CC BY
361
ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ И ФЛОТИРУЮЩИХ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР
А.М.ХАДЖИБАЕВ, Р.О.РАХМАНОВ, С.А.ДЕХКАНОВ
DIAGNOSTICS AND TREATMENT PROTOCOLS OF MULTIPLE AND FLOATING RIB FRACTURES
A.M.KHADJIBAEV, R.O.RAKHMANOV, S.A.DEKHKANOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Закрытая травма груди (ЗТГ) занимает по частоте третье место среди повреждений различных частей тела, что составляет 10,2-12% среди госпитализированных пострадавших. При множественных переломах рёбер (МПР), особенно при флотирующих переломах (ФПР) риск повреждения внутренних органов значительно повышается. У больных с МПР и ФПР компьютерная томография (КТ) обладает рядом преимуществ в выявлении даже небольшого скопления газа или жидкости в плевральной полости. Информативность КТ увеличивается при применении МСКТ в режиме 30-реконструкции. Восстановление каркасности грудной клетки является основным этапом патогенетического лечения при МПР и ФПР. В статье представлен обзор основных методов восстановления каркасности грудной клетки. Подчеркнуто, что несмотря на большое количество предложенных способов фиксации костных отломков ребер при МПР и ФПР, проблема стабилизации рёберного каркаса остаётся нерешённой. Ключевые слова: закрытая травма груди, множественные переломы ребер, флотирующий перелом ребер, диагностика, лечение, фиксация ребер.
Bland chest trauma (BCT) took third place in frequency of lesions of various parts of the body that is 10,212% of hospitalized victims. With multiple rib fractures (MRF), especially in fractures of floating (FRF), the risk of damage to internal organs is significantly increased. Computed tomography (CT) of patients with MRF and the FRF has a number of advantages in the detection of even small accumulations of gas or fluid in the pleural cavity. Informativeness of CT increases with the use of MSCT in the mode of 3D-reconstruction. Restoring framing chest is a major milestone of pathogenetic treatment with MRF and the FRF. The paper presents an overview of the main methods to restore framing chest. Pointed out that the problem of stabilization of costal skeleton remains unsolved despite the large number of proposed methods of fixation of bone fragments of ribs at the MRF and the FRF.
Keywords: chest trauma, multiple rib fractures, floating rib fracture, diagnosis, treatment, rib fixation.
Обзор литературы УДК: 617.54-07/085
В настоящее время в связи с увеличением парка высокоскоростных транспортных средств и ростом темпов высотного градостроительства происходит непрерывный рост травматизма. Наиболее часто причинами травмы являются дорожно-транспортные происшествия (ДТП) (65-75%) и падения с высоты (15-20%) [2, 22, 63]. Более 50% травмированных - лица моложе 40 лет, что приводит к огромным экономическим потерям [3, 4, 55].
Среди повреждений различных частей тела по частоте третье место занимает закрытая травма груди (ЗТГ), которая встречается у 10,2-12% госпитализированных пострадавших [4, 14, 35].
До 25% пациентов с ЗТГ имеют тяжёлые повреждения, при которых необходимы срочные хирургические вмешательства [4]. Согласно данным судебно-медицинской экспертизы, у каждого четвёртого погибшего от политравмы непосредственной причиной смерти являются тяжёлые повреждения груди [44].
Тяжесть повреждений при ЗТГ определяется тремя факторами: наличием и характером повреждения внутренних органов, нарушением целостности костно-мышечного каркаса, а также развитием различных внутриплевральных осложнений [5, 32]. Особенностью травмы при ЗТГ является то, что травмирующая сила при этом воздействует непосредственно на жизненно важные органы и системы, находящиеся в грудной клетке (лёгкие, сердце и магистральные сосуды). Нарушение функций этих ор-
ганов вызывает тяжёлые и быстропрогрессирующие патофизиологические изменения, обусловливающие развитие грозных осложнений вплоть до смертельного исхода [1].
Немаловажным обстоятельством является то, что ЗТГ в 53,4% случаев сопровождается переломами костей грудной клетки, которые могут также вызывать повреждение органов грудной клетки. Первое место среди последних занимают повреждения рёбер,частота переломов которых при ЗТГ колеблется от 35 до 92% [5,32]. Наиболее частой локализацией переломов рёбер является задняя (20,2%) и средняя (16,4%) подмышечные линии. При одинарных переломах 1-2 рёбер повреждения внутренних органов наблюдаются относительно редко - до 12,1% случаев, при переломах 3-4 рёбер - до 37%, 6-10 рёбер - до 88,3%, а более 10 рёбер - до 100% случаев [30].
Риск повреждения внутренних органов повышается при флотирующихпереломах рёбер (ФПР), а также множественных переломах рёбер (МПР). Переломы более двух рёбер классифицируются как множественные [24, 39]. Флотирующими считаются переломы по двум линиям и более, когда образуются свободные отломки нескольких рёбер, не связанные со скелетом грудной клетки [6, 10]. Флотация грудной клетки наблюдается у 4-29% пострадавших с ЗТГ, поступаюших в стационар. У погибших от травмы груди флотация встречается в 52,1-63,6% [12, 41, 45, 48]. Смертность же от самой закрытой травмы
груди с ФПР варьирует в широких пределах (2,9% -42%), что связано с разделением пострадавших на неравнозначные группы [29, 41, 49, 58, 64].
