CC BY
70
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(2)
_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-2-77-82
Original article
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616-053.31-036.11-089
Козлов Ю.А.1'3, Новожилов В.А.1-3, Распутин А.А.1, Краснов П.А.1'4, Медведев В.Н.4, Медведев А.В.4, Ковальков К.А.5, Сыркин Н.В.1, Поваринцев К.О.1, Ежова И.В.6, Михеева Н.И.6
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ В УСЛОВИЯХ ПАЛАТЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
'Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск; 2Кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет»; 3Кафедра детской хирургии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования; 4Отделение детской кардиохирургии ГБУЗ «Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница, Иркутск; 5Детская больница № 5, Кемерово; 6Отделение реанимации новорожденных Городского перинатального центра, 664009, Иркутск
Цель исследования состоит в сообщении о выполнимости и возможном объеме хирургических операций у новорожденных, находящихся в условиях палаты интенсивной терапии (ПИТН). Представлены результаты 422 хирургических вмешательств, которые были выполнены у младенцев в условиях ПИТН. Более половины операций (285) проведена у больных с гемодинамиче-ски значимым открытым артериальным протоком. Остальные пациенты имели в качестве основного диагноза другие хирургические заболевания - постгеморрагическую гидроцефалию (59), некротический энтероколит и изолированную перфорацию желудка и подвздошной кишки (50), гастрошизис (18), атрезию пищевода с дистальной трахеопищеводной фистулой (6) и врожденную диафрагмальную грыжу (4). Средняя масса тела пациентов при рождении составила 1286,2 г, гестационный возраст - 29,01 нед и возраст на момент операции - 13,39 дня. Общая летальность зарегистрирована на уровне 5,45 %. Летальность, связанная с операцией, не определялась. Частота раневых инфекций составила 1,66 %. Хирургические вмешательства у новорожденных в условиях ПИТН выполнимы и безопасны, в них доступен полный спектр относящихся к новорожденному экстренных операций. Такой лечебный подход уменьшает риски, связанные с транспортировкой новорожденного.
Ключевые слова: новорожденные; хирургия; палата интенсивной терапии; открытый артериальный проток; не-
кротизирующий энтероколит; постгеморрагическая гидроцефалия. Для цитирования: Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Распутин А.А., Краснов П.А., Медведев В.Н., Медведев А.В., Ковальков К.А., Сыркин Н.В., Поваринцев К.О., Ежова И.В., Михеева Н.И. Хирургические операции у новорожденных в условиях палаты интенсивной терапии. Детская хирургия. 2016; 20 (2): 77-82. DOI 10.18821/1560-9510-20-2-77-82
Для корреспонденции: Козлов Юрий Андреевич, д-р мед. наук. профессор кафедры детской хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» -ГБОУ ВПО ИГМУ МЗ РФ; профессор кафедры детской хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» -ГБОУ ДПО ИГМАПО МЗ РФ; заведующий отделением хирургии новорожденных Областного государственного автономного учреждения здравоохранения «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница» г. Иркутска - ОГАУЗ ГИМДКБ; главный внештатный специалист - детский хирург Сибирского федерального округа, 664009, Иркутск, E-mail: yuriherz@hotmail.com
Kozlov Yu.A., Novozhilov V.A., RasputinA.A., KrasnovP.A., Medvedev V.N., MedvedevA.V., Koval'kovK.A., Syrkin N.V., Povarintsev K.O., Ezhova I.V., Mikheeva N.I.
SURGICAL OPERATIONS ON NEWBORNS BASED AT AN INTENSIVE CARE UNIT
Department of Neonatal Surgery, Pediatric Hospital, Irkutsk, Russia; 2Department of Pediatric Surgery, Irkutsk State Medical Academy of Continuous Education, Irkutsk, Russia; 3Department of Pediatric Surgery, Irkutsk State Medical University, Irkutsk, Russia; 4Department of Pediatric Cardiosurgery, Irkutsk Regional Clinical Hospital, Irkutsk, Russia; 5Pediatric Hospital № 5, Kemerovo, Russia;
6Neonatal Intensive Care Unit, Municipal Perinatal Center, Irkutsk, Russia
Purpose. The aim of the study is to report data concerning feasibility and possible volume of surgical operations on newborns treated in an intensive care unit. Materials and methods. We report the results of422 operations made on infants placed in a neonatal intensive therapy unit. More than half of them (285) were performed on patients with hemodynamically significant patent ductus arteriosus. The remaining patients had surgical diseases as the main diagnosis including posthemorrhagic hydrocephaly (59), necrotizing enterocolitis, isolated perforation of stomach and ileum (50), gastroshisis (18), esophageal atresia with distal tracheoesophageal fistula (6) and congenital diaphragmatic hernia (4). Results. The mean weight ofpatients at birth was 1286.2 g, gestational age 29.01 weeks, at the time of surgery 13.39 days. Overall lethality was 5,45 %, lethality attributable to the operation was undetermined. The frequency of wound infection was 1,66 %. Conclusion. Surgical interventions on newborns based at an intensive care unit are feasible and safe, they may include the full range of emergency operations and thereby contribute to reducing risks associated with transportation of newborns.
