CC BY
7одноэтлпныЕ операции при сочетанной и множественной травме
Проба Эффендиева была положительна у 22 пациентов. При анализе данных больных выяснено, что все они госпитализированы позже 12 часов и у всех был средний и большой гемоторакс. У данных пациентов кровь из плевральной полости взята на посев (таблица 3).
Как видно из таблицы 3 инфекционное осложнение находится в прямой зависимости от времени госпитализации и вида гемоторакса, точнее, чем больше крови в плевральной полости, тем быстрее идет инфицирование.
Для профилактики инфекционных осложнений всем больным назначались антибиотики широкого спектра действия, а при больших гемотораксах назначали более сильные или по два антибиотика. В нашем случае инфекционных осложнений удалось избежать. Для профилактики поздних осложнений в виде спаечного процесса и швартов нами разработана методика лечения больных со средним и большим гемотораксами, которая применена у 22-х больных. После установления дренажа по Бюлау в плевральной полости на 2-4 сутки значительно разрешается гемоторакс. В этот период мы проводим промывание плевральной полости. Для этого на 100 мл 0,9% физ. растворе или 0,25% растворе новокаина растворяем 20 мг трипсина или химотрипсина. После чего вводим через дренажную трубку в плевральную полость и на 10-15 минут пережимаем трубку, после открываем. В этом случае происходит очистка фибринного налета с поверхности висцеральной и париетальной плевры, так
как он является основной причиной спаечного процесса. Промывание проводим 2-3 раза в зависимости от вида гемоторакса и динамики течения. Все 22 пациента наблюдались и после выписки из стационара в течение одного года. В трех случаях выполнено торакотомия, а в остальных случаях произведено дренирование плевральной полости по Бюлау.
Из выше изложенного следует вывод, что во всех случаях необходима адекватная интенсивная терапия, рациональная хирургическая тактика. Для всех больных с гемотораксом необходима антибактериальная терапия. У больных с поздней госпитализацией и со средним и большим гемотораксом необходимо назначение не менее двух антибиотиков широкого спектра действия. Для профилактики поздних осложнений в виде спаек и шварт необходимо профилактическое промывание плевральной полости для удаления фибриновых налетов. Это позволяет значительно улучшить результат лечения.
Литература
1. Бисенков Л.Н., Кочергаев О.В. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1998 № 3 С.43-47.
2. Брюсов П.Г., Шагаев С.А., ЧепчерукГ.С. «Хирургия» 1993 №4 С. 45-48.
3. Цыбулек Г.Н., Бечик С.Л. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1997 № 3 С.5.
4. Кутушев Ф.Х., Мичурин Н.В, Чаленко В.В. // Вестник хирургии 1997№ 11 С. 89-92.
5. Kasmussen O.V. Bzyits S. Stzuve — sen // Scand J. Thorog Cardiolog Suzg 1986 Vol S. № 1 P 71-74.
однозтдпныЕ операции при сочетанной и множественной травме
А.Б. Иманалиев, Б.Б. Дюшеналиев, Э.К.Маматалиев
Бишкекский научно исследовательский центр травматологии и ортопедии
Определение тактики лечения пострадавших с сочетанными повреждениями и множественными переломами включает в себя решения таких сложных и спорных вопросов, как: выполнять ли в первые часы только жизнесберегающие операции; дожидаться ли окончательной стабилизации состояния больного для выполнения оперативных вмешательств на костях; как определить благоприятные сроки для проведения операций?
целью нашей работы является рассмотрение проблемы одноэтапных операций у пострадавших с сочетанной и множественной травмой в плане выбора сроков выполнения операций, их последовательности и методов оперативных вмешательств.