Тяжесть повреждений при подобных переломах доказывает тот факт, что ФПР встречается у 52,163,6% погибших от травмы груди [12, 45]. По данным Е.А. Вагнера (1981), при двусторонних переломах рёбер с флотацией грудины смертность достигает 85,7%, при передних и переднебоковых переломах
- 46%, а при переломах задних отрезков - 17%.Чаще всего ФПР встречаются в переднебоковых и заднебо-ковых отрезках рёбер, что связано с анатомическим строением грудной клетки: слабостью мышечного каркаса, большей подвижностью передних отрезков рёбер по сравнению с задними отрезками, а также с наиболее частым механизмом травмы - в передне-заднем направлении [60, 66].
Необходимо отметить, что ЗТГ с ФПР и МПР в 80-90% сопровождается развитием внутриплевраль-ных осложнений вследствие травмы межрёберных сосудов, ушиба, ранения или разрыва лёгкого осколком ребра [26, 38, 61]. Анализ характера плевральных осложнений показывает, что наиболее частым осложнением ЗТГ с ФПР является пневмоторакс, выявляемый в 49,6% и пневмогемоторакс, который развивается у 27,7% пострадавших. Гемоторакс диагностируется почти в 21,5% случаев, из них в 12,1%
- свернувшийся гемоторакс [1, 25, 38, 63].
Подобные внутриплевральные травматические изменения обусловливают формирование у больных тяжёлых расстройств газообмена, нередко в виде острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). При наблюдении за 95 пострадавшими с ФПР контузия легких отмечалась у 46%, ОРДС - у 27%, пневмо- и гемоторакс - у 70%. Патофизиологический механизм развития ОРДС при внутриплевральном кровотечении связан с компрессией лёгких, снижением дыхательного объёма (ДО), функциональной остаточной ёмкости (ФОЕ) и общей ёмкости лёгких (ОЕЛ). Сдав-ление лёгкого сопровождается не только уменьшением поверхности лёгочной ткани, участвующей в газообмене, но и приводит к нарушению кровообращения в лёгких. Нарушение кровообращения в лёгких, в свою очередь, обусловливают повышение давления в системе лёгочной артерии с перегрузкой правых отделов сердца, снижением минутного объёма сердца и развитием циркуляторной гипоксии [27].
ФПР при ЗТГ являются причиной не только анатомических повреждений, но и функциональных нарушений дыхательной системы, которые играют ведущую роль в патогенезе нарушений функции жизненно важных органов. По данным М.М. Абакумова (1994), при сочетании ЗТГ с ФПР существенным фактором развития нарушений функции дыхательной системы является нарушение рёберного каркаса с формированием патологической подвижности участка грудной стенки - «рёберного клапана», до 92,7% случаев обусловливающего развитие выраженной дыхательной недостаточности [28].
Нарушение каркасности грудной клетки проявляется парадоксальными движениями (флотацией) участка грудной стенки, который сохраняет связь
с грудной стенкой только через мягкие ткани. При вдохе флотирующий сегмент втягивается в плевральную полость, а при выдохе, когда давление в плевральной полости повышается, флотирующий сегмент выбухает. Подлежащая часть лёгкого при этом сдавливается, альвеолы спадаются, происходит шунтирование крови с гипертензией прекапилляр-ного характера [6].
Наибольшая подвижность бывает при сочетании МПР с повреждениями ключицы, грудины, рёберных дуг. Амплитуда патологической подвижности колеблется от 1 до 6 см. Установлена прямая зависимость между тяжестью общего состояния пострадавших, площадью флотирующегося сегмента и амплитудой его колебаний [20]. Так, различают парадоксальные движения рёберного клапана с малой (1-2 см), средней (3-5 см) и большой (более 5 см) амплитудой. Отмечают, что все пострадавшие с размахом парадоксальных движений свыше 5 см погибают [30].
Наряду с описанными механизмами развития дыхательной недостаточности, у больных ЗТГ с ФПР и МПР большое значение имеет болевой синдром, который при травме каркаса грудной клетки резко ограничивает дыхательную экскурсию, снижает эффективность кашлевого толчка. В результате этого происходит скопление в бронхах мокроты, сгустков крови с развитием ателектазов и воспалительных изменений [52]. Резко снижаются дыхательный объем и жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ), что компенсируется увеличением частоты дыхания (ЧД). Этот компенсаторный механизм направлен на поддержание на нормальном уровне альвеолярной вентиляции. При этом за счёт значительного увеличения ЧД выявляется гипервентиляция, в то время как глубина дыхания и ЖЕЛ резко снижаются [13, 63].
