CC BY
35
УДК: 617.576/577:616.74-089
ОКАЗАНИЕ РАННЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ТРАВМАМИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Ф.Н.НОРКУЗИЕВ, Н.Э.ЗИЯДУЛЛАЕВ, А.Н.НОМОЗОВ
EARLY SYRGICAL EMERGENCY FOR PATIENTS WITH COMPLICATED CHEST INJURIES
F.N.NORKYZIEV, N.E.ZIYADULLAEV, A.N.NOMOZOV
Джизакский филиал РНЦЭМП
Проанализировяны результаты хирургического лечения 121 пострадавшего с осложненными травмами грудной клетки. Показано, что дренирование плевральной полости у пациентов с осложненной травмой грудной клетки в неотложных состояниях является основой оказания ранней хирургической помощи, которая определяет дальнейшую тактику лечения. Ключевые слова: травма груди, перелом ребер, гемо, пневмоторакс, дренирование.
Treatment results of 121 patients with complicated chest injuries have been analyzed. It has been shown that pleural cavity drainage in patients with complicated chest injuries in emergency cases is the basis for early surgical aid which determine further treatment tactics. Keywords: chest injury, rib fracture, hemo, pneumothorax, drainage.
В последние десятилетия число пострадавших с повреждениями грудной клетки неуклонно увеличивается, поэтому ранняя диагностика и выбор оптимальной хирургической помощи остаются актуальной проблемой современной хирургии и травматологии. Повреждения грудной клетки занимают третье место после травм конечностей и черепно-мозговых травм [1,5]. Пострадавшие с этими травмами составляют 10-12% от общего числа госпитализированных. Почти в 25% случаев травмы грудной клетки - тяжелые повреждения, требующие неотложного хирургического вмешательства. Их отличают тяжелое течение, летальность регистрируется в 50,7-72,5% случаев [2,3].
Применение в последние годы КТ, МСКТ, внедрение и использование в клинической практике видеоторакоскопии позволило значительно улучшить качество диагностики и выбрать оптимальную тактику лечения [4].
При повреждениях грудной клетки особое диагностическое и лечебное значение имеет дренирование плевральной полости в момент поступления, что дает возможность оценить тяжесть повреждения, определить объём и характер гемоторакса, решить вопрос о применении торакоскопии или торакотомии.
Цель. Оценка эффективности и диагностической ценности дренирования плевральной полости при осложненных травмах грудной клетки в неотложных состояниях.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В Джизакском филиале РНЦЭМП в 2011-2013 гг. на лечении находились 213 пострадавших с травмой грудной клетки, из которых лица трудоспособного возраста (17-60 лет) составили 186 (87,3%). Мужчин было 171 (80,3%), женщин - 42 (19,7%). Бытовые травмы были у 138 (64,8%), колото-резаные раны у 44 (20,7%), из них проникающие - у 24 (11,3), непроникающие - у 20 (9,38%); автотравмы- у 23 (10,8%), кататравмы - у 6 (2,8%), спортивные - у 2 (0,9%) больных. Переломы ребер имели место у 121 (56,8%), односторонние - у 67 (31,5%); из них еди-
ничные - у 12 (5,6%), множественные - у 32 (15,2%), флотирующие - у 16 (7,5%) больных. Двусторонние - у 54 (25,4%) больных, в том числе единичные - у 6 (2,9%), множественные - у 34 (15,9%), флотирующие - у 14 (6,5%) больных. Осложнение гемопневмо-тораксом наблюдалось у 72 (33,8%) пострадавших, гемотораксом - у 30 (12,4%), пневмотораксом - у 19 (8,9%); односторонние - у 99 (81,9%), двусторонние - у 22 (18,2%). Малый гемоторакс встречался у 54 (25,4%), средний - у 43 (20,1%), большой - у 24 (11,4%) больных. Значительный пневмоторакс был -у 12 (5,6%), средний - у 24 (11,3%), большой, то есть тотальный пневмоторакс с коллапсом легкого (одного) - у 8 (3,8%). Продолжающийся гемоторакс был у 13 (10,7%), состоявшийся - у 108 (89,3%) больных. Ранения груди в сочетании с ЧМТ были у 16 (7,5%), с переломами костей конечностей/костей таза - у 19/4 (8,9%), в сочетании с ЧМТ и переломами костей конечностей - у 12 (35,6%). Торакоабдоминальные травмы были у 7 (3,2%) больных, из них абдомино-торакальные - у 4, в том числе повреждения органов забрюшинного пространства - у 3 больных. Шок легкой степени имел место у 98 (46%), средней тяжести - у 89 (41,8%), тяжелой степени - у 26 (12,2%) больных. 161 (75,6%) пострадавший был госпитализирован в течение первого часа с момента травмы, 32 (15%) - в течение 2 часов, 16 (7,5%) - 3 часов, 4 (1,9%) - спустя 3 часа. 108 (50,7%) больных были доставлены бригадами скорой медицинской помощи.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Всем больным при поступлении проводили кли-нико-лабораторные, УЗИ, ЭКГ и рентгенологические исследования.