Keywords: newborns; surgery; intensive care unit; patent ductus arteriosus; necrotizing enterocolitis; posthemorrhagic hydrocephaly.
For citation: Kozlov Yu.A., Novozhilov V.A., Rasputin A.A., Krasnov P.A., Medvedev V.N., Medvedev A.V., Koval'kov K.A., Syrkin N.V., Povarintsev K.O., Ezhova I.V., Mikheeva N.I. Surgical operations on newborns based at an intensive care unit. Detskaya khrurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2016; 20 (2): 77-82. (In Russ.). DOI 10.18821/1560-9510-2016-20-2-77-82.
For correspondence: Kozlov Yury Andreevich, d-r med. sci, professor, Department of Pediatric Surgery, Irkutsk State Medical University, Irkutsk, Russia; Department of Pediatric Surgery; professor, Irkutsk State Medical Academy of Continuous Education, Irkutsk, Russia; chief, Department of Neonatal Surgery, Irkutsk Ivano-Matreninskaya Children's Clinical Hospital, Irkutsk, Russia; supernumerary senior specialist -pediatric surgeon for Siberian Federal District, Irkutsk, 664999, Russian Federation, Russia; E-mail: yuriherz@hotmail.com
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The stady had no sponsorship.
Received 30 June 2015 Accepted 24 September 2015
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(2)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-2-77-82_
Оригинальные статьи
Введение
Многие младенцы вскоре после рождения нуждаются в экстренной хирургической помощи, которая необходима для коррекции как врожденных аномалий (га-строшизис, врожденная диафрагмальная грыжа (ВДГ), атрезия пищевода (АП)), так и приобретенных состояний, связанных с преждевременными родами и недоношенностью (гемодинамически значимый открытый артериальный проток (ОАП), некротизирующий энтероколит (НЭК), постгеморрагическая гидроцефалия). Число младенцев, которым необходимы экстренные операции, неуклонно увеличивается вместе с прогрессом неонатальной интенсивной терапии, отмеченным в последние десятилетия.
Традиционно ургентные хирургические вмешательства проводятся в условиях операционной (ОР). Новорожденный, нуждающийся в операции, перемещается из палаты (отделения) интенсивной терапии (ПИТН) в ОР, где выполняется операция, и возвращается назад в ПИТН. Трансфер любого младенца несет с собой угрозы, особенно если пациент находится в критическом состоянии [1—3]. Эти риски могут быть связаны с факторами окружающей среды (гипотермия) или нарушениями в процессе перемещения больного (смещение эндотрахеальной трубки, потеря внутривенного доступа, прекращение инфузии кардиотонических препаратов). Младенцам, находящимся в ПИТН, часто требуется инотропная поддержка и искусственная вентиляция легких (ИВЛ) для кардиореспираторной поддержки. Эти дети иногда настолько нестабильны, что не могут быть безопасно транспортированы, даже если специализированная операционная находится на расстоянии нескольких этажей в одном лечебном учреждении или тем более в удаленных друг от друга лечебных учреждениях [4-7].
Чтобы снизить клинический риск, который может быть связан с трансфером младенцев от ПИТН до ОР, в недалеком прошлом была разработана стратегия выполнения хирургических операций прямо в палате интенсивной терапии, также известная как «хирургия на месте» (англ. surgery in-situ) [8, 9] или «хирургия у постели больного» (англ. bedside surgery) [10, 11].
Наше исследование является первым в Российской Федерации обобщенным опытом применения измененной стратегии работы хирурга в условиях ПИТН перинатальных центров с критически больными новорожденными с неотложными хирургическими заболеваниями, в котором мы демонстрируем возможности нового лечебного подхода и его предварительные итоги.
Материал и методы
В исследовании проведен ретроспективный анализ результатов лечения всех пациентов, которым выполнены операции в условиях ПИТН в составе двух перинатальных центров г. Иркутска за 11-летний период с января 2004 до декабря 2014 г. Критические состояния новорожденных были обусловлены различными врожденными и приобретенными заболеваниями. Критерии критического состояния определялись как гемодинамическая и респираторная нестабильность пациента. Оба состояния требовали респираторной и ино-тропной поддержки.
Все случаи были сгруппированы соответственно типу операции. Доминирующее число хирургических вмешательств, произведенных в условиях ПИТН, составили операции клипирования ОАП у 285 пациентов, установки вен-трикулосубгалеального шунта (ВСГШ) у 59, лапаротомии в
связи с НЭК, изолированной перфорации подвздошной кишки (ИППК) и желудка (ИПЖ) у 50 пациентов. Затем по мере уменьшения количества наблюдений следовали операции по поводу закрытия дефекта брюшной стенки при гастрошизи-се у 18 больных, лигирования трахеопищеводной фистулы при АП у 6, реконструкции ВДГ у 4 больных.
