CC BY
61лечебно-диагностический Алгоритм травмы грудной клетки
Клинические проявления одномоментного разрыва селезенки достаточно четкие. На первый план выступают явления шока и внутреннего кровотечения. Характерны частый и малый пульс, низкое АД, сразу после травмы боли бывают по всему животу, но затем локализуются в левом подреберье. Иррадиация боли в левое плечо и лопатку отмечена у 7 человек. Напряжение живота наблюдается главным образом в левом верхнем квадрате. Тупость в отлогих местах живота главным образом в левом боковом канале, отмечена у 27 из 30 больных, у них же был положительный симптом Щеткина — Блюмберга.
Большое значение имеет динамическое наблюдение за больным, что позволяет иногда выявить прогресируюшее падение уровня гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. Диагноз закрытого повреждения селезенки, как, впрочем, вообще диагноз закрытой травмы живота с повреждением внутренних органов, диктует необходимость неотложной операции. Чем раньше произведена операция, тем благоприятнее результаты.
В сроки до 1 часа с момента поступления операция произведена 18 больным, до 2 часов — 8, до 6 часов — 3, и через 14 ч — 1 больному. При операции мы принимаем верхнесрединную лапаротомию, что дает, возможность уточнить диагноз и произвести полноценную ревизую органов брюшной полости. Во всех наблюдениях производили спленэктомию. После удаления из брюшной полости сгустков и остатков жидкой крови, операцию завершали подведением дренажной трубки к ложу селезенки. Во время операции (если нет одновременно повреждения полых органов) мы производили реинфузию крови. Осложнений, связанных
с реинфузией, не наблюдали. После операции умерли 4 больных, у которых, разрыв селезенки сочетался с множественными повреждениями других органов. У одного больного повреждение селезенки сочеталось с ушибом мозга и переломом костей таза, у другого был перелом основания черепа, 4-5-6 ребер слева и таза, повреждение печени и тонкой кишки, у третьего — разрыв селезенки, компрессионный перелом позвоночника, с повреждением спинного мозга, множественные переломы ребер, у четвертого больного разрыв селезенки сочетался с переломом свода черепа и травмой левого полушария мозга.
Двое из этих больных умерли через 1 час после операции, 2 — в течение первых суток, несмотря на реанимационные мероприятия. У остальных больных мы не отмечали, каких либо послеоперационных осложнений.
вывод: Снижение летальности при травме селезенки может быть достигнуто за счет ранней госпитализации и операции, проведения комплекса противошоковой терапии до и во время операции. Таким образом, субкапсулярная гематома селезенки может быть диагностирована при правильной оценке клинических и лабораторных данных, и динамическом наблюдении за больными. При своевременно выполненной спле-нэктомии летальность при травме селезенки зависит от тяжести повреждения других органов.
литература
1. Закурдаев В.Е. Диагностики и лечения закрытых повреждений живота при множественной травме. Л.;1991
2. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. В.С. Савельев 2004 г.
лечебно-диагностический алгоритм травмы
грудной клетки
Абылгазиев. И. Т.
Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии
Diagnostic and treatment algorithm of chest injurie
Summary: The problem of the chest injuries remains on the most topical problems in modern surgery and traumatoloqy. Intensity of modern life, the saturation of its technologic and high- speed, complex crime situation are responsible for particular traumatism today.
Keywords: trauma of the chest, hemothorax, pneuthorax, pleural puncture, thoracotomy.
В настоящее время повреждения органов грудной клетки занимают третье место после травм конечностей и черепно- мозговых, составляя 10-20 % в структуре госпитализированных пострадавших. Грудная клетка является вместилищем таких важных органов, как сердце и легкие, и играет первостепенную роль в акте дыхания. Поэтому повреждения грудной клетки могут представлять большую опасность для жизни.
До 25 % травм грудной клетки — тяжелые повреждения, требующие неотложного хирургического вмешательства. Высокая социальная значимость травмы грудной клетки определяется тем, что около 90% пострадавших — лица трудоспособного возраста, со значительной длительностью лечения и реабилитации, большим количеством гнойно- септических осложнений ( до 20% ) и высокой летальностью ( от 17 до 30 %).
