CC BY
18
УДК 617.541-001.4-072.1:681.31
возможности видеоторакоскопии при тяжелых
и сочетанных травмах у детей
В. Г. Алянгин *2, А. А. Гумеров1
1 Башкирский государственный медицинский университет
2 Городская детская клиническая больница № 17, г. Уфа, Россия
capability of videothoracoscopy in severe and associated injuries in children
V. G. Alyangin, A. A. Gumerov
Bashkir State University of Medicine,
City Children's Clinical Hospital № 17, Ufa, Russia
Цель. Улучшить результаты лечения детей с травмой грудной клетки и снизить частоту послеоперационных осложнений.
Материалы и методы. Проведен анализ историй болезни 55 детей в возрасте от 3 до 15 лет, поступивших в ГДКБ № 17, РДКБ за 1996—2011 гг. с травмами грудной клетки различной тяжести и локализации. Видеоторакоскопические операции (ВТС) выполнены 22 детям, 28 пациентов получали консервативное лечение, в пяти случаях выполнена экстренная торакотомия.
Результаты. Анализ клинического материала позволил определить показания к выполнению ВТС при травмах грудной клетки, для выбора операционной тактики разработать алгоритм действий, определить преимущества ВТС операций по сравнению с торакотомией.
Выводы. Предложенная тактика способствовала раннему выявлению повреждений, позволила избежать необоснованной торакотомии, а также снизить травматичность выполняемых операций. Ключевые слова. Видеоторакоскопия, травма органов грудной клетки, детская хирургия, дети.
Aim. To improve the results of treatment of children with thoracic injury and to decrease the postoperative complication rate.
Materials and methods. Case histories of 55 children aged 3—15, with thoracic injuries of different severity and localization hospitalized to CCCH № 17, RCCH for the period of 1996—2011 were analyzed. Videothoracos-copy (VTS) was performed to 22 children, 28 patients received conservative treatment, in 5 cases urgent thora-cotomy was conducted.
Results. Analysis of clinical material permitted to determine VTS indications in cases of thoracic injuries, to develop action algorithm for selecting surgical tactics, to assess VTS advantages compared to thoracotomy. Conclusion. The proposed tactics contributed to early detection of damages, allowed to avoid ungrounded thoracotomy and to reduce traumatic degree of surgeries. Key words. Videothoracoscopy, thoracic injury, pediatric surgery, children.
© Коллектив авторов, 2012 е-таП: [email protected] тел. 8 (917) 401 34 49
[Алянгин В. Г. (* контактное лицо) — кандидат медицинских наук, врач-эндоскопист; Гумеров А. А.— доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии, ортопедии и анестезиологии].
Детский травматизм и его структура, к сожалению, не имеет тенденции к снижению и меняется за счет роста дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты, проникающих ранений, стихийных бедствий [1, 5, 7]. Поэтому диагностика и лечение травм грудной клетки у детей остается актуальной проблемой в экстренной хирургии [2, 8]. При этом часто возникают трудности с адекватной оценкой степени повреждения органов грудной клетки, объема крово-потери, локализации повреждения, что напрямую влияет на выбор лечебной тактики и последовательности оказания медицинской помощи пострадавшему ребенку [1, 3, 4, 8].
Несмотря на активное внедрение и накопленный опыт видеоторакоскопии при многих хирургических заболеваниях у детей [3—7, 9—12], при травмах грудной клетки не имеется значительного количества систематизированных наблюдений в педиатрии.
Цель исследования — улучшить результаты лечения детей с травмой грудной клетки и снизить частоту послеоперационных осложнений.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
За период 1996—2011 гг. в клиники детской хирургии БГМУ (на базах РДКБ и ГДКБ № 17 г. Уфы) с травмами грудной клетки различной тяжести и локализации поступило 55 детей. Возраст составил от 3 до 15 лет.
Повреждения в результате дорожно-транспортного происшествия получили 28 (50,1%) детей, в 18 (32,7%) случаях травма получена в результате падения с высоты и 9 (17,2%) пострадавших детей получили колото-резаные раны грудной клетки. Состояние при поступлении у 42 (77%) детей расценивалось как тяжелое и у 13(23%) — как средней тяжести.