Хирургические вмешательства выполняли в открытом или закрытом инкубаторе, высота стола которого могла регулироваться для удобства оперирующего хирурга. Чаще всего не предпринималось попыток изолировать больного в отдельном помещении ПИТН. Иногда удавалось переместить пациента в специализированный зал, являющийся импровизированной операционной и находящийся в доступности нескольких шагов от ПИТН. Хирургическая бригада приезжала из детского госпиталя, расположенного на удалении нескольких километров от перинатального центра, по звонку о готовности к операции и перевозила с собой все необходимое для хирургического вмешательства оборудование - инструменты, стерильное укрытие, электрокоагулятор. Пациент помещался на нагревающуюся подушку, если операция выполнялась в закрытой реанимационной системе, или размещался на специальном одеяле, в которое подавался теплый воздух, если операция проводилась в открытой реанимационной системе. Хирург экипировался налобным LED-источником света и бинокулярными увеличительными лупами. Интра-операционный мониторинг жизненных функций пациента осуществлялся путем измерения кожной температуры, сатурации кислородом, артериального давления и сердечного ритма. Использовался стандартный аппарат ИВЛ, характерный для того или иного перинатального центра. Параметры респираторной поддержки проверялись и были приспособлены к пациенту опытным анестезиологом.
В заключительной стадии исследования проведена оценка демографических данных, интра- и послеоперационных параметров, ближайших и отдаленных результатов операций. Регистрировали массу тела, пол, гестационный возраст пациентов, послеоперационные состояния, особенно те (раневая инфекция, сепсис, летальность), которые в общем позволяли определить, можно ли выполнять операции в условиях ПИТН.
Результаты и обсуждение (см. таблицу)
За 11-летний период исследования было выполнено 422 хирургических процедуры в условиях ПИТН. Все новорожденные находились в критическом состоянии. В общей сложности 67,77% из них получали инотроп-ную поддержку и 97,16% находились на ИВЛ (9,72% на высокочастотной (ВЧ) ИВЛ).
Средняя масса тела младенцев при рождении составляла 1286,2±597 г, гестационный возраст - 29,01±4,91 нед и возраст в день операции - 13,39±8,14 дня. Тендерный состав представлен 218 мальчиками и 204 девочками.
Общая летальность составила 5,45% (п = 23). У 9 (2,13%) пациентов летальный исход был обусловлен сепсисом на фоне течения НЭК. Другие факторы, способствовавшие летальности, включали бронхоле-гочную дисплазию (БЛД), внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК), респираторный дистресс-синдром, ретинопатию (РП). Эти патологические состояния зарегистрированы у 217 (51,42%) пациентов. Необходимо отметить, что ни один летальный случай не был связан с операцией. Смертность больных можно объяснить незрелостью организма и связанными с ней опасными для жизни заболеваниями. Сравнивая текущую летальность среди новорожденных после операций, выполненных в региональном неонатальном хирургическом центре, расположенном в детском госпитале, за тот же период
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(2)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-2-77-82
Original article
Данные о пациентах, которым выполнены хирургические вмешательства в условиях ПИТН
Группа пациентов Число пациентов Масса тела, г M±SD (SEM) Гестацион-ный возраст, нед M±SD (SEM) Возраст после рождения, дни M±SD (SEM) ИВЛ, n (%) ВЧ ИВЛ, n (%) Инотропная поддержка, n (%) Сопутствующие болезни (БЛД, РП, ВЖК), n (%) Раневая инфекция, n (%) Сепсис, n (%) Летальный исход, n (%)
ОАП 285 1202,16±434,33 28,32±2,65 13,27±6,66 285 29 200 130 1 2 7
(SEM -25,91) (SEM - 0,16) (SEM - 0,40) (100) (10,18) (70,18) (45,61) (0,35) (0,70) (2,46)
ВСГШ 59 1235,54±499,57 29,66±9,89 18,66±11,71 53 5 39 36 2 1 3
(SEM - 65,04) (SEM - 1,29) (SEM - 1,52) (89,83) (8,47) (66,1) (61,02) (3,39) (1,69) (5,08)
НЭК 50 1028,30±375,78 27,92±2,63 14,38±6,14 50 2 36 42 3 5 9
ИППК (SEM - 53,14) (SEM - 0,37) (SEM - 0,87) (100) (4) (72) (84) (6) (10) (18)
ИПЖ
Гастроши- 18 2988,89±254,51 37,67±1,14 1,28±0,46 12 0 3 0 1 1 0
зис (SEM - 59,99) (SEM - 0,27) (SEM - 0,11) (66,67) (16,7) (5,56) (5,56)
АП 6 1768,33±861,24 33,33±5,43 3,68±6,05 6 2 5 5 0 0 2
(SEM - 351,60) (SEM - 2,22) (SEM - 2,47) (100) (33,33) (83,33) (83,33) (33,33)
ВДГ 4 2775,00±758,83 36,5±3,0 4,0±1,4 4 3 3 4 0 0 2
(SEM - 379,41) (SEM - 1,5) (SEM - 1,4) (100) (75) (75) (100) (50)
Всего... 422 1286,20±597,07 29,01±4,91 13,39±8,14 410 41 286 217 7 9 23
(SEM - 29,20) (SEM - 0,24) (SEM - 0,40) (97,16) (9,72) (67,77)
(51,42)
(1,66) (2,13) (5,45)
Примечание.« - число случаев; M - среднее значение; SD - стандартное отклонение; SEM - стандартная ошибка среднего.
