CC BY
37
УДК: 617.54/55-001.45
ХИРУРГИЯ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЙ: 15-ЛЕТНИЙ ОПЫТ ОДНОЙ КЛИНИКИ
А.М. ХАДЖИБАЕВ, Б.И. ШУКУРОВ, Б.К. АЛТЫЕВ, О.О. КУЧКАРОВ
Ретубликанский научный центр экстренной медицинской помощи Ташкентский институт усовершенствования врачей
Цель: Систематизация 15-летного опыта головного учреждения службы экстренной медицинской помощи Республики Узбекистан - Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи - по диагностике и хирургическому лечению торакоабдоминальных ранений.
Пациенты: Изучены результаты хирургического лечения 271 пострадавшего с ранениями диафрагмы, госпитализированных в РНЦЭМП в период с 2004 по 2018 год. Мужчин было 231 (85,2%), женщин - 40 (14,8%). Средний возраст пострадавших - 32,0±12,7 лет.
Результаты: Применение видеоэндохирургической техники позволило устранить все внутриплевральные осложнения травм эндохирургическим способом в 79,5% случаях, уменьшить число открытых операций в обеих смежных полостях (грудной и брюшной) до 18,1%. При ранениях диафрагмы в тех случаях, когда удается ограничиться применением эндовидеохирургических вмешательств в обеих смежных полостях, не отмечаются клинически значимые послеоперационные осложнения. При использовании гибридных вмешательств частота специфических послеоперационных осложнений снижается в 2 раза, неспецифических - почти в 6 раз, летальности - в 2,6 раза по сравнению с группой открытых хирургических вмешательств. При выборе хирургического доступа к ушиванию раны диафрагмы необходимо учитывать наличие показаний к широкой торакотомии и/или лапарото-мии, так как ушивание дефекта диафрагмы технически проще и надежнее осуществлять при открытой операции. При применении эндовидеохирургической техники дефект диафрагмы удобнее ушивать при торакоскопии.
Ключевые слова: ранение диафрагмы, диагностика, видеоторакоскопия, видеолапароскопия.
SURGERY OF TORACO-ABDOMINAL WOUNDINGS: 15-YEAR EXPERIENCE OF ONE CLINIC
A.M. KHADJIBAEV, B.I. SHUKUROV, B.K. ALTYEV, O.O. KUCHKAROV
Republican Research Center of Emergency Medicine Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education
AIM: Systematization of the 15-year experience of the head institution of the emergency medical service of the Republic of Uzbekistan - the Republican Scientific Center of Emergency Medical Aid - for the diagnosis and surgical treatment of thoraco-abdominal injuries.
PATIENTS: The results of surgical treatment of 271 victims with injuries of the diaphragm hospitalized in the RSCEMP from 2004 to 2018 were studied. There were 231 men (85.2%) and 40 women (14.8%). The average age of victims was 32.0 ± 12.7 years.
RESULTS: Video thoracoscopy for injuries of the diaphragm allows to eliminate all intrapleural complications of trauma by the endosurgical method in 79.5% of cases. The use of video endosurgical equipment at the stages of surgical treatment for thoraco-abdominal injuries reduces the number of open surgeries in both adjacent cavities to 18.1%. With injuries of the diaphragm in those cases when it is possible to limit the use of endovideosurgical interventions in both adjacent cavities, clinically significant postoperative complications are not observed. When using hybrid interventions, the frequency of specific postoperative complications is reduced by 2 times, non-specific almost by 6 times, mortality - by 2.6 times compared with the group of open surgical interventions. When choosing a surgical access to the wound closure of the diaphragm, it is necessary to take into account the presence of indications for a wide thoracotomy and / or laparotomy, since the closure of a diaphragm defect is technically easier and safer to perform with an open operation. When using endovideosurgical technique, the defect of the diaphragm is more convenient to suture during thoracoscopy.
Key words: diaphragm wound, diagnostics, video-assisted thoracoscopy, video laparoscopy.
Торакоабдоминальные ранения представляют собой особую группу проникающих ранений грудной клетки и живота, сопровождающихся повреждением диафрагмы. Частота повреждения диафрагмы в мирное время составляет 10-50% от числа пострадавших с проникающими ранениями грудной клетки и характеризуется высокими показателями летальности [1,2,4].