В 25 случаях травмы носили сочетанный характер:
— черепно-мозговая травма (ЧМТ) и травма груди — в 12 (48%) случаях;
— травма грудной клетки + ЧМТ + переломы конечностей — у 6 (24%) пациентов;
— ЧМТ + переломы конечностей + переломы костей таза + травма брюшной полости + грудная клетка — 3 (12%) случая;
— переломы конечностей + травма позвоночника + грудная клетка — 1 (4%) случай;
— грудная клетка + травма брюшной полости + переломы конечностей — у 3 (12%) человек.
Всем детям произведена диагностическая плевральная пункция и дренирование плевральной полости. У 22 пациентов имело место поступление свежей крови по дренажной трубке от 1 до 3 часов наблюдения или постоянный сброс воздуха более 12 часов наблюдения. Таким пациентам выполнялась видеоторакоскопия. В 5 случаях ввиду гемоди-намических нарушений и подозрение на массивное кровотечение из крупных сосудов грудной полости сразу выполнена то-ракотомия с ревизией и ушиванием поврежденных органов.
В результате дальнейшего обследования и лечения пострадавшим выполнены следующие виды вмешательств (табл. 1).
Таблица 1
Вид вмешательства Количество пациентов
Дренирование плевральной полости 28
Видеоторакоскопия 21
Торакотомия 6
В результате оказания хирургической помощи по ее видам состав пациентов распределился следующим образом (табл. 2).
В 51 случае пациентам после обследования была произведена плевральная пункция и дренирование плевральной полости. У час-
В 5 случаях ввиду гемодинамических нарушений и подозрение на массивное кровотечение из крупных сосудов грудной полости сразу выполнена торакотомия с ревизией и ушиванием поврежденных органов.
Результаты и их обсуждение
При проведении видеоторакоскопии были выявлены следующие виды внутригруд-ных повреждений (табл. 3).
После установления диагноза и окончания диагностического этапа проводили оперативные вмешательства (табл. 4).
Переход на торакотомию потребовался в 1 (4,5%) случае при ранении крупных сосудов корня легкого.
В 4 случаях у пациентов с сочетанной автодорожной травмой грудной клетки и брюшной полости проводились и торако-
Таблица 3
Внутригрудные повреждения п=22
Ранение легкого + гемопневмоторакс 4
Пневмоторакс (случаи разрывов висцеральной плевры без повреждения паренхимы легкого) 6
Инородное тело плевральной полости и паренхимы легкого 1
Ранение межреберной артерии + гемоторакс 2
Повреждение полунепарной вены 1
Повреждение легкого осколками ребер 2
Надрыв корня легкого 1
Ушиб легкого с интрапаренхиматозным кровоизлиянием 2
Разрыв паренхимы легкого + гемопневмоторакс 3
Таблица 4
Оперативные вмешательства п=22
Обработка раны легкого (электрокоагуляция, ушивание «ручным» швом, закрытие раны биополимером «Тахокомб») + эвакуация гемоторакса 8
Клиновидная резекция легкого линейным эндостейплером + эвакуация гемоторакса 2
Остановка кровотечения из раны грудной стенки + эвакуация гемоторакса 3
Извлечение инородного тела + санация плевральной полости 1
Санация и дренирование плевральной полости 7
Диагностическая торакоскопия с конверсией на торакотомию 1
Таблица 2
Пол Видеоторакоскопия (основная группа) Торакотомия (группа сравнения)
Мальчики 16 3
Девочки 6 2
Всего 22 5
ти детей, а это 28 человек, по дренажу прекратилось активное поступление крови и сброс воздуха в ближайшие 12 часов. Данных пациентов наблюдали консервативно, и у них имелась положительная динамика, после чего дренажи были удалены на 2—3-и сутки.
У 22 пациентов, имело место поступление свежей крови по дренажной трубке от 1 до 3 часов наблюдения или постоянный сброс воздуха более 12 часов наблюдения. Таким пациентам выполнялась видеоторакоскопия.
скопия, и лапароскопия. В 3 случаях удалось произвести лапароскопический гемостаз разрывов печени и селезенки (рис. 1).
