CC BY
124
Клинические исследования
УДК: 616.25-003.215/219-07-089
ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ АЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ГЕМОПНЕВМОТОРАКСА
А.М.ХАДЖИБАЕВ, Б.И.ШУКУРОВ, Р.О.РАХМАНОВ, З.Ф.ШАУМАРОВ, Ш.Ш.ИСАКОВ
Diagnostics and surgical treatment of posttraumatic hemopneumothorax
A.M.HADJIBAEV, B.I.SHUKUROV, R.O.RAKHMANOV, Z.F.SHAUMAROV, SH.SH.ISAKOV
Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи
Проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 349 пострадавших с закрытой травмой (238) и ранением груди (111). 1-ю группу составили 138 (39,5%) больных, у которых обследование и традиционное лечение проводили без применения видеоторакоскопии (ВТС). Во 2-ю группу вошли 211 (60,5%) пациентов, у которых на этапе инициальной диагностики и хирургического лечения использовали ВТС, которая позволяет оценить объем и характер внутриплевральных осложнений травм груди, выбрать оптимальную тактику хирургического лечения, способствует ранней активизации пострадавших. Расширение показаний к ВТС позволило избежать торакотомии в 37,0% случаев, уменьшить послеоперационные осложнения с 25,4 до 10,9% и сократить сроки стационарного лечения с 8,1+0,36 до 7,1+0,27 койко-дня.
Ключевые слова: травма грули, гемоторакс, пневмоторакс, вилеоторакоскопия, лиагностика, хирургическое лечение
The results of check-up and treatment of 349 patients with closed injury (238) and chest wound (11) have been analyzed. The first group was consisted from 138 (39,5%) patients who were done the check-up and traditional treatment without using videothoracoscopy (VTS). 211 (60,5%) patients were in the second group who were performed VTS at the level of initial diagnostics and surgical treatment. It allows to estimate the volume and character of intrapleural complications of chest injuries, to choose the optimal surgical treatment tactics and promotes to the early activation of patients. The dilation of indications for VTS allowed to avoid of thoracotomy in 37,0% of cases, to reduce post-operative complications from 25,4% to 10,9% and to shorten the inpatient care time from 8,1+0,36 to 7,1+0,27 days.
Key-words: chest injury, hemothorax, pneumothorax, videothoracoscopy, diagnostics, surgical treatment
Эпидемия травматизма стала одной из главных медико-социальных проблем в индустриально развитых странах, требующих для своего решения огромных финансовых затрат [3,9]. Травмы органов грудной клетки занимают третье место после травм конечностей и черепно-мозговой травмы, составляя 30-40% в структуре причин госпитализации, причем около 90% пострадавших - лица трудоспособного возраста [1,7,11, 15,17,18]. Травма груди (ТГ) характеризуется значительной длительностью лечения и реабилитации, большим количеством гнойно-септических осложнений (до 20%) и высокой летальностью (от 17 до 30%) [5,6, 8,10,14,16].
Как показывает анализ, среди погибших вследствие ТГ 15% не имели смертельных повреждений и погибли от дефектов оказания помощи. Поздняя диагностика повреждений, как правило, обусловливала неадекватность первоначальной помощи [2,12,13,19]. Недостаточная разрешающая способность обычной рентгенографии грудной клетки при ТГ не позволяет адекватно оценить состояние пострадавшего при поступлении и в ходе лечения, что в дальнейшем приводит к неправильной тактике лечения [4, 8]. Трудности диагностики ТГ ведут к необоснованно длительному наблюдению, проведению консервативного лечения, когда требуется активное хирургическое вмешательство. Задержка в выборе правильной хирургической тактики в таких случаях обычно приводит к развитию тяжелых осложнений и увеличению летальности. Вместе с тем частота необоснованных торакотомий при ТГ колеблется от 10 до 15% [13]. Поэтому необходима дальнейшая оптимизации диагностики и лечения ТГ.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения ТГ путем раннего и расширенного использования лечебно-диагностических возможностей видеоторакоскопии (ВТС).