Нарушение герметичности грудной клетки и брюшной полости, сочетанное повреждение органов этих полостей, развитие внутриплеврального напряжения за счет смещения органов брюшной полости в плевраль-
ную полость (так называемого висцероторакса), сопровождающихся большой кровопотерей и шоковым состоянием больных, крайне усложняет процесс диагностики и выбора тактики хирургического лечения этой категории пострадавших [4].
Цель. Систематизация 15-летного опыта головного учреждения службы экстренной медицинской помощи Республики Узбекистан - Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи - по диагностике и хирургическому лечению торакоабдоминальных ранений.
ПАЦИЕНТЫ
Изучены результаты хирургического лечения 271 пострадавших с ранениями диафрагмы, в том числе 242 (89,3%) - с торакоабдоминальными и 29 (10,7%) - абдо-миноторакальными ранениями, госпитализированных в РНЦЭМП в период с 2004 по 2018 года. Одиночное ранение торакоабдоминальной зоны констатировано у 206 (76,0%), множественные ранения - у 65 (24,0%) пациентов. В два раза чаще ранению подвергалась левая половина груди и живота, чем их правая половина - 174 (64,2%) против 87 (32,1%) случаев. У 10 (3,7%) больных имели место множественные ранения грудной клетки с
Как известно, ранения диафрагмы относятся к категории тяжелых сочетанных травм с вовлечением двух смежных областей - грудной клетки и брюшной полости, а иногда - и органов забрюшинного пространства. Общее состояние более половины (153; 56,5%) пострадавших было тяжелым (122), крайне тяжелым (24) и атональным (7), и только у 118 (43,5%) раненных общее состояние при поступлении в клинику было расценено как средней тяжести. В состоянии травматического шока поступили 138 (50,9%) больных, в том числе у 36 (13,3%) констатирован шок III и IV степеней, у которых, как известно, крайне усложнен процесс диагностики и выбора тактики хирургического лечения.
Изучены диагностические возможности рентгенографии, ультразвукового исследования, лечебно-диагностические возможности видеоторакоскопии и видеолапароскопии.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На рентгенограммах грудной клетки, что удалось выполнить у 259 (95,6%) больных, ни в одном случае мы не смогли выявить патогномоничный для повреждений диафрагмы симптом - пролабирование органов брюшной полости в плевральную полость. Достоверные рентгенологические признаки проникающего ранения груди выявлены у 158 (61,0%) обследованных больных, в том числе гемоторакс - у 117 (45,2%), гемопневмоторакс - у 29 (11,2%) и пневмоторакс - у 12 (4,6%). Кроме того, у 18 (6,9%) пострадавших имели место такие косвенные признаки проникновения раневого канала в плевральную полость, как подкожная эмфизема (15; 5,8%) и внутриле-гочная гематома (3; 1,2%). Рентгенологический признак проникновения ранения в брюшную полость - свобод-
двух сторон, при этом ранение обоих половин диафрагмы диагностировано у 3 пострадавших, повреждение только левой половины - у 4 и только правой половины - у 3 (табл. 1).
Мужчин было 231 (85,2%), женщин - 40 (14,8%). Средний возраст пострадавших - 32,0±12,7 лет.
У абсолютного большинства больных (250; 92,3%) обстоятельство получения ранения имело криминальный характер, у 13 (4,8%) повреждение получено в быту, у 6 (2,2%) - на производстве, у 2 (0,7%) - вследствие суицида. Только в одном случае мы имели дело с огнестрельным ранением, у всех остальных пострадавших были колото-резаные ранения.
ный газ под куполами диафрагмы в 17 (6,6%) случаях (табл. 2).
Таблица 2. Рентгенологические признаки повреждений, п=259
Рентгенологический признак абс. %
А Пролабирование органов брюшной - -полости
Гемоторакс 117 45,2
Гемопневмоторакс 29 11,2
Подкожная эмфизема 15 5,8
Пневмоторакс 12 4,6
Внутрилегочная гематома 3 1,2
Б Свободный газ в брюшной полости 17 6,6
Примечание: А) Рентгенологические признаки повреждения со стороны грудной клетки; Б) со стороны брюшной полости.
