CC BY
89
УДК 617.542 - 001 - 07
ПРИНЦИПЫ ЭКСТРЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ ТОРАКАЛЬНОЙ ТРАВМЫ С СИНДРОМОМ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КАРКАСА ГРУДИ
Бойко В.В., Замятин П.Н., Голобородько H.H., Панченко Е.В.
Авторами предложен обзор современного состояния проблемы экстренной диагностики у пострадавших с тяжелой закрытой травмой груди на основе клинических, лабораторных данных и инструментальных методов исследования.
Ключевые слова: закрытая травма груди, сочетанные повреждения, диагностика.
Перечень использованных сокращений: КОР - кислотно-основное равновесие, ОГП - органы грудной полости, РДСВ - респираторный дистресс-синдром взрослых, ТГ - травма груди, ТНКГ - травматическая нестабильность каркаса груди, ПДКВ - положительное давление в конце выдоха.
Повреждения грудидиагностируются у 10-15% пострадавших, поступающих в стационары с травмами и у 25% умерших от травм [18, 25, 28, 36, 41]. Переломы ребер в указанных ситуациях встречаются наиболее часто - в 40-75% случаев [31, 34, 41, 43]. При этом, множественные переломы ребер и грудины приводят к развитию синдрома травматической нестабильности каркаса груди у 5-25% пострадавших [8, 9, 14, 31, 34].
Следует отметить, что сам факт наличия множественного перелома ребер приблизительно в 2/3 случаев является признаком политравмы [9, 14, 38, 43]. Так, по нашим данным, из 867 пострадавших изолированная закрытая ТГ диагностирована в 36,2% (314) случаев, а сочетанные повреждения 2 и более анатомо-функциональных областей имели место у 63,8% (553) пациентов [8]. Закрытая ТГ с формированием синдрома травматической нестабильности ее каркаса и сочетанная с повреждением тканей и органов 2-5 анатомо-функциональных областей, является одним из самых тяжелых вариантов политравмы [8, 9]. Летальность в подобных случаях может достигать 60-70%, особенно - у пострадавших старше 60 лет [9, 14, 16, 43]. Наиболее часто (у 20-25% пострадавших) травма груди сочетается с черепно-мозговой и скелетной травмой (переломами конечностей) [8, 9, 14, 31, 34].
Политравма органов, сосудов, костей и мышц запускает каскад патологических изменений, среди которых дыхательная и циркуляторная недостаточность является ведущими факторами опасности. Гипоксия в условиях закрытой ТГ имеет тенденцию к быстрому нарастанию. Она является результатом взаимодействия и взаимоусиления различных ее причин по механизму «порочных кругов» [31, 34].
Комбинация различных видов гипоксии является наиболее частой причиной тяжелого состояния пострадавших. Клинически это проявляется пестрой картиной в виде дыхательной, сердечной, церебральной недостаточности и их сочетаний [8, 31, 34, 38]. По темпу возникновения и развития ОДН можно выделить три клинические группы - А, Б, В [14, 31, 34].
Группа А. Больные с тяжелыми политравмами, у которых гипоксия достигает тяжелой и крити-
ческой степени уже в первые минуты или часы после травмы. Как правило, изначально нуждаются в ИВЛ, а также зачастую - в оперативном лечении по экстренным показаниям. Возможен минимальный объем диагностики в силу крайней тяжести состояния.
Группа Б. Больные, у которых критическая гипоксия развивается подостро на протяжении первых 24 часов. Могут быть переведены на ИВЛ к концу первых суток. Часто нуждаются в экстренных и срочных операциях.
Группа. В Больные, у которых критическое состояние развивается исподволь, латентно и достигает пика к 3-5 суткам (иногда - позже) в связи с формированием РДСВ и других осложнений. Наличие двух-трехсуточного «золотого периода» мнимого благополучия - характерная особенность среднетяжелых закрытых травм груди. Этот период целесообразно использовать для дообследования, вызова консультантов, и транспортировки больных в специализированные центры.
Диагностика повреждений и состояния больных.
Клиническое обследование.
Одной из основных диагностических задач при лечении больных с тяжелой ТГ является определение степени и причин дыхательной и/или легочно-сердечной недостаточности. Проблема дыхательной недостаточности остается главенствующей на всех этапахлечения [8, 9, 14, 38].
Как уже упоминалось, дыхательная недостаточность может возникать в первые минуты после травмы груди и прогрессивно развиваться. Таким образом, часть больных этой категории госпитализируется уже в состоянии острой дыхательной недостаточности [8, 34, 38].