времени (5,95%), мы обнаружили сопоставимые цифры смертности больных.
Ожидаемого увеличения количества раневых инфекций из-за отсутствия в отделениях интенсивной терапии новорожденных условий, существующих в операционных залах детской больницы (1,25%), не произошло. Мы зарегистрировали только 7 (1,66%) случаев инфекций раны, которые были успешно пролечены антибиотиками.
Предварительный опыт показал, что большинство экстренных операций у новорожденных, находящихся в критическом состоянии, может быть относительно безопасно выполнено в условиях ПИТН. Установлено, что пациенты могут подвергаться хирургическим операциям там, где они лежат, т.е. на месте (in situ), без дополнительных рисков развития неблагоприятных послеоперационных результатов, таких как летальность и раневая инфекция.
Хирургическая помощь новорожденным, находящимся в критическом состоянии, развивалась в нескольких направлениях и привела к спорам в отношении места проведения этих операций. Это потребовало поиска новых тактических подходов. Операции у нестабильных младенцев традиционно выполняются в детских больницах после их трансфера из родильного дома или перинатального центра. До недавнего времени исключением из этого правила было клипирование ОАП, производившееся у пациентов с экстремально низкой массой тела, находящихся в нестабильном состоянии, которое фактически не позволяло транспортировать их в детский стационар. То, что другие ургент-ные хирургические вмешательства на органах грудной клетки, брюшной полости и нервной системе до недавнего времени не выполнялись в условиях ПИТН, объяснялось нежеланием специалистов перинатальных центров воздействовать на таких пациентов на своей территории. Постепенно скепсис коллег был сломлен, и представлены преимущества нового лечебного подхода. Стало очевидно, что транспорт новорожденных, находящихся в критическом состоянии, отнимает много времени, требует значительных затрат рабочей силы и подходящего транспортного инкубатора и следящего оборудования. В отличие от этого «хирургия на месте»
позволяет избежать материальных затрат, а также предупреждает гипотермию и общую декомпенсацию витальных систем организма пациента, находящегося в критическом состоянии [12-14].
Имеется лишь небольшое количество научных сообщений об операциях, выполняемых в условиях отделений интенсивной терапии новорожденных. Наиболее распространенная процедура, выполняемая в ПИТН, -лигирование (клипирование) гемодинамически значимого ОАП. Однако выполнение других операций в условиях ПИТМ менее распространено. R. Taylor и соавт. [13] первыми предположили возможность проведения в палатах реанимации иных хирургических вмешательств, кроме наложения лигатуры или клипсы вокруг ОАП. В немногочисленных научных работах сообщается о лапаротомии при такой патологии кишечника, как НЭК у глубоко недоношенных младенцев [4]. В нескольких других обзорах указано на более широкий диапазон неонатальных операций [6-8, 15]. Необходимо сосредоточиться на тех описаниях нового лечебного подхода, которые существуют на сегодняшний день в литературе.
Лигирование открытого артериального протока
ОАП остается главным источником заболеваемости недоношенных младенцев, находящихся в ПИТН. Закрытие ОАП осуществляется обычно через разрез в левой половине грудной клетки. С 1986 г. появились первые сообщения об успешности хирургического лечения ОАП у недоношенных детей, находящихся в ПИТН [13, 16]. На сегодняшний день это известная и принятая во всем мире практика [10, 12, 17, 18]. Новый подход получил распространение и широко используется в различных центрах. Имеется сообщение о том, что одна хирургическая бригада выполняла лигирование ОАП, перемещаясь между ПИТН различных родильных домов городской агломерации [19].
Постгеморрагическая гидроцефалия
Метод установки ВСГШ у недоношенных новорожденных достаточно хорошо известен [20, 21]. Однако ни в одной из доступных нам публикаций не сообщается о ранних ликвородренирующих операций у недоношенных пациентов с постгеморрагической гидроцефалией в условиях ПИТН.
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(2)
РР!: 10.18821/1560-9510-2016-20-2-77-82_
Оригинальные статьи
Гастрошизис
Гастрошизис - классическая ургентная хирургическая ситуация, которая ранее требовала трансфера пациента в операционную для закрытия дефекта передней брюшной стенки. Некоторые авторы ввели понятие «прикроватного лечения» гастрошизиса, чтобы минимизировать периоперативные проблемы, связанные с охлаждением и болью пациента [22-24]. В отсутствие заворота или атрезии производится медленное погружение кишечника в брюшную полость. Репозиция петель тонкой и толстой кишки у кровати больного чаще всего не требует интубации пациента и использования опиатных анальгетиков [24]. При выраженном висце-роабдоминальном несоответствии бывает необходима интеграция силастикового протеза [25]. Репозиция кишечника в этом случае может занять несколько дней. Когда погружение осуществлено полностью, дефект апоневроза и кожи ушивается.
