CC BY
36ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
(16,7%) больных отмечались следующие осложнения: нагноение послеоперационной раны — 2 больных, остеомиелит после открытого перелома костей голени
— 2, воспаления мягких тканей вокруг спиц аппаратом Илизарова — 7, тромбофлебиты глубоких вен голени
— 3, флеботромбоз — 2, контрактура в коленном суставе — 6, расхождение швов-1. У 4х пациентов, когда они начали ходить, сломались накостные пластины. Им было произведено повторное оперативное вмешательство. Средние сроки стационарного лечения составляли 37,18 ± 15,28 дня.
Отдаленные результаты лечения в сроке от 1 года до 6 лет прослежены у 82 (59,8%) больных. У 52 (63,5%)
— они оказались хорошими, у 22 (26,8%) — удовлетворительными и у 8 (9,7%) — неудовлетворительными. Применяемая нами тактика одноэтапных операций при лечении сочетанных и множественных переломах длинных костей позволила получить в 90,3% случаев хорошие и удовлетворительные функциональные результаты.
Заключение: Таким образом, основными преимуществами одноэтапных операций являлись — один наркоз, один послеоперационный период, улучшение психоэмоциональное состояния больных не ожидая повторных операций, ранняя реабилитация больных с
сочетанными повреждениями и множественными переломами. Тактика выполнения большинство операций в отсроченном периоде дает хорошие функциональные конечные результаты.
литература
1. Бондаренко А.В., Куликов В.П, и др. Травматология ортопедия России. — 2004. №3.- С.19-22.
2. Бялик Е.И. и др. //Материалы гор. науч. — практ. конф. -НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. — М, 2000. — Т. 136. — С.17-25.
3. Бялик Е.И., Соколов В.А., и др. Особенности лечения открытых переломов длинных костей у пострадавших с политравмой //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2002. №4 -С.3-8.
4. Скороглядов А.В., Литвина Е.А., Гордиенко Д.Н. Лечние переломов длинных костей конечностей в раннем периоде сочетанной травмы //Материалы гор. семинара. -М., 2003. -С. 7-10.
5. Соколов В.А. //Множественные и сочетанные травмы. -М. : ГЭОТАР — Медиа. 2006. 512 С.
6. KrettekC., SimonR.G., TscherneH. //LangenbecksArch. Surg. -1998. -N 3-4. -S. 220-227.
7. Pape H.C., Remmers D., Regel G., Tschern H. //Orthopade. -1995. -Bd 24, №2. -S.164-172.
оценка степени тяжести ЗАКытой травмы
грудной клетки
Абылгазиев.И.Т., Усенбеков.Р. Т.
Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии
Evaluation of the severity of closed chest inguries.
Summary: Damage to the chest rather frequent type of injury encountered in practice, accident and emergency takes 10 to 20 % of all injuries of the human body. Closed injuries of the chest are the main type of damage in peacetime. The force with which intricately damage, space application of this force and the mechanism of injury depends on the severity, depth, nature of injury and, accordingly, its clinical manifestations.
Keywords: severity of injury, broken ribs, blooding, hemothorax, pneumothorax.
По степени травматизации стенки грудной клетки нельзя судить о серьезности повреждения внутренних органов. Так, неправильно считать, что обычный перелом ребер не может быть связан с серьезным повреждением легких. Среди всех закрытых травм грудной клетки переломы ребер составляют от 40 до 80%. Наиболее часто переломы ребер возникают после 40 лет, причем в более пожилом возрасте ребро может сломаться даже при легкой травме. Чаще наблюдаются переломы IV- VII ребер. Верхние ребра покрыты толстым слоем мышц и костями плечевого пояса, а нижние обладают большей эластичностью благодаря значительной длине их хрящевой части. Наиболее частая локализация переломов ребер- задняя и средняя подмышечные линии.
По механизму травмы переломы ребер можно разделить на прямые, непрямые и отрывные. При прямом переломе ребро ломается там, где непосредственно приложена травмирующая сила, повреждающая также и мягкие ткани грудной клетки. Если внешняя сила воздействует на ребро ближе к позвоночнику, то она вызывает перелом по типу сдвига. Двойной перелом одного ребра происходит по типу сочетанного перелома. Множественный перелом ребер обычно сопровож-
дается значительным смещением отломков, особенно при двойных переломах. Отрывные переломы ребер (с IX и ниже) характеризуются большим смещением отломка, оторванного от ребра. При переломе ребер их отломки могут повредить плевру и легкое, а также межреберные сосуды, что сопровождается кровотечением в плевральную полость. Кроме того, возможны кровоизлияния в легкие от мелких поверхностных до весьма обширных, занимающих целую долю, также разрывы легочной ткани различных размеров с повреждением бронхов и сосудов.
Перелом ребер всегда отягощает и без того тяже -лое общее состояние больного вследствие развития гипоксии и гиперкапнии. Повреждения, непосредственно угрожающие жизни, могут привести к летальному исходу за несколько минут вследствие расстройства внешнего дыхания (обструкция дыхательных путей, пневмоторакс, массивный гемоторакс, патологическая подвижность грудной стенки) или расстройства кровообращения (кровотечение из магистральных сосудов, тампонада сердца ), шок.
Материал и методы: По степени тяжести закрытые повреждения груди разделяют на три группы: легкие, средней тяжести и тяжелые. Повреждение не сопро-
214
№ 4, июнь 2011
оценка степени тяжести закытой травмы грудной клетки
вождающиеся расстройствами дыхания и сердечной деятельности, относят к легким. Повреждения груди, повлекшие за собой функциональные расстройства дыхания и кровообращения (частота дыхания 25- 30 в минуту, тахикардия), относят к средней тяжести. Тяжелыми считают повреждения сопровождающиеся глубокими расстройствами дыхания и кровообращения (частота дыхания 35 и более в минуту, резкая тахикардия ).