Материал и методы
Проанализированы результаты обследования и хирурги-
ческого лечения 349 пострадавших в возрасте от 17 до 83 лет с закрытой травмой (ЗТГ) и ранением (РГ) груди. Мужчин было 298 (85,4%), женщин 51 (14,6%). Половина пострадавших (51,9%) поступили в течение первых 6-ти часов. 111 (31,8%) из 349 пострадавших имели проникающие колото-резаные РГ, 238 (68,2%) - ЗТГ. 1-ю группу составили 138 (39,5%) больных, у которых обследование и традиционное лечение проводили без применения ВТС. Во 2-ю группу вошли 211 (60,5%) пациентов, у которых на этапе инициальной диагностики и хирургического лечения использовали ВТС.
При ЗТГ частота локализации повреждений справа и слева была одинаковой (соответственно 43,7 и 50,8% случаев), а при РГ преобладали левосторонние ранения - 76 (68,5%) больных.
Сочетанный характер повреждений имел место у 38 (27,5%) пострадавших 1-й и у 51 (24,2%) - 2-й группы. Чаще всего ТГ сочетались с черепно-мозговыми травмами и переломами костей конечностей.
Комплексное обследование больного с травмой груди, кроме общеклинического осмотра, включало лабораторные (общий анализ крови и мочи), неинвазивные (ультразвуковое и рентгенологическое исследование органов грудной клетки) и инвазивные (пункция и дренирование плевральной полости) методы исследования, а также ВТС (2-я гр.).
Основными клиническими проявлениями ТГ были боль в грудной клетке, которая наблюдалась у 338 (96,8%) больных, одышка - у 241 (69,1%) и общая слабость - у 312 (89,4%). У 94 (26,9%) больных, т.е. у каждого четвертого отмечалось кровохарканье, что было признаком поражения легочной ткани.
Для обеспечения репрезентативности групп сравнения в исследование не были включены больные, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, и пациенты с нестабильной гемодинамикой после инфузионно-трансфузионной терапии, которым применение ВТС противопоказано.
Различные патологические изменения при рентгенографии грудной клетки были выявлены у 326 (93,4%) больных. Так, гемоторакс (ГТ) определялся у 60 (17,2%) пациентов, пневмоторакс (ПТ) - у 90 (25,8%), гемопневмоторакс (ГПТ) -у 192 (55,0%), подкожная эмфизема грудной клетки - у 171 (49,0%), ушиб легких - у 9 (2,6%), расширение тени сердца -у 7 (2,0%), пневмомедиастинум - еще у 7 (2,0%). Одиночный перелом ребра диагностирован у 52 (21,9%) больных 1-й и у 21 (18,6%) - 2-й группы. Множественные переломы ребер выявлены соответственно у 82 (68,9%) и 82 (72,6%) пострадавших (Р > 0,05).
УЗИ грудной клетки и брюшной полости проведено у 321 (92,0%) больного. Основной задачей сонографии при травмах груди является выявление ГТ, который обнаружен у 221 (68,8%) пациента. У 26 (8,1%) обследованных УЗИ оказалось неинформативным в связи с подкожной эмфиземой грудной клетки. Вместе с тем у 76 (23,7%) больных с сочетанной травмой УЗИ позволило обнаружить изменения со стороны брюшной полости.
Инструментальное обследование у 211 пострадавших 2-й группы пациентов было дополнено ВТС, показаниями к которой явились ГПТ у 135 (64,0%), ГТ - у 40 (19,0%), ПТ - у 31 (14,7%), изолированная подкожная эмфизема без признаков ГПТ - у 3 (1,4%), расширение границ сердца - у 2 (0,9%).
С помощью эндоскопической ревизии плевральной полости у пострадавших с ЗТГ мы смогли обнаружить практически все наиболее вероятные при подобном характере травмы варианты повреждений грудной стенки, плевральных листков, средостения и легких (табл. 1). Оказалось, что закрытая травма неизбежно сопровождается субплевральными гематомами в области переломов ребер (113 больных), почти всегда там же имеют место разрывы париетальной плевры (111). Во всех случаях, когда показанием к ВТС являлись гемопневмоторакс или пневмоторакс, а также подкожная эмфизема, мы обнаруживали разрывы легкого (102) или буллы (2).
