CC BY
15ния функций кисти и конечной цели оперативных вмешательств. Поэтому в подавляющем большинстве наблюдений (68,6%) мы стремились провести микрохирургический шов с использованием различных методик и оптического увеличения: мобилизации концов нерва, изменения положения суставов конечности, транспозицию. Свободные аутонервные вставки использовали в 14,3% при дефектах ствола более 3-5см и натяжении нерва при попытке проведения шва. Микрохирургический эндоневролиз применен 13 больным, который оказался весьма эффективным.
Дефект кожных покровов и мягких тканей конечности замещали различными лоскутами с автономным кровообращением на сосудистой ножке, ротационными или свободными на микроанастомозах. В необходимых случаях использовали покровно-двигательные лоскуты для одновременного замещения мышц.
Кроме того, у 8-ми больных использованы полнослойные трансплантаты, а у 4-х больных лоскуты на временной питающей ножке, в 5-ти случаях лоскуты-флажки с соседнего пальца.
Несмотря на сложность и длительность восстановительных и реконструктивных операций у 47 больных с сочетанными повреждениями верхних конечностей нагноения (артриты, тен-
довагиниты) констатированы только у 2 больных (4,3%), поверхностные, без вовлечения в процесс глубь лежащих образований у 1 больного (2,1%). Краевые поверхностные некрозы случились у 3 пациентов (3,4%), но они не повлияли на исход вмешательств.
В работе использовали электромиографию, ангиографию сосудов верхней конечности при планировании реконструктивных операций на предплечье, кисти. Широко применяли неинва-зивные методы исследования, в частности дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием. При операциях использовался операционный микроскоп.
Выводы: При выполнении восстановительных и реконструктивных операций у больных с последствиями сочетанных повреждений верхней конечности необходимо широко использовать различные современные методики лечения по восстановлению всех поврежденных структур, которые не требуют длительной иммобилизации и позволяют начать раннюю реабилитацию. Применение микрохирургической и прецизионной техники при выполнении данных операций считаем обязательным. Ранняя реабилитация позволяет предотвратить развитие контрактур суставов.
ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
к.м.н. Шукурбаев.К.А. проф. Аралбаев.Т.А. Айталиев.ТД.
Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии, Бишкек, Кыргызская
республика
Lethality in polytrauma patients
Summary: traumatism in our country and abroad, got huge scales and tends to constant increase. The multiple combined damages, being accompanied shock development more often began to develop. The heavy mechanical trauma is now one of three leading causes of death, and at the population till 40 years this reason left on the 1st place. Decrease in lethality from a heavy mechanical trauma is one of the priority directions in development of modern medicine.
Keywords: polytrauma, lethality, internal injuries, pheumothorax, hypovolemic shock.
Резюме: Травматизм в нашей республике и за рубежом приобрел, гигантские масштабы и постоянно растет. Чаще стали наблюдаться множественные и сочетанные повреждения, сопровождающиеся развитием шока. Тяжелая механическая травма в настоящее время является одной из трех основных причин смертности, причем подавляющее большинство составляют люди работоспособного возраста. Снижение летальности от тяжелой механической травмы является одним из приоритетных направлений в развитии современной медицины.
Ключевые слова: политравма, летальность, повреждения внутренних органов, пневмоторакс, геммо-рагический шок.
Введение: Учитывая важность проблемы, по материалам нашего травматологического центра, была предпринята попытка выявить наиболее значимые факторы, определяющие исход тяжелой травмы.
Материалы и методы: Нами подробно изучены 78 историй болезни и протоколов вскрытия пациентов, умерших от сочетанной травмы в течение 2010-2011 г. Уровень летальности со -
ставил 7,2%. В основном среди умерших были лица трудоспособного возраста: 74,6% составили пострадавшие в возрасте моложе 60 лет и только 25,4% были старше 60 лет. Предельный возраст 80 лет, всего в возрасте старше 70 лет было 20,2% пациентов. Доля мужчин-68,2%, женщин-31,8%. Тяжесть повреждений оценивали по AIS и ISS [7], тяжесть состояния - по системе APACHE II.
У всех пострадавших доминирующие пов -
ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
реждения были столь тяжелыми, что выживание при них было сомнительным (5 баллов по AIS). У тех пациентов, которые прожили более 1 суток, развились тяжелейшие, опасные для жизни осложнения, прежде всего инфекционные, которые и стали непосредственной причиной смерти.
Погибшие в первые сутки после травмы имели наиболее тяжелые повреждения, что подтверждается более высокими средними баллами по ISS. Пациенты, умершие в поздние сроки, имели менее тяжелые повреждения и их основные физиологические функции были, какое-то время компенсированы, благодаря адекватной интенсивной терапии.
