CC BY
14
УДК:616.71-001.4:617.54-001.4-089
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ФИКСАЦИИ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ ПРИ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПЕРЕЛОМАХ РЕБЕР ПО МЕТОДИКЕ КЛИНИКИ У БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТОЙ ТРАВМОЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
А.М.ХАДЖИБАЕВ, Р.О.РАХМАНОВ, С.А.ДЕХКАНОВ
THE EXPERIENCE OF FIXING BONE FRAGMENTS AT MULTY-FRACTURES OF THE RIB ON CLINIC'S METHOD IN PATIENTS WITH CLOSE CHEST INJURY
A.M.KHADJIBAEV, R.O.RAKHMANOV, S.A.DEKHKANOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Изучены результаты обследования и лечения 178 пациентов с закрытой травмой груди, находившихся на стационарном лечении в РНЦЭМП. Закрытые травмы грудной клетки с плевро-легочными осложнениями диагностированы у 127 (71,3%) больных. Хирургическое вмешательство проводилось у 64 (50,4%) пациентов с плевролегочными осложнениями, из них у 22 (34,3%) выполнена диагностическая видеоторакоскопия (ВТС). У 9 (14%) больных произведена плевральная пункция, у 33 (51,5%) - торакоцентез и дренирование плевральной полости. Из 6 (27,2%) конверсий ВТС в 5 (83,3%) выполнены видеоассистированные вмешательства через миниторакотомный доступ. Только в 1 случае выполнена широкая торакотомия. У 5 больных из 64 оперированных выполнена фиксации костных отломков ребер разными способом. В том числе у 3 выполнена наружная фиксация костных отломков ребер к металлическому стержню с применением видеоторакоскопии по методике нашей клиники. Показано, что восстановление каркасности грудной клетки под контролем видеоторакоскопии при стабильной гемодинамике способствует раннему расправлению легких и экстубации, снижает число послеоперационных плевро-легочных осложнений и уменьшает продолжительность ИВЛ в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: травма груди, множественный перелом ребер, фиксация ребер.
We have analyzed treatment and investigation results of 178 patients with close chest injury having been cured in RRCEM. Close chest injuries with pleuro-pulmonary complications were diagnosed in 127 (71,3%) patients. Surgical interventions were performed in 64 (50,4%) patients with pleuro-pulmonary complications, 22 (34,3%) among them were performed diagnostic videothoracoscopy (VTS), 9 (14%) ones had pleural puncture and 33 (51,5%) patients were performed thoracocentesis and pleural cavity drainage. It has been worked-out and applied the method of rib bone fragments fixing in our hospital since 2013. 5 people among 64 operated ones were performed bone fragments fixing by different ways, 3 ones - external fixing of bone fragments to the metal rod with the use of VTS. So, chest recovery under VTS control at stable hemodynamics allows early lung smoothing and extubation, reduce the quantity of post-operative complications and ALV period.
Keywords: chest injury, multiple rib fractures, fixing of rib fractures.
Во всем мире рост травматизма, который все более приобретает черты болезни цивилизации, привел к существенному увеличению не только количества, но и тяжести полученных повреждений [2, 7, 14]. При этом увеличивается доля сочетанных травм, смертность при которых достигает 23,3-85,0% [1, 8, 9]. Травма груди при сочетанной травме, которая занимает второе место по частоте после черепно-мозговой травмы, часто представлена множественными переломами ребер с нарушением каркасности грудной клетки, развитием внутриплеврального кровотечения, гемопневмоторакса, неизбежной пневмонией. Для этих пострадавших характерны высокая летальность на месте происшествия и в лечебных учреждениях, не всегда удовлетворительные результаты лечения [3, 4, 11].
Выбор оптимальной лечебной тактики у таких пациентов до сих пор вызывает споры. Не решен вопрос о необходимой и допустимой степени хирургической активности в ходе лечения. Одни авторы рекомендуют максимально ограничить объем вмешательств до стабилизации общего состояния,
другие, напротив, предлагают радикально и одномоментно устранять все повреждения груди и брюшной полости независимо от тяжести состояния, считая такую тактику единственным шансом пациента на выживание [1, 6, 13].