Важным дополнением к вышеизложенной степени тяжести травмы грудной клетки являются шкалы оценки тяжести травмы. Наиболее распространенные шкалы- Revised Trauma Score, Injury Severity Score, Abbreviated Injury Scale и система TRISS.
переработанный индекс травмы (Revised Trauma Score, RTS)- физиологическая оценка тяжести травмы, ведущаяся на основании комплекса объективных критериев: шкалы комы Глазго, по систолическому артериальному давлению и частоте дыхания. Показатель является достоверным и точным в прогнозе исхода травмы. Значения RTS варьируют от 0 до 7.8408. RTS хорошо коррелирует с прогнозом вероятности выживания, при этом определяется порог RTS = 4 (вероятность выживания- 60, 5 %), ниже которого пациент считается тяжел ым.
Индекс тяжести травмы (Injury Severity Score, ISS)
— анатомический показатель оценивается при установленном характере и объеме повреждений. В основе его лежит сокращенная шкала травмы пересмотра 1990г. (Abbreviated Injury Scale, AIS 90). AIS может принимать значения от 1 до 6 для каждого поврежденного органа, при этом 1- самое легкое повреждение, 5- самое тяжелое, при котором больной может выжить, 6- травма несовместимая с жизнью. AIS определяется для травмы соответствующего органа по таблицам, ISS представляет собой сумму квадратов трех наивысших показателей AIS для каждого из шести отделов тела
— голова, лицо, грудь, живот, конечности (включая таз) и наружные повреждения. В случае если один из AIS равен 6, ISS автоматически равняется 75 (максимальное значение). ISS в диапазоне 0-14 соответствует легкой травме, 16-66 тяжелой травме, 75 травме несовместимой с жизнью.
Система TRISS признана международным золотым стандартом оценки тяжести травмированного пациента. Она представляет собой комбинацию анатомического показателя тяжести травмы (ISS), физиологического показателя тяжести травмы (RTS), возраста пострадавшего и механизма травмы. Чувствительность, специфичность и процент правильно прогнозируемых исходов для системы TRISS составляют 50,8%, 97,1% и 90,9% соответственно.
За период с 2007 по 2010 год в отделении хирургии политравмы БНИЦТО находились на стационарном лечении 611 пациентов с закрытой травмой грудной клетки. Из них мужчин 523, женщин 88. Возраст колебался от 17 до 76 лет у мужчин, от 20 до 68 лет у женщин. у 585 больных имелись переломы ребер. Перелом одного и двух ребер у 286 пострадавших, трех и четырех ребер у 198 больных и у 111 перелом пяти и более ребер.
При наличии гемо или пневмоторакса картина выглядела следующим образом: наличие гемоторакса у
213 больного, пневмоторакс у 248, гемопневмоторакс у 125 пострадавших. В 50 случаях переломы ребер без повреждений паренхимы легкого.
По вышеописанным методикам определения степени тяжести полученной травмы больные распределены следующим образом: легкая травма у 103 пациентов, травма средней степени тяжести у 236 и тяжелая травма у 272 пострадавших.
Диагностические мероприятия включали в себя: объективный осмотр (пальпация, перкуссия, аускуль-тация), общеклинические лабораторные анализы и инструментальные методы исследования (рентгенография, ультразвуковое исследование. Рентгенокон-трастное исследование, компьютерная томография, магнитно резонансная томография проводили по показаниям).
Лечение проводили следующим образом:
1. Обезболивание мест переломов ребер с помощью блокады (непосредственно перелома, межреберной или паравертебральной), а также вагосимпатичес-кая блокада.
2. Перидуральная блокада производится при множественных переломах ребер в условиях реанимационного отделения.
3. Обязательное назначение ненаркотических анальгетиков.
4. При ограниченном пневмотораксе и четких признаках герметичности легкого ограничивались плевральной пункцией. При негерметичности накладывали дренаж по Бюлау- Петрову.
5. При гемотораксе проводили плевральную пункцию. Если имеются клинические признаки продолжающегося кровотечения в сочетании с положительной пробой Рувиллуа- Грегуара производили торакото-мию.
Абсолютными показаниями к торакотомии следует считать достоверные признаки повреждения сердца, магистральных сосудов, большой и тотальный гемоторакс, гемоперикард и тампонаду сердца, гемоме-диастинум с компрессией дыхательных путей и магистральных сосудов. При достоверных клинико-рен-тгенологических признаках разрыва трахеи, крупных бронхов также необходима экстренная торакотомия.
6. При крайне тяжелом состоянии больного госпитализировали в отделение реанимации, начинали с катетеризации центральных вен и искусственной вентиляции легких, предварительно дренировав плевральные полости независимо от объема пневмоторакса или гемоторакса.
7. Инфузионная и поддерживающая терапия. Антибактериальная терапия для профилактики гнойно-септических осложнений.
Выводы: Вышеописанные методы определения степени тяжести полученной травмы и лечебно- диагностическая тактика при закрытой травме грудной клетки позволяет лечить данную категорию пациентов более консервативно на основе более агрессивного хирургического лечения, также является высокоэффективной. В многопрофильных клиниках и в больницах скорой помощи оказывающих помощь пострадавшим с травмой грудной клетки, целесообразно иметь обученных специалистов в данной области неотложной травматологии и хирургии.
№ 4, июнь 2011
215