Другим методом обязательного инициального обследования больных с ранениями груди и живота является УЗИ, которое выполнено у 252 (93,0%) пациентов. Как и при рентгенологическом исследовании, ультразвуковое обследование пострадавших с ранениями диафрагмы также ни в одном случае не смогло выявить прямых признаков ранения - дефекта в контуре диафрагмы. Информативность УЗИ в выявлении косвенных признаков ранения диафрагмы также существенно ограничены - только у 103 (40,9%) обследованных из 252 при трансабдоминальной сонографии удалось визуализировать признаки гемоперитонеума, в том числе у 15 (6,0%) они сочетались с УЗ-признаками повреждения печени (6) и селезенки (9), а также у 10 (4,0%) - поджелудочной железы (табл. 3). У остальных 149 (59,1%) больных эхопризнаки повреждений не были выявлены.
Таблица 1. Множественность и сторона поражения при ранениях диафрагмы
Характер ранения Сторона поражения Всего
справа слева 2- стороннее
абс. % абс. % абс. % абс. %
Одиночное 71 26,2 135 49,8 - - 206 76,0
Множественное 16 5,9 39 14,4 10 3,7 65 24,0
Всего 87 32,1 174 64,2 10 3,7 271 100,0
Таблица 3. Сонографические признаки повреждений, п=252
УЗИ плевральных полостей также ограничено в своей информативности, как и сонография брюшной полости: только у 122 (48,4%) больных было констатировано наличие гемоторакса (свободной жидкости) в плевральной полости с поврежденной стороны, а сам дефект диафрагмы в таких случаях не выявлялся. Протокол соно-графии органов грудной клетки у больных с ранениями груди должен включать обязательный осмотр полости сердечной сорочки - в наших наблюдениях у больных с торакоабдоминальными ранениями мы не обнаружили эхопризнаки гемоперикарда, хотя ранение сердца (6 случаев) и перикарда без повреждения сердца (еще 6 случаев) имели место у 12 больных, но у них в момент поступления в клинику были явные клинико-рентгено-логические признаки внутриплеврального кровотечения, в связи с чем экстренная торакотомия была выполнена без предварительного УЗИ.
Клинико-инструментальные признаки повреждений органов грудной клетки и живота у больных с торакоаб-доминальными ранениями проявляются в достаточно ограниченном числе случаев (табл. 4). Так, признаки внутреннего кровотечения в виде гемоторакса/гемо-пневмоторакса (117/29) и гемоперитонеума (103) выявляли в 53,9% и 38,0% случаях соответственно. Значительно реже диагностировали подкожную эмфизему (37; 13,7%), «дышащую рану» (14; 5,2%) и пневмоторакс (12; 4,4%), а со стороны живота - выпадение в рану сальника или кишки (34; 12,5%), пневмоперитонеум (32; 11,8%) и макрогематурию, что считается признаками проникновения раневого канала в плевральную и/или брюшную и/или забрюшинную клетчатку, но не является прямыми признаками ранения диафрагмы.
Достаточно низкая частота проявления клинико-ин-струментальных признаков повреждения органов груди и живота, не превышающая 43,2%, побудила нас к расширению показаний к видеоэндоскопическим методам диагностики (видеоторакоскопии и видеолапароскопии). На сегодня у больных с торакоабдоминальными и абдоминоторакальными ранениями показания к видеоторакоскопии достаточно широкие, тогда как видеолапароскопию применяем по более строгим показаниям. В наших наблюдениях видеоторакоскопия всего применена у 225 (83,0%) пациентов, видеолапароскопия - у
106 (39,1%), а первичная широкая торакотомия и лапа-ротомия - в 46 (17,0%) и 163 (60,1%) случаях соответственно (табл. 5).
