CC BY
54
УДК: 616.712-001.1-072
ЗНАЧЕНИЕ тОРАКОСКОПИИ в УЛУЧШЕНИИ РЕЗУЛЬГАТОв
обследования и лечения пациентов, подвергшихся
ТРАВМЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Д.А. Зайцев 1, К.Н. Мовчан 1,г, В.В. Лишенко 1, А.С. Великоречин2 1 Северо-Западный государственный университет имени И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия 2 Медицинский информационно-аналитический центр, Санкт-Петербург, Россия
В данной работе описывается система лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших с травмой груди различного характера. В основу системы вошло применение первичной торакоскопии под местным обезболиванием во время выполнения дренирования плевральной полости и целесообразность построения лечебно-диагностической помощи по синдромальному признаку.
Целью исследования явилось улучшение результатов обследования и лечения пострадавших с травмой груди на основании разработки оптимального лечебно-диагностического алгоритма с использованием различных видов торакоскопий.
Среди клинических наблюдений (330 пациентов) выделены 2 группы: контроля и исследования. В группе контроля (175 пострадавших) применялись традиционные методы обследования и лечения, в группе исследования (155 пострадавших) лечебно-диагностическая программа включала в себя выполнение различных вариантов торакоскопии.
Сравнивая результаты и эффективность лечения в двух группах, можно констатировать, что лечебно-диагностический алгоритм (с применением первичной торакоскопии во время штатного дренирования плевральной полости), использованный у пациентов группы исследования, позволяет сократить количество торакотомий в 2 раза. В группе контроля торакоскопии были выполнены напрасно четырем (14,3%) среди 28 пострадавших, а торакотомия трем (9,4%) из 32 пострадавших. При выполнении первичной ТС противопоказаний к ее выполнению не было ни в одном случае, что позволяет считать ТС необходимым «элементом» при проведении дренирования плевральной полости, в случаях оказания медицинской помощи пациентам с травмой груди. Время, затрачиваемое на диагностику, и определение дальнейшей тактики в группе исследования, составило 5 - 10 мин, тогда как в группе контроля требовалось от 20 до 60 мин.
Использование комплекса лечебно-диагностических мероприятий оказания круглосуточной неотложной хирургической помощи пациентам с травмой груди, поступившим в ЛПУ, где по штату не предусмотрено торакальное отделение и дежурный торакальный хирург, себя оправдывает, т.к. он основан на обоснованном использовании как традиционных методов обследования больных и пострадавших, так и на широком внедрении в клиническую практику инновационных технологий лечебно-диагностического процесса (УЗИ плевральной полости и перикарда, рациональном использовании торакоскопии при осуществлении дренирования плевральной полости и др.).
Ключевые слова: травма груди, торакоскопия.
Введение
Проблемы оказания хирургической помощи пациентам с заболеваниями и повреждениями органов грудной клетки (ОГК) сохраняются [1]. Даже при оснащенности стационаров современным лечебно-диагностическим оборудованием оно часто не эксплуатируется в круглосуточном режиме, а в составе дежурной бригады обычно не предусмотрена работа торакального хирурга [2]. В этих случаях ответственность за оказание медицинской помощи (МП) пациентам с патологией ОГК возлагается на хирургов общего профиля, которые в таких случаях часто основываются су-
губо на личном опыте, не используя возможности современных методов обследования и лечения больных и пострадавших [1, 3]. Так, в частности, происходит в отношении видеоторакоскопии (ВТС), выполнение которой, нередко необоснованно, ассоциируется с осуществлением крайне сложной и травматичной торакотомией, проводимой под наркозом [4]. Предметом научных дискуссий остаются показания/противопоказания к торакоскопии (ТС) и оптимальные сроки для ее выполнения [3, 5, 6]. Единых алгоритмов действий специалистов при необходимости осуществлять ТС также пока нет. Поэтому изучение особен-
ностей использования ТС в стационарах при оказании МП пациентам с повреждениями ОГК представляет особый интерес для медицинской науки и практики.