ЗТГ с ФПР могут сопровождаться повреждениями сердца и нарушением сократительных свойств миокарда, что приводит к резким изменениям центральной и лёгочной гемодинамики. При изучении патогенеза ЗТГ установлено, что наиболее частым синдромом гемоциркуляторных расстройств является развитие застойного типа центральной гемодинамики (снижение сердечного индекса и увеличение давления наполнения левого желудочка на фоне повышенного периферического сосудистого сопротивления). Снижение сократительной способности миокарда при ЗТГ обусловлено ухудшением сократимости сердечной мышцы вследствие как прямого повреждения миокарда, так и в результате гипоксии и метаболических изменений [6].
Как правило, больные с флотирующими и множественными переломами рёбер поступают в стационар в тяжёлом состоянии и нуждаются в госпитализации в реанимационные отделения. Пациенты с ФПР и МПР могут поступать в клинику в относительно стабильном состоянии, которое позволяет проводить клиническое обследование. Основные принципы клинической диагностики ЗТГ были сформулированы Е.А. Вагнером (1981) и В.А.Демидовым (2001). Жалобы больного, конечно, имеют значение, однако в большинстве случаев носят субъективный, неопределенный характер [9].
В связи с этим важное значение приобретает осмотр больного с выявлением объективных данных. Рекомендуются обращать особое внимание на такие признаки, как цианоз кожного покрова; синюшная окраска лица, шеи, верхней половины груди; наличие или отсутствие самостоятельного дыхания. Имеют значение выявление западения межреберий во время вдоха, наличие парадоксального дыхания, односторонних дыхательных движений, на стридор, набухание мягких тканей, осиплость или гнусавость голоса. Необходимо обращать внимание на характер пульса, его ритм, наличие подкожной эмфиземы [6, 17,58].
Клинические проявления при нестабильных окончатых переломах рёбер отличаются полиморфизмом. Но патогномоничным признаком для них является флотация грудной стенки. Поэтому при осмотре грудной клетки последовательно и внимательно пальпируют ребра и грудину, выявляют их подвижность и крепитацию. Большое значение имеет определение локализации переломов. Различают передние, боковые, задние и двусторонние ФПР [20, 54].
Флотация хорошо заметна у худых пациентов при передних и боковых ФПР. У тучных лиц с развитой мускулатурой при имбибиции грудной стенки кровью, выраженных межмышечных гематомах, подкожной эмфиземе визуальная диагностика флотации представляет значительные трудности, поскольку толщина грудной стенки в этих случаях превышает норму в 2-3 раза. Выявлению флотации может препятствовать наличие возможного сдавле-ния и фиксации костных фрагментов разорванными сухожильно-мышечными образованиями грудной стенки. Флотация также не выражена при искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) [20, 39].
По данным Е.А. Вагнера (1981), парадоксальные движения наиболее выражены при сохранённой целостности плевры и отсутствии гемоторакса. Это связано с тем, что если париетальная плевра и вну-тригрудные органы не повреждены, то нарастание отрицательного давления в плевральной полости во время вдоха приводит к втягиванию свободного фрагмента внутрь [9].
При аускультации лёгких сравнивают дыхательные шумы в правом и левом лёгком, при аускуль-тации сердца обращают внимание на шум трения перикарда, глухость сердечных тонов, появление сердечных шумов. ЭКГ рекомендована всем больным с травмой груди [31, 68].
Специалисты сходятся во мнении, что клиническая диагностика ЗТГ должна дополняться комплексом инструментальных исследований включающих лабораторные, рентгенологические, эхоскопические методы, а также современные способы лучевой и эн-довизуальной диагностики в виде компьютерной томографии (КТ) и видеоторакоскопии (ВТС) [19,35,64].
В диагностике повреждений груди, в частности переломов рёбер, важное место принадлежит рентгенографическому исследованию, которое должно выполняться в обязательном порядке всем больным с ЗТГ [7]. По мнению большинства авторов, полипозиционная рентгенография груди позволяет выявлять МПР и ФПР, особенно при локализации их в боковых и задних отде-
лах грудной клетки, а также таких их последствий, как гемо- и пневмоторакс, ушиб лёгкого [10].
Однако при сочетанных травмах использование полипозиционного исследования затруднительно из-за технической сложности его проведения. Кроме того, информативность рентгенологических исследований зависит от анатомических особенностей грудной клетки, локализации и объёма травматических повреждений. Так, при центральных и передних расположениях ФПР, переломах грудины, малых ге-мо-пневмотораксах, ушибах лёгких диагностическая ценность рентгенологических исследований уменьшается [15].
По данным Б.К. Савченко (1981), полное совпадение данных обзорной рентгенографии и морфологических исследований имеет место лишь у 33,4% пострадавших, у 40,4% диагноз совпадает лишь частично, а у 26,2% переломы на рентгенограммах не обнаруживаются. Частота же неправильной интерпретации данных рентгенографии при малых и средних количествах крови достигает 52%, что приводит к ошибкам в хирургической тактике при свернувшемся гемотораксе [5, 67].
В диагностике интраплевральных осложнений ЗТГ с ФПР и МПР особое место занимает метод ультразвуковой эхолокации [37].