Таблица 4. Частота выявления клинико-инструментальных признаков повреждения органов груди и живота у больных с ранениями диафрагмы, п=271
Признак абс. %
Пневмоторакс 12 4,4
Дышащая рана 14 5,2
А Гемопневмоторакс 29 10,7
Подкожная эмфизема 37 13,7
Гемоторакс 117 43,2
Макрогематурия 4 1,5
С-м Щеткина-Блюмберга 27 10,0
Б Пневмоперитонеум 32 11,8
Выпадение в рану органа 34 12,5
Напряжение брюшной стенки 63 23,2
Гемоперитонеум 103 38,0
Примечание: А) со стороны грудной клетки; Б) со стороны брюшной полости.
Таблица 5. Характер первичного хирургического доступа у больных с торакоабдоминальными ранениями, п=271
Характер первичного хирургического доступа Число больных Конверсия
абс. % абс. %
Торакальный этап, п=271
Торакоскопия 225 83,0 36 16,0
первым этапом 171 63,1 35 20,5
после абдоминального этапа 54 19,9 1 1,9
Торакотомия (без первичной торакоскопии) 46 17,0
первым этапом 40 14,8
после абдоминального этапа 6 2,2
Абдоминальный этап, п=269 (99,3%)
Лапароскопия 106 39,1 21 19,8
первым этапом 11 4,1 7 63,6
после торакального этапа 95 35,1 14 14,7
Лапаротомия (без первичной лапароскопии) 163 60,1
первым этапом 49 18,1
после торакального этапа 114 42,1
Видеолапароскопию мы применяли, как правило, вторым этапом после видеоторакоскопии или торакото-мии с уже подтвержденным ранением диафрагмы при условии стабильных показателей гемодинамики. Показаниями к эндоскопической ревизии органов брюшной полости у этой категории больных являются отсутствие клинико-инструментальных данных повреждения вну-
УЗ-признак абс. %
А Свободная жидкость в плевральной полости 122 48,4
Свободная жидкость в брюшной полости 103 40,9
Неровность контура и увеличе-
Б ние размеров паренхиматозного 15 6,0
органа
Неровность контуров поджелу-
дочной железы и свободная жид- 10 4,0
кость в сальниковой сумке
Примечание: А) со стороны грудной клетки; Б) со стороны брюшной полости.
тренних органов, одиночные ранения в подреберных областях и по реберному краю, в эпигастрии. В последние годы мы расширили показания к видеолапароскопии у больных с ранениями диафрагмы и верхнего этажа передней брюшной стенки - метод используется в том числе у лиц с гемоперитонеумом объемом до 400 мл. У больных с ранениями диафрагмы при наличии гемо-перитонеума большего объема, при наличии признаков повреждения полого органа, при множественных ранениях живота, а также у пострадавших, ранее перенесших лапаротомию, выполняем широкую лапаротомию.
Достаточно строгое соблюдение указанных показаний и противопоказаний позволяет существенно снизить необходимость в выполнении травматичных широких хирургических доступов и заметно ограничить случаи конверсии. У больных с ранениями диафрагмы показатель конверсии при видеоторакоскопии составляет 16,0%, а при видеолапароскопии - 19,8% (табл. 5).
Определяющее значение в выборе тактики хирургического лечения больных с торакоабдоминальными ранениями и очередности торакального и абдоминального этапов вмешательства имеет доминирование повреждения органов грудной клетки или брюшной полости. Так, если превалируют признаки повреждения органов грудной клетки (больший объем гемоторакса по сравнению с объемом гемоперитонеума, наличие признаков ранения сердца, перикарда, напряженного пневмоторакса), вмешательство начинали с торакального этапа. А при преобладании признаков внутрибрюшного кровотечения первым этапом прибегали к широкой ла-паротомии. При равных условиях предпочтением отдаем торакальному этапу. У больных с проникающими ранениями живота (абдоминоторакальными ранениями), если при рентгеноскопии грудной клетки и УЗИ отсутствуют признаки гемо- и пневмоторакса, гемоперикар-да, вмешательство начинали, естественно, с видеолапароскопии (таковых больных было всего 11 (4,1%), а во всех остальных случаях видеолапароскопию применяли вторым этапом (табл. 5)).
