CC BY
45
Since 1999
The tournai of scientific articles
Health
& millennium
Education
УДК 617-089 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-12-116-119
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЁ СНИЖЕНИЯ Мизиев И.А., Жигунов А.К., Баксанов Х.Д., Ахкубеков Р.А., Беров Р.Б., Дабагов О.Ю., Солтанов Э.И., Дышекова Ф.А. ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова», г. Нальчик, Российская Федерация Аннотация. Общей чертой для сочетанных повреждении является синдром взаимного отягощения, сущность которого заключается в том, что повреждение одной локализации усугубляет тяжесть другого. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении сочетанных травм, госпитальная летальность при них остается высокой. Целью настоящей работы было выявление факторов, оказывающих влияние на госпитальную летальность при сочетанной травме и поиски возможных путей ее снижения. Для этого нами проведен анализ госпитальной летальности среди пострадавших с сочетанной травмой, поступивших в Трав-моцентр 1 уровня Республиканской клинической больницы за последние 4 года. Средняя летальность при сочетанной травме составила в среднем 22,8%. Наиболее высокие показатели посуточной летальности отмечаются на первой и третьей неделе: на 1-й неделе смертельные исходы, как правило, связаны с тяжестью полученной травмы, на 3-й неделе, с развитием осложнений. Развертывание специализированного отделения сочетанной травмы позволило снизить госпитальную летальность с 28,3% до 22,8%. Ключевые слова: политравма, сочетанная травма, летальность, травмоцентр, медицина катастроф. HOSPITAL MORTALITY IN COMBINED INJURY AND THE WAYS OF ITS REDUCTION Miziev I.A., Baksanov Kh.D., Zhigunov A.K., Akhkubekov R.A., Berov R.B., Dabagov O. Yu., Soltanov E.I., Dyshekova F.A. Kabardino-Balkarian state university named after H.M. Ber-bekov, Nalchik, Russian Federation. Annotation. A common feature of combined damage is a mutual burdening syndrome, the essence of which is that the damage of one location aggravates the severity of another. Despite some progress in the treatment of combined injuries, hospital mortality with them remains high. The purpose of this work was to identify the factors that influence hospital mortality in combined trauma and to research possible ways to reduce it. To do this, we analyzed the hospital mortality among injured with combined injuries who were admitted to the Level 1 Trauma Center of the Republican Clinical Hospital over the past 4 years. The average mortality among patients with combined injuries was an average of 22.8%. The highest rates of daily mortality are observed on the first and third week: on the 1st week, deaths are usually associated with the severity of the injury, on the 3rd week, with the development of complications. In fact, the organization of a specialized department of concomitant injury reduced hospital mortality from 28,3% to 22,8%. Key words: polytrauma, concomitant injury, mortality, trauma center, disaster medicine.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Бондаренко А.В Специализированная медицинская помощь при политравме в крупном городе // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2014. Т. 163. № 6. С. 89. [2] Mathieu L, Desfemmes FR, Jancovici R. Prise en charge chirurgicale du polytraumatisé en situation précaire. J Chir. 2006;143(6):349-54. [3] Haagsma JA, Graetz N, Bolliger I, Naghavi M, Higashi H, Mullany EC, et al. The global burden of injury: incidence, mortality, disability-adjusted life years and time trends from the Global Burden of Disease study 2013. InjPrev. 2016;22(1):3-18. [4] Мизиев И.А., Жигунов А.К., Баксанов Х.Д., Дабагов О.Ю., Беров Р.Б., Ахкубеков Р.А., Базиев З.М., Кушхова М.Ф. Выбор хирургической тактики в REFERENCES [1] Bondarenko A.V Spetsializirovannaja meditsinskaja pomosch' pri politravme v krupnom gorode // Vestnik hi-rurgii im. I.I. Grekova. 2014. T. 163. № 6. p. 89. [2] Mathieu L, Desfemmes FR, Jancovici R. Prise en charge chirurgicale du polytraumatisé en situation précaire. J Chir. 2006;143(6):349-54. [3] Haagsma JA, Graetz N, Bolliger I, Naghavi M, Higashi H, Mullany EC, et al. The global burden of injury: incidence, mortality, disability-adjusted life years and time trends from the Global Burden of Disease study 2013. InjPrev. 2016;22(1):3-18. [4] Miziev I.A., Zhigunov A.K., Baksanov H.D., Dabagov O.Ju., Berov R.B., Ahkubekov R.A., Baziev Z.M., Kushhova M.F. Vybor hirurgicheskoj taktiki v
лечении больных с сочетанной шокогенной травмой// Известия Кабардино-Балкарского государственного университета. 2013. Т. 3. № 2. С. 71-74.