Материалы и методы исследования
Исследование выполнено на основании анализа данных о 330 пациентах Александровской больницы Санкт-Петербурга (клинической базе кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова). Все они в период с 2007 по 2011 г. госпитализировались в данную медицинскую организацию (МО) в связи с травмой грудной клетки (ГК) различного генеза. Среди клинических наблюдений выделены 2 группы: контроля и исследования. В группе контроля (175 чел.) применялись традиционные методы обследования и лечения пациентов, в группе исследования (155 пострадавших) лечебно-диагностическая программа включала в себя обязательное выполнение различных видов ТС. Возраст пострадавших с травмой ГК колебался от 18 до 65 лет (в среднем - 37±5,2 лет). Как в группе контроля, так и группе исследования большинство пациентов с травмой ГК составили мужчины трудоспособного возраста (до 60 лет) - 253 (77%), что подчеркивает социальную значимость проблемы (табл.1).
В процессе исследования применялся ряд методов: клиническое обследование; лабораторные методики (клинические, биохимические, микроскопические, цитологические, бактериологические); лучевые: рентгенологические исследования (полипозиционная рентгенография и рентгеноскопия грудной клетки, мультиспи-
ральная компьютерная томография (МСКТ), рентгенография брюшной полости, контрастные исследования - плеврография), ультразвуковое исследование (УЗИ) - навигационная со-нография плевральных полостей, перикарда и брюшной полости; морфологические.
Оценку состояния пациентов проводили по интегральным шкалам: 1) ASA (американской ассоциации анестезиологов) - в плане определения степени тяжести операционно-анестезиологического риска; 2) AIS (Abbreviated Injury Scale) - в плане оценки тяжести изолированных повреждений - по индексу тяжести травмы (анатомическому показателю при установленном характере и объеме повреждений); 3) ISS (Injury Severity Score) - в плане оценки тяжести сочетанных повреждений.
В случаях травмы ГК, пострадавшим с пнев-мо- и гемотораксом традиционно выполнялось дренирование плевральной полости - ДПП, после чего принималось решение об осуществлении торакотомии, которую выполняли при продолжающемся внутриплевральном кровотечении, признаках ранения или тампонады сердца и при обоснованном подозрении на его ранение. Эпизодически при традиционном подходе выполнялась видеоторакоскопия под наркозом. Так делалось при гемотораксе в случаях необходимости исключения проникающего ранения ГК с повреждением внутренних органов, а также при подозрении на продолжающееся кровотечение в ПП с интенсивностью до 200 мл в час.
В случае множественных переломов ребер без реберного клапана традиционно, для снятия болевых явлений при дыхательных экскурсиях ГК и восстановлении эффективности дыхания выполнялись межреберные спирт-новокаиновые
Таблица 1
Распределение пациентов с травмой ГК с учетом гендерных и возрастных особенностей
Возрастные группы Число пациентов, которым лечение проводилось Всего
Традиционно С использованием ТС
Мужчин Женщин Мужчин Женщин
От 18 до 25 39 9 29 6 83
От 26 до 35 42 10 36 9 97
От 36 до 45 19 5 25 11 60
От 46 до 55 23 9 18 6 56
От 56 до 65 13 6 11 4 34
Всего мужчин и женщин 136 39 119 36 330
Всего пациентов 175 155 330
Примечание: ТС - торакоскопия.
блокад. Пострадавшим, у которых по клиническим и рентгенологическим данным определялся переднебоковой или боковой реберные клапаны, фиксация последнего осуществлялась параоссально спицами Киршнера.
Торакоскопия, выполняемая под местным обезболиванием (м/а), рассматривалась основным инновационным лечебно-диагностическим мероприятием при оказании МП пострадавшим с травмой ГК. Исследование осуществляли, используя жесткий торакоскоп (Германия) с прямой и косой (30 градусов) оптикой диаметром 8 мм, с световодом и осветителем, аспиратором для сбора жидкости, набором для торакоцентеза с внутренним диаметром гильзы троакара 5-9 мм. Видеоторакоскопи-ческие вмешательства под м/а выполняли, используя видеокомплексы отечественного предприятия «ЭФА» и немецкой фирмы Karl Storz. При пневмо-или гемопневмотораксе ТС под м/а, как правило, выполняли в III—IV межреберье по передней подмышечной линии, а также в точке, оптимальной для безопасного выполнения торакоцентеза при гемотораксе (чаще VII или VIII межреберье, по средней или задней подмышечной линии). Такой вид ТС, обозначаемый как первичная (ориентировочная), выполнялся при любом ДПП у пострадавших с травмой ГК. В этих случаях ПП оказывается уже как бы предуготовленной для осмотра. При этом ТС является элементом ДПП под м/а. Наиболее подходящими для этой цели являются приборы с инструментальным каналом, позволяющим аспи-рировать жидкость из ПП, и непосредственно при осмотре плевральной полости собирать кровь для реинфузии. По результатам первичной ТС принималось решение о целесообразности выполнения ВТС или сразу торакотомии.