Эту картину дополняют данные судебно- медицинской экспертизы, согласно которым частота травм грудной клетки составляет 43 % среди механических повреждений с летальным исходом, при этом 60,3% пострадавших погибают от тяжелых травм органов грудной клетки непосредственно на месте происшествия, а 22.4% - во время транспортировки.
Принципиальным для определения хирургической тактики является деление ранений на проникающие и непроникающие. Критерием служит повреждение париетальной плевры. Проникающие раны делят на две группы: с повреждением и без повреждения внутренних органов. Особо выделяют торакоабдоминаль-ные ранения, при которых повреждается диафрагма и раневой канал проникает в плевральную или брюшную полость.
ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
Закрытые повреждения грудной клетки являются основным видом повреждений мирного времени. Наиболее частым повреждением грудной клетки являются переломы ребер. Среди всех закрытых травм грудной клетки они составляют от 40 до 80%. Переломы ребер подразделяют на единичные, множественные и флотирующие, на односторонние и двусторонние а также осложненные и неосложненные.
Классификация пневмоторакса и гемоторакса по объему воздуха или жидкости в плевральной полости имеет большое значение для определения хирургической тактики. Различают ограниченный (легкое сдавлено на 1,3 объема), средний (на половину объема), большой (более чем на половину объема) и тотальный (коллапс всего легкого) пневмоторакс. Такие же принципы положены в основу классификации гемоторакса. Малый гемоторакс- скопление крови в плевральном синусе (200-500 мл.), средний- до угла лопатки (500-1000 мл.), большой- скопление крови выше угла лопатки (более 1 литра) Первой задачей хирурга при уточнении характера травмы грудной клетки является дифференциальная диагностика между проникающим ранением и непроникающим, поскольку лечебная тактика с первых шагов различна. Чем тяжелее состояние больного, тем более ограничено время для обследования. При декомпенсированном состоянии целесообразна доставка больных скорой помощью непосредственно в операционную, если состояние больного относительно компенсированное, обследование проводят в рентгенологическом кабинете. Основной метод исследования — рентгенография грудной клетки, при которой выявляют повреждения костей грудной клетки, пневмоторакс, гемоторакс, смещение средостения и эмфизему, ранения диафрагмы, контузию легких. Снимок должен быть обзорным с захватом обеих половин грудной клетки, в противном случае может быть гиподиагностика контрлатеральных повреждений. Если рентгенографию невозможно выполнить в вертикальном положении, ее проводят лежа, а при тяжелом и крайне тяжелом состоянии- на каталке или на операционном столе. В случаях обоснованных подозрений на повреждения пищевода, диафрагмы для подтверждения диагноза используют контрастные методы исследования. Динамическое рентгенологическое исследование обязательно для всех больных с травмой груди, особенно в первые часы и сутки после травмы, а также после устранения пневмоторакса и гемоторакса и у пострадавших, которые находятся на длительной искусственной вентиляции легких до ликвидации плевро- легочных осложнений.
В ургентной хирургии большую ценность приобретают ультрасонографические и эндоскопические методы диагностики, пункции. Показания к их проведению и последовательность должны быть строго обоснованы, цель их- не только выявить характер и локализацию повреждения, но и определить оптимальные способы экстренного устранения последствий травмы.
Пункция плевральной полости, выполненная по экстренным показаниям в первые минуты поступления больного, позволяет подтвердить или исключить скопление воздуха или крови в плевральной полости еще до получения результатов рентгенологического обследования, провести их аспирацию, что улучшит состояние больного и поможет определить дальнейшую тактику.
Пункция плевральной полости показана при гемотораксе, пневмотораксе, гемоплеврите, внутрилегочных полостных образованиях с уровнем жидкости, гемопе-
рикарде. Противопоказаний для пункции в остром периоде травмы нет. Если пункция выполняется в первые часы после травмы, кровь собирают для реинфузии, так как у большинства тяжелых больных кровопотеря составляет от 1 до 3-3,5 литра.