Тяжелая дыхательная недостаточность клинически характеризуется следующими признаками: выраженная одышка, тахипноэ, цианоз слизистых и кожных покровов (в условиях острой кровопотери цианоз отсутствует), набухание шейных вен, подкожная эмфизема области груди, шеи, лица, клокочущее дыхание, выраженная флотация грудной стенки, потливость, артериальная гипотензия, тахикардия, венозная ги-пертензия, психомоторное возбуждение. Ау-скультативно выявляются «немые» зоны, занимающие весь гемиторакс или отдельные участ-
ки легочных полей, а также участки с множеством разных хрипов, которые чередуются с участками нормального или близкого к нему дыхания [9, 14].
При наложении ладони на область повреждения грудной стенки часто определяются ее парадоксальные движения, крепитация костных отломков. Нередко сами больные указывают на хруст отломков. В других случаях патологическая подвижность и крепитация отломков выявляется при осторожной «точечной» пальпации грудной стенки по ходу ребер, реберных хрящей, грудины, ключиц [8, 9].
Данные перкуссии и аускультации в указанном периоде зачастую оказываются малоинформативными в связи с подкожной эмфиземой, наличием участков флотации грудной стенки, гематом и ушибов [8, 31, 34].
Не менее важной проблемой является выявление ранних признаков несостоятельности дыхания. Для этого целесообразно руководствоваться объективными критериями и приведенной ниже клинико-лабораторной классификацией острой дыхательной недостаточности Ф.С.Глумчера и А.В.Макарова [2]:
I степень - легкая, компенсированная. Несмотря на закрытую ТГ, нет клинических признаков ОДН после обезболивания и устранения пневмо- и/или гемоторакса, не нарушается механизм кашля, КОР и газовый состав крови не нарушены. Возникает у пострадавших молодого и среднего возраста, без тяжелых сопутствующих заболеваний, без множественных переломов ребер и контузии легких.
II степень - средней тяжести, субкомпенсиро-ванная. Имеются нарушения биомеханики дыхания, механизма кашля, более или менее выраженная обтурация нижних дыхательных путей Ра02 как правило, не ниже 60 мм рт. ст., РаС02 чаще снижено. Возникает у пострадавших с множественными переломами ребер. Контузия легочной ткани, если имеет место, носит локальный характер
1111 степень - тяжелая, декомпенсированная, но ИВЛ полностью компенсирует функцию внешнего дыхания при РЮ2<0,5 без применения режима ПДКВ. Возникает у пострадавших с множественными переломами ребер, чаще с флотирующим сегментом грудной клетки, контузия легких не выражена. Может наблюдаться у пострадавших в состоянии шока, в начальных периодах после травмы, а также при выздоровлении у пострадавших с более тяжелой ОДН. Растяжимость легких понижена незначительно, внутрилегочное шунтирование не выражено.
1112 степень - крайне тяжелая. ИВЛ с ПДКВ и периодическим повышением РЮ2>0,5 позволяет достичь достаточной оксигенации крови. Гипер-капния не возникает, адаптация к респиратору достигается применением больших доз седа-тивных препаратов и миорелаксантов. Возникает у пострадавших с тяжелой контузией легких
(возможно без множественных переломов ребер) и множественной травмой, сопровождающейся тяжелым шоком, снижается растяжимость легких, выражено внутрилегочное шунтирование.
IV степень - терминальная. ИВЛ с ПДКВ при РЮ2=1 не может обеспечить достаточную окси-генацию крови, в некоторых случаях наблюдается повышение РаС02. Вызывается тотальным поражением легочной паренхимы непосредственно травмой груди, повреждающим влиянием тяжелой неторакальной травмы и шока, а также инфекционными осложнениями: пневмонией и сепсисом. Резко снижена растяжимость легких и выражено внутрилегочное шунтирование.
Обеспечение максимально быстрого и информативного обследования пострадавших с ТНКГ имеет целью не только установление истинного объема повреждений каркаса груди. Не менее важной задачей является выявление и своевременная коррекция сопутствующих повреждений. Наиболее опасными, угрожающими жизни больного непосредственно после травмы, являются повреждения, вошедшие в «смертельную шестерку» - обтурация дыхательных путей, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, открытый пневмоторакс, массивный гемоторакс и «флотирующая грудь» [31, 34]. Потенциально опасным для жизни и трудно диагностируемыми повреждениями являются: травматический разрыв аорты (20% пострадавших, доставляются в стационары живыми), трахеоб-ронхиальная травма, ушиб сердца, разрыв диафрагмы, пищевода и ушиб легкого - «скрытая шестерка» [31, 34]. Своевременная адекватная диагностика повреждений дает возможность прогнозирования осложнения и выбора оптимальной лечебной тактики. Поздняя диагностика сочетанных повреждений при политравме отмечается в 25-55% случаев, что существенно влияет на показатели летальности и количества осложнений [7, 10, 13].