Посредством ТС под м/а оказывается возможным выявить: продолжающееся кровотечение в плевральную полость и его источник, повреждения диафрагмы, свернувшийся гемоторакс и его объем. Кроме того, ТС также представляет собой элемент лечения (аспирация жидкой части содержимого ПП, диатермокоагуляция поверхностных ран легкого и мягких тканей и др.).
При множественных переломах ребер без реберного клапана и с самостоятельным дыханием — без ИВЛ, пострадавшим (с целью купирования болевого синдрома и восстановления эффективности дыхания) субплеврально устанавливался катетер для проводниковой анестезии посредством использования набора для эпидуральной анестезии, что позволяло отказаться от выполнения многократных пункцион-ных межреберных блокад.
В случаях формирования реберных клапанов у пострадавших, относящихся к группе исследования, тактика была аналогичной таковой у пострадавших контрольной группы - стабилизация достигалась фиксацией спицами Киршнера.
В ряде случаев ТС завершали оставлением гильзы троакара в грудной стенке. При этом ДПП осуществлялось через гильзу с помощью катетера Фолея, что важно для профилактики осложнений перед интубацией трахеи, если возникает необходимость в проведении пациентам наркоза при операциях в других областях тела (например, трепанации черепа при признаках компрессии или дислокации мозга, лапаро-томии/скопии и др.). Установка гильзы в ПП также осуществлялась для динамического наблюдения за отделяемым из нее. Этот прием позволяет проводить лечебно-диагностические мероприятия в режиме «damage - TOntrol».
При выявлении во время первичной ТС свернувшегося гемоторакса (без признаков продолжающегося кровотечения у пострадавших с сочетанной травмой средней и тяжелой степени, когда выполнение операции под наркозом может только усугубить тяжесть их состояния) после стабилизации состояния пациентов свертки крови удаляли из ПП, применяя протеолитические ферментативные препараты (террилитин). Завершали ТС дренированием ПП двухпросветной трубкой. На законченный случай требуется от 2 до 5-кратных сеансов введения раствора террилитина.
Статистический анализ данных проводили в пакете прикладных программ STATISTICA 7.0 (StatSoft, Inc., 2004). Статистическая обработка полученных данных проводилась методом построения вариационных рядов с последующим расчетом средней арифметической и среднего квадратичного отклонения изучаемого показателя. Достоверность разности средних величин определяли по критерию «р». Для получения оценки вероятности р использованы непараметрические критерии Стьюдента, Фишера. Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Почти в половине наблюдений при травме ГК констатированы костные повреждения - 159 из 330 (табл. 2). Пневмоторакс и гемотораксом отмечен в 52% и 39% соответственно. Основным источником пневмоторакса оказывались: ранения легкого (19%). Гемоторакс развивался вследствие ранений сердца (3%), легкого (19%), повреждений сосудов грудной стенки (13%) и диафрагмы (6%).