Некротизирующий энтероколит
Младенцы с НЭК остаются источником противоречий и споров [26-29]. В настоящее время хирургические вмешательства, предназначенные для лечения НЭК, включают перитонеальный дренаж или лапаро-томию, сопровождающуюся резекцией пораженного сегмента кишечника с выведением энтеростомы или анастомозом. Традиционно перитонеальный дренаж, установленный в условиях ПИТН, считался необходимым у нестабильных новорожденных, чтобы временно улучшить их кардиореспираторный статус [30, 31]. Однако недавнее рандомизированное исследование не показало преимуществ такого способа лечения по сравнению с лапаротомией [32-34]. Сторонники необходимости лапаротомии в условиях ПИТН утверждают, что новорожденный, находящийся в критическом состоянии, может подвергаться значительным физическим и физиологическим рискам, связанным с трансфером в ОР [4, 35, 36]. Такие риски включают манипуляции с оборудованием в момент трансфера, воздействие изменения температуры окружающей среды, смещение жизненно важных магистралей и трубок или клиническое ухудшение в ходе трансфера в связи с прекращением действия инотропных препаратов. Особенно это касается младенцев с мгновенными формами НЭК, которые не предоставляют хирургу достаточно времени для безопасного трансфера в ОР для с целью лапаротомии [37]. Ранее утверждалось, что хирургия НЭК в ПИТН увеличивает риск инфекции [13, 38, 39]. Однако последующие исследования не обнаружили такой связи [5-7, 15, 35].
Изолированная перфорация желудка и подвздошной кишки
Острая перфорация - превосходный пример ситуации, которая требует экстренного хирургического вмешательства в условиях ПИТН. Это состояние представляет собой стремительную болезнь, прежде всего поражающую недоношенного ребенка, и связано с высокой летальностью. Трансфер нестабильного пациента делает эту ситуацию опасной для жизни. Поэтому операция «на месте» часто становится безальтернативной. Ряд исследователей пришли к заключению, что перито-неальный дренаж неэффективен как временная мера и окончательный способ лечения острой перфорации, и лапаротомию следует расценивать как первую линию хирургического лечения [40]. В ряде научных работ сообщается о возможности лапаротомии у новорож-
денных в связи с перфорацией желудка и подвздошной кишки в условиях ПИТН [6, 35].
Экстракорпоральная мембранная оксигенация легких (ЭКМО)
Фактически все младенцы, которые являются кандидатами на ЭКМО (синдром аспирации мекония, пер-систирующая легочная гипертензия, ВДГ), находятся в критическом состоянии в условиях ПИТН родильных домов или детских больниц. Независимо от других существующих предпочтений, центры, которые предлагают ЭКМО как дополнительную опцию лечения, выполняют катетеризацию и деканюляцию магистральных сосудов непосредственно у кровати пациентов [41].
Технологические аспекты выполнения операций в ПИТН
Определение места проведения операции, движение персонала во время ее выполнения, создание стерильных условий и обеспечение оборудования являются главными вопросами, которые должны быть решены до начала хирургического вмешательства в условиях ПИТН [42]. Организация пространства для выполнения хирургического вмешательства создается простой изоляцией рабочей зоны внутри ПИТН от движения медицинского персонала, обслуживающего других пациентов. Очевидно, существует проблема инфекционного контроля в помещении, где проводится операция. Это имеет, вероятно, больше теоретическое, чем практическое значение. Нет опубликованных данных, чтобы поддержать это утверждение. Конечно, у младенцев, подвергающихся лапаротомии по поводу энтероколита, существует опасность бактериальной контаминации брюшной полости и раны. Несмотря на это, риски возникновения внутрибрюшных инфекций после хирургии остаются несущественными. Другой довод в пользу проведения операций в условиях ПИТН заключается в том, что уровень стерильности и мероприятия по соблюдению санитарно-эпидемиологического режима в ПИТН и ОР практически идентичны. Успешное развитие хирургии в пределах ПИТН требует соответствующего планирования и кооперации между хирургическим вмешательством и текущим уходом за другими младенцами, находящимися в палате. Медсестры отделения интенсивной терапии должны продолжать свою нормальную заботу о других пациентах, в то время как операционные медсестры должны абстрагироваться и осуществлять свои обязанности в пределах места, отведенного для операции. Все медицинские работники, находящиеся в непосредственной близости от зоны операции, должны надевать соответствующее защитное снаряжение, включая колпаки и маски.
Когда все компоненты, необходимые для операции, доставлены к больному, должно быть организовано место у кровати пациента, чтобы собрать вокруг новорожденного весь необходимый персонал и оснащение. Соответствующее пространство предоставляется в изголовье реанимационной системы персоналу анестезиологической бригады. Это пространство должно быть организовано таким образом, чтобы можно было быстро и беспрепятственно получить доступ к интуба-ционной трубке и инфузионным линиям. Аппарат ИВЛ также располагается в изголовье кровати. Способность обеспечить соответствующую анестезию и адекватное послеоперационное обезболивание являются задачами первостепенной важности. Чаще всего используются внутривенные анестетики, поскольку наркозные си-
стемы для ингаляции анестезирующих средств чаще всего недоступны в ПИТН. Опиатные анальгетики комбинируются с недеполяризующими миорелаксантами (pancuronium или vecuronium). Как правило, требуется стандартный набор инструментов для операций у новорожденных. Во всех случаях необходим электрокоагулятор, который размещается на консолях реанимационной системы. Недостаточное освещение и видимость преодолеваются путем использования налобных осветителей и увеличительных луп. После окончания операции младенец вновь пребывает в нормальной для себя среде и подвергается обычному послеоперационному мониторингу без смены контролирующих устройств.