Существенным преимуществом ультразвукового исследования (УЗИ), по мнению многих авторов, является определение с его помощью оптимального места пункции плевральной полости и осуществление контроля за положением и направлением движения пункционной иглы. Это повышает безопасность проведения процедуры, позволяет снизить вероятность таких осложнений пункций, как пневмоторакс и кровотечение. Немаловажным является возможность использования УЗИ при ЗТГ для установления или исключения повреждений сердца [26, 36].
В последнее время, наряду с УЗИ, для диагностики повреждений при тяжёлой сочетанной ЗТГ широко используется КТ, обладающая большой разрешающей способностью. По данным О.В. Кочергае-ва (1999), КТ по своей эффективности превосходит рентгенографический метод, особенно при определении характера переломов и взаимоотношения костных фрагментов с плевральными листками и лёгкими, органами средостения.
КТ обладает рядом преимуществ в выявлении даже небольшого скопления газа или жидкости в плевральной полости и позволяет по плотностным характеристикам отличить кровь от транссудата [1, 32]. По данным М.М.Абакумова (1997), информативность КТ-исследования у пострадавших с ЗТГ составила 97,3%, что доказывает важность этого метода в сложных случаях диагностики[1].
Информативность компьютерной томографии увеличивается при применении МСКТ в режиме 3D-реконструкции. О.В.Кочергаев (1999) проводил сравнительную оценку эффективности МСКТ и рентгенографии в определении жидкости в плевральной полости. Эффективность МСКТ в диагностике жидкости в плевральной полости составила 100%. Чувствительность рентгенографии оказалась низ-
кой (62,2%). Чувствительность МСКТ при определении переднебоковых, заднебоковых ФПР составила 66,7%. В диагностике выступающих в плевральную полость отломков эффективность МСКТ составляет 100% [15].
В диагностическом комплексе тяжёлой ЗТГ с ФПР и МПР большое значение придают ВТС [19, 26, 35]. Впервые в клинике торакоскопию выполнил шведский хирург Hans Christian Jacobaeus с помощью сконструированного им в 1910 г. торакоскопа. Внедрение фиброволоконной технологии, появление современных компактных видеокамер, дающих высокое качество цветного изображения, произвело настоящую революцию в эндоскопии [62]. Прогрессу ВТС способствовала также разработка новых физических методов диссекции тканей и безлигатурного гемостаза: электроаргоно-плазменная коагуляция, ультразвуковые инструменты для резания и коагуляции, контактные и бесконтактные лазеры [40].
ВТС открыла не только безграничные возможности диагностики, но и новую стратегию всей торакальной хирургии [16]. С помощью ВТС у больных ЗТГ с ФПР и МПР стал возможен детальный осмотр любых участков грудной клетки и плевральной полости, лёгкого, диафрагмы, средостения. ВТС позволило осуществлять большинство лечебных манипуляций без выполнения торакотомии [8, 23, 33]. Так, В. А. Порханов и соавт. (2001) использовали ВТС с диагностической и лечебной целью у 307 больных с травмой груди. При этом у 41 пациента имело место закрытое повреждение груди, у 177 - проникающее ножевое и у 89 - огнестрельное ранение. Видеоэндоскопические вмешательства оказались эффективными у 75% больных, только 25% пострадавшим потребовалась конверсия на торакотомию [26].
С 1990 г. стала применяться видеоассистирован-ная миниторакотомия. В последние годы около 70% торакальных операций выполняется с помощью ВТС [16, 42]. У многих пострадавших с тяжёлой ЗТГ ви-деоассистированные вмешательства стали методом выбора лечения [11, 20, 51]. В настоящее время не вызывает сомнений необходимость включения ВТС в стандарты диагностических и лечебных мероприятий в учреждения, оказывающие помощь пациентам с травмой груди [4, 35, 59, 65].
Лечение тяжёлой ЗТГ должно осуществляться комплексно, сочетая хирургическое пособие и методы интенсивной терапии. При сочетании ЗТГ с ФПР и МПР в число первоочередных задач входит устранение парадоксальных движений флотирующего фрагмента грудной стенки с адекватным обезболиванием. Большинство авторов применяют местное обезболивание, вагосимпатические блокады по Вишневскому или блокаду звездчатого узла по Мин-кину, паравертебральные блокады, перидуральную анестезию, ретроплевральную, спирт-новокаиновую блокаду мест переломов [4].
К важнейшим составляющим комплекса интенсивной терапии, используемых на ранних этапах оказания помощи пострадавшим с ЗТГ с ФПР и МПР, кроме обезболивания, относятся ликвидация расстройств кровообращения (инфузионно-транс-
фузионная терапия), ликвидация гипоксии (ИВЛ, оксигенотерапия), коррекция кислотно-основного состояния и ионного баланса, восстановление эндокринной и гуморальной регуляции (гормональная терапия), бронхоскопические санации трахеоброн-хиального дерева [30].
Для ликвидации и предупреждения угрожающих жизни явлений нередко приходится прибегать к оперативному лечению. Авторы едины во мнении, что операции и манипуляции у больных с тяжёлой ЗТГ, сопровождающейся ФПР и МПР, прежде всего, должны быть направлены на ликвидацию внутри-плевральных осложнений, то есть нормализацию функции внешнего дыхания и остановку кровотече-ния.При этом в зависимости от прогнозируемых повреждений и тяжести состояния больным проводят дренирование плевральных полостей, ВТС, либо традиционную торакотомию [33, 41, 45, 64].