Таблица 2
Распределение случаев травмы ГК с учетом характера повреждений
Повреждения, сопряженные с Число наблюдений (%) при которых лечение проводилось Всего (%)
Традиционно Инновационно
Пневмотораксом 87 (56) 84 (54) 171(52)
Повреждением костей 95 (54) 64 (41) 159 (48)
Гемотораксом (в т.ч. свернувшимся) 68 (39) 61(39) 129(39)
Ранением легкого 34 (19) 29 (19) 63 (19)
Ранением межреберных сосудов 19 (11) 13 (8) 32 (10)
Ушибом легкого 17 (10) 14 (9) 31 (9)
Ранением (разрывом) диафрагмы 8 (5) 11 (7) 19 (6)
Ранением сердца 6 (3) 4 (3) 10 (3)
Повреждение внутрен. грудной артерии 5 (3) 4 (3) 9 (3)
Ушибом сердца 3 (2) 4 (3) 7 (2)
Формированием «реберного клапана» 3 (2) 4 (3) 7 (2)
Напряженной эмфиземой средостения 3 (2) 2 (1) 5 (1)
Всего в группах 433* 381* 814*
Всего 175(100) 155(100) 330(100)
Примечание: * - в 287 наблюдениях верифицированы два и более повреждений.
ского риска - 1-3. А в наблюдениях сочетанной травмы констатировались наивысшие (3-5) степени возможного неблагополучного исхода (табл. 4).
Как при изолированной, так и при сочетан-ной травмах ГК преобладали среднетяжелые повреждения (табл. 5).
Таблица 3
Распределение случаев травмы ГК с учетом ее множественности
В 79% случаев среди пострадавших при травмах ГК верифицированы изолированные повреждения (табл. 3).
При изолированной травме ГК преобладали случаи минимальных степеней анестезиологиче-
Группы пациентов, лечившихся Число наблюдений (%) травмы
Изолированной Сочетанной Всего
Традиционно 136(78) 39(22) 175(100)
Инновационно 126(81) 29 (19) 155(100)
Всего 262(79) 68(21) 330(100)
Примечание: ГК - грудная клетка.
Таблица 4
Распределение случаев травмы ГК с учетом степени тяжести операционно-анестезиологического риска
Степени риска по шкале ASA Число пациентов, лечившихся
Традиционно при травме Инновационно при травме
Изолированной Сочетанной Всего Изолированной Сочетанной Всего
1 34 - 34 31 - 31
2 31 1 32 37 2 39
3 36 12 48 29 8 37
4 29 19 48 25 14 39
5 6 7 13 4 5 9
Всего 136 39 175 121 29 155
Примечание: ГК - грудная клетка.
Таблица 5
Показатели тяжести повреждений у пострадавших с травмой груди
Показатели (в баллах) тяжести
Группы пациентов х ± т при травме х
лечившихся Изолированной (по шкале А^) Сочетанной (по шкале 1
Традиционно, п = 175 2,7±0,1 29,9±0,3
Инновационно, п = 155 2,8±0,1* 37,7±0,4*
Примечание: * -достоверна (р>0,05).
разница с группой контроля не
В группе пациентов, лечившихся инновационно, первичная ТС осуществлена всем пациентам (табл. 6). На основании ее данных торако-томия выполнена в 10% наблюдений, в группе контроля в 18%. ВТС под наркозом в группе исследования проведены в 39% против 18% в группе больных, которым обследование выполнялось традиционно. В группе исследования у 51% после ТС, под м/а не потребовалось выполнение ВТС под наркозом или торакотомию.
Применяя протеолитические ферменты при лечении 11 пострадавших в течение 1-5 суток, удалось полностью ликвидировать свертки крови без ВТС санации под наркозом с ИВЛ и без торакотомии (табл. 7).
Таблица 6
Объемы лечебно-диагностических мероприятий, с учетом тактики оказания МП
пациентам при травме ГК
Группы пациентов, лечившихся
Лечебно-диагностические мероприятия
Показания к выполнению мероприятий
Число
проведения (%)
Традиционно п = 175
Инновационно п = 155
Дренирование плевральной полости
Торакотомия
Видеоторакоскопия под наркозом
Межреберные блокады 1 % р-ром лидокаина
Стабилизация грудной стенки спицами Киршнера Первичная торакоскопия во время штатного дренирования плевральной полости
Видеоторакоскопия
Торакотомия
Установка субплеврального катетера для проводниковой анестезии 1% р-ром лидокаина Стабилизация грудной стенки спицами Киршнера Применение протеолитических ферментов(террилитин)
Пневмо-, гемоторакс; гемопневмоторакс
Продолжающееся внутриплевральное кровотечение; ранение сердца (тампонада сердца); нарастание газового синдрома некупируемого формальным дренированием Гемоторакс; продолж. кровотечение до 200 мл в час; когда нельзя исключить проникающее ранение груди
Переломы ребер
«реберный клапан»
Пневмо-, гемоторакс, гемопневмоторакс
Повреждения, которые по данным ПТС, возможно ликвидировать используя ВТС под наркозом Результаты первичной ТС (продолж. кровотечение, ранение, тампонада сердца, разрыв диафрагмы
Переломы ребер, после выполнения торакотомии
«реберный клапан»
Свернувшийся гемоторакс
115(66) 32 (18)
28 (16)
89 (51)
3 (1,7)
155(100) 60 (39) 16 (10)
54 (35)
4 (3) 11 (7)
Примечание: ПТС - первичная торакоскопия; ВТС - видеоторакоскопия; ТС - торакоскопия.
