CC BY
30
BÍCHMK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
УДК 617.541-001.31-036.17-06:616.25(-191)-089 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ТЯЖЁЛОЙ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ
Колкин Я.Г., Хацко В.В., Ступаченко О.Н., Гюльмамедов С.И., Вегнер Д.В., Ступаченко Д.О., Джерелей О.Б.
Донецький государственный медицинский университет им. М. Горького
Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение, г. Донецк
Проанализированы результаты лечения 1042 пациентов с закрытой травмой грудной клетки, находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии им. К. Т. Овнатаняна ДонГМУ за период с 2000г по 2005г. С тяжёлой закрытой травмой груди было 572 пациента. Бытовая травма составила 393 (68,7%), дорожно-транспортная - 102 (17,8%), производственные - 77 (13,4%). Мужчин было 473 (82,7%), женщин - 99 (17,3%), в возрасте от 16 до 85 лет. Гемопнев-моторакс выявлен у 354 пациентов, пневмоторакс - у 131, гемоторакс - у 87. Для оценки тяжести состояния пациентов использовалась система TRIS S ( переработанный индекс травмы Revised Trauma Score, RTS + индекс тяжести травмы Injury Severity Score, ISS). Традиционное лечебное пособие (пункция, дренирование, торакотомия) оказано 455 пациентам. В 17случаях больным производились видеторакоскопические операции. Видеоторакоскопическое удаление посттравматического свернувшегося гемоторакса выполнено в 4 случаях, у остальных 8 пациентов произведена обработка ран лёгкого (коагуляция кровоточащих тканей и клепирование повреждённых участков). Еще пяти пациентам, которые ранее были оперированы по поводу внутригрудных патологических процессов, также видеоторакоскопически выполнено удаление гемоторакса с ревизией и санацией плевральной полости.
Введение
Средние сроки лечения пациентов с тяжёлой закрытой травмой груди в условиях применения традиционных методов лечения, составили 17,0 дней, средняя длительность лечения при использовании видеоторакоскопии составила 11 дней.
Летальность при закрытой травме груди с внутриплевральными осложнениями составила 5,3%. Ключевые слова: тяжёлая закрытая травма груди, пневмоторакс, гемоторакс, видеоторакоскопия.
Вступление. В последние годы травма грудной клетки стала одной из актуальнейших проблем медицины, в связи с неуклонным ростом травматизма и высокой летальности среди пострадавших. Данное обстоятельство обусловлено стихийными бедствиями, военными конфликтами, ростом числа транспортных средств, развитием промышленности и бытовых травм.
Особенностью тяжёлой закрытой травмы груди является повреждение жизненно важных органов дыхания и кровообращения. Естественно, нарушение этих функций ведёт к тяжёлым патофизиологическим сдвигам, обуславливающих развитие терминальных состояний, а при несвоевременном и неадекватном лечении - к смерти больных. Даже, при отсутствии непосредственной угрозы жизни, нерациональное лечение пациентов с тяжёлой закрытой травмой груди, нередко, сопровождается тяжёлыми осложнениями, инвалидностью или неоправданно длительным пребыванием пациентов в стационаре [1,2,5]
Частота ошибок при диагностике и лечении пострадавших с закрытой травмой груди составляет 60 - 70% [4,10]. Стремление хирургов избежать этих недостатков, иногда вынуждает расширить показания к операции, что в свою
очередь приводит к увеличению количества не всегда оправданных торакотомий. Важную роль в течение послеоперационного периода для исхода имеет травматичность операции. Подчас доступ, а не вмешательство на самом лёгком определяет общую переносимость операции, темп выздоровления и сроки восстановления трудоспособности [3,6,9]. Учитывая актуальность данной проблемы в последние годы, активно ведётся разработка методик видеотора-коскопических операций при травме груди.
Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов с осложнённой тяжёлой закрытой травмой груди и ее осложнениями.