Главные доводы скептиков, которые не поддерживают работу детского хирурга в ПИТН, основываются на предположении повышенного риска послеоперационных инфекций, отсутствия соответствующего пространства и оборудования для производства «хирургии на месте». Мы обнаружили, что доказательства этих утверждений отсутствуют как в современной литературе, так и по результатам собственного исследования. Несколько исследований не выявили повышенного риска возникновения инфекционных осложнений в виде раневой инфекции [6, 8, 43] или положительных гемо-культур [6, 7, 15] в результате работы хирурга в ПИТН. L. Eggert и соавт. [17] и R. Taylor и соавт. [13] на примере 79 и 52 операций лигирования ОАП вовсе не регистрировали раневых инфекций. В другом обширном исследовании на примере 543 пациентов уровень местных инфекционных осложнений не превышал 1% [9].
В настоящее время отсутствуют рандомизированные исследования, предусматривающие сравнение итогов операций у нестабильных новорожденных, выполненных в ОР или ПИТН. Научная работа N. Finer и соавт. [6], признавая уязвимость условий стерильности в ПИТН, не выявила каких-либо различий в летальности между сравниваемыми группами. Другие научные отчеты подтвердили эти наблюдения и безопасность работы в условиях ПИТН [7, 43]. G. Frawley и соавт. [4] сравнивали физиологические параметры критически больных новорожденных и обнаружили, что у младенцев, которые транспортировались в ОР, произошли достоверные изменения в температурном балансе, насыщении крови кислородом и количестве тромбоцитов. Зависимость между неконтролируемой гипотермией и неблагоприятным результатом у недоношенных детей убедительно установлена в других научных работах [44, 45].
В своем исследовании мы показали, что широкий спектр относящихся к новорожденному операций может быть выполнен на базе отделений интенсивной терапии перинатальных центров. Мы полагаем, что работа хирурга в условиях ПИТН минимизирует риски, существующие при трансфере младенца до операционной, и снижает физиологическую нестабильность его организма в результате этого воздействия. Конечно, устройство внутренней среды специализированной операционной предназначено, чтобы обеспечить все потребности специалистов в оборудовании при проведении хирургических вмешательств у маленьких детей. Однако со временем усилиями хирурга и анестезиолога ПИТН может быть адаптирована для выполнения операций, чтобы удовлетворить эти требования на благо ребенка.
Вместе с тем следует согласиться, что более сложные случаи у критически больных и стабильных пациентов, требующие технологически непростых реконструкций,
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(2)
_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-2-77-82
Original article
связанных с продолжительным временем операции и требующих привлечения продвинутых инновационных способов лечения, должны производиться в операционных залах детских больниц. К таким состояниям относятся АП, бронхолегочные пороки, атрезии кишечника и прочие заболевания. Однако для менее сложных процедур «хирургия на месте» у младенцев, находящихся в критическом состоянии, является методом выбора.
Заключение
Научное исследование посвящено изучению возможности оказания хирургической помощи новорожденным, находящимся в критическом состоянии, в ПИТН перинатальных центров и родильных домов. «Хирургия на месте» позволяет избежать трансфер нестабильного пациента и предупредить процесс, который может дестабилизировать клинический статус уже находящегося в критическом состоянии больного. Очевидно, набор операций, которые могут выполняться в ПИТН, может быть расширен до известного предела, который потребует уже резервной копии полностью укомплектованной и оборудованной педиатрической операционной, чтобы удовлетворить значительные и часто непредвиденные требования хирургии.
Критики нашего подхода могут отметить, что мы не продемонстрировали определенной выгоды с точки зрения улучшения результатов лечения или снижения уровня физиологической нестабильности и осложнений в результате использования этой стратегии. Однако мы спешим успокоить читателей тем, что такие исследования будут продолжены, а их итоги представлены в скором будущем. Мы убеждаем наших коллег действовать в этом направлении и склоняем неонатологов к необходимости принятия нового лечебного подхода. При быстрорастущем числе недоношенных младенцев, нуждающихся в неотложных операциях, мы полагаем, что этот выбор будет достоин большего внимания.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Harding J.E., Morton S.M. Adverse effects of neonatal transport between level III centres. J. Paediatr. ChildHlth. 1993; 29: 146-9.
2. Leslie A.J., Stephenson T.J. Audit of neonatal intensive care transport. Arch. Dis. Child Fetal Neonat. Ed. 1994; 71: 61-6.
3. Moss S.J., Embleton N.D., Fenton A.C. Towards safer neonatal transfer: the importance of critical incident review. Arch. Dis. Child. 2005; 90: 729-32.
4. Frawley G., Bayley G., Chondros P. Laparotomy for necrotizing enterocolitis: intensive care nursery compared with operating theatre. J. Paediatr. ChildHlth. 1999; 35: 291-5.