Клинические признаки и результаты лабораторных исследований позволяли оценить объем потерянной крови и тяжесть шокового состояния, провести инфузионно-трансфузионную, медикаментозную и комплексную противошоковую терапию.
УЗИ помогает выявить наличие и количество жидкости (крови), повреждение перикарда и органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Оказание ранней хирургической помощи пострадавшим с осложненными травмами грудной клетки
При любых травмах грудной клетки самую ценную и достоверную информацию дает рентгенологическое исследование, которое, кроме костно-струк-турных изменений, позволяет обнаружить наличие и количество гемо-пневмотракса, подкожную эмфизему, скопление жидкости и свободных газов в брюшной полости при торакоабдоминальных ранениях. При необходимости у 32 больных было проведено МСКТ-исследование.
Оказание помощи пострадавшим включало адекватную аналгезию, катетеризацию магистральных сосудов, проведение комплексной противошоковой, инфузионно-трансфузионной терапии, устранение непроходимости дыхательных путей, меры, направленные на раннее расправление легкого и дренирование плевральной полости.
Дренирование плевральной полости при осложненной травме груди имеет большое диагностическое и лечебное значение, дает возможность провести пробу Рувиллуа-Грегуара, реинфузию взятой из плевральной полости крови (когда нет сомнений в ее инфицировании) и решить вопрос о дальнейшем ведении и применении своевременного хирургического вмешательства.
С учетом этого в нашей практике особое место занимает своевременное и адекватное дренирование плевральной полости. Торакоцентез с дренированием плевральной полости выполнен 121 больному с осложненными травмами: односторонний - у 99 (81,9%), двусторонний - у 22 (18,2%). Дренирование передним доступом, то есть по среднеключичной линии, произведено 14 больным, нижним, то есть по подмышечной и лопаточной линиям в шестом-седь-мом межреберьях, - 86 (71,1%), одномоментно спереди и сзади - 21 (17,4%). В качестве дренажной трубки использовали эластичные трубки из поливинилхло-рида диаметром 0,6 и 0,8 см.
У 96 (81,8%) пострадавших с передними и заднебо-ковыми доступами использованы дренажи из поливи-нилхлорида диаметром 0,6-0,8 см и больше, с одновременным рентгенологическим наблюдением, которое в следующие дни показало полное либо значительное расправление легкого, уменьшение или изчезновение гемо-пневмоторакса, отсутствие гемо- и пневмореи из дренажа, участие легкого в акте дыхании.
У 24 из 121 пострадавшего, как было отмечено выше, обнаружен большой гемоторакс, у 6 из них определен продолжающийся гемоторакс, то есть несворачивание взятой из плевральной полости крови, выхождение крови более 300 мл из дренажа в течение одного часа после торакоцентеза с дренированием плевральной полости, что явился показанием к экстренной широкой торакотомии. У остальных 18 больных продолжали консервативную терапию с активным наблюдением за состоянием дренажа, гемодинамикой, проводили рентгенологическое исследование. Однако у 4 (3,3%) больных гемоторакс и коллапс легкого сохранялись в течение 3-5 дней, в связи с чем эти больные были прооперированы. У 3 из них обнаружен большой свернувшийся гемоторакс, у 1 - ушиб легкого с кровоизлиянием и образованием гематомы под висцеральной плеврой.
