CC BY
12некоторые тактические аспекты при ведении Больных с повреждениями груди
анальгетиков.
4. При ограниченном пневмотораксе и четких признаках герметичности легкого ограничивались плевральной пункцией. При негерметичности накладывали дренаж по Бюлау- Петрову.
5. При гемотораксе проводили плевральную пункцию. Если имеются клинические признаки продолжающегося кровотечения в сочетании с положительной пробой Рувиллуа- Грегуара производили торакото-мию.
Абсолютными показаниями к торакотомии следует считать достоверные признаки повреждения сердца, магистральных сосудов, большой и тотальный гемоторакс, гемоперикард и тампонаду сердца, гемомеди-астинум с компрессией дыхательных путей и магистральных сосудов. При достоверных клинико- рентгенологических признаках разрыва трахеи, крупных бронхов также необходима экстренная торакотомия.
6. При крайне тяжелом состоянии больного госпитализировали в отделение реанимации, начинали с катетеризации центральных вен и искусственной вентиляции легких, предварительно дренировав плевральные полости независимо от объема пневмоторакса или гемоторакса.
7. Важной проблемой закрытой травмы грудной клетки при синдроме флотирующей грудной клетки или окончатого перелома является ее стабилизация. Такие переломы возникают чаще при транспортных травмах. При этом грудная клетка вследствие множественных переломов ребер оказывается в нестабильном состоянии, а поврежденные участки движутся парадоксально, внутрь при вдохе и кнаружи при выдохе. Такая патологическая биомеханика дыхания приводит к тяжелым расстройствам газообмена, шоку и гипоксии. Попытки хирургической стабилизации этого синдрома предпринимались неоднократно, однако из- за травма-тичности операции на фоне массивного повреждения мягких тканей и большого количества осложнений такие операции не нашли широкого распространения. Наиболее распространенным методом лечения фло-
тирующих переломов на сегодняшний день является стабилизация внутригрудным давлением с помощью проведения продленной ИВЛ.
8. Инфузионная и поддерживающая терапия. Антибактериальная терапия для профилактики гнойно-септических осложнений.
выводы: Описанные классификации и методы лечения позволяют сформулировать основные принципы оказания хирургической помощи пострадавшим с травмой грудной клетки. Вне зависимости от вида травмы и варианта хирургической тактики при лечении пострадавших следует соблюдать лечебно- диагностический алгоритм, включающий:
- Устранение болевого синдрома.
- Раннее и адекватное дренирование плевральной полости.
- Манипуляции, направленные на скорейшее расправление легкого.
- Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.
- Герметизация и стабилизация грудной стенки.
- Окончательная остановка кровотечения и восполнения кровопотери.
- Инфузионная, поддерживающая и антибактериальная терапия.
Только наблюдение за больным в динамике каждые 3-6 часов на протяжении первых суток, повторные рентгенологические и лабораторные исследования в первую неделю лечения дают возможность составить полное представление о тяжести травмы и характере ее течения. Сочетанные и комбинированные травмы грудной клетки требуют активного поиска возможных повреждений различных анатомо- функциональных областей и их своевременного лечения. Как видно из вышеизложенного, применяемые нами методы общедоступны, малогромоздки, малоинвазивны и высокоинформативны. Они могут и должны использоваться в условиях территориальных районных больниц и других лечебных учреждений, оказывающих неотложную помощь пострадавшим с травмой грудной клетки.
некоторые тактические аспекты при ведении больных
с повреждениями груди
Акынбеков К. К., Абылгазиев И.Т.,Жолдошбеков Е.Ж., Шукурбаев К.А., Файзуллаев Р.А.
Бишкекский научно исследовательский центр травматологии и ортопедии
В области хирургии остаются актуальными вопросы лечения повреждения грудной клетки, которые в настоящее время занимают третье место после травмы конечностей и черепно-мозговой травмы, составляя 10-20 % в структуре травмы. До 25% это тяжелые повреждения грудной клетки, требующие неотложного хирургического вмешательства. Высокая социальная значимость повреждений органов грудной клетки определяется тем, что около 90% пострадавших- лица трудоспособного возраста со значительной длительностью лечения и реабилитации, большим количеством гнойно-септических осложнений (20%) и высокой летальностью (от 17 до 30%) (Бисенков Л.Н. 1992, Брюсов П.Г и соавт. 1993, Цыбулек ПН., Бечик С.А. 1997).
Плевральное осложнение — гемоторакс, пневмоторакс, посттравматический плеврит наблюдается у 32,259,8% пострадавших с изолированной травмой груди
и у 47,6-75% пострадавших с сочетанной травмой. При этом у 3,8-12% больных в плевральной полости остаются фиброзные наложения с формированием толстых плевральных шварт, которые ограничивают дыхательные экскурсии легкого и вызывают образования в них вторичных склеротических процессов. Развившиеся осложнения приходится нередко устранять с помощью оперативных вмешательств, сопровождающихся значительной кровопотерей. (Кутушев В.Х. и соавт. 1987, Kasmussen О.У 1987).