В наших наблюдениях у абсолютного большинства больных - у 211 (80,1%) пациентов - вмешательство начинали с торакального этапа, в том числе у 171 (63,1%) -с видеоторакоскопии и у 40 (14,8%) - с широкой тора-котомии. Доминирование повреждения со стороны органов грудной клетки, что само по себе не является противопоказанием к применению первичной видеоторакоскопии. Показатель конверсии в этих условиях составляет всего 20,5% (35 случаев из 171), и, соответственно, в 136 (79,5%) случаях применение видеоторакоскопии первым этапом у больных с доминированием повреждения груди позволило устранить все внутри-плевральные осложнения ранения эндохирургическим способом, не прибегая к широкой торакотомии (табл. 5).
Лечебно-диагностические возможности эндовидео-хирургической техники еще больше проявляются при применении их вторым этапом в смежной анатомической полости с недоминирующим повреждением, когда показатель конверсии при видеоторакоскопии не превышает 1,9%, а при видеолапароскопии, использованной вторым этапом - 14,7%. Тем не менее, мы с
большой осторожностью относимся к первичному применению видеолапароскопии у больных с доминированием признаков повреждения со стороны органов брюшной полости. Все 11 (4,1%) случаев выполнения видеолапароскопии первым этапом относятся к случаям проникающих ранений живота (абдоминоторакальные ранения) с объемом гемоперитонеума менее 400 мл и при отсутствии признаков повреждения полых органов.
Наше стремление к расширению показаний к применению видеоэндоскопической техники у больных с ранениями диафрагмы мотивировано двумя основными моментами:
Торакоабдоминальные ранения характеризуются проникновением раневого канала как минимум в две смежные полости - грудную и брюшную, и, соответственно, требуют ревизии обеих полостей. Поэтапное использование для этих целей двух широких хирургических доступов является дополнительной серьезной травмой для раненого человека. В связи с этим обоснованное применение видеоэндохирургической техники, несомненно, представляется оправданным.
Данные литературы и наш собственный опыт хирургического лечения больных с открытыми и закрытыми травмами груди и живота свидетельствует, что частота эксплоративных (по сути - напрасных) торакотомий и лапаратомий достигает 25-30%. Поэтому применение (по строгим, четко определенным показаниям) видеоэн-дохирургической ревизии органов грудной и брюшной полостей должно способствовать снижению частоты выполнения напрасных широких хирургических доступов.
С этой точки зрения представляется примечательным тот факт, что в наших наблюдениях у 55 (20,3%) больных с торакоабдоминальными ранениями нам удалось провести полноценную ревизию и полное устранение вну-триполостных осложнений травмы в обеих смежных полостях, в том числе и ушивание дефекта диафрагмы миниинвазивным видеоэндохирургическим способом (табл. 6). Кроме того, еще у 165 (60,9%) пострадавших применена так называемая гибридная технология, когда в одной полости все вмешательства осуществлены эндоскопическими методами, а в другом - открытым способом. Число открытых операций в обеих смежных полостях удалось снизить до 49 (18,1%).
При торакоскопической ревизии удается отчетливо визуализировать все отделы ипсилатеральной половины диафрагмы, что практически исключает вероятность диагностической ошибки. Рутинная видеоэндохирурги-ческая техника со стандартным набором инструментов позволяет также оценить объем гемоторакса (выявлен у 198 (88,7%) больных) и успешно санировать плевральную полость, в том числе при наличии свернувшегося гемоторакса произвести фрагментацию сгустков крови и их удаление через тубус троакара, а также осуществлять эндоскопический гемостаз, выявить повреждения легкого (58; 25,8%) и перикарда (13; 1,3%) (рис. 1).
Видеолапароскопия использована нами у 106 (39,1%) больных, при ней также хорошо поддается осмотру нижняя поверхность диафрагмы и зона ее ранения - удалось визуализировать у 99 (93,4%) обследованных (рис. 2). К эндохирургическому ушиванию диафрагмы со сторо-
ны брюшной полости, которое использовано у 4 (2,3%) больных, прибегали при условии, если вмешательство начато с диагностической лапароскопии. Если при этом предполагается торакоскопия вторым этапом, то ушивание раны диафрагмы со стороны брюшной полости не производили, так как технически проще эта процедура выполняется чресплевральным доступом (рис. 3). Во
Гемоперитонеум выявлен у 79 (74,5%) пациентов, повреждения печени - у 42 (39,6%), селезенки - у 21 (19,8%), большого сальника - у 19 (17,9%), полых органов - у 9 (8,5%). Во всех случаях применения видеолапароскопии у больных с абдоминоторакальными ранениями (23; 21,7%) удалось визуализировать внутреннее отверстие раневого канала брюшной стенки.