Таблица 7 Распределение случаев свернувшегося гемоторакса с учетом его объемов и кратности введения ферментов
Объемы свернувшегося гемоторакса (в мл) Число наблюдений Кратность введений ферментов
300-400 8 3
500-800 3 5
Всего 11 8
У 79 среди 155 пациентов, подвергшихся первичной ТС под м/а, в процессе оказания МП не потребовалось выполнение ВТС под наркозом с ИВЛ (табл. 8). Им также не было необходимости осуществлять торакотомию. Таким образом, при установлении точного топического диагноза более чем в 51% случаев группы иссле-
дования манипуляции завершились ДПП. Приходится констатировать, что у 7 пострадавших группы контроля выполнение ВТС под наркозом и торакотомия оказалось напрасным ввиду отсутствия продолжающегося кровотечения.
В целом, в группе исследования лечебно-диагностические мероприятия строились по синдромальному признаку [7], без акцента на вид травмы (открытая или закрытая). При этом особое внимание обращалось на возможность повреждения того или иного органа и его конкретный «вклад» в тяжесть того или иного синдрома. Это позволило унифицировать и оптимизировать все лечебно-диагностические мероприятия, проводящиеся в этих случаях одновременно.
Возможности торакоскопии под местной анестезией в диагностических целях по эффек-
Таблица 8
Распределение манипуляций и оперативных пособий с учетом частоты их выполнения при травме ГК
Лечебно-диагностические мероприятия Технологии манипуляций Число пациентов (%), лечившихся
и оперативные вмешательства Традиционно Инновационно
Эвакуация из плевральных полостей жидкостей и воздуха при отсутствии Стандартное дренирование плевральной полости ТС под м/а 115(66) 54 (35)*
продолжающегося кровотечения ВТС под наркозом Торакотомия 4 (2) 3 (2) -
Диатермокоагуляция сосудов межреберья и мягких тканей ВТС под наркозом ТС под м/а 5 (3) 15(10) 12 (8)*
Диатермокоагуляция поверхностных ВТС под наркозом 15 (9) -
ран легкого ТС под м/а - 13 (8)*
Ушивание раны легкого Торакотомия ВТС под наркозом 15 (9) 23 (15)
Ушивание раны диафрагмы Торакотомия ВТС под наркозом 2 (1) 4 (3) 7 (5)
Клипирование межреберных артерий и вен ВТС под наркозом 3 (2) 13 (8)
Ушивание раны сердца Торакотомия 6 (3) 4 (3)
Ушивание глубокой и обширной раны легкого Торакотомия 4 (2) 6 (4)
Клипирование внутренней грудной артерии ВТС под наркозом - 2 (1)
Лигирование внутренней грудной артерии Торакотомия 1 (0,5) 2 (1)
Всего 330 175(100) 155(100)
Примечание: * - в 79 случаях ТС удалось завершить, без ВТС под наркозом и торакотомии; ГК - грудная клетка; ТС - торакоскопия; ВТС - видеоторакоскопия.
тивности не уступают таковым при ВТС, выполняемой под наркозом, и позволяют установить точный топический диагноз. Данные сравнения чувствительности, специфичности и точности методов для верификации продолжающегося внутриплеврального кровотечения позволяют считать, что ТС под м/а и ВТС под наркозом превосходят остальные методы диагностики (табл. 9).