Под нашим наблюдением находились 130 больных с осложненными травмами грудной клетки, которые получили лечение в отделение хирургии-политравмы на период с 2008-2010 гг. Средний возраст поступивших составил 25-50 лет и практически 90% из них были мужчинами.
Клиническая характеристика повреждений и их осложнения представлены в таблице №1.
ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИИ МЕДИЦИНСКИМ ЖУРНАЛ
Таблица 1.
травмы грудной клетки и их осложнения
Характер повреждения осложнения всего больных
Гемоторакс пневмо-торакс Гемопневмо-торакс
Перелом от 1 до 3 ребер 9 0 0 37
Перелом от 3 до 6 ребер 54 2 5 61
Перелом от 6 и более ребер 33 4 9 18
Двухсторонний перелом ребер 8 1 5 14
Всего больных 104 7 19 130
Таблица 2
распределение больных по тяжести состояния
Количество больных состояние больных
легкое средне тяжелое тяжелое Агональное
130 12 89 25 4
Таблица 3.
результаты пробы Эффендиева у больных с гемотораксом
№ вид гемоторакса всего сроки госпитализации больных Количество пациентов с отрицательным результатом Количество пациентов с положительным результатом
1. Малый гемоторакс 16 До 6 часов До 12 часов Позже 12 часов 5 8 <3 --
2. Средний гемоторакс 74 До 6 часов До 12 часов Позже 12 часов 14 32 19
3. Большой гемоторакс 40 До 6 часов До 12 часов Позже 12 часов 12 21 7
Как видно из таблицы 1 переломы от 1 до 3 ребер было у 33, из них гемотораксом осложнилось у 22 и пневмотораксом у 4. Перелом от 3 до 6 ребер было у 61 из них гемоторакс 54, пневмотораксом 2, гемопнев-мотораксом 5. перелом от 6 и более ребер имелись у 18, 9 из них осложнилось гемотораксом и 9 гемопнев-мотораксом. Двухсторонние повреждения были у 14 пациентов, у 8 гемоторакс и 5 гемопневмоторакс и у 1 пневмоторакс. Следует отметить, что переломы ребер располагались в основном в проекции подмышечной линией, так как здесь ребра достигают своей максимальной выпуклости.
С момента поступления пострадавших в приемном отделении оценивалось состояние больных, и характер повреждений в зависимости от этого больные были сортированы. К примеру, 44 пациента с выраженными явлениями острой дыхательной недостаточности и они сразу же были госпитализированы в отделение реанимации (таблица 2).
После оценки состояния проводилось обследование пациентов: это рентгенография грудной клетки, на котором уточнялось количество переломов и наличие осложнений. У тяжелых больных обследование проводилось в отделении реанимации. Следует отметить, что рентгенографическое исследование проводилось неоднократно. Как для диагностики, так и для контроля динамики. Из них 106 больных рентгенологическая картина гемоторакса в первые сутки было выявлена у 68% пострадавших, на 2 сутки еще у 28%, на 3 сутки у 3% и у 1% наблюдаемых на 4 сутки.
При обследовании выяснено, что у 16 пациентов был малый гемоторакс, у 74 средний и у 40 большой гемоторакс.
После установления диагноза проводилась анестезия областей перелома 0,25%- раствором новокаина. При переломах 5-6 ребер проводили шейную вагосим-патическую блокаду на стороне повреждения. Кроме того, проводилась симптоматическое лечение — это борьба с шоком, профилактика и лечение дыхательной недостаточности (ингаляция кислородом, устранение обструкции дыхательных путей при необходимости переход на ИВЛ, ликвидация дефицита ОЦК и анемии, профилактика и лечение сердечно-сосудистой и острой почечной недостаточности).
В условиях перевязочной проводили пункцию плевральной полости и проводили нижеследующие пробы:
1. Ривулуа-Грегуара — если кровь сворачивалась, то это признак продолжающегося кровотечения, наличие гемолиза — остановившегося.
2. Эффендиева проба — в пробирку набирается 5-10 мл крови из плевральной полости и равное количество дистиллированной воды. В результате кровь гемолизировалась. Если гемолизат был равномерно окрашенным («лаковая» кровь) — кровь не инфицирована, если в ней выявлялась мутная взвесь, хлопья — инфицирована.
У больных с отрицательной пробой Ривулуа-Гре-гуара проведены пункция и дренирование по Бюлау, которое выполнялось на уровне 7-8 межреберья по заднеаксилярной линии. Положительная проба была у 4-х пациентов и у них произведена операция торако-томия. Причиной кровотечения в 3-х случаях оказались межреберные артерии, а в одном — разрыв ткани легкого. Кровотечения были остановлены, плевральные полости дренированы.
210
№ 4, июнь 2011
одноэтлпныЕ операции при сочетанной и множественной травме
Проба Эффендиева была положительна у 22 пациентов. При анализе данных больных выяснено, что все они госпитализированы позже 12 часов и у всех был средний и большой гемоторакс. У данных пациентов кровь из плевральной полости взята на посев (таблица 3).
Как видно из таблицы 3 инфекционное осложнение находится в прямой зависимости от времени госпитализации и вида гемоторакса, точнее, чем больше крови в плевральной полости, тем быстрее идет инфицирование.
