 1981; (16): 438-43.
20. Baudon J.J., Josset P., Audry G., Benlagha N., Fresco O. Intestinal stenosis during ulceronecrotizing enterocolitis. Arch. Pediatr. 1997; (4): 305-10.
21. Schwartz M.Z., Hayden C.K., Richardson C.J., Tyson K.R., Lobe T.E. A prospective evaluation of intestinal stenosis following necro-tizing enterocolitis. J. Pediatr. Surg. 1982; (17): 764-70.
22. Lamireau T., Llanas B., Chateil J.F., Sarlangue J., Cavert-Jouanolou M.H. et al. Increasing frequency and diagnostic difficulties in intestinal stenosis after necrotizing enterocolitis. Arch. Pediatr. 1996; (3): 9-15.
23. Lapillonne A., Bertones S., Pelizzo G., Chappuis F., Claris O. et al. Intestinal stenosis in the course of necrotizing ulcerative enterocolitis. Statistics from the Rhone-Alps region. Arch. Pediatr. 1997; (4): 1150-1.
24. Schimpl G., Hollwarth M.E., Fotter R., Becker H. Late intestinal strictures following successful treatment of necrotizing enterocolitis. Acta Paediatr. Suppl. 1994; (396): 80-3.
25. Henry M.C., Moss L.R. Necrotizing enterocolitis. Annu. Rev. Med. 2009; (60): 111-24.
26. Phad N., Trivedi A., Todd D., Lakkundi A. Intestinal strictures post-necrotising enterocolitis: Clinical profile and risk factors. J. Neonatal Surg. 2014; (3): 44.
27. Hall N.J., Curry J., Drake D.P. et al. Resection and primary anastomosis is a valid surgical option for infants with necrotizing enterocolitis who weigh less than 1000 g. Arch. Surg. 2005; (140): 1149-51.
28. Rothenberg S.S. Laparoscopic segmental intestinal resection. Semin. Pediatr. Surg. 2002; (11): 211-6.
29. Gaudin A., Farnoux C., Bonnard A., et al. Necrotizing Enterocolitis (NEC) and the tisk of intestinal stricture: The value of C-reactive protein. PLoS One. 2013; 8: e76858.
30. Born M., Holgersen L.O., Shahrivar F., Stanley-Brown E., Hilfer C. Routine contrast enemas for diagnosing and managing strictures fol-
lowing nonoperative treatment of necrotizing enterocolitis. J. Pediatr. Surg. 1985; (20): 461-3.
31. Heloury Y., Bachy B., Mitrofanoff P., Borde J., Gobet F. et al. Intestinal stenosis, sequelae of necrotizing enterocolitis. Analysis of 9 cases. Chir. Pediatr. 1987; (28): 209-14.
32. Lemelle J.L., Schmitt M., de Miscault G., Vert P., Hascoet J.M. Neonatal necrotizing enterocolitis: a retrospective and multicentric review of 331 cases. Acta Paediatr. Suppl. 1994; (396): 70-3.
33. Moss R.L., Dimmitt R.A., Barnhart D.C., Sylvester K.G., Brown R.L. et al. Laparotomy versus peritoneal drainage for necrotizing enterocolitis and perforation. N. Engl. J. Med. 2006; (354): 2225-34.
34. Rees C.M., Pierro A., Eaton S. Neurodevelopmental outcomes of neonates with medically and surgically treated necrotizing enterocolitis. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2007; (92): F193-8.
35. Horwitz J.R., Lally K.P., Cheu H.W., Vazquez W.D., Grosfeld J.L. et al. Complications after surgical intervention for necrotizing enterocolitis: a multicenter review. J. Pediatr. Surg. 1995; (30): 994-8.
36. Blakely M.L., Lally K.P., McDonald S., Brown R.L., Barnhart D.C. et al. Postoperative outcomes of extremely low birth-weight infants with necrotizing enterocolitis or isolated intestinal perforation: a prospective cohort study by the NICHD Neonatal Research Network. Ann. Surg. 2005; (241): 984-9.
37. Petty J.K., Ziegler M.M. Operative strategies for necrotizing enterocolitis: The prevention and treatment of short-bowel syndrome. Semin. Pediatr. Surg. 2005; (14): 191-8.
38. Bohnhorst B., Muller S., Dordelmann M., Peter C.S., Petersen C. et al. Early feeding after necrotizing enterocolitis in preterm infants. J. Pediatr. 2003; (143): 484-7.
39. Martinez-Ferro M., Rothenberg S., St Peter S., Bignon H., Holcomb G. Laparoscopic treatment of postnecrotizing enterocolitis colonic strictures. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2010; (20): 477-80.
40. Pourcyrous M., Korones S.B., Yang W., Boulden T.F., Bada H.S. C-reactive protein in the diagnosis, management, and prognosis of neonatal necrotizing enterocolitis. Pediatrics. 2005; (116): 1064-9.
41. Oberhoffer M., Vogelsang H., Russwurm S. et al. Outcome prediction by traditional and new markers of inflammation in patients with sepsis. Clin. Chem. Lab. Med. 1999; (37): 363-8.
42. Ugarte H. Procalcitonin use as a marker of infection in the medical intensive care unit. Crit. Care Med. 2000; (28): 977-83.
Поступила 18 ноября 2015 Принята в печать 24 марта 2016
© ЯСОНОВ С.А., ЛОПАТИН А.В., 2016 УДК 616.714.1-007.249-089 Ясонов С.А., Лопатин А.В.
ОДНОСТОРОННИЙ КРАНИОСИНОСТОЗ СФЕНОФРОНТАЛЬНОГО ШВА КАК РЕДКИЙ ВАРИАНТ ЛОБНОЙ ПЛАГИОЦЕФАЛИИ
Отделение челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России, 117997, г. Москва
Изолированный односторонний сфенофронтальный краниосиностоз является достаточно редким заболеванием. Основное его проявление - передняя плагиоцефалия, такая же, как и при более распространенном одностороннем коронарном кранио-синостозе. Однако при внимательном осмотре отличить один вариант синостозирования от другого можно на основании только внешних проявлений деформации, а данные компьютерной томографии легко подтверждают первоначальный диагноз. Поскольку в отечественной литературе нет ни одной работы, посвященной данному варианту передней плагиоце-фалии, мы решили восполнить пробел и представить описание основных проявлений одностороннего сфенофронтального краниосиностоза, основываясь на данных литературы и собственных наблюдений.
Ключевые слова: сфенофронтальный краниосиностоз; передняя плагиоцефалия; односторонний коронарный кранио-синостоз.
Для цитирования: Ясонов С.А., Лопатин А.В. Односторонний краниосиностоз сфенофронтального шва как редкий вариант лобной плагиоцефалии. Детская хирургия. 2016; 20 (5): 234-239. DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-234-239 Для корреспонденции: Ясонов Сергей Александрович, канд .мед. наук, челюстно-лицевой хирург отделения челюстно-ли-цевой хирургии ФГУ РДКБ Минздрава России, 117997,Москва. E-mail: [email protected]