Из 42 (39,6%) больных с ранениями печени поверхностные раны органа диагностированы у 27 (25,5%) больных, видеоэндохирургическая техника у них позволила
время лапароскопической ревизии органов брюшной полости дефект диафрагмы временно тампонировали прядью сальника с целью прекращения сброса воздуха в плевральную полость. Следует помнить, что на фоне ИВЛ и при наличии плеврального дренажа риск развития напряженного карбокситоракса минимальный.
успешно выполнить эндоскопический гемостаз. Глубокие раны печени являются показанием к конверсии. К широкой лапаротомии прибегаем также при выявлении повреждений полых органов (9; 8,5%) распространенного перитонита (7; 6,6%). В 1 (0,9%) случае диагностировано поверхностное ранение поджелудочной железы без повреждения главного панкреатического протока и без продолжающегося кровотечения - выполнено дренирование сальниковой сумки.
Таблица 6. Характер и этапы вмешательства у больных с торакоабдоминальными ранениями, п=271
Характер и этапы вмешательства Абс. %
Эндохирургические вмешательства в обеих смежных полостях
торакоскопия+лапароскопия 53 19,6
лапароскопия+торакоскопия 2 0,7
Всего 55 20,3
Гибридные вмешательства (эндохирургические операции в одной и открытые в другой смежной полости)
торакоскопия+лапароскопия+лапаротомия 13 4,8
торакоскопия+лапаротомия 71 26,2
торакоскопия+торакотомия+лапароскопия 17 6,3
торакотомия+лапароскопия 11 4,1
лапаротомия+торакоскопия 45 16,6
лапароскопия+лапаротомия+торакоскопия 6 2,2
лапароскопия+торакотомия 2 0,7
Всего 165 60,9
Открытые операции в обеих смежных полостях
торакоскопия+торакотомия+лапаротомия 15 5,5
торакотомия+лапаротомия 28 10,3
лапаротомия+торакоскопия+торакотомия 1 0,4
торакоскопия+торакотомия+лапароскопия+лапаротомия 1 0,4
лапароскопия+лапаротомия+торакотомия 1 0,4
лапаротомия+торакотомия 3 1,1
Всего 49 18,1
Только трансторакотомные вмешательства*
торакоскопия+торакотомия 1 0,4
торакотомия 1 0,4
Всего 2 0,7
* - в 2 случаях вмешательства ограничились торакальным этапом: в 1 случае поверхностное ранение правой доли печени и дефект диафрагмы ушиты через торакотомный доступ, в другом случае наступила остановка сердца и летальный исход на торакальном этапе операции у пострадавшего с ранением сердца.
Рис. 1. Видеоторакоскопическая диагностика при торакоабдоминальных ранениях: А) гемоторакс, Б) ранение париетальной плевры, В) ранение легкого, Г) ранение диафрагмы
А Б В
Рис. 2. Видеолапароскопическая диагностика при ранениях диафрагмы: А) гемоперитонеум, Б) ранение печени, В) ранение диафрагмы
Рис. 3. Торакоскопическое ушивание ранения диафрагмы:
а) общий вид раны диафрагмы; б) вид после торакоскопического ушивания; в) вид ушитой раны при лапароскопии
Таблица 7. Хирургический доступ к ушиванию дефекта диафрагмы, п=270*
* - в 1 случае больной умер на операционном столе от массивной кровопотери из ранения сердца, в связи с чем ушивание дефекта диафрагмы не выполнено.