Визуальная оценка крови на свертываемость ( проба Рувиллуа- Грегуара ) позволяет судить о продолжающемся кровотечении. Если образуется сгусток, то кровотечение продолжается, если кровь гемолизиро-вана, кровотечение прекратилось.
Какими бы диагностическими возможностями и опытом ни обладал врач, оказывающий помощь пострадавшему с травмой грудной клетки, он не должен считать диагностику законченной после первичного клинического и инструментального обследования. Течение посттравматического периода характеризуется возможностью появления грозных последствий и осложнений травмы в первые шесть суток ( рецидив кровотечения, ателектаз, пневмоторакс, пневмония, сердечно- легочная недостаточность ).
Материал и методы: За период с 2007 по 2010 год в БНИЦТО получили лечение 703 пострадавших с травмой грудной клетки. Из них мужчин 607, женщин 96. Возрастной показатель варьировал от 17 до 76 лет у мужчин, от 20 до 68 лет у женщин. По механизму травмы: картина выглядит следующим образом, пострадавшие в результате дорожно- транспортных происшествий 396, избитые 278 и бытовые 29 ( падение с высоты, на улице, дома и.т д.).
У 84 больных имелись открытые повреждения грудной клетки с повреждением органов. Из них 20 пострадавших с огнестрельными ранениями, 64 с колото- резаными ранениями. Во всех этих случаях имело место повреждения органов грудной клетки. у 39 больных произведена торакотомия ( ушивание раны легкого, перикарда, лобэктомии и т.д.). В остальных случаях обошлись первичной хирургической обработкой ран и дренированием плевральной полости.
8 пострадавших поступили с торакоабдоминаль-ными ранениями. Отмечались повреждения органов грудной клетки и брюшной полости ( в основном легкие, селезенка, желудок и толстый кишечник ). Во всех случаях произведены торакотомии и лапаротомии.
611 больных проходили лечение по поводу закрытых повреждений грудной клетки. Из них 90% пострадавших с переломами ребер ( двух и более ). По осложненности структура выглядит следующим образом: гемоторакс у 235 больных, пневмоторакс у 208, гемопневмоторакс у 76 пострадавших.
Диагностические мероприятия заключались в следующем- это обьективный осмотр ( пальпация, перкуссия, аускультация ), общеклинические лабораторные анализы и инструментальные методы исследования (рентгенография, ультразвуковое исследование. Рентгеноконтрастное исследование, компьютерная томография, магнитно резонансная томография по показаниям ).
Стандарт лечения проводили следующим образом:
1. Обезболивание мест переломов ребер с помощью блокады (непосредственно перелома, межреберной или паравертебральной), а также вагосимпатичес-кая блокада.
2. Перидуральная блокада производится при множественных переломах ребер в условиях реанимационного отделения.
3. Обязательное назначение ненаркотических
208
№ 4, июнь 2011
некоторые тактические аспекты при ведении Больных с повреждениями груди
анальгетиков.
4. При ограниченном пневмотораксе и четких признаках герметичности легкого ограничивались плевральной пункцией. При негерметичности накладывали дренаж по Бюлау- Петрову.
5. При гемотораксе проводили плевральную пункцию. Если имеются клинические признаки продолжающегося кровотечения в сочетании с положительной пробой Рувиллуа- Грегуара производили торакото-мию.
Абсолютными показаниями к торакотомии следует считать достоверные признаки повреждения сердца, магистральных сосудов, большой и тотальный гемоторакс, гемоперикард и тампонаду сердца, гемомеди-астинум с компрессией дыхательных путей и магистральных сосудов. При достоверных клинико- рентгенологических признаках разрыва трахеи, крупных бронхов также необходима экстренная торакотомия.
6. При крайне тяжелом состоянии больного госпитализировали в отделение реанимации, начинали с катетеризации центральных вен и искусственной вентиляции легких, предварительно дренировав плевральные полости независимо от объема пневмоторакса или гемоторакса.