Главным звеном патогенетического лечения при множественных фрагментарных переломах рёбер с формированием флотирующих участков грудной стенки, преимущественно передней, переднебоко-вой или боковой локализации, является восстановление каркасности грудной клетки [10, 53, 57].
Все методы восстановления каркасности грудной клетки можно разделить на три группы: наружная фиксация рёберного клапана, остеосинтез рёбер и длительная ИВЛ с положительным давлением на выдохе для создания внутренней пневматической стабилизации [6, 30].
Наружная фиксация рёберного клапана осуществляется путём сдавления, вытяжения или подшивания к специальным конструкциям. Этот метод применим у больных с небольшой рёберной створкой и малой амплитудой флотации. Сдавление створки больших размеров или с большой амплитудой увеличивает западение грудной стенки. Описано много модификаций циркулярных повязок. Однако ни одна из них не удовлетворяет клиницистов: фиксация оказывается неустойчивой, резко ограничиваются дыхательные экскурсии рёбер, боли не купируются, нарушения внешнего дыхания прогрессируют [6].
Одним из первых методов хирургической стабилизации рёберного клапана и ликвидации парадоксальных движений стало скелетное вытяжение за мобильный фрагмент грудной стенки с помощью пулевых щипцов. Впервые метод скелетного вытяжения за грудину в тех случаях, когда мобильный фрагмент грудной стенки располагался спереди, использовали в 1926 году Jones и Richardson. Они укрепляли за кортикальный слой грудины бранши пулевых щипцов и накладывали вытяжение до 5 кг в течение трёх недель.
Основные недостатки методов вытяжения грузом состоят в том, что больной «прикован» к постели в течение 2-3-х недель, что способствует возникновению осложнений в виде гипостатической пневмонии, пролежней и др. Флотирующий участок грудной стенки фиксируется в положении максимального вдоха, что существенно нарушает выдох, вентиляцию вообще и лёгочный кровоток. Кроме того, нередко происходит нагноение в местах прикрепления
фиксирующего устройства [20, 31].
А.Ф.Греджев (1977), В.П.Косырев (1980) и другие авторы настойчиво рекомендуют панельную фиксацию, при которой флотирующий участок грудной стенки подшивают к специально подготовленным нагрудным пластинам. При этом фиксация может осуществляться как за счет перикостального шва, так и за счет прошивания мышц грудной стенки над отломками ребра [21]. К этому виду можно отнести также остеосинтез по А.П.Паниотову (1981), при котором в центре флотирующего сегмента грудной клетки в плевральную полость вводится специальный троакар с раскрывающимися «лепестками», который в последующем крепится к накожной пластине. Некоторые авторы применяют также подкожную фиксацию синтетическими пластинами. Примером такого рода фиксации может служить также оригинальная методика стабилизации окончатых переломов по Р.Ф.Капустину, Ф.Ф.Володько (1990). Ими разработана шина из поливика, которая по размерам должна быть больше реберного клапана. Шина крепится специальными крючками из спиц Киршнера длиной около 10 см с радиусом изгиба около 1 см. С помощью местной анестезии спицы (3-4) вводятся под рёберный клапан экстраплеврально специальной ручкой-держалкой. На выступающие над кожей концы спиц накладывается и закрепляется шина.
Вышеперечисленные методы панельной фиксации имеют ряд преимуществ и в известной степени устраняют недостатки скелетного вытяжения. Вместе с тем им также свойственны и существенные недостатки: громоздкость, нефизиологичность, техническая сложность [31].
В ряде случаев при сложных формах переломов ребер приходится прибегать к остеосинтезу. В 1956 г. американские хирурги R.Crutcher и T.Nolen впервые опубликовали результаты остеосинтеза при флотирующих переломах рёбер. Однако о целесообразности применения остеосинтеза мнения противоречивы.
В настоящее время применяются следующие способы оперативной фиксации рёбер: обвивание проволокой, сеткой [46, 47], сшивание чрескостным швом, танталовой скрепкой [46, 60, 66], интрамедул-лярная фиксация металлическим гвоздем, спицей, пластиной [9, 46] или костным трансплантатом [34].
В последние годы распространение получил способ фиксации переломов рёбер скобочными аппаратами СРКЧ-22, СГР-2 [50].
Очевидно, что такое большое количество методик связано с неудовлетворенностью хирургов результатами лечения. При остеосинтезе различными накостно расположенными пластинами доступ осуществляется в условиях травмированных мягких тканей, что часто осложняется нагноением послеоперационных ран, а сама операция отличается высокой травматичностью [64].
В связи с развитием современной реаниматологии в последние годы все больше применяется способ «внутренней» пневматической стабилизации ФПР и МПР путём длительной ИВЛ с положительным давлением на выдохе (PEEP - positive end-expiratory pressure) [43, 48].