При выборе хирургического доступа к ушиванию раны диафрагмы мы учитывали наличие показаний к широкой торакотомии и/или лапаротомии, так как ушивание дефекта диафрагмы технически проще и надежнее осуществлять при открытой операции. Так как соотношение торакотомии и лапаротомии в наших наблюдениях составляет 82/184, мы чаще использовали
ВЫВОДЫ:
1. При торакоабдоминальных ранениях прямой рентгенографический и ультразвуковой признак повреждения диафрагмы - пролабирование органов брюшной полости в плевральную полость - выявляется крайне редко, поэтому основным показанием для выполнения хирургического вмешательства должны служить рентгенологические и ультразвуковые признаки проникновения ранения в полость грудной клетки и/или брюшную полость.
2. Определяющее значение в выборе тактики хирургического лечения больных с повреждениями диафрагмы и очередности торакального и абдоминального этапов вмешательства имеет доминирование повреждения органов грудной клетки или брюшной полости. При рав-
лапаротомный доступ (124; 45,9%) для ушивания дефекта диафрагмы (табл. 7). При применении эндови-деохирургической техники дефект диафрагмы удобнее ушивать при торакоскопии, что выполнено в 79 (29,3%) случаях.
Частота послеоперационных осложнений прямо коррелирует с тяжестью травмы и объемом выполненных хирургических вмешательств. В тех случаях, когда тяжесть и характер травмы позволяли ограничиться применением эндовидеохирургических вмешательств в обеих смежных полостях, мы не отмечали клинически значимых ранних послеоперационных осложнений и летального исхода (табл. 8). В тех случаях, когда удавалось использовать гибридные вмешательства, частота специфических послеоперационных осложнений была меньше в 2 раза (15,2% против 31,4%), неспецифических - почти в 6 раз (7,3% против 41,2%), летальности - в 2,6 раза (6,1% против 15,7%) ниже по сравнению с группой открытых хирургических вмешательств. Общая послеоперационная летальность у больных с ранениями диафрагмы составила 6,6% (умерло 18 пострадавших).
ных условиях предпочтение необходимо отдавать торакальному этапу.
3. Видеоторакоскопия при ранениях диафрагмы позволяет устранить все внутриплевральные осложнения травмы эндохирургическим способом в 79,5% случаях. Возможности эндовидеохирургической техники еще больше проявляются при применении в смежной анатомической полости с недоминирующим повреждением, когда показатель конверсии при видеоторакоскопии не превышает 1,9%, а при видеолапароскопии - 14,7%. Применение видеоэндохирургической техники на этапах хирургического лечения при торакоабдоминальных ранениях позволяет уменьшить число открытых операций в обеих смежных полостях до 18,1%.
4. При ранениях диафрагмы в тех случаях, когда удается ограничиться применением эндовидеохирур-
Хирургический доступ абс. %
Лапаротомное ушивание 124 45,9
Торакоскопическое ушивание 79 29,3
Торакотомное ушивание 59 21,9
Лапароскопическое ушивание 8 3,0
Таблица 8. Число послеоперационных осложнений при различном характере вмешательств, абс. (%)
Характер осложнения Характер вмешательства
Эндохирургическое, n=55 Гибридное, n=165 Открытое, n=51
Специфические осложнения
Нагноение раны - 18 (10,9) 12 (23,5)
Эмпиема плевры - 3 (1,8) 2 (3,9)
Кровотечение 1 (0,6) -
Перитонит - - 2 (3,9)
Поддиафрагмальный абсцесс - 3 (1,8) -
Всего - 25 (15,2) 16 (31,4)
Неспецифические осложнения
Пневмония - 11 (6,7) 20 (39,2)
ТЭЛА - - 1 (2,0)
ОИМ - 1 (0,6) -
Всего - 12 (7,3) 21 (41,2)
Умерло - 10 (6,1) 8 (15,7)
Примечание: в открытые операции включены 2 пациента, которым выполнены только торакотомные вмешательства.
гических вмешательств в обеих смежных полостях, не отмечается клинически значимых послеоперационных осложнений. При использовании гибридных вмешательств частота специфических послеоперационных осложнений снижается в 2 раза, неспецифических - почти в 6 раз, летальности - в 2,6 раза по сравнению с группой открытых хирургических вмешательств.