Преимуществами одноэтапных операций являются один наркоз, один послеоперационный период, устранение психологического барьера больного — ожидание повторной операции, ранняя реабилитация и сокращение сроков лечения. КгеМек и соавторы [6,4], считают что в первом периоде должны производиться операции по жизненным показаниям, а во втором (в течении от 3 -72 часов) одномоментно все операции на сегментах. Отечественные ученые также такого же мнения, но оперативные вмешательства на длинных костях выполняют в отсроченном периоде (от 7 — 14 и более суток), после улучшения общего состояния и нормализации биохимических анализов [1,3,5], а по данным В.А. Соко-
лова [5], больше 95% операций при переломах нижних конечностей выполнялись в "плановом"порядке. Опасения этих авторов оправданы. В настоящее время не существует общепринятых объективных критериев для выбора оптимального срока выполнения остеосинтеза при множественных и сочетанных переломах [2,5]. В последние годы появляются работы, в которых подчеркивается зависимость серьезных легочных осложнений от вида остеосинтеза. По данным Pape и соавторов [8], ранний (до 24 ч) интрамедуллярный остеосинтез бедра с рассверливанием костномозгового канала обусловил развитие легочных осложнений, связанных с развитием респираторного дистресс — синдрома. Методом выбора в таких ситуациях считают накостный остеосинтез пластинами, последние больше находят применения при оперативном лечении наиболее сложных многоос-кольчатых переломов бедра, большеберцовой кости и плеча. За последнее десятилетие принципы лечения переломов по АО несколько изменились в сторону расширения показаний к так называемому "биологичному" остеосинтезу при помощи пластин с ограниченным контактом, мостовидных и волнообразных пластин. Мы одноэтпные операции делим на две части: последовательные, когда они выполняются "друг за другом" в течении одного наркоза, и параллельными, когда они производятся двумя хирургическими бригадами в одно время. По срокам выполнения делим на экстренные
(до 5 часов с момента травмы), и отсроченные (после 10-21 го дня).
Последовательность выполнения оперативных вмешательств. В первую очередь должны выполняться операции, направленные на спасение жизни пациента. К ним относятся лапаротомия, трепанация черепа, то-ракотомия, ампутация при отрыве крупных сегментов конечностей, восстановление поврежденных крупных артерий, осложненных переломов позвоночника. При открытых переломах длинных костей, безусловно, если состояние больного позволяет, проводим первичную хирургическую обработку раны, остеосинтез аппаратом Илизарова, при закрытых переломах предпочитаем все операции проводить в "плановом порядке".
Материал и методы: В 2003- 2010 гг в Бишкекском научно исследовательском центре травматологии и ортопедии пролечено 137 больных с сочетанной травмы, включавшей множественные переломы длинных костей. Среди них мужчин было 81 (59,2%), женщин 56 (40,8%), Открытые переломы наблюдались у 32 (23,3%) больных, из них у 25 (78,2%) костей голени, у 7 (21,8%) бедра. Травматический шок отмечен у 59 (43,0%) пострадавших. По нашим данным основной причиной травмы являлись дорожно-транспортные происшествия 73 (53,3%) больных, у 41 (29,9%) падение с высоты, у 23 (16,8%) больных — другие причины. Возраст обследованных варьировал от 16 до 87 лет. Большинство больных с сочетанной и множественными травмами (95 больных) доставлены в БНИЦТО и были госпитализированы в реанимационное отделение, остальные пациенты (42 больных) поступали из районов и областей в отсроченном периоде со сроком от 7 до
21 дня, они были госпитализированы в травматологическое отделение и отделение политравмы.
Диафизарные переломы двух сегментов верхней конечности у 6 больных, трех сегментов у 4 больных. Сочетание переломов верхней конечности с нижней у 7 больных, диафизарные переломы двух сегментов нижних конечностей имелись у 111 пострадавших, трех у 9 больных. В общей сложности у 137 больных было 287 переломов.
Из обследованных пациентов в экстренном порядке у 27 больных проведены одноэтапные операции (сочетание операции на череп, грудной клетки, брюшной полости с открытыми переломами конечностей). Остальные 110 больных операции выполнены в отсроченном периоде. Отсроченными мы называем операции, которые производим через 10-21 дней после травмы, в период стойкой компенсации, формировании устойчивой адаптации организма. Это благоприятное время для подготовки больного к более длительной и травматичной операции. К данному сроку наступает восстановление, заживление мягких тканей, нормализуется биохимические показатели организма, устранение постгеморрагических анемий.
Пример: Больная л.А., 29лет (№истории болезни 3311(216)), переведена из иссыкЛтинского района 14.04.08 на 11-е сутки после травмы с диагнозом: тяжелая сочетанная травма, закрытая черепно-мозговая травма. сотрясение головного мозга. закрытый поперечный перелом в средней трети плечевой кости справа со смещением отломков. закрытый косой оскольчатый внутрисуставной надмыщелковый перелом левого бедра со смещени-
рис.1. Больная л.А. 29 лет рентгенограммы при поступлении (рентгенограммы левого бедра не включены).