Последний в сочетании с адекватным обезболиванием, санацией трахеобронхиального дерева, поддержанием кислотно-щелочного баланса крови, дренированием плевральных полостей является методом выбора, особенно при тяжёлых ЗТГ с ФПР и МПР на фоне нарастающей дыхательной недостаточности [56, 68].
Надо отметить, что в этих случаях отпадает необходимость в хирургической фиксации рёберной створки, так как происходит внутренняя пневматическая стабилизация. Умеренная гипервентиляция позволяет подавить спонтанное дыхание, предупредить ателектазы и обеспечить адекватный газообмен в лёгких [31, 66].
Несмотря на положительные стороны метода внутренней пневматической стабилизации ФПР и МПР, он имеет и существенные недостатки. Во-первых, учитывая, что первые признаки возникновения костной мозоли в области переломов выявляются только спустя 14 суток, продолжительность ИВЛ должна быть не менее двух недель. Средняя продолжительность ИВЛ составляет 15-23,3 дня [57, 66].
Во-вторых, считают, что длительная ИВЛ не обеспечивает надёжной фиксации ФПР и МПР. После «внутренней» стабилизации сохраняется частичная деформация грудной клетки и лёгочная дисфункция, в связи с чем пострадавшие после стабилизации состояния нуждаются в производстве оперативной фиксации ФПР [53].
При наличии ФПР с дыхательной недостаточностью возникает необходимость стабилизации рёберного каркаса тем или иным способом. Проблема стабилизации рёберного каркаса остаётся нерешённой, о чем свидетельствует большое количество предложенных способов лечения ФПР. Существующие два подхода к стабилизации рёберного каркаса при ФПР в виде фиксации отломков хирургическим путём и «внутренней» стабилизации при помощи длительной ИВЛ с положительным давлением на выдохе имеют существенные недостатки, что диктует необходимость поиска других способов фиксации рёберного каркаса, которые должны отвечать следующим требованиям: эффективно восстанавливать и поддерживать форму грудной клетки, быть малотравматичным, не препятствовать занятиям дыхательной гимнастикой в послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абакумов М.М., Сулиманов Р.А. Хирургия ранений
груди в городе и на селе. Великий Новгород Новклем 2002; 175.
2. Абакумов М.М., Воскресенский О.В., Даниелян Ш.Н.
Место видеоторакоскопии в лечении пострадавших с ранениями и закрытой травмой груди и их осложнениями. Торакальная хирургия. Тез. докл. 20-го расширенного пленума проблемной комиссии Научного совета по хирургии РАМН. М Ярославль 2009; 13-14.
3. Акилов Х.А., Исламбеков Э.С., Исмаилов Д.А. Опыт лечения травм грудной клетки в мирное время. Актуальные вопросы организации экстренной медицинской помощи. Сб. науч. тр. Ташкент 2002; 434-435.
4. Багненко С.Ф. Медицинская помощь при механиче-
ской травме груди и живота на догоспитальном этапе. Вестн хир 2007; 2: 47-50.
5. Барский Б.В., Жесткое К.Г., Воскресенский О.В. Биомеханическое обоснование торакоскопической фиксации флотирующих переломов ребер. Эндоскоп хир 2005; 1: 24-25.
6. Барский Б.В., Жесткое К.Г., Воскресенский О.В. Метод миниинвазивный фиксации флотрующих переломов ребер. Эндоскоп хир 2006; 2: 15-16.
7. Бисенков Л.Н., Кочергаев О.В. Диагностика и лечение ушибов легких при закрытых сочетанных травмах груди. Грудная и сердечно-сосуд хир 1998; 3: 43-47.
8. Бисенков Л.Н., Гуманенко Е.К., Чуприна А.П. Торакоскопия при повреждениях груди. Материалы 13-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. СПб 2003: 43.
9. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. М Медицина 1981; 288.
10. Вишневский А.А., Стрекаловский В.Ш., Пикунов М.Ю. и др. Показания, критерии отбора больных к торако-скопическим операциям. Эндоскоп хир 2005;1:52-53.
11. Воскресенский О.В. Видеоторакоскопия в лечении пострадавших с проникающими ранениями груди. Хирургия 2006; 1: 22-28.
12. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Соколов В.А. и др. Структура госпитальной летальности при сочетанной травме и пути ее снижения. Хирургия 2006; 9: 16-20.
13. Забавская О.А. Функция внешнего дыхания и центральная гемодинамика при травме груди, осложненной гемотораксом. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2001;26.
14. Исмаилов Д.А., Тошбоев А.М., Курбанов С. Оказание квалифицированной хирургической помощи при повреждениях груди. Хирургия Узбекистана 2000; 3: 43-44.
15. Кочергаев О.В., Шаповалов М.В. Эффективность спиральной компьютерной томографии в диагностике повреждений груди примеханической сочетанной травме. Хирургия. Журн. им. Н.И.Пирогова 2006; 3: 38-42.
16. Кротов Н.Ф., Ганиев Ш.А., Беркинов У.Б. Роль видеоторакоскопии в диагностике и лечении травм грудной клетки. Хирургия Узбекистана 2006; 62-63.