Метод видеоторакоскопии позволяет под визуальным контролем выполнить сразу несколько очень важных задач: уточнить характер повреждения, провести полноценную санацию и дренирование плевральных полостей, остановить внутреннее кровотечение без торакотомии, осуществить малоинвазивную хирургическую фиксацию костных отломков ребер. Однако показания к видеоторакоскопии при тяжелой сочетанной травме груди, оптимальные сроки ее выполнения, техника фиксации ребер требуют уточнения [5, 8, 10, 12, 15].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Изучены результаты обследования и лечения 178 пациентов с закрытой травмой груди, госпитализированных в Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи. Мужчин было 136 (76,4%), женщин - 42 (23,6%), возраст пострадавших
- от 17 до 83 лет. Закрытые травмы грудной клетки, с плевролегочными осложнениями диагностированы у 127 (71,3%) больных. У 51 (28,7%) пациента плевролегочных осложнений не выявлено. Основным методом диагностики травм груди остается рентгенологическое исследование, включая мульти-спиральную компьютерную томографию с 3Э реконструкцией (МСКТ) грудной клетки. С помощью этого метода выявлены: у 39 (30,7%) пациентов - гемоп-невмоторакс, у 24 (18,9%) - гемоторакс, у 35 (27,5%)
- пневмоторакс, у 54 (42,5%) - подкожная эмфизема грудной клетки, у 45 (35,4%) - ушиб легких, у 3 (2,4%) - пневмомедиастинум. У 118 (66,3%) больных диагностированы множественные переломы ребер.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Хирургическое вмешательство проведено у 64 (50,4%) пациентов с плевролегочными осложнениями, из них 22 (34,3%) больным выполнена диагностическая видеоторакоскопия (ВТС). У 9 (14%) больных произведена плевральная пункция, у 33 (51,5%) - торакоцентез и дренирование плевральной полости. Из 6 (27,2%) конверсий ВТС в 5 (83,3%) выполнены видеоассистированные вмешательства через миниторакотомный доступ. 1 пациенту произведена торакотомия.
С 2013 г. в нашем центре внедрен метод фиксации костных отломков ребер при закрытой травме грудной клетки с множественными переломами ребер со смещением костных отломков с использованием видеоторакоскопии. У 5 из 6 оперированных выполнена фиксации костных отломков ребер различными способами. У 3 пациентов произведена наружная фиксация костных отломков ребер к металлическому стержню с применением видеоторакоскопии по методике нашей клинике.
Способ осуществляется следующим образом (заявка на изобретение № 1АР 20130208). Больному производят торакоскопию по стандартной методике. Троакар вводят вне зоны перелома. После ревизии плевральной полости выполняют необходимые манипуляции по устранению внутрилегочных и внутриплевральных осложнений травмы: гемостаз, ушивание ран легкого и диафрагмы, санацию плевральной полости. Определяют наиболее подвижные флотирующие сегменты и выступающие в плевральную полость отломки ребер, которые необходимо фиксировать. Отступя 1-2 см от линий переломов, производят разрез кожи длиной 2 мм, расположенный по центру стабильного отрезка ребра, далее через разрез вводят иглу предполагаемого устройства без нити. Иглу проводят перпендикулярно через мягкие ткани межреберья, поворачивают кверху под ребро с внутренней его поверхности под контролем видеоторакоскопии. Из-под ребра у верхнего его края конец иглы выводят к коже. В этом месте (место выхода конца иглы) производят аналогичный разрез кожи длиной 2 мм. Через отверстия в конце иглы проводят капроновую нить (№5) и обратным движением выводят ее с нитью под ребром наружу у нижнего края ребра. Лигатуры
фиксируются к металлической пластине в месте вырезки для лигатуры. Фиксация фрагментов ребер и репозиция отломков достигается прижатием фрагментов ребер к резиновой губке, прикрепленной к внутренней поверхности металлической пластины (рис. 1-3).
Еще в одном случае выполнен открытый интра-медуллярный остеосинтез костного отломка мини-торакотомным доступом (рис. 4, 5). В другом случае выполнены открытая репозиция и остеосинтез костного отломка металлической проволокой (рис. 6, 7).
У всех больных, наряду с рентгенологическим исследованием, осуществляли МСКТ грудной клетки, при этом достоверность метода составила 100%. У всех пострадавших отмечалось повреждение легких, пневмогемоторакс, подкожная эмфизема. У 1 боль-
Г "г
Рис. 1. Схема расположения лигатур.
Рис. 2. Проведение лигатуры через костный отломок ребра.
Рис. 3. Фиксация лигатуры к металлической пластинке.
А.М.Хаджибаев, Р.О.Рахманов, С.А.Дехканов
Рис.4. Интрамедулярный остеосинтез ребра.
Рис. 6. Проведение металлической проволоки.
ного выявлен пневмомедиастинум. У 2 (40%) пострадавших травма была изолированной, у 3 (40%) - сочетанной (включая закрытую черепно-мозговую травму, переломы трубчатых костей и ключицы). Расправление легких отмечалось в 1-е и 2-е сутки после операции. 2 (40%) больных были экстубированы в течение 6 часов после операции, 1 (20%) - в течение суток, 2 (40%) - на 3-и сутки. Металлический стержень удаляли на 5-е, 6-е и 8-е сутки после операции в зависимости от выраженности ушиба легких и смещения костных отломков. Противопоказанием к фиксации костных отломков ребер служили нестабильная гемодинамика, переломы по задней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линии грудной клетки, так как в горизонтальном положении мышечный слой задней стенки грудной клетки обеспечивает каркасность грудной стенки.
У 4 больных в послеоперационном периоде развилась посттравматическая пневмония. Они получали инфузионную и антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры к антибио-
Рис. 5. Сопоставление костного отломка ребра.
Рис. 7. Сопоставление костного отломка ребра.
тикам, а также небулайзерную терапию, что имело большое значение для восстановления респираторных нарушений.