Основой экстренной диагностики тяжелой торакальной травмы по-прежнему остается рентгенологическое исследование. Основные рент-генсемиотические признаки наиболее частых внутригрудных повреждений приведены ниже [36, 8, 9, 11, 12, 14].
Повреждение ларинготрахеобронхиальной системы. Разрыв трахеи и главных бронхов. Методы рентгенологического исследования.
1. Обзорная рентгенография грудной клетки в горизонтальном положении больного на спине при вдохе и выдохе.
2. Рентгенография ОГП в латеропозиции на здоровом боку.
3. Рентгенография ОГП в динамике (через 1-2 часа).
Рентгенсемиотические признаки. К прямым признакам относится разрыв бронха. К косвенным признакам относятся: эмфизема мягких
тканей грудной клетки; эмфизема средостения; пневмоторакс; гемоторакс.
Эмфизема средостения. Возникает при повреждении медиастинальной плевры, при разрыве органов средостения (трахеи, главных бронхов, пищевода), при напряжённом пневмотораксе, когда воздух из плевральной полости поступает в подкожную клетчатку, межмышечное пространство и средостение.
Пневмоторакс. Закрытый пневмоторакс. Возникает при повреждении висцеральной плевры, быстром спадении повреждённого участка лёгкого с последующей облитерацией пер-форативного отверстия в плевре. Давление в плевральной полости ниже атмосферного, так как отсутствует сообщение плевральной полости с внешней средой и атмосферным воздухом. При этом виде пневмоторакса лёгкое коллаби-ровано незначительно.
Закрытый пневмоторакс с высоким давлением в плевральной полости. Лёгкое колла-бировано. При вдохе средостение смещается в здоровую, а при выдохе - в поражённую сторону. Диафрагма располагается низко, отмечается её парадоксальная подвижность. В здоровом лёгком определяются признаки повышенного кровенаполнения.
Открытый кнутри пневмоторакс. Возникает при наличии большого дефекта в висцеральной плевре. Воздух поступает из повреждённого бронха или лёгкого относительно свободно пре-мещается в плевральную полость и обратно в такт дыханию. Органы средостения при вдохе смещаются в здоровую сторону, при выдохе возвращаются в исходное положение.
Клапанный (напряжённый) пневмоторакс. Поражённое лёгкое тотально коллабировано, при дыхании его объём не изменяется. Средостение значительно смещено в здоровую сторону. Диафрагма низко расположена на поражённой стороне. Клапанный пневмоторакс сопровождается выраженной нарастающей эмфиземой мягких тканей груди и средостения.
Гемоторакс. Плотность жидкости выше в латеральных отделах, граница жидкости на обзорной рентгенограмме грудной клетки имеет форму закруглённой вниз и латерально. При тяжёлых травмах груди гемоторакс чаще средний (500мл - 1500мл) и большой (более 1500мл). При гемопневмотораксе в плевральной полости определяется горизонтальный уровень жидкости. Осумкованный гемоторакс по локализации делится на апикальный, костальный, параме-диастинальный, диафрагмальный, междолевой.
Свернувшийся гемоторакс. Рентгенологически проявляется паракостальными плевральными наслоениями, единичными или множественными сгустками крови неправильной формы, которые могут смещаться при изменении положения тела. В латеропозиции на здоровом боку может наблюдаться симптом «айсберга».
2. Бронхообтурационный синдром. Методы
рентгенологического исследования.
1. Обзорная рентгенография ОГП в горизонтальном положении больного на спине при вдохе.
2. Рентгенография ОГП в динамике (через 1-2 суток).
Рентгенсемиотические признаки. Ателектаз лёгкого. Тотальное затемнение гемиторакса при обтурации главного бронха или спадение доли с уменьшением лёгкого при обтурации долевого бронха. Смещение органов средостения в больную сторону.
Повреждения паренхимы лёгких. Методы рентгенологического исследования.
1. Обзорная рентгенография ОГП в горизонтальном положении больного на спине при вдохе.
2. Рентгенография ОГП в динамике (через 1-2 суток).
Рентгенсемиотические признаки. Внутриле-гочные разрывы паренхимы.
Кистевидные полости в паренхиме лёгких диаметром от 0,5 до 3 см. При тяжёлых травмах сочетаются с разрывом висцеральной плевры.
Рентгенсемиотические признаки. Контузии лёгких.