Аналогичные результаты отмечаются и при анализе сведений об объеме свернувшегося ге-
моторакса: ТС и ВТС в плане диагностической ценности существенно превосходят лучевые методы диагностики (табл. 10).
Оценивая показатели ценности представленных диагностических методов исследования при повреждениях диафрагмы, обращает внимание низкая точность традиционного ДПП, в то время, как ТС и ВТС, как и в предыдущих сравнениях превосходят другие методы диагностики (табл. 11).
Таблица 9
Характеристика диагностических тестов при продолжающемся кровотечении
в плевральную полость
Количественные выражения (в %) характеристик при использовании
Характеристики диагностических тестов ТС под м/а ВТС под наркозом Лучевых методов Пробы Рувилуа-Грегуара
Rg-графия УЗИ
Чувствительность 93,9* 94,5* 63,6 75,6 78,5
Специфичность 91,2* 87,7* 57,9 71,9 73,4
Точность 90,6* 91,8* 60,5 73,8 75,3
Примечание: ТС - торакоскопия; ВТС - видеоторакоскопия;
* отличия достоверны - р<0,05, (критерий Фишера х2,в сравнении с лучевыми методами и пробой Рувилуа - Грегуара).
Таблица 10
Характеристики диагностических тестов при верификации объема свернувшегося гемоторакса
Характеристики диагностических тестов Показатели при
ТС под м/а ВТС под наркозом Лучевых методах
Rg-графии УЗИ Плеврографии
Чувствительность 94,8* 95,9* 64,2 79,2 67,1
Специфичность 88,5* 88,7* 59,1 75,6 64,3
Точность 91,7* 92,8* 61,5 72,8 65,7
Примечание: ТС - торакоскопия; ВТС - видеоторакоскопия
* отличия достоверны - р<0,05, (критерий Фишера х2, в сравнении с лучевыми методами).
Таблица 11
Характеристика диагностических тестов в верификации повреждения диафрагмы
Характеристики диагностических тестов Показатели при
ТС под м/а ВТС под наркозом Лучевых методах ДПП
Rg-графии УЗИ
Чувствительность 93,2 94,6 69,3 55,4 23,3
Специфичность 90,4 91,5 62,2 49,9 21,6
Точность 88,6 89,3 65,6 53,2 19,8
Примечание: ТС - торакоскопия; ВТС - видеотораксокопия; ДПП - дренирование плевральной полости; * - р < 0,05, (критерий Фишера х2, в сравнении с методами лучевой диагностики и ДПП).
На рис. 1 представлен предлагаемый алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при травме ГК. При выявлении пневмоторакса, ге-мопневмоторакса или гемоторакса рентгенологическим исследованием и УЗ-сканированием ПП выполняли ДПП совмещая с первичной ТС, по данным которой принимались решения о последующих лечебно-диагностические мероприятиях: окончательное ДПП, конверсия в ВТС или торакотомия под наркозом.
Сравнивая результаты и эффективность лечения травм ГК в двух группах исследования, можно констатировать, что предложенный алгоритм лечебно-диагностической тактики позволяет сократить в группе исследования количество случаев выполнения торакотомии в 2 раза (табл. 12). В группе контроля торакотомия
выполнена у 32 (18,3%) из 175 пострадавших, тогда как в группе исследования их количество составило всего 16 (10,3%) из 155 пострадавших. Напрасно ТС и торакотомия под наркозом в группе исследования не выполнялись ни разу, тогда как в группе контроля ТС выполнена напрасно у 4 (14,3%) человек среди 28 пострадавших, а торакотомия 3(9,4%) из 32 пострадавших.
Противопоказаний к выполнению первичной ТС не было ни в одном случае, что позволяет считать ее необходимым «элементом» штатного ДПП в случаях оказания МП пациентам с травмой ГК. Сроки лечения у пострадавших с травмой ГК в группе исследования составили 7-15 суток (в среднем 11±4,2 суток), тогда как, в группе контроля - 10-25 суток, в среднем 17±7,3 суток (табл. 13).