Значение ВТС еще более возрастает при проникающих РГ, так как вероятность повреждения сердца и диафрагмы, достоверная диагностика которых с помощью традиционных
Таблица 1. Характер внутриплевральных поврежлений, выявленных во время ВТС, при закрытой травме грули, п=113
Внутриплевральное повреждение Число больных
абс. %
Субплевральные кровоизлияния и
гематомы грудной стенки 113 100
Разрывы париетальной плевры 111 98,2
Разрывы легкого 102 90,3
Разрыв буллы легкого 2 1,8
Ушибы легкого 15 13,3
Внутрилегочные гематомы 8 7,1
Гематомы средостения 1 0,9
Разрывы медиастинальной плевры 3 2,7
Пневмомедиастинум 8 7,1
Разрывы диафрагмы 2 1,8
Гемоторакс 93 82,3
Внутриплевральное кровотечение из: 0,0
мышечных сосудов 11 9,7
межреберных сосудов 2 1,8
разрывов легкого 15 13,3
костных отломков ребер 3 2,7
мелких сосудов средостения 3 2,7
разрывов диафрагмы 1 0,9
средств эндовизуализаиии крайне затруднена, заметно выше, чем при ЗТГ. Так, почти у каждого четвертого раненого в грудь, подвергнутого видеоэндоскопии, мы выявили повреждения диафрагмы (табл. 2). У 2 паииентов при отсутствии клинических, рентгенологических и УЗИ-признаков ранения сердиа ВТС позволила обнаружить это грозное осложнение травмы. Следует отметить, что в группе больных, у которых проводилась ВТС, мы не допустили ни одной диагностической ошибки.
Результаты и обсуждение
У больных 1-й группы, наряду с традииионной тактикой хирургического лечения, были использованы плевральные пункиии (32), дренирование плевральной полости (100) и первичная широкая торакотомия (6) (табл. 3). Показанием к пункиионному ведению пострадавших был малый гемоторакс или пристеночный пневмоторакс до 1/3 объема легкого. Кроме того, при ранениях грудной клетки обязательным условием для проведения плевральной пункиии являются отсутствие множественных ран и локализаиия раны в «безопасных зонах»: вне «сердечной» и «торакоабдоминальной» зон. Почти у половины больных (14 43,8%), подвергнутых плевральной пункиии, нам не удалось получить желаемый результат, в связи с чем у 12 (37,5%) из них пришлось прибегнуть к дренированию плевральной полости и еще у 2 (6,3%) - к широкой торакотомии. В последние годы мы отказались от практики пункиионного ведения осложнений травм груди.
У больных обеих групп первичная широкая торакотомия обеспечила достаточно просторный хирургический доступ для надежной ликвидаиии всех выявленных последствий травмы груди, но тем не менее, предварительная торакоскопическая ревизия плевральной полости позволяет избежать напрасной торакотомии. Во всех 10 случаях конверсии ВТС в широкую торакотомию у паииентов 2-й группы были произведены ма-нипуляиии, технически сложно выполнимые эндоскопической техникой (ушивание разрывов легкого - 3, раны нижней полой вены - 1, сердиа - 2, перикардиотомия и ревизия сердиа по поводу повреждения перикарда - 4). В то же время у пострадавших 1-й группы из 6 первичных и 7 вторичных тора-
Таблица 2. Характер внутриплевральных поврежлений, выявленных у раненых в груль во время ВТС, п=98
Внутриплевральное повреждение Число больных
абс. %
Околораневые субплевральные
гематомы 33 33,7 Пересечение ребер и реберных
хрящей 5 5,1
Ранение легкого 39 39,8 Внутрилегочные гематомы и субплевральные кровоизлияния
легкого 5 5,1
Раны и гематомы средостения 2 2,0
Раны перикарда 6 6,1
Нижняя полая вена 1 1,0
Раны сердца 2 2,0
Раны диафрагмы 23 23,5
Гемоторакс 72 73,5 Внутриплевральное кровотечение из:
мышечных сосудов 19 19,4
межреберных сосудов 6 6,1
внутренней грудной артерии 2 2,0
ран легкого 15 15,3
нижней полой вены 1 1,0
ран перикарда и сердца 3 3,1
ран диафрагмы 13 13,3
Таблица 3. Результаты первичного хирургического вмешательства
Характер первичного вмешательства Число больных Повторные вмешательства
характер абс.(%)
я пункиия плевральной полости 32 Дренирование 12 (37,5)
па п Торакотомия 2 (6,3)
груп Всего 14 (43,8)
к дренирование плевральной полости 100 Редренирование 2
Торакотомия 5
УДТ5 2
ВТС 1
Всего 10
торакотомия 6
итого 138 24 (17,4)
па ВТС 173 Торакотомия 1 (0,6)
^ ВТС+УДТ5 28
ВТС+торакотомия 10
^ итого 2 211 1 (0,5)
котомий в 3 нам пришлось ограничиться удалением свернувшегося гемоторакса, еще в 3 - ушиванием поверхностного ранения легкого (2) и разрыва буллы легкого. Все перечисленные манипуляиии можно было бы выполнить при ВТС.