Материалы и методы
Настоящее исследование включает опыт лечения 1042 пациентов с закрытой травмой грудной клетки, находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии им. К. Т. Овнатаняна ДонГМУ за период с 2000г по 2005г. С тяжёлой закрытой травмой груди было 572 пациента. Бытовая травма составила 393 (68,7%), дорожно-транспортная - 102 (17,8%), производственные - 77 (13,4%). Мужчин было 473 (82,7%), женщин - 99 (17,3%), в возрасте от 16 до 85 лет. Гемопневмоторакс выявлен у 354 пациентов, пневмоторакс - у 131, гемоторакс - у 87. Традиционное лечебное пособие (пункция, дренирование, торакотомия) оказано 455 пациентам. В 17случаях больным производились видеторакоскопические операции. Видеоторакоскопическое удаление посттравматического свернувшегося гемоторакса выполнено в 4 случаях, у остальных 8 пациентов произведена обработка ран лёгкого (коагуляция кровоточащих тканей и клепирование повреждённых участков). Еще пяти пациентам, которые ранее были оперированы по поводу других патологических процессов ор-
Актуальт проблеми сучасно!" медицини
ганов грудной грудной полости, также видеото-ракоскопически выполнено удаление гемоторакса с ревизией и санацией плевральной полости.
Летальность при закрытой травме груди с внутриплевральными осложнениями составила 5,3%.
Результаты и их обсуждение Основным методом диагностики при тяжёлой закрытой травме груди с внутриплевральными осложнениями являлось рентгенисследование органов грудной клетки. Обзорная рентгеноскопия и рентгенография в двух стандартных проекциях, часто давала информацию клиницисту о наличии или отсутствии затемнения лёгкого, свидетельствующего о его контузии или гемотораксе. Наличие газового синдрома прямо свидетельствовало о повреждения трахео-бронхиального дерева или паренхимы лёгкого. С целью уточнения характера и тяжести повреждений органов грудной полости, выполняли фибротрахеобронхоскопию, сонографию плевральных полостей, ригидную торакоскопию, диагностическую видеторакоскопию, спиральную компьютерную томографию.
Почти во всех случаях, тяжесть состояния пациентов была обусловлена наличием респираторных и гемодинамических расстройств, которые сопровождались выраженным болевым синдромом, подавлением кашлевого рефлекса и увеличением количества трахео-бронхиального секрета. Это приводило к нарушению дренажной функции трахеобронхиально-го дерева, ограничению подвижности куполов диафрагмы, образованию артериовенозного шунта. Заключительным звеном в патогенезе вышеописанных расстройств являлся бронхооб-турационный синдром, ателектаз, микроэмболи-зация мелких ветвей легочной артерии, гипер-тензии в малом круге кровообращения, развитию острого респираторного дистресс-синдрома.
В настоящее время существует множество методик (шкал оценки) для определения тяжести состояния травмированного пациента. В своей работе, мы используем систему TRISS которая признана международным "золотым стандартом" оценки тяжести травмированного пациента. Она представляет собой комбинацию анатомического показателя тяжести травмы (индекс тяжести травмы, Injury Severity Score, ISS) и физиологического показателя тяжести травмы (переработанный индекс травмы Revised Trauma Score, RTS), возраста пострадавшего и механизма травмы. Чувствительность, специфичность и процент правильно прогнозируемых исходов для системы TRISS составляют 50,8%, 97,1% и 90,9% соответственно.
Поступившие пациенты, состояние которых квалифицировалось как тяжёлое, после проведения необходимого хирургического пособия, направлялись в отделение реанимации и интенсивной терапии, где они находились до стаби-
лизации состояния.
При лечении данной категории пациентов мы соблюдали лечебно-диагностический алгоритм, включающий:
- устранение боли;
- раннее и адекватное дренирование плевральной полости;
- мероприятия, направленные на скорейшее расправление легкого;
- восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей;
- герметизацию и стабилизацию грудной стенки;
- окончательную остановку кровотечения и восполнение кровопотери;
- инфузионную, антимикробную и поддерживающую терапию.