Рис. 1. Этапы алгоритма оказания МП пострадавшим с травмой ГК
Таблица 12
Показатели эффективности лечебно-диагностической тактики у пострадавших с травмой ГК
Оперативные пособия Число (%) пациентов, лечившихся
Традиционно, п=175 Инновационно, п=155
ДПП как окончательный вариант лечения ТС под м/а с окончательным дренированием ПП 115(66) 79 (51)
Торакотомия ВТС Напрасная Лечебная Напрасная Лечебная 3 29 4 24 32 (18) 28 (16) 16 60 16 (10) 60(39)
Примечание: ГК - грудная клетка; ДПП - дренирование плевральной полости; ПП - плевральная полость; ТС -торакоскопия; ВТС - видеоторакоскопия; * - критерий Фишера х2.
Таблица 13
Распределение случаев негативных состояний, выявляемых у пострадавших с травмой ГК при разной лечебно-диагностической тактике
Негативные состояния
Число наблюдений (%) при тактике лечения
Эмпиема плевры после дренирования Гемоплеврит
Нагноение торакотомной раны Недиагностированный свернувшийся гемоторакс Летальный исход Всего пострадавших Сроки лечения (в среднем)
155(100) 7-14 (11±3)
Примечание: ГК - грудная клетка.
При сравнении сроков лечения пострадавших по предложенному алгоритму, с таковыми у пациентов, лечившихся общепринятыми методам, продолжительность госпитализации оказалась меньше на 6 суток в пользу применения инновационных технологий.
Показатели встречаемости негативных состояний, выявленных у пострадавших групп исследования, позволяют считать, что предлагаемые инновационные лечебно-диагностические мероприятия оптимизируют тактику оказания МП пострадавшим с травмой ГК.
Как следует из данных табл. 14, показатель общей летальности при использовании инновационной программы лечебно-диагностических мероприятий снизился с 14 до 9%. В 22,3% наблюдениях среди пострадавших группы, где использована традиционная тактика при сочетан-ной травме средней и тяжелой степени тяжести, летальный исход отмечен в 14,9% случаев. При
усовершенствованной тактике летальный исход отмечен в 9% случаев в сроки от момента поступления до 7-8 суток, что на 18% ниже, чем при традиционных технологиях обследования и лечения пациентов.
Заключение
Результаты исследования позволяют считать, что использование алгоритма оказания круглосуточной неотложной хирургической помощи с использованием торакоскопических технологий при обследовании и лечении пациентов с травмой ГК, поступающих в ЛПУ, в штате которых не предусмотрены торакальное отделение и должность торакального хирурга, себя оправдывает. В этих случаях порядок выполнения лечебно-диагностического процесса основан на рациональном и комплексном использовании как традиционных методов обследования больных и пострадавших, так и на целенаправленном использовании инноваци-
онных технологий (УЗИ плевральной полости и перикарда, рациональное применение различных видов торакоскопий при дренировании плевральной полости и др.). Отсутствие в медицинской организации официального статуса на предмет
осуществления мероприятий по профилю «торакальная хирургия» не может быть поводом для отказа от выполнения торакоскопии пациентам, в ней нуждающимся, что особенно важно в случаях оказания медицинской помощи пострадавшим с травмой грудной клетки.
Таблица 14
Показатели оценки лечебно-диагностической тактики в группах исследования
Характеристики Показатели в группах пострадавших при тактике
Традиционной(n=175) Инновационной (n=155)
Время, затрачиваемое на диагностику и определения тактики (мин) 20-60 5-10**
Частота случаев напрасных манипуляций под наркозом (%) 12 -
Продолжительность ДПП (мин) 9,2±0,1 3,8±0,1*
Общая частота осложнений (%) 34,9 5,1**
Продолжительность лечения (дни) 10-25 (17±7,3) 7-15 (11 ± 4,2)**
Частота случаев смертельных исходов (%) 14,9 9,0**
Примечание: ДПП - дренирование плевральной полости;
* - р<0,05, (критерий Фишера х2); ** - р<0,01.
Литература:
1. Щербук, Ю.А. Торакоабдоминальные ранения сопровождающиеся шоком / Ю.А. Щербук., С.Ф. Багненко., А.Н. Тулупов // СПб.: «Фирма Стикс», 2007. - 363 с.