У 28 из 38 больных 2-й группы мы смогли ограничиться УДТБ-манипуляииями через миниторакотомный доступ, используя ту же торакоскопическую технику. Адекватная эндоскопическая ревизия и оиенка внутриплевральной ситуа-иии позволили нам выбрать оптимальную хирургическую тактику и снизить частоту реопераиий до 0,5% против 17,4% в группе с традииионной хирургической тактикой (табл. 3).
В дополнение к высокой диагностической эффективности ВТС отличается еще и достаточно широкими лечебными возможностями (табл. 4, рис. 1-6), что способствует снижению числа торакотомий до 4,7% (табл. 3), тогда как при тра-дииионной тактике первичные (6) и вторичные (7) торакотомии осуществлялись в 9,4% случаев (у 13 из 138 больных).
Накопленный в ходе выполнения данной работы клинический опыт, навыки и уверенность в использовании лечебно-диагностических возможностей ВТС побудили нас шире внедрять эндоскопическую технику при сочетанных травмах и ранениях живота. Всего таких пострадавших во 2-й группе было 37 (17,5%). Как правило, лапароскопия осуществлялась вторым этапом после ВТС. На данном этапе внедрения лапароскопии при травмах живота мы старались ограничить показания к диагностической лапароскопии двумя ситуаиия-ми: 1) ранения (20) или разрыв (1) диафрагмы, выявленные во время ВТС; 2) сочетанное ранение верхнего этажа передней брюшной стенки (1) и клинико-сонографические признаки
Таблица 4. Характер лечебных манипуляций в холе ВТС при ТГ
Лечебная манипуляция
Число больных абс. %
Санаиия плевральной полости 1 98
Удаление гемоторакса 113
Остановка кровотечения из: 60
- мышечных сосудов 30
- межреберных сосудов 6
- внутренней грудной артерии 1
- раны легкого 1 3
- мелких сосудов средостения 3
- костных отломков ребер 3
- раны диафрагмы 4 Видеоассистированное
ушивание ран легкого Рассечение медиастинальной плевры 5 Видеоассистированное ушивание ран диафрагмы Видеоторакоскопическое ушивание раны легкого Коагуляиия разрыва булл
93,8
21
2
53,6 28,4 14,2 2,8 0,5 6,2 1,4 1,4 1,9
10,0 2,4
0,9
0,5 0,5
повреждения органов брюшной полости (15).
У 13 (35,1%) пострадавших, используя эндоскопическую технику, удалось избежать широкой лапаротомии: у 10 паииентов мы исключили повреждение внутренних органов, у 3 больных с поверхностным ранением печени успешно выполнен эндоскопический гемостаз. У остальных больных при
Рис.1. ВТС. Рассечение мелиастинальной плевры.
Рис. 2. ВТС. Коагуляция раны париетальной плевры.
Рис 3. ВТС. Ушивание раны легкого.
повреждениях органов брюшной полости мы сочли целесообразным и более надежным прибегнуть к широкому хирургическому доступу.
Таким образом, ВТС и VATS вмешательства позволили нам ликвидировать внутриплевральные осложнения травм у 78 (37,0%) пациентов, не считая рутинные аспирации излившейся крови. Послеоперационные осложнения возникли у 23 (10,9%) пострадавших 2-й группы и у 35 (25,4%) пациентов с традиционной тактикой (табл. 5).