Для профилактики инфекционных осложнений всем больным назначались антибиотики широкого спектра действия, а при больших гемотораксах назначали более сильные или по два антибиотика. В нашем случае инфекционных осложнений удалось избежать. Для профилактики поздних осложнений в виде спаечного процесса и швартов нами разработана методика лечения больных со средним и большим гемотораксами, которая применена у 22-х больных. После установления дренажа по Бюлау в плевральной полости на 2-4 сутки значительно разрешается гемоторакс. В этот период мы проводим промывание плевральной полости. Для этого на 100 мл 0,9% физ. растворе или 0,25% растворе новокаина растворяем 20 мг трипсина или химотрипсина. После чего вводим через дренажную трубку в плевральную полость и на 10-15 минут пережимаем трубку, после открываем. В этом случае происходит очистка фибринного налета с поверхности висцеральной и париетальной плевры, так
как он является основной причиной спаечного процесса. Промывание проводим 2-3 раза в зависимости от вида гемоторакса и динамики течения. Все 22 пациента наблюдались и после выписки из стационара в течение одного года. В трех случаях выполнено торакотомия, а в остальных случаях произведено дренирование плевральной полости по Бюлау.
Из выше изложенного следует вывод, что во всех случаях необходима адекватная интенсивная терапия, рациональная хирургическая тактика. Для всех больных с гемотораксом необходима антибактериальная терапия. У больных с поздней госпитализацией и со средним и большим гемотораксом необходимо назначение не менее двух антибиотиков широкого спектра действия. Для профилактики поздних осложнений в виде спаек и шварт необходимо профилактическое промывание плевральной полости для удаления фибриновых налетов. Это позволяет значительно улучшить результат лечения.
Литература
1. Бисенков Л.Н., Кочергаев О.В. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1998 № 3 С.43-47.
2. Брюсов П.Г., Шагаев С.А., ЧепчерукГ.С. «Хирургия» 1993 №4 С. 45-48.
3. Цыбулек Г.Н., Бечик С.Л. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1997 № 3 С.5.
4. Кутушев Ф.Х., Мичурин Н.В, Чаленко В.В. // Вестник хирургии 1997№ 11 С. 89-92.
5. Kasmussen O.V. Bzyits S. Stzuve — sen // Scand J. Thorog Cardiolog Suzg 1986 Vol S. № 1 P 71-74.
ОДНОЭТАПНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ И МНОЖЕСТВЕННОЙ ТРАВМЕ
А.Б. Иманалиев, Б.Б. Дюшеналиев, Э.К.Маматалиев
Бишкекский научно исследовательский центр травматологии и ортопедии
Определение тактики лечения пострадавших с сочетанными повреждениями и множественными переломами включает в себя решения таких сложных и спорных вопросов, как: выполнять ли в первые часы только жизнесберегающие операции; дожидаться ли окончательной стабилизации состояния больного для выполнения оперативных вмешательств на костях; как определить благоприятные сроки для проведения операций?
Целью нашей работы является рассмотрение проблемы одноэтапных операций у пострадавших с сочетанной и множественной травмой в плане выбора сроков выполнения операций, их последовательности и методов оперативных вмешательств.
Преимуществами одноэтапных операций являются один наркоз, один послеоперационный период, устранение психологического барьера больного — ожидание повторной операции, ранняя реабилитация и сокращение сроков лечения. КгеМек и соавторы [6,4], считают что в первом периоде должны производиться операции по жизненным показаниям, а во втором (в течении от 3 -72 часов) одномоментно все операции на сегментах. Отечественные ученые также такого же мнения, но оперативные вмешательства на длинных костях выполняют в отсроченном периоде (от 7 — 14 и более суток), после улучшения общего состояния и нормализации биохимических анализов [1,3,5], а по данным В.А. Соко-
лова [5], больше 95% операций при переломах нижних конечностей выполнялись в "плановом"порядке. Опасения этих авторов оправданы. В настоящее время не существует общепринятых объективных критериев для выбора оптимального срока выполнения остеосинтеза при множественных и сочетанных переломах [2,5]. В последние годы появляются работы, в которых подчеркивается зависимость серьезных легочных осложнений от вида остеосинтеза. По данным Pape и соавторов [8], ранний (до 24 ч) интрамедуллярный остеосинтез бедра с рассверливанием костномозгового канала обусловил развитие легочных осложнений, связанных с развитием респираторного дистресс — синдрома. Методом выбора в таких ситуациях считают накостный остеосинтез пластинами, последние больше находят применения при оперативном лечении наиболее сложных многоос-кольчатых переломов бедра, большеберцовой кости и плеча. За последнее десятилетие принципы лечения переломов по АО несколько изменились в сторону расширения показаний к так называемому "биологичному" остеосинтезу при помощи пластин с ограниченным контактом, мостовидных и волнообразных пластин. Мы одноэтпные операции делим на две части: последовательные, когда они выполняются "друг за другом" в течении одного наркоза, и параллельными, когда они производятся двумя хирургическими бригадами в одно время. По срокам выполнения делим на экстренные