17. Кутырев Е.А., Евтихова Е.Ю., Евтихов P.M., Карпов Д.В. Видеоторакоскопическая дифференциальная диагностика диссеминированных легочных поражений. Эндоскоп хир 2007; 1: 129.
18. Лятошинский А.В. Оптимизация лечебно-диагностической тактики при тяжелой сочетанной травме гуди: Автореф. дис. ... канд.мед. наук. М 2001; 26.
19. Мадиев Р.З. Лечебно-диагностическая тактика при сочетанных ранениях груди и живота. Автореф. дис. ... канд.мед.наук. Ташкент 2008;42.
20. Маркевич В.Ю. Использование видеоторакоскопии в лечении реберного клапана у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Тезисы докладов 9-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. М 2006; 83-84.
21. Маслов В.И., Тахтамыш М.А., Кретов А.И. Множественные двойные переломы ребер с флотацией грудной стенки. Хирургия 2000; 4: 39-43.
22. Назыров Ф.Г., Хаджибаев А.М. Тактические вопросы оказания помощи больным с сочетанной травмой
груди и живота на госпитальном этапе. Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия: Тез. докл. Респ. конф. Ташкент 2002; 5-7.
23. Отс О.Н., Шевлохов В.С., Древаль П.А. Видеотехника в диагностике заболеваний груди. Торакальная хирургия. Тез. докл. 20-го расширенного пленума проблемной комиссии Научного совета по хирургии РАМН. Ярославль 2009; 87-88.
24. Пашков В.Г. Пути улучшения результатов лечения пострадавших с осложненными множественными переломами ребер. Автореф. дис. ... канд.мед.наук. Самара 2007; 14.
25. Погодина А.Н., Радченко Ю.А., Воскресенский О.В., Даниелян Ш.Н. Осложнения травмы груди. Актуальные проблемы диагностики илечения повреждений легких и его осложнений при закрытой травме-груди. Материалы городской науч.-практ. конф. М 2003; 20-23
26. Порханов В.А., Поляков В.Б., Кононенко В.Б. и др. Видеоторакоскопия в лечении больных с травматическими повреждениями грудной клетки. Анналы хир 2001; 2: 44-50.
27. Пучков К.В., Соколов А.В., Иванов А.П. Функциональные аспекты закрытой травмы груди. Эндоскоп хир 2003; 1: 35-38.
28. Розанов В.Е., Брюсов П.Г., Бондаренко Л.П. Современная хирургическая тактика при тяжелой сочетанной травме груди. Диагностика и лечение ранений и закрытой травмы груди. Материалы науч.-практ. конф. М 1999; 11-13.
29. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М ГЭОТАР-Медиа 2006; 38-49.
30. Тахтамыш М.А. Лечебная тактика хирурга при закрытой травме груди. Автореф. дис. ... д-ра мед наук. Саратов 2004; 46.
31. Тахтамыш М.А., Маслов В.И., Кретов А.И., Дорохин Ю.А., Ефремов Е.И. Выбор лечебной тактики при тяжелой закрытой травме груди с множественными переломами ребер. Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии. Материалы междунар. конгресса хирургов. Петрозаводск 2002; Т.11: 238-240.
32. Тахтамыш М.А., Маслов В.И., Кудрина М.В., Прохниц-кая Л.И., Комарова И.Б. Диагностические критерии ушиба сердца при закрытой травме груди. Сб. науч. работ памяти В.Р.Ермолаева. 2003; 45-46.
33. Тришин Е. В. Пятилетний опыт видеоторакоскопиче-ской хирургии в Ярославской областной клинической больнице. Торакальная хирургия. Тезисы докладов 20-го расширенного пленума проблемной комиссии Научного совета по хирургии РАМН. Ярославль 2009; 123-124.
34. Федоров В.Д., Адамян А.А. Восстановительные операции после обширных резекций передней брюшной и грудной стенки по поводу опухолей. Хирургия 2005; 8: 10-15.
35. Хаджибаев А.М., Асамов Р.Э., Рахманов Р.О., Шукуров Б.И. Использование видеоторакоскопии при травмах грудной клетки. Метод. руководство. Ташкент 2005; 18.
36. Черкасов В.А., Чеклецова Л.И., Кондеева О.А. и др. Значение ультразвукового исследования плевраль-
ной полости у оперированных больных в торакальной хирургии. Материалы 3-й науч.-практ. конф. хирургов Северо-Запада России и 14-я конф. хирургов Республики Карелия. Петрозаводск 2001; 127-128.
37. Черкасов В.А., Касатов А.В., Трефилова Ю.В. Неотложная торакоскопия при травме груди. Торакальная хирургия. Тез. докладов 20-го расширенного пленума проблемной комиссии Научного совета по хирургии РАМН. Ярославль 2009; 130.
38. Шарипов И.А. Клинико-статистическая характеристика сочетанных закрытых посттравматических повреждений. Диагностика и лечение ранений и закрытой травмы груди. Материалы науч.-практ. конф. М 1999; 8-10.
39. Шарипов И.А. Травма груди (проблемы и решения). М ГРААЛЬ 2003; 328.
40. Шулутко А.М. Эндоскопическая торакальная хирургия. М Медицина 2006; 391.