5. Mallick M.S., Jado A.M., Al-Bassam A.R. Surgical procedures performed in the neonatal intensive care unit on critically ill neonates: feasibility and safety. Ann. Saudi Med. 2008; 28: 105-8.
6. Finer N.N., Woo B.C., Hayashi A., Hayes B. Neonatal surgery: intensive care unit versus operating room. J. Pediatr. Surg. 1993; 28: 645-9.
7. Gavilanes A.W., Heineman E., Herpers M.J., Blanco C.E. Use of neonatal intensive care unit as a safe place for neonatal surgery. Arch. Dis. ChildFetal. Neonat. Ed. 1997; 76: 51-3.
8. Fanning N.F., Casey W., Corbally M.T. In-situ emergency paediatric surgery in the intensive care unit. Pediatr. Surg. Int. 1998; 13: 587-9.
9. Ghallab A., El-Gohary Y., Redmond M., Corbally M. In-situ emergency pediatric surgery in the intensive care unit. Ir. J. Med. Sci. 2013; 182: 33-6.
10. John T., Colvin R., Ferrall B. Improving the management and delivery of bedside patent ductus arteriosus ligation. AORN J. 2007; 86: 231-8.
11. Arbell D., Gross E., Preminger A., Naveh Y., Udassin R., Gur I. Bedside laparotomy in the extremely low birth weight baby: a plea to bring the surgeon to the baby. Isr. Med. Assoc. J. 2007; 9: 851-2.
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(2)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-2-82-86_
Оригинальные статьи
12. Hubbard C., Rucker R.W., Realyvasquez F. et al. Ligation of the patent ductus arteriosus in newborn respiratory failure. J. Pediatr. Surg. 1986; 21: 3-5.
13. Taylor R.L., Grover F.L., Harman P.K. et al. Operative closure of patent ductus arteriosus in premature infants in the neonatal intensive care unit. Am. J. Surg. 1986; 152: 704-8.
14. Coster D.D., Gorton M.E., Grooters R.K., Thieman K.C., Schneider R.F., Soltanzadeh H. Surgical closure of the patent ductus arteriosus in the neonatal intensive care unit. Ann. Thorac. Surg. 1989; 48: 386-9.
15. Lally K.P., Hardin W.D. Jr, Boettcher M. et al. Broviac catheter insertion: operating room or neonatal intensive care unit. J. Pediatr. Surg. 1987; 22: 823-4.
16. Shenassa H., Sankaran K., Duncan W. et al. Surgical ligation of patent ductus arteriosus in a neonatal intensive care unit is safe and cost effective. Can. J. Cardiol. 1986; 2: 353-5.
17. Eggert L.D., Jung A.J., MCGough E.C., Ruttenberg H.D. Surgical treatment of patent ductus arteriosus in preterm infants. Four-year experience with ligation in the newborn intensive care unit. Pediatr. Cardiol. 1982; 2: 15-8.
18. Kuster A., Jouvet P., Bonnet D., Flandin C., Lenclein R., Hubert P., Jan D. Feasibility of surgery for patent ductus arteriosus of premature babies in a neonatal intensive care unit. Eur. J. Pediatr. Surg. 2003; 13: 294-7.
19. Gould D.S., Montenegro L.M., Gaynor J.W. et al. A comparison of on-site and off-site patent ductus arteriosus ligation in premature infants. Pediatrics. 2003; 112: 1298-301.
20. Fulmer B.B., Grabb P.A., Oakes W.J., Mapstone T.B. Neonatal ventriculosubgaleal shunts. Neurosurgery. 2000; 47: 80-3.
21. Shooman D., Portess H., Sparrow O. A review of the current treatment methods for posthaemorrhagic hydrocephalus of infants. Cerebrospinal Fluid Res. 2009; 30: 1-15.
22. Minkes R.K., Langer J.C., Mazziotti et al. Routine insertion of a silasic spring-loaded silo for infants with gastroschisis. 2000; 35: 843-6.
23. Kidd J.N., Levy M.S., Wagner C.W. Staged reduction of gastroschisis: A simple method. Pediatr. Surg. Int. 2001; 17: 242- 4.
24. Bianchi A., Dickson A.P., Alizai N.K. Elective delayed midgut reduction - no anesthesia for gastroschisis: selection criteria. J. Pediatr. Surg. 2002; 37: 1334-6.
25. Fischer J.D., Chun K., Moores D.C. et al. Gastroschisis: A simple technique for staged silo closure. J. Pediatr. Surg. 1995; 30: 1169-71.
26. Bell M.J., Ternberg J.L., Feigin R.D. et al. Neonatal necrotizing enterocolitis. Therapeutic decisions based upon clinical staging. Ann. Surg. 1978; 187: 1-7.
27. Kim S.S., Albanese G.T. Necrotizing enterocolitis. In: Grosfeld J.L., O'Neill J.A., Coran A.G. et al., Eds. Pediatric Surgery. Philadelphia: PA: Mosby; 2006; Vol. 2: 1427-52.