Рентгенологически в паренхиме лёгких определяются в виде множественных сливных очагов или участков инфильтрации неоднородной структуры с нечеткими контурами в отделах, прилегающих к перелому ребер, в корковом слое, без соблюдения границ долей и сегментов, или контралатерально. Размеры зависят от механизма, локализации, распространенности и тяжести травмы. На окружающих участках отмечается усиление легочного рисунка за счет резкого расширения просвета сосудов. При тяжелых травмах эти изменения могут быть обнаружены в ядре легкого.
Рентгенсемиотические признаки. РДСВ.
Первая стадия характеризуется симметричным поражением обоих легких. Корни лёгких расширены, нечёткие. Резко усилен бронхо-пульмональный, сосудистый рисунок. Количество видимых сосудов увеличено, их просвет широкий, четкость крупных ветвей снижена. Мелкие периферические сосуды, едва заметные в норме хорошо видимы и извилисты.
Во второй стадии выделяем две фазы.
А) Фаза мелкоочаговых изменений. Наличие двухсторонних множественных мелкоочаговых теней, умеренное снижение пневматизации, резкое усиление легочного рисунка, расширение корней легких.
Б) Фаза крупноочаговых изменений. В прикорневых (центральных) зонах определяется множество крупноочаговых теней, на некоторых участках сливающихся в крупные конгломераты, что создаёт впечатление поражения ядра легкого, где сосредоточены крупные сосуды. В периферической зоне сохраняется пневматизация. В некоторых случаях на фоне сливных очагов
прослеживаются просветы сегментарных и субсегментарных бронхов (симптом «воздушной бронхографии»).
Третья стадия характеризуется наличием массивных двусторонних затемнений в легких, обусловленных снижением пневматизации в центральных и периферических отделах лёгких. Корни и крупные сосуды не дифференцируются.
Повреждение сосудов. Методы рентгенологического исследования.
1. Обзорная рентгенография ОГП в горизонтальном положении больного на спине при вдохе.
2. Рентгеноскопия ОГП с контрастированием пищевода.
3. Рентгенография ОГП в динамике (через 1-2 часа).
1. Разрыв аорты. Рентгенсемиотические признаки. Разрывы сосудов средостения рентгенологически проявляются наличием гематомы средостения. При этом определяется локальное или диффузное расширение средостения, которое увеличивается в размерах при продолжающемся кровотечении. Расположение гематомы вблизи крупных сосудов свидетельствует об их возможном повреждении. При эмфиземе наличие крови на рентгенограммах проявляется горизонтальным уровнем жидкости в средостении. На уровне гематомы контрастированный пищевод отклоняется.
2. Разрыв сосудов лёгких. Рентгенсемиотические признаки. Гематома в паренхиме лёгких. На рентгенограмме определяется шаровидное образование с нечеткими контурами с уплотнением в центре (место разрыва).
Разрыв пищевода. Методы рентгенологического исследования.
1. Обзорная рентгенография грудной клетки в горизонтальном положении больного на спине при вдохе.
2. Рентгеноскопия ОГП с контрастированием пищевода водорастворимым контрастным веществом.
3. Рентгенография ОГП в динамике при отсутствии прямых рентгенологических признаков разрыва пищевода.
Рентгенсемиотические признаки.
Прямые - затекание контрастного вещества за контуры пищевода, выявление перфорационного канала.
Косвенные. Наличие воздуха в мягких тканях шеи (эмфизема шеи). При травме шейного отдела пищевода воздух скапливается в превертебральном пространстве и имеет вид узких полосок.
Эмфизема ограниченная возникает при небольших перфорациях. Воздух определяется на стороне травмы пищевода.
При диффузной эмфиземе воздух равномерно распределяется между мышцами и в подкожной клетчатке с обеих сторон, но на стороне повреждения количество воздуха обычно больше.
Эмфизема средостения возникает при значительных размерах перфорации в грудном отделе. Воздух располагается вокруг срединной тени и нередко распространяется в околопищеводной клетчатке всего заднего средостения. Функциональные признаки.
1) Длительная задержка контрастного вещества в валекулах и синусах глотки.
2) Спазм пищевода на уровне травмы.
3) Ограниченная подвижность диафрагмы. Повреждение сердца. Методы рентгенологического исследования.
1. Обзорная рентгенография грудной клетки в горизонтальном положении больного на спине при вдохе.
2. Рентгеноскопия ОГП.
Ушиб сердца. Рентгенсемиотические признаки. Расширение тени сердца, снижение амплитуды сердечных сокращений по контурам сердца и на аорте при рентгеноскопии.
Гемоперикард характеризуется наличием крови в полости перикарда. При рентгенологическом исследовании сердце приобретает треугольную форму, сердечные сокращения по контурам сердца не определяются, амплитуда сокращений дуги аорты не изменена.
Разрывы диафрагмы. Методы рентгенологического исследования.