7. Важной проблемой закрытой травмы грудной клетки при синдроме флотирующей грудной клетки или окончатого перелома является ее стабилизация. Такие переломы возникают чаще при транспортных травмах. При этом грудная клетка вследствие множественных переломов ребер оказывается в нестабильном состоянии, а поврежденные участки движутся парадоксально, внутрь при вдохе и кнаружи при выдохе. Такая патологическая биомеханика дыхания приводит к тяжелым расстройствам газообмена, шоку и гипоксии. Попытки хирургической стабилизации этого синдрома предпринимались неоднократно, однако из- за травма-тичности операции на фоне массивного повреждения мягких тканей и большого количества осложнений такие операции не нашли широкого распространения. Наиболее распространенным методом лечения фло-
тирующих переломов на сегодняшний день является стабилизация внутригрудным давлением с помощью проведения продленной ИВЛ.
8. Инфузионная и поддерживающая терапия. Антибактериальная терапия для профилактики гнойно-септических осложнений.
выводы: Описанные классификации и методы лечения позволяют сформулировать основные принципы оказания хирургической помощи пострадавшим с травмой грудной клетки. Вне зависимости от вида травмы и варианта хирургической тактики при лечении пострадавших следует соблюдать лечебно- диагностический алгоритм, включающий:
- Устранение болевого синдрома.
- Раннее и адекватное дренирование плевральной полости.
- Манипуляции, направленные на скорейшее расправление легкого.
- Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.
- Герметизация и стабилизация грудной стенки.
- Окончательная остановка кровотечения и восполнения кровопотери.
- Инфузионная, поддерживающая и антибактериальная терапия.
Только наблюдение за больным в динамике каждые 3-6 часов на протяжении первых суток, повторные рентгенологические и лабораторные исследования в первую неделю лечения дают возможность составить полное представление о тяжести травмы и характере ее течения. Сочетанные и комбинированные травмы грудной клетки требуют активного поиска возможных повреждений различных анатомо- функциональных областей и их своевременного лечения. Как видно из вышеизложенного, применяемые нами методы общедоступны, малогромоздки, малоинвазивны и высокоинформативны. Они могут и должны использоваться в условиях территориальных районных больниц и других лечебных учреждений, оказывающих неотложную помощь пострадавшим с травмой грудной клетки.
некоторые тактические аспекты при ведении больных
с повреждениями груди
Акынбеков К. К., Абылгазиев И.Т.,Жолдошбеков Е.Ж., Шукурбаев К.А., Файзуллаев Р.А.
Бишкекский научно исследовательский центр травматологии и ортопедии
В области хирургии остаются актуальными вопросы лечения повреждения грудной клетки, которые в настоящее время занимают третье место после травмы конечностей и черепно-мозговой травмы, составляя 10-20 % в структуре травмы. До 25% это тяжелые повреждения грудной клетки, требующие неотложного хирургического вмешательства. Высокая социальная значимость повреждений органов грудной клетки определяется тем, что около 90% пострадавших- лица трудоспособного возраста со значительной длительностью лечения и реабилитации, большим количеством гнойно-септических осложнений (20%) и высокой летальностью (от 17 до 30%) (Бисенков Л.Н. 1992, Брюсов П.Г и соавт. 1993, Цыбулек ПН., Бечик С.А. 1997).
Плевральное осложнение — гемоторакс, пневмоторакс, посттравматический плеврит наблюдается у 32,259,8% пострадавших с изолированной травмой груди
и у 47,6-75% пострадавших с сочетанной травмой. При этом у 3,8-12% больных в плевральной полости остаются фиброзные наложения с формированием толстых плевральных шварт, которые ограничивают дыхательные экскурсии легкого и вызывают образования в них вторичных склеротических процессов. Развившиеся осложнения приходится нередко устранять с помощью оперативных вмешательств, сопровождающихся значительной кровопотерей. (Кутушев В.Х. и соавт. 1987, Kasmussen О.У 1987).
Под нашим наблюдением находились 130 больных с осложненными травмами грудной клетки, которые получили лечение в отделение хирургии-политравмы на период с 2008-2010 гг. Средний возраст поступивших составил 25-50 лет и практически 90% из них были мужчинами.
Клиническая характеристика повреждений и их осложнения представлены в таблице №1.