рис. 2. рентгенограммы после операции.
одноэтапные операции при сочетанной и множественной травме
рис. 3. рентгенограммы после консолидации переломов (аппарат илизарова снят через 4 месяца).
рис. 4. Функциональный результат через 1 год
ем отломков. закрытый внутрисуставной перелом мыщелков большеберцовой кости слева со смещением отломков. закрытый косой перелом в средней трети костей правой голени со смещением костных отломков (рис.1 а.б.в.).
правое плечо было иммобилизовано гипсовой повязкой, левое бедро и голень иммобилизованы скелетным вытяжением за пяточную кость, правая голень — за пяточную кость. после проведения предоперационной подготовки, на 21-е сутки с момента травмы, одномоментно двумя бригадами последовательно-параллельно выполнены остеосинтез правого плеча накостной пластиной, остеосинтез левого бедра и большеберцовой кости накостными пластинами, остеосинтез правой голени аппаратом илизарова из 4хколец (рис.2 а.б.в.). послеоперационный период протекал без осложнений. нагрузка на правую ногу разрешена через 4 дня после операции, на левую — через 8 недель после операции. Аппарат илизарова снят через 4 месяца с консолидацией. пациентка осмотрена через 1 год: все переломы срослись, наступило полное функциональное восстановление (рис.3 а.б.в.)
результаты и их обсуждение: Для определения сроков и метода остеосинтеза учитывалась тяжесть общего состояния пострадавшего, степень травматического шока, характер доминирующего повреждения. Все больные с сочетанными повреждениями и множественными переломами нуждаются в особом уходе до операции и после операции. С первого дня после перевода из реанимации назначали дыхательную гимнастику для профилактики гипостатических явлений.
Проводили коррекцию анемии, гипопротеинемии. Независимо от возраста всем пострадавшим назначали антикоагулянты (тромбо АСС по 100 мг 2 раза в день до 3-4 суток, затем по 100 мг — 1 раз в день) с целью профилактики ТЭЛА. Пациентам в преклонном и старческом возрасте проводилось лечение, направленное на улучшение состояния сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, почечно-печеночной системы, коррекцию сахара в крови, при постгеморрагических анемиях назначали препараты железа, а также переливали препараты крови и ее компонентов. Перед проведением одноэтапных операций мы придерживаемся следующих допустимых показателей больного: общее состояние больного удовлетворительное; температура тела нормальная; на ЭКГ — умеренные изменения миокарда, тахикардия не более 86 ударов в минуту, при обзорной рентгенографии грудной клетки легочные поля прозрачные, без очаговых воспалительных явлений. Гемоглобин крови должен быть не менее 100 г/л, лейкоцитоз — не выше 9*10 9/г/л, СОЭ — не более 20 мм/ч, общий белок — не меньше 65 г/л. Операцию необходимо выполнить с минимальной кровопотерей с использованием электрокоагулятора. Независимо от примененного метода остеосинтеза активное восстановительное лечение начинали в первые дни после операции. Лечебную гимнастику — тренировку четырехглавой мышцы бедра, пассивные, а затем активные движения в суставах нижних конечностей назначали со вторых суток после операции. Больные с аппаратом Илизарова в раннем сроке поднимались на костылях с нагрузкой на оперированную конечность, если не было сочетания переломов верхней конечности. У 23
(16,7%) больных отмечались следующие осложнения: нагноение послеоперационной раны — 2 больных, остеомиелит после открытого перелома костей голени
— 2, воспаления мягких тканей вокруг спиц аппаратом Илизарова — 7, тромбофлебиты глубоких вен голени
— 3, флеботромбоз — 2, контрактура в коленном суставе — 6, расхождение швов-1. У 4х пациентов, когда они начали ходить, сломались накостные пластины. Им было произведено повторное оперативное вмешательство. Средние сроки стационарного лечения составляли 37,18 ± 15,28 дня.
Отдаленные результаты лечения в сроке от 1 года до 6 лет прослежены у 82 (59,8%) больных. У 52 (63,5%)
— они оказались хорошими, у 22 (26,8%) — удовлетворительными и у 8 (9,7%) — неудовлетворительными. Применяемая нами тактика одноэтапных операций при лечении сочетанных и множественных переломах длинных костей позволила получить в 90,3% случаев хорошие и удовлетворительные функциональные результаты.