Рис. 1.Больной с сочетанной травмой после торакоскопи-ческого (разрыв легкого) и лапароскопического (разрыв печени) гемостаза
В 1 случае произведена лапаротомия и спленэктомия.
Анализ клинического материала позволил определить ряд показаний к выполнению видеоторакоскопии при травмах грудной клетки:
1. Гемоторакс с признаками продолжающегося кровотечения.
2. Пневмоторакс с массивным сбросом воздуха по дренажам.
3. Стойкий коллапс легкого.
4. Пневмоторакс с нарастающей эмфиземой средостения.
5. Пневмо- и гемоторакс при наличии множественных переломов ребер.
6. Торакоабдоминальный характер травм.
Противопоказаниями для проведения торакоскопии при травмах органов грудной клетки явились терминальное состояние па-
Поступление больного с травмой груди
Рис. 2. Алгоритм лечебных мероприятий при травмах грудной клетки
циента, геморрагический шок II—III степени, расположение ран в проекции сердца и крупных сосудов.
Таким образом, для выбора операционной тактики нами предложен следующий алгоритм действий при лечении детей с травмами грудной клетки (рис. 2).
По результатам оценки этапов операций и течения послеоперационного периода была составлена следующая диаграмма (рис. 3).
Рис. 3. Параметры оценки послеоперационного периода при травме грудной клетки у детей: 1— объем интраоперационной кровопотери (мл), 2 — время операции (мин), 3 — длительность послеоперационной интубации (ч), 4 — длительность нахождения в РАО (ч),
5 — длительность сброса воздуха по дренажу (ч), 6 — длительность экссудации по дренажу (ч), 7— длительность дренирования плевральной полости (ч)
Таким образом, видеоторакоскопическая методика выполнения операции при травме органов грудной клетки менее травматичная по воздействию, чем торакотомия, способствует более ранней экстубации, раннему восстановлению самостоятельного дыхания и активизации больных, сокращает пребывание больного в отделении анестезиологии и реанимации.
вывод
Проводимая тактика лечения травм грудной клетки у детей способствует раннему выявлению повреждений, при которых требует-
ся экстренная операция, и позволяет избежать необоснованной торакотомии, особенно при торакоабдоминальных травмах, а также снизить травматичность выполняемых операций.
Библиографический список
1. Архипов Д. М. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении ранений груди: авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. Москва 1999; 28.
2. Ашкрафт К. У., Холдер Т. М. Детская хирургия. СПб.: Пит-Тал. 1997; 2: 257-260.
3. Гамиров О. Ф. Видеоторакоскопические операции при хронических нагноитель-ных заболеваниях легких у детей. Эндоскопическая хирургия 1998; 3: 24—28.
4. Дронов А. Ф, Поддубный И. В, Котлобов-ский В. И. Эндоскопическая хирургия у детей. М.: ГЭОТАР-МЕД 2002; 239—241.
5. Исаков Ю. Ф, Степанов Э. А, Разумовский А. Ю. Торакоскопические и видео-ассистированные операции на органах грудной клетки у детей. Хирургия 2003; 3: 22—25.
6. Мамлеев И. А. Видеоторакоскопические операции в хирургическом лечении заболеваний органов грудной клетки у детей: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. Уфа 2004; 48.
7. Цыбуляк Г. Н, Бечик С. Л. Ранения и травмы груди. Хирургия 1997; 3: 5—10.
8. Casos S. R., Richardson J. D. Role of thoracoscopy in acute management of chest injury. Curr opin crit are 2006; 12: 184.
9. Partrick D. A, Rothenberg S. S. Thoracoscope resection of mediastinal masses in infants and children: an evolution of technique and results. J Pediatr Surg 2001; 36: 1165—1167.
10. Rothenberg S. S. Thoracoscope lung resection in children. J. Pediatr. Surg. 2000; 35: 271— 274.
11. Rothenberg S. S. Experience with thoracoscope lobectomy in infants and children. J Pediatr Surg 2003; 38: 102-104.
12. Roviaro G. C, Varoli F., Vergani C, Macioc-co M. State of the art in thoracoscope
surgery: a personal experience of 2000 videothoracoscopic procedures and an overview of the literature. Surg Endosc 2002; 16: 881-892.
Материал поступил в редакцию 10.01.2012