1. Обзорная рентгенография грудной клетки в горизонтальном положении больного на спине при вдохе и выдохе.
2. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью.
Рентгенсемиотические признаки. К прямым рентгенологическим признакам относится про-лабирование органов брюшной полости в грудную клетку. К косвенным рентгенологическим признакам относятся: смещение органов средостения в противоположную сторону; уменьшение объема легкого вследствие сдавления органов брюшной полости; изменение стояния куполов диафрагмы, ограничение подвижности диафрагмы.
Повреждения костного каркаса. Методы рентгенологического исследования.
1. Обзорная рентгенография грудной клетки в горизонтальном положении больного на спине при вдохе.
2. Рентгенография в косых и боковых проекциях.
3. Рентгенография грудины в боковой проекции.
Множественные переломы рёбер. Рентгенсемиотические признаки. Прямые рентгенологические признаки перелома ребра - наличие линии перелома и смещение костных отломков. Косвенные признаки: паракостальная гематома полуовальной формы на уровне перелома или ниже его.
Переломы грудины. Рентгенсемиотические признаки. На профильной рентгенограмме определяется деформация грудины за счет сме-
щения отломков. Наиболее характерно передне-заднее смещение. При этом дистальный отломок чаще смещается кзади и кверху, а проксимальный - кпереди и книзу. Расположенная в ретростернальном пространстве гематома, является косвенным признаком перелома грудины.
Учитывая относительно невысокую диагностическую ценность стандартных фасных рентгенограмм при ТНКГ, мы предпочитаем полипозиционную рентгенографию, дающую более полную картину повреждений.
Развитие рентгеновской КТ с появлением технологии спирального сканирования дало возможность вывести данный диагностический метод на принципиально новый качественный уровень. КТ стала применяться не только в плановых, но и в неотложных ситуациях для диагностики повреждений самых разных органов и тканей - от костей до сосудов и полых органов [1, 29, 37].
Преимуществом метода является высокая разрешающая способность, возможность одновременной оценки состояния тканей разной плотности, произвольного построения срезов тканей и органов, работы в ангиографическом режиме, построения трехмерной модели различных структур, и, наконец - выполнения виртуального эндолюминального исследования [1, 34]. Кроме того, КТ имеет достаточно мало противопоказаний: она может проводиться одновременно с ИВЛ, на фоне инфузионной терапии, в том числе - и при наличии на теле пациента (или внутри него) металлоконструкций, повязок, шин, визуализацию не затрудняет избыточная масса тела пациента, скопления жидкостей и газа в тканях и органах [1, 31, 34]. Для диагностики сочетанной травмы исследование рекомендуется проводить с контрастированием желудочно-кишечного тракта и сосудов [30].
И все же, основным достоинством КТявляется именно комплексный характер исследования, при котором возможно получение максимума информации за достаточно короткий промежуток времени. Так, исследование позволяет выявить нераспознанные при стандартном рентгенологическом исследовании повреждения у 2/3 пострадавших с торакальной травмой [19, 33] и может стать основанием для пересмотра лечебной тактики не менее, чем в 20-30% случаев [23, 24]. К недостаткам и/или лимитирующим факторам относятся ограниченная доступность оборудования, высокая стоимость исследования, дороговизна прикладных программных пакетов, что, впрочем, не умаляет достоинств самого метода. Некоторые особенности применения КТ при торакальной травме приведены ниже.
Повреждения каркаса груди. Как известно, они (особенно - переломы ребер) могут оставаться незамеченными при стандартной рентгенографии в половине случаев [9, 14, 16]. При-
менение трехмерного моделирования при КТ и построение дополнительных виртуальных срезов может свести указанный процент к минимуму [29]. Особенно ценными указанные методики являются для диагностики и определения основных характеристик реберных «клапанов» при формировании ТНКГ. Для уточнения чувствительности и специфичности метода требуются дальнейшие исследования.
Ушиб легких. Только с применением КТ на фоне внутрисосудистого контрастирования стал ясен истинный масштаб проблемы и роль данной патологии в патогенезе острой гипоксии при ЗТГ. Приводимые ранее цифры относительно частоты ушиба легких в указанных условиях колебались в пределах 15-25% [8, 9, 14]. При первичном рентгенологическом обследовании признаки ушиба легкого присутствуют не более, чем у 64% пациентов даже при тяжелой закрытой ТГ [26, 29]. При закрытой ТГ, осложненной ТНКГ, частота ушиба легких достигает 50% [14, 20]. Присутствие же признаков ушиба легкого на рентгенограмме, выполненной при поступлении пациента, как правило, свидетельствует о значительной тяжести торакальной травмы и существенно ухудшает прогноз [31, 34].