Заключение: Таким образом, основными преимуществами одноэтапных операций являлись — один наркоз, один послеоперационный период, улучшение психоэмоциональное состояния больных не ожидая повторных операций, ранняя реабилитация больных с
сочетанными повреждениями и множественными переломами. Тактика выполнения большинство операций в отсроченном периоде дает хорошие функциональные конечные результаты.
литература
1. Бондаренко А.В., Куликов В.П, и др. Травматология ортопедия России. — 2004. №3.- С.19-22.
2. Бялик Е.И. и др. //Материалы гор. науч. — практ. конф. -НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. — М, 2000. — Т. 136. — С.17-25.
3. Бялик Е.И., Соколов В.А., и др. Особенности лечения открытых переломов длинных костей у пострадавших с политравмой //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2002. №4 -С.3-8.
4. Скороглядов А.В., Литвина Е.А., Гордиенко Д.Н. Лечние переломов длинных костей конечностей в раннем периоде сочетанной травмы //Материалы гор. семинара. -М., 2003. -С. 7-10.
5. Соколов В.А. //Множественные и сочетанные травмы. -М. : ГЭОТАР — Медиа. 2006. 512 С.
6. KrettekC., SimonR.G., TscherneH. //LangenbecksArch. Surg. -1998. -N 3-4. -S. 220-227.
7. Pape H.C., Remmers D., Regel G., Tschern H. //Orthopade. -1995. -Bd 24, №2. -S.164-172.
оценка степени тяжести закытой травмы
грудной клетки
Абылгазиев.И.Т., Усенбеков.Р. Т.
Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии
Evaluation of the severity of closed chest inguries.
Summary: Damage to the chest rather frequent type of injury encountered in practice, accident and emergency takes 10 to 20 % of all injuries of the human body. Closed injuries of the chest are the main type of damage in peacetime. The force with which intricately damage, space application of this force and the mechanism of injury depends on the severity, depth, nature of injury and, accordingly, its clinical manifestations.
Keywords: severity of injury, broken ribs, blooding, hemothorax, pneumothorax.
По степени травматизации стенки грудной клетки нельзя судить о серьезности повреждения внутренних органов. Так, неправильно считать, что обычный перелом ребер не может быть связан с серьезным повреждением легких. Среди всех закрытых травм грудной клетки переломы ребер составляют от 40 до 80%. Наиболее часто переломы ребер возникают после 40 лет, причем в более пожилом возрасте ребро может сломаться даже при легкой травме. Чаще наблюдаются переломы IV- VII ребер. Верхние ребра покрыты толстым слоем мышц и костями плечевого пояса, а нижние обладают большей эластичностью благодаря значительной длине их хрящевой части. Наиболее частая локализация переломов ребер- задняя и средняя подмышечные линии.
По механизму травмы переломы ребер можно разделить на прямые, непрямые и отрывные. При прямом переломе ребро ломается там, где непосредственно приложена травмирующая сила, повреждающая также и мягкие ткани грудной клетки. Если внешняя сила воздействует на ребро ближе к позвоночнику, то она вызывает перелом по типу сдвига. Двойной перелом одного ребра происходит по типу сочетанного перелома. Множественный перелом ребер обычно сопровож-
дается значительным смещением отломков, особенно при двойных переломах. Отрывные переломы ребер (с IX и ниже) характеризуются большим смещением отломка, оторванного от ребра. При переломе ребер их отломки могут повредить плевру и легкое, а также межреберные сосуды, что сопровождается кровотечением в плевральную полость. Кроме того, возможны кровоизлияния в легкие от мелких поверхностных до весьма обширных, занимающих целую долю, также разрывы легочной ткани различных размеров с повреждением бронхов и сосудов.
Перелом ребер всегда отягощает и без того тяже -лое общее состояние больного вследствие развития гипоксии и гиперкапнии. Повреждения, непосредственно угрожающие жизни, могут привести к летальному исходу за несколько минут вследствие расстройства внешнего дыхания (обструкция дыхательных путей, пневмоторакс, массивный гемоторакс, патологическая подвижность грудной стенки) или расстройства кровообращения (кровотечение из магистральных сосудов, тампонада сердца ), шок.
Материал и методы: По степени тяжести закрытые повреждения груди разделяют на три группы: легкие, средней тяжести и тяжелые. Повреждение не сопро-