Травма с двумя и более доминирующими повреждениями встречалась у 64 (82,1%) пациентов, травма без доминирующего повреждения — у 14 (17,9%). Повреждения внутренних органов наблюдались у 68(87,2%) из 78 человек.
Наиболее частым проявлением повреждений органов груди был гемо- и пневмоторакс, однако установить точную локализацию ранений легкого и сосудов грудной стенки по данным аутопсии не представлялось возможным. Источником гемоторакса в большинстве наблюдений оказались межреберные артерии, которые были пересечены отломками ребер, при их множественных переломах. Пневмоторакс возникал при ранениях легочной ткани острыми отломками ребер. У 1-го (1,3%) умершего левосторонний тотальный гемоторакс возник вследствие разрыва нисходящего отдела грудной аорты.
Среди повреждений органов живота преобладали травмы печени — у 37 (47,3%) человек и селезенки - 23 (29,5%) человека, всего 11,6% пострадавших, проявлением травмы у которых был гемоперитонеум. Разрывы тонкой и толстой кишки, повреждения серозной оболочки кишечника отмечены у 22 (10,8%) человек. Забрюшинная гематома наблюдалась у 48 (61,5%) пострадавших ( и у 43 человек вследствие множественных нестабильных переломов костей таза с повреждением переднего и заднего полукольца). Повреждения костей скелета наблюдались у большинства пострадавших.
Чаще всего (у 3/4 пострадавших) ломались ребра. В большинстве наблюдений переломы были множественными, в половине из них - двусторонними, в 2% - по двум и более линиям с формированием флотирующего реберного клапана. Переломы костей голени, стопы и бедра встречались наиболее часто среди переломов длинных костей, причем носили сложный многооскольча-тый характер с обширными повреждениями мягких тканей. Каждый пятый перелом был открытым. Проявлением высокоэнергетического воздействия было большое количество переломов таза, треть которых захватывала переднее и заднее полукольцо таза с ротационной и вертикальной нестабильностью. Кости черепа и лица являются
одними из наиболее ранимых при автомобильных травмах, такие повреждения встретились в 2,2% всех наблюдений с летальным исходом. Также было много переломов позвоночника с преобладанием повреждений поясничного и нижнегрудного отделов. В группу прочих переломов вошли переломы ключицы, лопатки, костей кисти и переднего отдела стопы, остистых отростков позвоночника и др.
Непосредственными причинами смерти в раннем периоде были тяжелые множественные повреждения костей, мягких тканей и внутренних органов, которые вызвали острую кровопотерю и шок - 38 (48,7%) человек, отек и дислокацию головного мозга — 4 (5,1%) человека. Если пострадавшие переживали острый период, то в сроки позже 3 суток на первый план в качестве непосредственных причин смерти выступали гнойные осложнения и эмболии. Так, пневмония, как ведущая причина смерти была у 12 (15,4%) человек, гнойная интоксикация вследствие нагноения ран, открытых переломов, пролежней, перитонита — у 2 (2,6%), ТЭЛА - у 3 (37,5%).
Шок и острая кровопотеря наиболее часто наблюдались в группе пострадавших с двумя и более ведущими повреждениями, когда источником кровотечения являлись печень, селезенка, сосуды забрюшинного пространства и таза, а также межреберные сосуды, и несколько реже - в группе с ведущей травмой груди, когда смерть наступала от большого, часто двустороннего гемоторакса. Понятно, что смерть от отека и дислокации головного мозга превалировала в группе пострадавших с ведущей черепно-мозговой травмой. Вопреки расхожему мнению, пневмония стала основной причиной смерти не в группе сочетанной травмы груди, а в группе сочетанной черепно-мозговой травмы, что связано с аспирацией крови, ликвора и желудочного содержимого и проведением длительной искусственной вентиляции легких. Оперативное лечение было показано более 90% пострадавших, но большие операции были необходимы 51 больным, остальным требовалась хирургическая обработка ран, прежде всего волосистой части головы и лица.
Из 78 человек в течение первых суток по экстренным показаниям успели сделать операции только 39, что составляет 50,0% всех умерших. 17 (21,8%) пострадавшим, срок пребывания которых в реанимационном отделении составил менее 3 ч, операции сделать не успели, они умерли от острой кровопотери и шока.
Наиболее частой операцией был торакоцентез с дренированием плевральной полости по поводу гемо- и пневмоторакса , который выполняли в условиях реанимационного отделения или перед лапаротомией в операционной.