Компьютерная томография, соответственно, продемонстрировала гораздо большую чувствительность, диагностировав на 2/3 больше случаев ушибов легких [35, 37]. Кроме того, рентгенологические симптомы ушиба легкого могут вообще не проявляться в течение первых 6-8 часов после травмы [22, 29]. Значимость своевременной диагностики ушиба легкого состоит не только в том, что он является причиной смерти 10-25% пострадавших с ЗТГ [9, 14, 26, 30], но и прогностическим критерием развития посттравматической пневмонии и РДСВ [15, 17, 29, 42].
Пневмоторакс. Возникает у 30-40% пострадавших с ЗТГ, причем в случае возникновения ТНКГ его частота достигает 77% [14, 20, 31, 34]. Несмотря на кажущуюся простоту диагностики, до 10-50% пневмотораксов, диагностированных с помощью КТ, никак не проявляются ни при рентгенографии, ни клинически [32, 37, 39, 40].
Гемоторакс. Диагностируется приблизительно у 50% больных с закрытой ТГ. КТ в данном отношении имеет высокую чувствительность и дает возможность диагностировать не только малые объемы жидкости (менее 100 мл), но и активное кровотечение в плевральную полость даже без применения контрастных веществ [29]. Первые же рентгенологические признаки появляются при скоплении в плевральной полости не менее 200-300 мл жидкости (крови, экссудата, лимфы и пр.) [3, 11, 14, 29, 38].
Тампонада сердца. Перикардиальная - первые признаки в виде снижения сердечного выброса появляются при скоплении в полости перикарда 50 мл жидкости (крови) [27], а увеличение объема до 75-100 мл уже может приводить к
развернутым клиническим проявлениям [34]. Объективизация диагностики особенно важна, т.к. нарастающая сердечная недостаточность зачастую объясняется шоком, кровопотерей и гипоксией, а классическая триада Бека присутствует не более, чем у 33% пострадавших с подтвержденной тампонадой сердца [34, 43].
Экстракардиальная тампонада сердца. Может быть обусловлена скоплением в средостении воздуха, жидкости (крови), смещением тканей и органов в результате механической травмы или ее осложнений.
В обоих случаях КТ может быть информативным исследованием [21], однако указать насколько пока нет возможности в силу относительно небольшого числа наблюдений.
Для быстрой диагностики наличия жидкостей в плевральной полости или полости перикарда рекомендуется рутинное применение УЗИ. Метод продемонстрировал достаточную информативность и привлекателен своей относительной дешевизной и неинвазивностью [31, 34].
Такие известные методы диагностики, как пункции полостей, ФЭГДС, трахеобронхоскопия, ЭКГ в различных вариантах, ангиографическое исследование и прочие могут выполняться по показаниям и не утратили своего значения.
Таким образом, мы являемся свидетелями роста популярности КТ как исследования ур-гентных ситуаций, в том числе - и при обследовании пострадавших с торакальной травмой. Метод, еще не став «золотым стандартом» в диагностике закрытой ТГ, уже не только успешно конкурирует, но зачастую и превышает по информативности некоторые специальные исследования (в первую очередь - стандартные рентгенологические методики, ангиографию, УЗИ).
Экстренная диагностика закрытой ТГ, осложненной ТНКГ, должна быть направлена не только на определение совокупного масштаба повреждений, но и на выявление и ранжирование наиболее опасных повреждений и осложнений травмы с целью выработки эффективной лечебной тактики и прогнозирования состояния пациента.
Самым частым и опасным осложнением тяжелой закрытой ТГ является ОДН, диагностика которой основывается на совокупности клинических данных и лабораторных тестов (в первую очередь - газовый состав крови и показатели КОР), а выявление причин ОДН и прогнозирование состояния пострадавших проводится с применением современных методов объективных исследований.
Литература
1. Абакумов М.М., Ишмухаметов А.И., Шарифуллин Ф.А. Экстренная компьютерная томография при закрытой травме груди // Вестник хирургии. - Т. 156, № 2. - С. 6368.
2. Глумчер Ф.С., Макаров А.В. Клиническая классификация острой дыхательной недостаточности при закрытой
травме груди // Анестезиология и реаниматология. -1986. - № 1. - С. 36-39.
3. Григорьян Г.О., Панченко Е.В. Рентгенологическая диагностика острой дыхательной недостаточности при закрытых травмах грудной клетки // - Харювська xipypr¡4Ha школа. - 2003. - № 1. - с. 101-104.
4. Григорьян Г.О., Панченко Е.В. Рентгенологическая диагностика разрывов пищевода // Харювська xipypr¡4Ha школа. - 2004. - № 4. - с. 159-161.