28. Lin P.W., Stoll B.J. Necrotising enterocolitis. Lancet. 2006; 368: 1271-83.
29. Rowe M.I., Reblock K.K., Kurkchubasche A.G. et al. Necrotizing
enterocolitis in the extremely low birth weight infant. J. Pediatr. Surg. 1994; 29: 987-90.
30. Ein S.H., Marshall D.G., Girvan D. et al. Peritoneal drainage under local anesthesia for perforations from necrotizing enterocolitis. J. Pediatr. Surg. 1977; 12: 963-7.
31. Ein S.H., Shandling B., Wesson D. et al. A 13-year experience with peritoneal drainage under local anesthesia for necrotizing enterocolitis perforation. J. Pediatr. Surg. 1990; 25: 1034-6.
32. Rees C.M., Hall N.J., Eaton S. et al. Surgical strategies for necrotising enterocolitis: a survey of practice in the United Kingdom. Arch. Dis. Child Fetal Neonat. Ed. 2005; 90: 152-5.
33. Rees C.M., Eaton S., Pierro A. National prospective surveillance study of necrotizing enterocolitis in neonatal intensive care units. J. Pediatr. Surg. 2010; 45: 1391-7.
34. Rees C.M., Eaton S., Khoo A.K. et al. Peritoneal drainage does not stabilize extremely low birth weight infants with perforated bowel: data from the NET Trial. J. Pediatr. Surg. 2010; 45: 324-8.
35. Hall N.J., Stanton M.P., Kitteringham L.J. et al. Scope and feasibility of operating on the neonatal intensive care unit: 312 cases in 10 years. Pediatr. Surg. Int. 2012; 28: 1001-5.
36. Wright N., Thyoka M., Kiely E., Agostino Pierro A. et al. The outcome of critically ill neonates undergoing laparotomy for necrotising enterocolitis on the neonatal intensive care unit: a 10-year review. J. Pediatr. Surg. 2014; 49: 1210-4.
37. Pierro A. The surgical management of necrotising enterocolitis. Early Hum. Dev. 2005; 81: 79-85.
38. Calisti A., Perrelli L., Nanni L. et al. Surgical approach to neonatal intestinal perforation. An analysis on 85 cases (1991-2001). Minerva Pediatr. 2004; 56: 335-9.
39. Lago P., Meneghini L., Chiandetti L. et al. Congenital diaphragmatic hernia: intensive care unit or operating room? Am. J. Perinatol. 2005; 22: 189-97.
40. Rees C.M., Eaton S., Kiely E.M. et al. Peritoneal drainage or laparot-omy for neonatal bowel perforation? A randomized controlled trial. Ann. Surg. 2008; 248: 44-51.
41. Kugelman A., Gangitano E., Pincros J. et al. Venovenous versus ve-noarterial extracorporeal membrane oxygenation in congenital diaphragmatic hernia. J. Pediatr. Surg. 2003; 38: 1131-6.
42. Kee M. Operating on Critically Ill Neonates: The OR or the NICU. Semin. Perinatol. 2004; 28: 234-9.
43. Mortier E., Ongenae M., Vermassen F. et al. Operative closure of patent ductus arteriosus in the neonatal intensive care unit. Acta Chir. Belg. 1996; 96: 266-8.
44. Costeloe K., Hennessy E., Gibson A.T., Marlow N., Wilkinson A.R. The EPICure study: outcomes to discharge from hospital for infants born at the threshold of viability. Pediatrics. 2000; 106: 659-71.
45. Mance M.J. Keeping infants warm: challenges of hypothermia. Adv. Neonat. Care. 2008; 8: 6-12.
Поступила 30 июня 2015 Принята в печать 24 сентября 2015
© ЭРГАШЕВ Н.Ш., ОТАМУРАДОВ Ф.А., 2016 УДК 616.351-007.253-055.25 Эргашев Н.Ш., Отамурадов Ф.А.
РЕКТОГЕНИТАЛЬНЫЕ СВИЩИ ПРИ НОРМАЛЬНО СФОРМИРОВАННОМ АНУСЕ У ДЕВОЧЕК
Ташкентский педиатрический медицинский институт, 100140, Ташкент, Республика Узбекистан
Аноректальные пороки (АРП) представлены широким спектром нозологических форм. Многие аспекты хирургического лечения ректогенитальных свищей при нормально сформированном анусе остаются дискуссионными, поскольку в литературе освещены недостаточно. В 2004-2015 гг. в клинике находились 204 девочки в возрасте от 1 дня до 15 лет с АРП, из них 16 (7,8%) с Н-типом. Больные обследованы и подвергнуты оперативному лечению по разработанной тактике. У 4 (25%) больных локализация соответствовала ановестибулярному, у 7 (43,75%) - ректовестибулярному свищу (промежуточная форма), 5 (31,25%) больных имели высокую форму, 2 из них - с ректовагинальным свищом. Инвагинационная экстирпация по А.И. Ленюшкину выполнена 3 (18,75%) больным, ликвидация свища переднесагиттальным доступом - 5 (31,25%). 8 (50%) пациенткам операции, в том числе повторные при рецидивах, проведены по методике клиники. При промежуточных и низких локализациях свища показана одномоментная коррекция. Сравнительно более благоприятные результаты получены при лик-