Продолжительность пребывания больных с со-четанной травмой и тяжелой закрытой травмой груди с множественными переломами ребер после операции фиксации костных отломков ребер традиционными методами и с применением видеоторакоскопии по методике нашей клинике составила от 5 до 9 суток.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, ВТС при закрытой травме груди является наиболее объективным методом диагностики, позволяющим выбрать дальнейшую тактику. Восстановление каркасности грудной клетки под контролем видеоторакоскопии при стабильной гемодинамике обеспечивает раннее расправление легких и экстубацию, а также снижает число послеоперационных плевролегочных осложнений и уменьшает сроки ИВЛ в послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абакумов М.М., Воскресенский О.В., Даниелян Ш.Н.
Место видеоторакоскопии в лечении пострадавших с ранениями и закрытой травмой груди и их осложнениями. Тезисы докладов 20-го расширенного пленума проблемной комиссии «Торакальная хирургия» Научного совета по хирургии РАМН. Москва-Ярославль 2009; 13-14.
2. Абакумов М.М., Гельфанд Б.Р., Интенсивная терапия.
Нац. руководство. В 2 т. М: ГЭОТАР-Медиа 2011.
3. Анкин Л.Н Политравма. М МЕДпресс-информ 2004;
52-67.
4. Ахпателов А.Э. Разработка оптимальной хирургиче-
ской тактики с использованием миниинвазивных операций при травме грудной клетки, спонтанном пневмотораксе и эмпиеме плевры. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Тюмень 2003; 28.
5. Баранова О.А. Эндовидеоторакоскопия при травмах грудной клетки. Дис. ...канд. мед наук. Волгоград. 2003; 174 .
6. Брюсов П.Г., Левчук А.Л. Современные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы. Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии. Сб. работ. СПб 2000; 112-116.
7. Ермолов А.С. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы. 50 лекций по хирургии. М Медиа Медика 2003;190.
8. Жестков К.Г., Барский Б.В., Воскресенский О.В. Возможности торакоскопической фиксации флотирующих переломах ребер. Эндоскоп хир 2005; 3: 24-25.
9. Исмаилов Д.А., Ташбаев А.М., Курбонов С. Оказание квалифицированной хирургической помощи при повреждении груди. Хирургия Узбекистана 2000;3:43-44.
10. Черкасов В.А., Касатов А.В., Трефилова Ю.В. Неотложная торакоскопия при травме груди. Тезисы докладов 20-го расширенного пленума проблемной комиссии «Торакальная хирургия» Научного совета по хирургии РАМН. Москва-Ярославль 2009; 130.
11. Bianchi M., Cataldi M. Closed thoracic trauma. Considerations on surgical treatment of flail chest. Minerva Chir 2000; 55(12): 861-8.
12. Carrillo E.H. et alt. Interventional techniqes are useful adjuncts in nonoperative management of hepatic injuries. J Trauma 1999; 46. 4; 619-622.
13. Pape H.C., Remmers D., Regel G., Tscherne H. Evaluation of the severity of thoracic injuries and their significance for posttraumatic outcome - a retrospective study of 1326 patients. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 2003; 114:1270-1273
14. Scaglione M., Pinto A., Pedrosa I. et al. Multi-detector row computed tomography and blunt chest trauma. Eu-rop J Radiol 2008; 65: 377-388.
15. Sosa J.L., Pombo H., Puente I. et al. Thoracoscopy in evaluation and management of thoracic trauma. Int Surg 1998; 83 (3): 187-189.
КУКРАК КДФАСИ ЁПИК; ШИКАСТЛАНГАН БЕМОРЛАРДА KpByPFAflAPHHHr КУПЛАБ СИНИШЛАРИНИ КЛИНИКА УСЛУБИДА КфТИРИШНИНГ БИРИНЧИ ТАЖРИБАСИ
А.М.Хаджибаев, Р.О.Рахманов, С.А.Дехканов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Кукрак кафасининг ёпик шикастланишлари булган 178 беморни РШТЁИМда стационар даволаш натижала-ри тах,лил килинган. Шикастланишнинг плевра-упка асоратлари 127 (71,3%) кишида аникланган булиб, улардан 64 (50,4%) нафарига хирургик муолажалар утказилган, жумладан 22тасига (34,3%) видеоторакоскопия бажа-рилган. 9 (14%) беморга плеврал пункция, 33 (51,5%) нафарига эса торакоцентез ва плевра бушлигини найча-лаш бажарилган. 2013 йилдан ковургаларнинг куплаб силжиган синишларини видеоторакоскопияни куллаган хрлда фиксация килишнинг янги усули кулланила бошланган. Ушбу усулни куллаш упканинг эрта ёйилишига ва экстубациянинг эрта бажарилишига, операциядан сунги асоратлар микдорининг камайишига олиб келиши тасдикланган.
Контакт: Рахмонов Руслан Одилжанович. Старший научный сотрудник отдела экстренной хирургии РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99890-911-3-911, E-mail: [email protected]