5. Григорьян Г.О., Флорикян А.К. Рентгенологическая диагностика разрывов легких и причин развития острой дыхательной недостаточности при тяжелых закрытых тарвмах грудной клетки // Харювська xipypr¡4Ha школа. -2002. - № 1. - с. 40-42.
6. Григорьян Т.О., Флорикян А.К., Панченко Е.В. Рентгенологическая диагностика респираторного дистресс - синдрома // Клин. хирургия. - 1998. - № 11. -с. 27-28.
7. Ефремов А.В., Антонов А.Р., Начаров Ю.В. и соавт. Новые подходы к оценке функциональных параметров организма при критических состояниях // Тез. междунар. конф. «Критические и терминальные состояния: патофизиология и терапия». - М. - 2002. - С. 36-37.
8. Замятин П.Н., Бойко В.В., Голобородько Н.К., Зайцев
A.Е. Хирургия доминирующих повреждений груди и живота при политравме. -Харьков: 2006. - 182 с.
9. Замятин П.Н., Голобородько Н.К., Бойко В.В., Карев Д.В. Хирургия тяжелых повреждений груди при политравме. -Харьков: Торсинг, 2005. - 162 с.
10. Заруцький Я.Л. Д1агностика та xipypr¡4He лкування пошкоджень печЫки при закритш поеднажй абдомЫальнш травмк Автореф. дис. ... к. мед. н.: 14.01.03 Кшвська медич. акад. пюлядиплом. ocbíth. - К., 1997. - 21 с.
11. Кишковский А.Н., Тютин Л.А. Неотложная рентгендиагностика. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1989. - 464 с.
12. Неотложная лучевая диагностика механических повреждений. Руководство для врачей / Под ред.
B.М.Черемисина и Б.И.Ищенко. СПб.: Гиппократ, 2003. -448 с.
13. Сайдаковский Ю.Я., Яцкевич Я.Е., Лабай Е.Н. Диагностика и тактика при сочетанной травме // Хирургия. - 1994. - № 12. - с. 38-42.
14. Флорикян А.К. Хирургия повреждений груди (патофизиология, клиника, диагностика, лечение). -Харьков.: Основа, 1998. - 504 с.
15. Antonelli M., Moro M.L., Capelli O. et al. Risk factors for early onset pneumonia in trauma patients // Chest. - 1994. -№ 105. - P. 224-228.
16. Bulger E.M., Arneson M.A., Mock C.N., Jurkovich G.J. Rib fractures in the elderly // J. Trauma. - 2000. - № 48. - P. 1040-1046.
17. Croce M.A., Fabian T.C., Davis K.A. et al. Early and late acute respiratory distress syndrome: two distinct clinical entities // J. Trauma. - 1999. - № 46. - P. 361-368.
18. Davis S. Blunt chest trauma: utility of radiological evaluation and effect on treatment patterns // Am. J. Emerg. Med. -2006. - Vol. 24 - P. 482-486.
19. Exadaktylos A.K., Sclabas G., Schmid S.W. et al. Do we really need routine computed tomographic scanning in the primary evaluation of blunt chest trauma in patients with "normal" chest radiographs? // J. Trauma. - 2001. - № 51. -P. 1173.
20. Freedlander M., Wilson R.F., Bender J.S., Levison M.A. The management of flail chest injury: factors affecting outcome. // J. Trauma. - 1990. - № 30. - P. 1460-1468.
21. Goldstein L., Mirvis S.E., Kostrubiak I.S., Turney S.Z. CT diagnosis of acute pericardial tamponade after blunt chest trauma // Am. J. Roentgenol. - 1989. - № 152. - P. 739-741.
22. Goodman L.R., Putman C.E. The SICU chest radiograph after massive blunt trauma. // Radiol. Clin. North. Am. - 1981. - № 19. - P. 111-123.
23. Grieser T., Buhne K.H., Hauser H. et al. Significance of findings of chest x-rays and thoracic CT routinely performed at the emergency unit: 102 patients with multiple trauma. A prospective study. // Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen Bildgeb. Verfahr. - 2001. - № 173. - P. 44.
24. Guerrero-Lopez F., Vazquez-Mata G., Alcazar-Romero P.P. et al. Evaluation of the utility of computed tomography in the initial assessment of the critical care patient with chest trauma. // Crit. Care. Med. - 2000. - № 28. - P. 1370.
25. Hall M.J., DeFrances C.J. 2001 National hospital discharge survey. - Hyattsville: National Center for Health Statistics, -2003. - 356 p.
26. Hoff S.J., Shotts S.D., Eddy V.A., Morris J.A. Outcome of isolated pulmonary contusion in blunt trauma patients. // Am. Surg. - 1994. - № 60. - P. 138-142.