На втором месте находится лапаротомия по поводу повреждений органов брюшной полости, забрюшинного пространства и мочевыводящих
114
№ 3, май 2012
протоков. Она была выполнена 48 пострадавшим, при этом ушиты разрывы печени (18), сделаны спленэктомия (12), нефрэктомия (1), ушивание разрывов кишечника (10) или поврежденной серозной оболочки тонкой и толстой кишки (5), ушивание мочевого пузыря с наложением эпицистосто-мы (2). Лапаротомия по поводу гемоперитонеума выполнена в сроки от 3 до 12 ч 41 пострадавшему, причем 11 (14,1%) из них умерли на операционном столе или сразу после операции. У всех этих пострадавших количество крови в брюшной полости составило более 2,5 л и, несмотря на реинфузию и гемотрансфузии, наступил летальный исход. Всем им после лапаротомии проводилась спленэктомия или ушивание ран печени. По-видимому, нужно пересматривать подходы к операциям у больных, находящихся в критическом состоянии, и внедрять систему "Damage control", т.е. разделение оперативных вмешательств на фазы от простого к сложному с промежутками между ними для проведения интенсивной терапии и стабилизации состояния пострадавших.
Ошибки прижизненной диагностики были обнаружены на вскрытии трупов 43% пострадавших, при этом, чем меньше был срок жизни пациента, тем больше допускалось ошибок, поскольку времени для сложных обследований не хватало. Из секционных находок первое место занимали переломы ребер, когда число сломанных ребер оказывалось больше, чем по данным прижизненной рентгенографии, второе - переломы тел и остистых отростков позвонков, которые в большинстве случаев не видны на обзорных рентгенограммах в переднезадней проекции, реже отмечались изолированные переломы лонных или седалищных костей и чрез-мыщелковые переломы бедренной и плечевой костей без смещения отломков. Фатальных не диагностированных повреждений внутренних органов не было, но в отдельных случаях на аутопсии выявлялись под капсульные разрывы и кровоизлияния в селезенку и поджелудочную железу, а также внутричерепные пластинчатые гематомы малых размеров (объемом до 30 мл).
Заключение: Из вышеуказанных данных следует, что факторами риска летального исхода при политравме являются поздняя госпитализация больного, несвоевременное и недостаточное качество догоспитальной медицинской помощи, более запоздалый перевод на управляемое ды-
хание, применение на ранних этапах агрессивных хирургических технологий, которое только ухудшает состояние больного. По нашим наблюдениям, сокращение догоспитального времени до 30 мин у пострадавших с ISS>30 баллов позволяет снизить риск смерти в 1,83 раза по сравнению с пострадавшими, госпитализированными через 60 мин после травмы; обеспечение догоспитальной помощи реанимационными бригадами пострадавшим с ISS>15-44 баллов повышает выживаемость в 1,69 раза; перевод на управляемое дыхание в первые 60 мин с момента травмы у пострадавших с ISS>30 баллов позволяет в 1,58 раза увеличить шанс выживаемости. Применение малоинвазивных хирургических технологий позволило осуществить адекватный контроль повреждений брюшной полости, избежать необоснованных лапаротомий, снизить относительный риск смерти в 1,82 раза.
Литература
1. Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., Герасимова О.А. Госпитальная летальность при сочетанной травме и возможности ее снижения. Вестн травматол ортоп 2004; 3: 49-52.
2. Кузьменко В.В., Сальников Д.И., Гиршин С.Г. и др. Летальность при сочетанной травме и возможности ее снижения. Ортоп травматол 1986; 4: 50-53.
3. Пугачев А.Д., Барамия Н.Н., Полищук Н.Е. и др. Структура летальности при политравме и перспективы ее снижения. Клин хир 1990; 2: 6-7.
4. Рынденко В.Г., Полторацкий В.Г., Чернов А.Л. Анализ летальности пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой в отделении политравмы г. Харькова за 1994-2001 г. Политравма. Харьков 2003; 199-202.
5. Соколов В.А. Клинико-статистическая классификация сочетанных и множественных травм с элементами прогнозирования. Ортоп травматол 1990; 7: 54-57.
6. Сингаевский А.Б., Карнасевич Ю.А., МалыхИ.Ю. Причины летальных исходов при тяжелой сочетанной травме. Вестн хир 2002; 2: 62-65.
7. Baker S.P. et al. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple mjuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974; 14: 187-196.
8. Baker C.E., Oppenheimer L., Stephens B. et al. Epidemiology of trauma deaths. Am I Surg 1980; 140: 144.
9. Bone L.B., Mc Namara K., Shine B. Mortality in multiple trauma patients with fractures. I Trauma 1994; 37: 2: 262264.
10. Copeland C., Mitchell K., Brumback R. et al. Mortality in patients with bilateral femoral fractures. J Orthop Trauma 1998; 12: 5: 315-319.