У 3 больных коллабирование легкого со стороны повреждения сохранялось более 5 дней с нарастанием подкожной эмфиземы без признаков гемоторакса, несмотря на проведении активной аспирации. На 6-е и 7-е сутки у этих пациентов при выполнении торакоскопии были обнаружены разрывы легкого с брон-хоплевральными сообщениями, которые ликвидировали с помощью диатермокоагуляции.
Экстренная торакоскопия выполнена 7 пациентам, показаниями к которой были выделение крови через дренажные трубки из плевральной полости в течение часа более 300 мл и положительная проба Рувиллуа-Грегуара.
У 6 больных произведены реинфузии в количестве от 300 до 1100 мл крови, взятой из плевральной полости.
После оперативного вмешательства ставили трубки большого диаметра. Дренирование плевральной полости нижним дренажем большего диаметра обеспечивало адекватное дренирование, предупреждало сдавливание и сгибание трубки и образование в просвете фибриновых хлопьев и сгустков, что сохраняло их проходимость и поэтому не было необходимости в повторном дренировании.
Всем больным с повреждениями грудной клетки, особенно когда существовало повреждение легких и при подозрении на него проводили пассивную аспирацию. К активной аспирации прибегали по строгим показаниям, только через 4-5 дней, при недостаточности функции дренажа и сохранении гемо-пневмоторакса.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Торакоцентез и дренирование плевральной полости остается основным эффективным методом диагностики и лечения больных при травмах груди. Дренирование плевральной полости должно быть адекватным и проводиться строго заднебоковым доступом, диаметр дренажной трубки должен быть не менее 0,6-0,8 см. Показаниями к торакоскопии служат малый и средний гемоторакс, а также пневмоторакс. оказанием к торакотомии являются большой гемоторакс и признаки продолжающегося кровотечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ахтамов Д.А., Аминов У.Х., Карабаев Х.К. Закрытая травма груди. Вестник врача общ практ 2004; 4: 2830.
2. Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. М Медицина 1981.
3. Икромов А.И., Турсунов Г.Б., Гулямов Б.Т. Современные клинико-диагностические аспекты закрытых травм органов грудной клетки. Вестн экстрен хир 2011; 4: 74-77.
4. Хаджибаев А.М., Асамов Р.Э., Шукуров Б.И., Рахмонов
Р.О. Травмы груди: предпосылки к пересмотру традиционной тактики лечения. Бюл ассоц врачей Узбекистана 2005; 4:78-83.
5. Хаджибаев А.М., Исмоилов Дж.А., Шукуров Б.И., Иса-
ков Ш.Ш. Структура и причины летальности при травмах груди у пострадавших с политравмой. Вестн экстрен хир. 2011;2:84-87.
10
Вестник экстренной медицины, 2014, № 3
Ф.Н.Норкузиев, Н.Э.Зиядуллаев, А.Н.Номозов
КУКРАК КДФАСИНИНГ АСОРАТЛАНГАН ШИКАСТЛАНИШЛАРИДА БЕМОРЛАРГА ЭРТА ХИРУРГИК ЁРДАМ КУРСАТИШ
Ф.Н.Норкузиев, Н.Э.Зиядуллаев, А.Н.Номозов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий марказининг Жиззах филиали
РШТЁИМнинг Жиззах филиали шошилинч хирургия булимида 2011-2013 йиллар давомида кукрак цафаси шикастланишлари билан 231 бемор ётиб даволанган. Шулардан 121 тасида цовургалар синиши, кукрак цафаси аъзоларининг турли хил жарохатланишлари, гемопневмотракс, алохида гемоторакс ва пневмоторакс, тери ости эмфиземаси сингари асоратлар кузатилган. Ушбу беморларнинг барчасида торакоцентез - плевра бушлигини найчалаш амалиёти бажарилган. Кукрак цафасининг асоратланган шикастланишларида плевра бушлигини дренажлаш хирургик амалиётни эрта танлашда цимматли диагностик ва самарали даволаш усули эканлиги тасдицланган килинган.
Контакт: Зиядуллаев Низомиддин Эгамбердиевич. Джизак, ул. Шифокорлар, 1. Джизакский филиал РНЦЭМП, отделение экстренной хирургии. Тел: (+99891)-1963107.