5. При выборе хирургического доступа к ушиванию раны диафрагмы необходимо учитывать наличие показаний к широкой торакотомии и/или лапаротомии, так как ушивание дефекта диафрагмы технически проще и надежнее осуществлять при открытой операции. При применении эндовидеохирургической техники дефект диафрагмы удобнее ушивать при торакоскопии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кукушкин A.B. Торакоабдоминальные ранения. Вестник Ивановской медицинской академии 2011; 16(1): 39-45.
2. Топчиев M.A., Плеханов В.И., Колегова A.C., Aли-
беков P.C. Лечение торакоабдоминальных ранений. Acta Biomedica Scientifica 2011; 4-2: 194-196.
3. Хаджибаев A.M., Aлтыев Б.К., Шукуров Б.И., Кучка-
ров О.О., Хакимов A.T. Диагностика и выбор тактики хирургического лечения разрывов диафрагмы. Вестн. экстр. мед. 2018; 11(4): 13-20.
4. Zantut L.F., Ivatury R.R., Smith R.S., Kawahara N.T., Porter J.M., Fry W.R. et al. Diagnostic and therapeutic laparoscopy for penetrating abdominal trauma: a multicenter experience. J Trauma 1997; 42: 825-831.
ТОРАКОАБДОМИНАЛ ЖАРОХДТЛАНИШЛАРНИНГ ХИРУРГИЯСИ: БИР КЛИНИКАНИНГ 15 ЙИЛЛИК ТАЖРИБАСИ
А.М. ХАДЖИБАЕВ, Б.И. ШУКУРОВ, Б.К. АЛТЫЕВ, О.О. КУЧКАРОВ
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Тошкент врачлар малакасини ошириш институти
Мацсад: Узбекистан Республикаси шошилинч тиббий ёрдам хизматининг бош муассасаси булмиш Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий марказининг торакоабдоминал жародатланишларнинг диаг-ностикаси ва даволаш буйича 15 йиллик тажрибаси ёритилган.
Беморлар: РШТЁИМга 2004-2018 йилларда диафрагманинг жародатланиши билан ёт^изилган 271 бе-морни хирургик даволаш натижалари урганилган. Эркаклар 231 та (85,2%)ни, аёллар 40 та (14,8%)ни ташкил ^илди. Жародатланганлар уртача 32,0±12,7 ёшда эди.
Натижалар: Диафрагма жародатланишларида видеоэндохирургик техникани ^уллаш 79,5% долатларда барча плевраичи асоратларни эндохирургик усулда бартараф ^илиш, иккала к;ушни бушли^ (кукрак ва ^орин бушли^лари)да бажариладиган очи^ операциялар мивдорини 18,1% даражасига тушириш имкони-ни берди. Диафрагма жародатланишларида иккала ^ушни бушливда эндовидеохирургик амалиётлар билан чекланилганда клиник жидатдан адамиятли операциядан кейинги асоратлар кузатилмади. Гибрид амалиётлар ^улланилганда очи^ амалиётларга нисбатан операциядан кейинги специфик асоратлар 2 марта, носпеци-фик асоратлар 6 маротаба, улим курсаткичи 2,6 маротаба камайган. Диафрагма жародатланишларини тикиш учун хирургик кесимни танлашда кенг торакотомия ва/ёки лапаротомияга курсатма борлиги ёки йу^лигини инобатга олиш керак, чунки диафрагма дефектини очи^ операцияда тикиш осонро^ ва ишончлировдир. Эндовидеохирургик техникани ^уллаганда диафрагма ну^сонини торакоскопияда тикиш к;улайровдир.
Калит сузлар: диафрагма жародатланиши, диагностика, видеоторакоскопия, видеолапароскопия.
Сведения об авторах:
Хаджибаев Абдухаким Муминович - доктор медицинских наук, профессор, Генеральный директор РНЦЭМП, заведующий кафедрой «экстренная медицинская помощь» ТашИУВ.
Шукуров Бобир Ибрагимович - кандидат медицинский наук, старший научный сотрудник отдела экстренной хирургии РНЦЭМП, тел.: +99890-9651209, E-mail: [email protected]
Алтыев Базарбай Курбанович - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела экстренной хирургии РНЦЭМП.
Кучкаров Ойбек Одилбекович - соискатель отдела экстренной хирургии РНЦЭМП.