27. Hubble M.W., Hubble J.P. Principles of Advanced Trauma Care. - Albany, NY: Delmar; 2002. - 228 p.
28. Locicero J., Mattox K.L. Epidemiology of chest trauma // Surg. Clin. North Am. - 1989. - Vol. 69 - P. 15-29.
29. Miller L. Chest wall, lung, and pleural space trauma // Radiol. Clin. N. Am. - 2006. - Vol. 44. - P. 213-224.
30. Miller P.R., Croce M.A., Bec T.K. et al. ARDS after pulmonary contusion: accurate measurement of contusion volume identifies high-risk patients. // J. Trauma. - 2001. - № 51. -P. 223-230.
31. Moore E.E., Feliciano D.V., Mattox K.L. Trauma, 5th Edition. N.Y.: McGraw-Hill, 2004. - 1469 p.
32. Neff M.A., Monk J.S., Peters K. et al. Detection of occult pneumothoraces on abdominal computed tomographic scans in trauma patients. // J. Trauma. - 2000. - № 49. - P. 281-285.
33. Omert L., Yeaney W.W., Protetch J. Efficacy of thoracic computerized tomography in blunt chest trauma. // Am. Surg. - 2001. - № 67. - P. 660.
34. Peitzman A.B., Rhodes M., Schwab C.W., Yealy D.M., Fabian T.C. The trauma manual, 2nd Edition. - Philadelphia.: Lippincott-Williams & Wilkins, 2002. - 585 p.
35. Schild H.H., Strunk H., Weber N. et al. Pulmonary contusion: CT vs plain radiograms. // J. Comput. Assist. Tomogr. -1989. - № 13. - P. 417-420.
36. Todd S.R., McNally M.M., Holcomb J.B., Kozar R.A., Kao L.S. et al. A multidisciplinary clinical pathway decreases rib fracture-associated infectious morbidity and mortality in high-risk trauma patients // The American Journal of Surgery. - 2006. - Vol. 192. - P. 806-811.
37. Trupka A., Waydhas C., Hallfeldt K.K. et al. Value of thoracic computed tomography in the first assessment of severely injured patients with blunt chest trauma: results of a prospective study // J. Trauma. - 1997. - Vol. 43. - P. 405-411.
38. Ullman E.A., Donley L.P., Brady W.J. Pulmonary trauma. Emergency department evaluation and management // Emerg. Med. Clin. N. Am. - 2003. - № 21. - P. 291-313.
39. Wagner R.B., Crawford Jr. W.O., Schimpf P.P. Classification of parenchymal injuries to the lung. // Radiology. - 1988. - № 167. - P. 77-82.
40. Wall S.D., Federle M.P., Jeffrey R.B. et al. CT diagnosis of unsuspected pneumothorax after blunt trauma. // Am. J. Roentgenol. - 1983. - № 141. - P. 919-921.
41. Wanek S., Mayberry J.C. Blunt thoracic trauma: flail chest, pulmonary contusion, and blast injury // Crit. Care Clin. -2004. - № 20. - P. 71-81.
42. Ware L.B., Matthay M.A. The acute respiratory distress syndrome. // N. Engl. J. Med. - 2000. - № 342. - P. 1334-1349.
43. Yamamoto L., Schroeder C., Morley D., Beliveau C. Thoracic Trauma. The Deadly Dozen // Crit. Care. Nurs. - 2005. - Vol. 28, № 1. - P. 22-40.
IT.
ПРИНЦИПИ EKCTPEHHO'i Д1АГНОСТИКИ ТОРАКАЛЬНО! ТРАВМИ 3 СИНДРОМОМ ТРАВМАТИЧНО! НЕСТАБ1ЛЬНОСТ1 КАРКАСУ ТРУДНО! КП1ТКИ
Бойко В В., Замятш П.Н., Голобородько М.М., Панченко С.В.
Ключов1 слова: закрита трудна травма, поеднаы пошкодження, д1агностика.
Авторами запропонований огляд сучасного стану проблеми екстреноТ д1агностики у постраждалих ¡з тяжкою закритою травмою грудей на ocHoei кпштних, лабораторних даних та ¡нструментальних методш дослщжень.
Summary
PRINCIPLES IN URGENT DIAGNOSTICS OF THORACIC TRAUME WITH THE SYNDROME OF TRAUMATIC INSTABILITY OF THORACIC FRAME.
Boyko V.V., Zamjatin P.N., Goloborod'ko M.M., Panchenko E.V. Keywords: blunt chest trauma, combined injuries, diagnostics
Authors suggested a review of current state of the problem of urgent diagnosis in patients with severe blunt chest trauma using clinical, laboratory and instrumental findings.