Большинство послеоперационных осложнений ликвидированы консервативно или средствами малой хирургии (плевральными пункциями и дренированием плевральных полостей). Повторные хирургические вмешательства в виде тора-котомии выполнены у 7 (5,1%) пострадавших 1-й («традиционной») и у 1 (0,5%) - 2-й группы (см. табл. 3).
О преимуществах ВТС при травме груди перед традиционными методами свидетельствуют также данные о частоте торакотомий, продолжительности оперативного вмешательства, продолжительности дренирования плевральной полости и частоте осложнений травматической болезни в раннем ее периоде (табл.6).
Летальный исход не наблюдался ни у одного больного.
Рис. 4. ВТС. Коагуляция раны легкого.
Таким образом, ВТС существенно превосходит остальные неинвазивные и малоинвазивные методы диагностики ТГ. В отличие от них, она позволяет не только установить точный топический диагноз, но и быстро и надежно устранить не требующие открытого вмешательства повреждения с минимальной травмой для пострадавшего.
Заключение
Использование видеоторакоскопии позволяет произвести полноценную ревизию и диагностику повреждений органов грудной полости и средостения, остановку кровотечения, герметизацию разрывов легких, санацию и дренирование плевральной полости. Применение видеоторакоскопии ускоряет диагностический процесс, сокращает время дренирования плевральной полости в послеоперационном периоде, способствует ранней активизации пострадавших, сокращает сроки лечения и реабилитации. Видеоторакоскопия должна стать неотъемлемым атрибутом алгоритма лечебно-диагностических мероприятий при травме груди. Хирургическую тактику лечения повреждений груди необходимо определять не по результатам предварительного дренирования плевральной полости, а по результатам торакоскопической
Таблица 5. Характер послеоперационных осложнений, n=349
Осложнение 1-я группа, n=138 2-я группа, n=211
абс. % абс. %
Неспецифические осложнения 10 7,2 11 5,2
послеоперационная пневмония 10 7,2 11 5,2
Специфические осложнения 25 18,1 12 5,7
нагноение п/о раны 2 1,4 2 0,9
сохраняющийся пневмоторакс 14 10,1 - -
свернувшийся гемоторакс 1 0,7 - -
экссудативный плеврит 6 4,3 9 4,3
ателектаз легкого 1 0,7
внутриплевральное кровотечения 1 0,7 1 0,5
Всего 35 25,4 23 10,9
Таблица 6. Результаты тралииионного метола лечения больных
Показатель 1-я группа, n=138 2-я группа, n=211
Частота торакотомии, %
Продолжительность плеврального дренирования, сут. Общая частота осложнений, % Продолжительность стационарного лечения, сут.
P
9,4 5,2
4,6+0,31 2,2+0,32
25,4% 10,9%
8,1+0,36 7,1+0,27
X2=7,12 P<0,05 t=5,56 P<0,05 X2=8,51 P<0,05 t=2,22 P<0,05
Рис.5. ВТС. Коагуляция раны лиафрагмы.
ревизии и с учетом лечебных возможностей видеоэндоскопической техники.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абакумов М.М., Лебелев Н.В., Макарчук В.И. Объективная оценка тяжести травмы у пострадавших с сочетан-ными повреждениями. Вестн хир 2001; 160 (6): 42-45.
2. Бисенков Л.Н., Кочергаев О.В. Диагностика и лечение ранений сердца. Грудная и сердечно-сосуд хир 1999; 2: 39-43.
3. Борисов А.Е., Митин С.Е., Хлопов В.Б. и лр. Возможности эндовидеохирургии при лечении травм груди. Эндоскоп хир 2001; 3: 32.
4. Брюсов П.Г., Курицын А.Н., Уразовский Н.Ю. и лр. Оперативная видеоторакоскопия в хирургическом лечении огнестрельных проникающих ранений груди на этапах медицинской эвакуации в локальном военном конфликте. Эндоскоп хир 1998; 3: 10-14.
5. Лобровольский С.Р. О лечении ранений груди. Хирургия 2007; 5: 32-38.
6. Ермолов А.С., Абакумов А.М., Поголина А.Н. и лр. Диагностика и лечение посттравматического свернувшегося гемоторакса. Хирургия 2002; 10: 4-9.
7. Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Шаумаров З.Ф. и др. Первый опыт видеоторакоскопических операций при различных хирургических патологиях. Хирургия Узбекистана 1999; 3: 78-80.
8. Кочергаев О.В. Особенности диагностики прямых повреждений легких при сочетанных травмах груди. Грудная и сердечно-сосуд хир 2002; 1: 48-52.
9. Кротов Н.Ф., Ганиев Ш.А., Беркинов У.Б. и лр. Роль видеоторакоскопии в диагностике и лечении травм грудной клетки. Хирургия Узбекистана 2006; 3: 62-63.
10. Исмаилов Д.А., Ташбаев А.М., Курбонов С. Оказание квалифицированной хирургической помощи при повреждении груди. Хирургия Узбекистана 2000; 3: 43-44.
11. Порханов В.А., Поляков В.Б., Кононенко В.Б. и лр. Видеоторакоскопия в лечении больных с травматическими повреждениями грудной клетки. Анналы хир 2001; 2: 44-50.
12. Флорикян А.К. Хирургия повреждения груди (Патофизиология, клиника, диагностика, лечение). Харьков Основа 1998; 509.
13. Шарипов И.А. Травма груди (проблемы и решения). М Издательский Дом «ГРААЛЬ» 2003; 328.
14. Ahmed N., Jones D. Video-assisted thoracic surgery: state of the art in trauma care. Int J Care Injured 2004; 35: 479-489.
15. Carrillo E.H., Kozloff M., Saridakis A. et al. Thoracoscopic
Рис. 6. ВТС. ВТС. Аиквилация свернувшегося гемоторакса.
application of a topical sealant for the management of persistent posttraumatic pneumothorax. J Trauma 2006; 60 (1): 111-114.
16. Chan L., Reilly K.M., Henderson C. et al. Complication rates of tube thoracostomy. Amer J Emerg Med 1997; 15 (4): 368-370.
17. Esme H., Solak O., Yurumez Y. et al. The prognostic importance of trauma scoring systems for blunt thoracic trauma. Thorac Cardiovasc Surg 2007; 55: 190-195.
18. Gavelli G., Canini R., Bertaccini P. et al. Traumatic injuries: imaging of thoracic injuries. Europ Radiol 2002; 12: 1273-1294.
19. Villavicencio R.T., Aucar J.A., Wall M.J. Analysis of thoracoscopy in trauma. Surg Endosc 1999; 13 (1): 3-9.
Посттравматик гемопневмоторакснинг диагностикаси ва хирургик даволаш
А.М.Хаджибаев, Б.И.Шукуров, Р.О.Рахманов, З.Ф.Шаумаров Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Кукрак к,афасининг ёпик, шикастланиши (238 бемор) ва очик, жарох,атлари (111 киши) булган 349 жабрланганларда диагностика ва хирургик даволаш натижалари тахлил килинган. Беморларнинг биринчи солиштириш гурух,ига 138 (39,5%) бемор киритилиб, уларда текшириш ва анъанавий даволаш жараёни видеоторакоскопия (ВТС) кулланмасдан амалга оширилди. 211 (60,5%) кишидан иборат иккинчи гурух,да эса инициал диагностика ва хирургик даволаш давомида шошилинч равишда ВТС кулланилди. ВТС кукрак кафаси шикастланишларида плевра бушлиридаги асоратларнинг х,ажмини ва хусусиятларини бевосита бахолаш, ок,илона хирургик тактикани танлаш, беморларни эрта фаоллаштириш имконини бериши муаллифлар томонидан намойиш этилган. ВТСга булган курсатмаларни кенгайтириш торакотомияга булган эхтиёжни 37.0%га, амалиётдан сунги асоратлар микдорини 25,4%дан 10.9%гача х,амда стационарда даволаниш уртача муддатини 8,1 +0,36 дан 7,1+0,27 кунгача к,иск,артириш имконини берди.
Адрес для корреспонденции: Шукуров Б.И.
Республиканский научный центр экстренной мелицинской помощи Фархалская 2
100115, Ташкент, Узбекистан Тел.: (998-97)-104-34-63 E-mail: [email protected]