Традиционным методом лечения внутриплев-ральных осложнений (гемопневмоторакс, пневмоторакс, гемоторакс), являлась пункция плевральной полости, её дренирование или торако-томия с целью удаления гемоторакса и ликвидации имеющихся внутриплевральных повреждений. Такое лечение выполнено у 455 пациентов. В 17 случаях больным производились виде-торакоскопические операции, что позволило во время операции адекватно оценить степень повреждения лёгкого, грудной стенки, диафрагмы удалить гемоторакс, коагулировать кровоточащие ткани, а при необходимости перейти к открытому способу оперативного вмешательства для ликвидации имеющихся повреждений. Видеоторакоскопия позволяет исключить выполнение отсроченных торакотомий, в связи с развившимися послеоперационными осложнениями (внутриплевральное кровотечение, свернувшийся гемоторакс и др.). Показаниями к выполнению срочной видеоторакоскопии являлись: продолжающееся внутриплевральное кровотечения (более 300 мл/ч крови по дренажу или любое количество крови с положительной пробой Ра-виллуа - Грегуара); неразрешающийся пневмоторакс; свернувшийся и инфицированный гемоторакс.
Видеоторакоскопические оперативные вмешательства выполнялись в положении больного на спине под общим обезболиванием с раздельной интубацией. Первый торакопорт вводился в шестом межреберье по перднеподмышечной линии. После ревизии плевральной полости и выявления повреждений, под контролем видеокамеры, вводился второй торакопорт. Точка введения второго торакопорта определялась индивидуально, в зависимости от локализации повреждения органов грудной полости. После удаления лизированной крови, выполнялась ревизия плевральной полости с целью выявления повреждений, скрытых гемотораксом. В случаях, когда визуально определить повреждение легочной паренхимы не удавалось, плевральную полость заполняли фурациллином, и по выделению воздуха выявляли локализацию повреж-
Том 7, Выпуск 1-2
227
BÎCHÈK Украгнсъкаг медичног стоматологгчног академШ
дения лёгкого и устраняли его клепированием. У пациентов со свернувшимся гемотораксом (9 случаев) после полного удаления из плевральной полости жидкой крови, выполняли фрагментацию и удаление сгустков крови. Гемостаз осуществлялся дитермокоагуляцией. Операция заканчивалась санацией плевральной полости, расправлением лёгкого и установкой плевральных дренажей под контролем видеокамеры. В среднем все манипуляции длились около 40 мин.
Средние сроки лечения пациентов с тяжёлой закрытой травмой груди при традиционных методах лечения составили 17,0 дней, средняя длительность лечения при использовании эндоскопических методиксоставила 11 дней
Заключение
Маловыраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, ранние сроки удаления дренажей, определяемые быстрым и полным расправлением легкого, установление стойких аэростаза и гемостаза после видеоторакоскопии способствуют ранней активизации пациентов, быстрой реабилитации, сокращению сроков их лечения и нетрудоспособности.
У целого ряда пациентов с тяжёлой травмой груди видеоторакоскопия может быть операцией выбора.
10.
11.
12.
13.
ждающаяся шоком (клиника, диагностика, лечение) / Под. ред. В. Б. Ремизова, Ю. Б. Шапота. - Кишенёв, 1993. - 238 с.
Вагнер Е. А. Брунс В. А. Хирургическая тактика при тяжёлой сочетанной травме груди в раннем периоде травматической болезни // Вестник травматологии и ортопедии им. Пирогова - 1998. - №2. - С 3 - 7. Кочергаев О. В. Особенности диагностики прямых повреждений лёгких при сочетанных травмах гру-ди//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2002.-№1.- С .48-52.
Жестков К. Н. Хирургическая тактика при травмах органов грудной клетки // Новости медицины и фармации. -2002.- №21 - 22. - С. 24 - 25 .
Дергунова С. А. и соавт., Видеоторакоскопическое лечение свернувшегося гемоторакса // Эндоскпическая хирургия - 2001. - №2. - С. 19.