2. Цыбуляк, Г.Н. Частная хирургия механических повреждений / Г.Н. Цыбуляк // - СПб.: «Гиппократ», 2011. - 570 с.
3. Балабанова, О.В. Возможности эндовидео-торакоскопии в диагностике и лечении гемоторакса при травме груди: дисс. ...канд. мед. наук / О.В. Балабанова. - СПб., 2008. - 170 с.
Д.А. Зайцев
Тел: +7-911-032-68-73
Е-mail: b15@zdrav. spb.ru
4. Гуманенко, Е.К. Военно-полевая хирургия / под редакцией Е.К. Гуманенко. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008. - 763 с.
5. Жестков, К.Г. Торакоскопическая хирургия / К.Г. Жестков // Обзор материалов VIII съезда РОЭХ. - М., 2005. - 19 с.
6. Шулутко, А.М. Эндоскопическая торакальная хирургия / А.М. Шулутко, А.А. Овчинников, О.О. Ясногородский, И.Я. Мотус // - М., 2006. - 392 с.
7. Вагнер, Е.А. Разрывы бронхов / М.И. Пе-рельман, А.П. Кузьмичев // Пермь. - 1985. - 185 с.
Д.А. Зайцев, К.Н. Мовчан, В.В. Лишенко, А.С. Великоречин Значение торакоскопии в улучшении результатов обследования и лечения пациентов, подвергшихся травме грудной клетки // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. — 2015. — Том 7, № 3. — С. 12—22
THE value of thoracoscopy in improving the results
OF EXAMINATION AND TREATMENT OF PATIENTS uNDERGOING
chest trauma
Zaycev D.A.1, Movchan K.N.1,2, Lishenko V.V.1, Velikorechin A.S.2 1 North-Western state medical university named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg 2 Saint-Petersburg Medical information and analytical center
This paper describes a system of therapeutic and diagnostic measures in patients with chest trauma of various kinds. The basis of the system included the use of primary thoracoscopy under local anesthesia during drainage of the pleural cavity and the feasibility of building a medical-diagnostic help for syndromic basis.
The aim of the study was to improve the results of examination and treatment of patients with chest injury on the basis of the development of optimal therapeutic - diagnostic algorithm using different types of thoracoscopy.
Materials and Methods: Among the clinical findings (330 patients) identified 2 groups: control and research. In the control group (175 victims) were used traditional methods of examination (175 victims) and treatment in the study group medical-diagnostic program included the implementation of the various options thoracoscopy.
Comparing the results and effectiveness of treatment in the two groups can be stated that diagnostic and treatment algorithm (using primary thoracoscopy during the regular drainage of the pleural cavity), used in patients at the study, reduces the number of thoracotomies 2 times. In the control group, thoracoscopy was performed in vain 4 (14.3%) among the 28 victims, and thoracotomy 3 (9.4%) of the 32 victims. When the primary TC contraindications for its implementation were not in any case that suggests TC necessary «elements» during the drainage of the pleural cavity in cases of medical care to patients with chest trauma. The time spent on diagnosis and definition of further tactics in the study group was 5 - 10 min., While in the control group required 20 to 60 minutes.
Use of a complex diagnostic and treatment activities providing hour emergency surgical care for patients with chest injury, admitted to the health facility, where the state does not provide separation of Thoracic and thoracic surgeon on duty, justified because it is based on reasonable use of both traditional methods of examination of patients and survivors, and the broad introduction into clinical practice of innovative technology diagnostic and treatment process (US pleural cavity and pericardium, the rational use of thoracoscopy in the implementation of the drainage of the pleural cavity, and others.).
Keywords: chest trauma, thoracic endoscopy
Authors D.A. Zaycev Tel.: +7-911-032-68-73 E-mail: davidik73@yandex.ru
D.A. Zaycev, K.N. Movchan, V.V. Lishenko, A.S. Velikorechin The value of thoracoscopy in improving the results
of examination and treatment of patients undergoing chest trauma // Herald of the Northwestern State Medical University
named after I.I. Mechnikov. - 2015. - Vol. 7, № 3 - P. 12-22.