41. Adegboye V.O., Ladipo J.K., Brimmo I.A., Adebo A.O. Blunt chest trauma Afr J Med Med Sci 2002; 31(4): 315-320.
42. Ahmed N. Video-assisted thoracic surgery: state of the art in trauma care ID. Jones II Injury 2004; 35(5): 479489.
43. Albaugh G., Vemulapalli P., Marra S., Ross S. Age-adjusted outcomes in traumatic flail chest injuries in the elderly. Am Surg 2000; 66(10): 978-981.
44. Asensio J.A. Penetrating thoracoabdominal injuries: ongoing dilemma — which cavity and when? Wld J Surg 2002; 26(5): 539-543.
45. Basoglu A., Akdag A.O., Celik В., Demircan S. Thoracic trauma: ananalysis of 521 patients. Ulus Travma Derg 2004; 10(1): 42-46.
46. Bianchi M., Cataldi M. Closed thoracic trauma. Considerations on surgical treatment of flail chest. Minerva Chir 2000; 55(12): 861-868.
47. Bibas B.J., Bibas R.A. Operative stabilization of flail chest using a prosthetic mesh and methylmethacrylate. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 1064-1066.
48. Bergeron E., Lavoie A., Clas D. et al. Elderly trauma patients with rib fractures are at greater risk of death and pneumonia. J Trauma 2003; 54.3: 478-485.
49. Borman J.B., Aharonson-Daniel L., Savitsky В., Peleg K. Unilateral flail chest is seldom a lethal injury. Emergency Med J 2006; 23: 903-905.
50. Borrelly J., Aazami M.H. New insights into the pathophysiology of flail segment: the implications of anterior serratus muscle in parietal failure. Europ J Cardiothorac Surg 2005; 28(5): 742-749.
51. Boulanger В., Lahmann B., Ochoa J. Minimally invasive retrieval of a foreign body after penetrating lung injury. Surg Endosc 2001; 15(9): 1043.
52. Capello M., Legrand A., De Troyer A. Determinants of Rib
Motion in Flail Chest. Amer J Respir Crit Care Med 1999; 159(3): 886-891.
53. Engel C, Krieg J.C., Madey S.M. et al. Operative chest wall fixation with osteosintesis plates. J Trauma 2005; 58(1):181-186.
54. Freedland M., Wilson R.F., Bender J.S., Levison M.A. The management of flail chest injury: factors affecting outcome. J Trauma 2004; 30(12):1460-1468.
55. Frykberg E. R. Medical Management of Disaster and Mass Casualties from Terrorist Bombing: how can we hope? J Trauma 2002; 53: 201-212.
56. Govindarajan R., Bakalova^, Michael R., Abadir A.R. Epidural buprenorphine in management of pain in multiple rib fractures. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46(6): 660-665.
57. Granetzny A., El-Aal M.A., Rady Emam E.I. et al. Surgical versus conservative treatment of flail chest. Evaluation of the pulmonary status. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surg 2005; 4: 583-587.
58. Holcomb J.B. Morbidity from rib fractures increases after age 45. J Amer Coll Surg 2003; 196(4): 549-555.
59. Lang-Lazdunski L., Chapuis O., Pons F. Videothoracospy in thoracic trauma and penetrating injuries. Ann Chir 2003; 128(2): 75-80.
60. Lardinois D., Krueger Dusmet M., Ghisletta N., Gugger M., Ris H.B. Pulmonary function testing after operative stabilisation of the chest wall forflail chest. Europ J Cardiothorac Surg 2001; 20: 496-501.
61. Liman S.T., Kuzucu A., Tastepe A.I., Ulasan G.N., Topcu S. Chest injurydueto blunt trauma. Europ J Cardiothorac Surg 2003; 23(3): 374-378.
62. Lozopoulos G. Diagnostic mini-video assisted thoracic surgery. Surg Endosc 2002; 16: 1793-1795.
63. Sharipov I.A. Chest injury problems and solutions. Moscow 2006; 282.
64.Sirmali M., Turut H., Topcu S.A. Сomprehensive analysis of traumatic ribfractures: morbidity, mortality and management. Europ J Cardiothorac Surg 2003; 24(1): 133138.
65. Smith R.S. Cavitary endoscopy in trauma: 2001. Scand J Surg 2002; 91 (1): 67-71.
66. Tanaka H., Yukioka^, Yamaguti Y. et al. Surgical stabilization of internal pneumatic stabilization? Aprospective randomized study of management of severe flail chest patients. J Trauma 2002; 4: 727-732.
67. Velmahos G.C., Demetriades D., Chan L. et al. Predicting the need for thoracoscopic evaluation of residual traumatic hemothorax: chest radiograph is insufficient. J Trauma 1999; 46(1): 65-70.
68. Velmahos G.C., Vassiliu P., Chan L.S. et al. Influence of flail chest on outcome among patients with severe thoracic cage trauma. Int Surg 2002; 87(4): 240-244.
Контакт: Дехканов Сарвар Абдукамилович. Отдел экстренной хирургии РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: 99891-1915678. E-mail: [email protected]