Скворцов М. Б. и соавт.. Диагностическая и лечебная торакоскопия как альтернатива хирургической операции при заболеваниях и травмах груди // Тез. 2-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 1997.- С.250 - 252
Зятьков И. Н. и соавт.. Опыт видеоторакоскопических операций в областной клинической больнице г. Омска // Материалы 4-го Российского научного форума «Хирургия 2002». - М., «Авиаиздат», 2002 - С. 84-85 Перельман М. И. Новые технологии в торакальной хирургии // Современные технологии в торакальной хирургии: Тез. научн. конф. - М.- Омск, 1995. - С. 5 -12. Helling T.S. Complications following blunt and penetrating injuries in 216 victims of chest trauma requiring tube thoracostomy // J. Trauma. - 1989. - Vol. 29. - P. 1367 - 1370. Gregory P., Sanders R. Management of the polytrauma patients // Clin. Orthopaed. Relat. Res. - 2001. - Vol. 318. - P. 2-3.
Balci A. E., Eren N., Eren S. Surgical treatment of posttraumatic tracheobronchial injuries: 14 - year experiens // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2002.-V.22.-P.984-989 Richardson J. D. Outcome of tracheobronchial injuries: a longterm perspective // J. Trauma.-2004.-Vol.56, №1.- P. 30 - 36
Литература
1. Флорикян A.K. Хирургия повреждений груди (патофизиология, клиника, диагностика, лечение). Избранные лекции. - X.: Основа, 1998. - 504 с.
2. Гудумак В. С., Кашанский Ю. Б., Марченко В. П., Нигуля-ну В. И. Множественная и сочетанная травма, сопрово-
Реферат
Х1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ ВНУТР1ШНЬОПЛЕВРАЛЬНИХУСКЛАДНЕНЬ ПРИ ВАЖК1Й ЗАКРИТ1Й TPABMI ГРУДЕЙ Колкин Я. Г., Хацко В. В., Ступаченко О. M., Гюльмамедов С. I., Вегнер Д. В., Ступаченко Д. О., Джерелей О. Б. Ключов1 слова: важка закрита травма грудей, пневмоторакс, гемоторакс, вщеоторакоскоп1я.
Проанал1зован1 результати лкування 1042 пац1снт1в ¡з закритою травмою грудноУ кп1тки, що знаходилися на л1куванн1 в клшщ1 факультетськоУ xipypriï ím. К. Т. Овнатаняна ДонГМУ за перюд з 2000г по 2005г. 3 важкою закритою травмою грудей було 572 пац1снлв. Побутова травма скпала 393 (68,7%), дорожньо-транспортна - 102 (17,8%), виробнич1 - 77 (13,4%). Чоловгав було 473 (82,7%), жЫок - 99 (17,3%), у вщ1 вщ 16 до 85 poKÍB. Гемопневмоторакс виявлений у 354 пац1снт1в, пневмоторакс - у 131, гемоторакс - у 87. Для оцЫки тяжкосл стану пац1снлв використовувалася система TRISS (перероблений ¡ндекс травми Revised Trauma Score, RTS + ¡ндекс тяжкосл травми Injury Severity Score, ISS). Традицмна лкувальна допомога (пункц1я, дренування, торакото-м1я) надана 455 патентам. В 17случаях хворим проводилися вщеторакоскотчы операцп. Вщеоторакоскотчне видалення посттравматичного гемотораксу, що згорнувся, виконано в 4 випадках, у ¡нших 8 пац1снлв зроблена обробка ран леген1 (коагуляц1я кровотечних тканин i клепування пошкоджених дтянок). Ще п'яти патентам, як1 раыше були оперован1 з приводу ¡нших патоло-r¡4HHX процес1в внутр1шньогрудиних, також в1деоторакоскоп1чно виконано видалення гемотораксу з рев1з1сю та санац1сю плев-ральноУ порожнини. Середн1 терм1ни л1кування пац1ент1в з важкою закритою травмою грудей в умовах традиц1йних метод1в л1-кування, склали 17,0 дн1в, середня тривал1сть л1кування при використовуванн1 вщеоторакоскопп склала 11 дн1в. Летальн1сть при закритш травм1 грудей з внутр1шньоплевральними ускладненнями скпала 5,3%.