[5] Иноземцев Е.О., Григорьев Е.Г., Апарцин К.А. Актуальные вопросы хирургии сочетанных повреждений (по материалам публикаций журнала «Политравма») // Политравма. 2017. № 1. С. 6-11.
[6] Gilroy D. Deaths from blunt trauma, after arrival at hospital: plus ça change, plus c'est la même chose. // Injury. 2005 Jan;36(1):47-50.
[7] Hamed R, Maaref A, Amira F, Aouni H, Mekki I, Jebali A. Prognostic value of scoring tools in severe trauma patients admitted to the emergency department / Tunis Med. 2018 Mar;96(3):203-208.
[8] Iarzynonski W.W, Braugel L., Gniadek A.// Smiartenozi-chorych Z. Obrazeniamialala. Pol.Pryogl.Chir.// 1984 - 56 - №7 - c.757-765.
lechenii bol'nyh s sochetannoj shokogennoj travmoj// Izvestija Kabardino-Balkarskogo gosudarstvennogo uni-versiteta. 2013. T. 3. № 2. p. 71-74.
[5] Inozemtsev E.O., Grigor'ev E.G., Apartsin K.A. Ak-tual'nye voprosy hirurgii sochetannyh povrezhdenij (po materialam publikatsij zhurnala «Politravma») // Poli-travma. 2017. № 1. p. 6-11.
[6] Gilroy D. Deaths from blunt trauma, after arrival at hospital: plus ça change, plus c'est la même chose. // Injury. 2005 Jan;36(1):47-50.
[7] Hamed R, Maaref A, Amira F, Aouni H, Mekki I, Jebali A. Prognostic value of scoring tools in severe trauma patients admitted to the emergency department / Tunis Med. 2018 Mar;96(3):203-208.
[8] Iarzynonski W.W, Braugel L., Gniadek A.// Smiartenozi-chorych Z. Obrazeniamialala. Pol.Pryogl.Chir.// 1984 - 56
- №7 - p.757-765._
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении сочетанных травм, госпитальная летальность при них остается высокой [1-6].
Сочетанные повреждения встречаются в самых различных вариантах, но все они имеют общие черты: для них характерен синдром взаимного отягощения, сущность которого заключается в том, что повреждение одной локализации усугубляет тяжесть другого. При этом общая тяжесть течения травматической болезни в зависимости от количества повреждений значительно возрастает [7]. Часто отмечается неадекватность клинической симптоматики, особенно при сочетании черепно-мозговой травмы (ЧМТ) с внечерепными повреждениями. ЧМТ на фоне других повреждений протекает более тяжело и атипично. Типичная картина шока при сочетанной травмы меняется, иногда она вовсе отсутствует. У многих больных с политравмой типичные клинические проявления травмы живота отсутствуют или они бывают стертыми.
Политравма сопровождается различными осложнениями, в несколько раз чаще чем монотравма. Эти повреждения отличаются высоким уровнем смертности. Они дают более 50% летальных исходов и являются
Возрастно-полов
основным контингентом реанимационных отделений [3, 4, 5, 8].
Целью настоящей работы было выявление факторов, оказывающих влияние на госпитальную летальность при сочетанной травме и поиски возможных путей ее снижения.
Материал и методика. Нами проведен анализ госпитальной летальности среди пострадавших с соче-танной травмой, поступивших в Травмоцентр 1 уровня Республиканской клинической больницы за последние 4 года (2015-2018 гг.).
В штате центра имеются все необходимые специалисты - хирурги, травматологи- ортопеды, нейрохирурги, анестезиологи -реаниматологи, невролог, офтальмолог, ЛОР-врач, уролог, терапевт. Центр оснащен соответствующим лечебно-диагностическим оборудованием. Всего за эти 4 года на лечение поступило с сочетанной травмой 416 пострадавших. Из них умерло 95 пациентов, что составило 22,8%.
Распределение умерших от сочетанной травмы по возрасту и полу представлено в табл. 1.
Таблица 1
состав умерших
Возраст Мужчины Женщины Всего
Кол-во % Кол-во % Кол-во %
9-19 3 4,3 1 4,0 4 4,2
20-29 9 13,1 2 8,0 11 11,5
30-39 20 28,5 3 12,0 23 24,2
40-49 22 31,1 6 24,0 28 29,5
50-59 10 4,3 7 28,0 17 18,0
60-69 5 7,2 4 16,0 9 9,4
Свыше 70 1 1,5 2 8,0 3 3,2
Всего: 70 100 25 100 95 100
Из табл.1 видно, что среди умерших больных с сочетанной травмой мужчин было 70 (73,7%), женщин -25 (26,3%). Большинство пострадавших мужчин было в возрасте от 30-59 лет (52-74,3%), женщин - в возрасте от 40 до 69 лет было 17 (68,0%). В большинстве случаев причиной травмы было автодорожная катастрофа
- 71 (74,7%) и падение с большой высоты - 21 (22,2%), прочие - 3 (3,1%). Специализированными бригадами медицины катастроф доставлено 54 (56,3%) больных, линейными машинами скорой помощи - 26(27,3%) и попутным транспортом -15 (16,4%). В целяхдиагно-стики повреждений широко использовались современные методы исследования (лапароцендез, пункция плевральной полости, спинно-мозговая пункция, эхо-энцефалография, МРТ, КТ, ренгенография).
Для выяснения эффективности существующей в настоящее время организационной схемы оказания помощи все пациенты были разделены на 2 клинические группы. В первую группу вошли 106 пострадавших, лечившихся в 2010-13 гг. до открытия травмоцентра 1 уровня, во вторую - 416 пациентов, лечившихся в 20142017 гг. после создания травмоцентра 1 уровня в республике и открытия при центре отделения сочетанной травмы. Статистически значимых различий по полу, среднему возрасту пациентов, видом травм, частоте повреждений различных систем организма, степени тяжести сочетанной травмы между группами не было. Госпитальная летальность в первой группе составила 28,3%, во второй- 22,8%.
Результаты и обсуждения. С 2014 года в отделение сочетанной травмы лечились 416 пациентов с со-четанными повреждениями, из которых умерло 95(22,8%). Из них у 37 (38,9%) пациентов смерть наступила в течении до 24 часов, до 3 суток - у 25(26,3%) и позже 3 суток погибли 33(34,8%), причем 27 пострадавших было доставлено в состоянии терминального шока.
Из всех погибших ушиб головного мозга тяжелой степени имелся у 46, сотрясение головного мозга - у 13, субдуральная гематома - у 13, субарахной дальняя гематома - у 21, множественные переломы свода и основания черепа - у 14, отек и дислокация головного мозга
- 6 , множественные переломы ребер - у 48, ушиб сердца - у 2, ушиб легких - у 18, разрыв легких - у 7, гемоторакс - у 8, пневмоторакс - у 13, гемопневмото-ракс - у 12, разрыв грудного отдела аорты - у 1, перелом грудины - у 1, тромбоэмболия легочной артерии -у 2, повреждение селезенки - у 26, печени - у 17, ушиб почки - у 12, разрыв почки - у 3, разрыв кишечника - у 8, диафрагмы - у 9, мочевого пузыря - у 2, разрыв нижней полой вены - у 1, гемоперитониум - у 26, открытые и закрытые переломы костей голени - у 21, повреждения связочного аппарата коленного сустава - у 5, переломы надколенника - у 2, костей таза - у 12, крестца - у
5, переломы костей предплечья - 13, плеча - 6, открытые и закрытые переломы и вывихи бедра - 19, переломы и вывихи ключицы - 14 компрессионные переломы тел позвонков - 14 (у двух из них с повреждением спинного мозга), переломы поперечных отростков тел позвонков - 14, переломы лопатки - 6, костей кисти - 4, множественные раны туловища и конечностей - 39.
В общей сложности у всех умерших было 521 повреждение. В среднем на каждого приходилось по 5,4 повреждений органа и костей. Повреждения внутрипо-лостных органов (черепа, груди, живота и таза) отмечено 311 раз или 3,2 повреждений на каждого умершего. Повреждения органов груди сопровождались образованием одно - и двустороннего гемоторакса у 25 умерших. При этом количество крови в грудной полости иногда доходило до 3000 мл. При повреждениях органов брюшной полости обширные внутрибрюшин-ные кровоизлияния, доходившие иногда до 2800 мл., отмечены у 28 умерших.
Госпитальная летальность зависела также от степени тяжести травматического шока на момент поступления пострадавшего. Для оценки тяжести шока мы использовали балльную многомерную шкалу Г.П. Назаренко (5). Пострадавших с травматическим шоком было 62, в том числе: первой степени тяжести было - 6 (9,6%), с шоком второй степени - 14 (22,6%), третей степени - 42 (67,8%).
В срочном порядке больным выполнено следующие оперативные вмешательства: ПХО - 13, спленэк-томия - 25, ушивание печени - 13, ушивание желудка -1, ушивание кишечника - 5, диафрагмы - 9, нефрэкто-мия - 2, эпицистостомия - 1, ушивание мочевого пузыря - 1 , дренирование плевральной полости по Бюлау
- 23, трахеотомия - 4, краниотомия - 3 , устранение вдавленного перелома теменной кости - 1, ушивание легких - 2, торакоцентез - 2, торакотомия - 1. В последующие часы и сутки выполнены оперативные вмешательства на костях: остеосинтез бедра пластиной - 2, АВФ бедра - 2, БИОС бедра - 2, АВФ голени - 3, БИОС голени - 2, АВФ плечевой кости - 1, остеосинтез костей предплечья - 3 формирование культи обеих предплечья
- 1, шунтирование плечевой и лучевой артерии - 1.
С учетом клиники изучены причины смерти, в связи со временем наступления смерти (табл. 2).
Из табл. 2 видно, что в первые часы пострадавшие гибнут от шока и острой кровопотери, в более поздние сроки - от тяжелых черепно- мозговых расстройств и сопутствующих осложнений.
В результате разбора летальности при сочетанной травме установлено, что четко прослеживается зависимость исхода от характера повреждений. Можно выделить их основные сочетания, наиболее часто приводящие к смерти.
Так, из 95 погибших у 51 были сочетание тяжелой
черепно-мозговой травмой, травмы грудной клетки и живота, у 26 - сочетания тяжелой черепно-мозговой
травме с переломами костей таза или конечностей и у 18 - травмы грудной клетки, живота и конечностей.
Таблица 2
Причины смерти при сочетанной травме в зависимости от времени смерти
Причины смерти 0-1час 2-6час 7-12час 13-24 час 2сут. 3сут. Позже 3 сут. Всего
число %
Травмат. шок и острая кровопотеря 2 7 12 11 3 0 0 35 36,8%
Жировая эмболия 3 3 3,2%
Отек легких 2 3 5 10 10,5%
Тяжелая ЧМТ 2 3 6 3 5 19 20%
Сепсис 2 2 2,1%
Пневмония 2 4 6 6,3%
Перитонит 2 4 6 6,3%
Тромбоэмболия легочной артерии 2 2 4 4,2%
Отек головного мозга 2 3 5 5,3%
Полиорганная недостаточность 5 5 5,3%
Всего: 2 7 14 14 11 14 33 95 100%
Выводы:
1. Госпитальная летальность при сочетанной травме составляет в среднем 22,8%. Этот показатель повышается с увеличением возраста пострадавших, а также при травмах, полученных в результате автодорожной катастрофы и падения с высоты, при наличии сочетания повреждений внутренних органов и черепно-мозговой травмы. Существует прямая зависимость уровня летальности от степени тяжести травматического шока и черепно-мозговой травмы.
2. Большинство пострадавших с сочетанной травмой погибают в первые сутки после поступления. При анализе посуточной летальности наиболее высокие показатели отмечаются на первой и третьей неделе: на 1-й неделе смертельные исходы, как правило, связаны с тяжестью полученной травмы, на 3 -й неделе, с развитием осложнений.
3. Развертывание специализированного отделения со-четанной травмы позволило снизить госпитальную летальность с 28,3% до 22,8%.
